Médecine d'urgence

Les canaux hépatiques droit et gauche, laissant les lobes du foie du même nom, forment le canal hépatique commun. La largeur du canal hépatique varie de 0,4 à 1 cm et la moyenne est d'environ 0,5 cm, la longueur du canal biliaire est d'environ 2,5 à 3,5 cm.Le canal hépatique commun, relié au canal cystique, forme le canal biliaire principal. La longueur de la voie biliaire commune 6-8 cm, largeur 0,5-1 cm

On distingue quatre sections dans le canal biliaire principal: supraduodénal, situé au-dessus du duodénum, ​​rétroduodénal, passant derrière la branche duodénale horizontale supérieure, rétropancréatique (derrière la tête du pancréas) et intramural, situé dans le mur de la branche verticale de la canule duodénale. Le canal biliaire commun distal forme une grande papille duodénale (mamelon plus étroit) située dans la couche sous-muqueuse du duodénum. La papille duodénale majeure a un système musculaire autonome composé de fibres longitudinales, circulaires et obliques - le sphincter d’Oddi, indépendant des muscles duodénaux. Le canal pancréatique convient à la grande papille duodénale et forme avec la partie terminale du canal biliaire principal une ampoule de la papille duodénale. Différentes variantes de la relation entre les canaux biliaire et pancréatique doivent toujours être prises en compte lors de la chirurgie de la grande papille duodénale.

Fig. 153. La structure des voies biliaires (diagramme).

1 - canal hépatique gauche; 2 - le conduit hépatique droit; 3 - canal hépatique commun; 4 - vésicule biliaire; 5 - canal cystique; b _ canal biliaire commun; 7 - duodénum; 8 - canal pancréatique accessoire (canal de Santorin); 9 - grande papille du duodénum; 10 - canal pancréatique (canal de Wirsung).

La vésicule biliaire est située sur la surface inférieure du foie dans une petite dépression. La majeure partie de sa surface est recouverte de péritoine, à l'exception de la zone adjacente au foie. La capacité de la vésicule biliaire est d'environ 50 à 70 ml. La forme et la taille de la vésicule biliaire peuvent subir des modifications avec des modifications inflammatoires et cicatricielles. Il y a le fond, le corps et le cou de la vésicule biliaire, qui passe dans le canal cystique. Souvent, au col de la vésicule biliaire, une saillie en forme de spirale est formée - la poche de Hartmann. Le canal cystique s’écoule souvent dans le demi-cercle droit du canal biliaire principal selon un angle aigu. La confluence du canal cystique est une autre possibilité: dans le canal hépatique droit, dans le demi-cercle gauche du canal hépatique commun, à la confluence haute et basse du canal, lorsque le canal cystique suit de loin le canal hépatique commun. La paroi de la vésicule biliaire est constituée de trois membranes: muqueuse, musculaire et fibreuse. La membrane muqueuse de la vessie forme de nombreux plis. Dans la région du col de la vessie et dans la partie initiale du canal cystique, on les appelle valves Geister, qui dans les parties les plus distales du canal cystique, ainsi que des faisceaux de fibres musculaires lisses forment le sphincter de Lyutkens. La membrane muqueuse forme de multiples saillies situées entre les faisceaux musculaires - Rokitansky - Aschoff sinus. Dans la membrane fibreuse, souvent dans la région du lit de la vessie, se trouvent des tubules hépatiques aberrants qui ne communiquent pas avec la lumière de la vésicule biliaire. Les cryptes et les tubules aberrants peuvent être un lieu de retard de la microflore, ce qui provoque une inflammation de toute l'épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire.

L'approvisionnement en sang de la vésicule biliaire s'effectue par l'artère kystique allant du côté du cou de la vésicule biliaire avec un ou deux troncs provenant de sa propre artère hépatique ou de sa branche droite. D'autres variantes de la décharge de l'artère kystique sont connues.

Le drainage lymphatique se produit dans les ganglions lymphatiques des portes du foie et dans le système lymphatique du foie lui-même.

L'innervation de la vésicule biliaire est réalisée à partir du plexus hépatique formé par les branches du plexus coeliaque, du nerf vague gauche et du nerf phrénique droit.

La bile produite dans le foie et pénétrant dans les voies biliaires extrahépatiques est composée d’eau (97%), de sels biliaires (1-2%), de pigments, de cholestérol et d’acides gras (environ 1%). Le débit moyen d’excrétion de la bile par le foie est de 40 ml / minute. Dans la période interdigestive, le sphincter d’Oddi est en état de contraction. Lorsqu'un certain niveau de pression est atteint dans le canal biliaire principal, le sphincter de Lutkens s'ouvre et la bile des canaux hépatiques pénètre dans la vésicule biliaire. Dans la vésicule biliaire, la concentration de bile est due à l'absorption d'eau et d'électrolytes. Dans le même temps, la concentration des principaux composants de la bile (acides biliaires, pigments, cholestérol, calcium) augmente 5 à 10 fois par rapport à leur contenu initial dans la bile hépatique. Les aliments, les sucs gastriques acides, les graisses, le passage à la muqueuse duodénale, provoquent la sécrétion d'hormones intestinales dans le sang - cholécystokinine, sécrétine, qui provoquent la contraction de la vésicule biliaire et la relaxation simultanée du sphincter d'Oddi. Lorsque les aliments quittent le duodénum et que le contenu du duodénum redevient alcalin, la sécrétion d'hormones dans le sang cesse, le sphincter d'Oddi est réduit, ce qui empêche tout écoulement ultérieur de la bile dans l'intestin. Environ 1 l de bile pénètre dans l'intestin par jour.

Maladies chirurgicales. Kuzin, M. I., Shkrob, OS et autres, 1986.

Caractéristiques de la structure et de l'évolution des maladies des voies biliaires

Chers lecteurs, Les voies biliaires (voies biliaires) remplissent une fonction importante: elles transportent la bile dans les intestins, qui jouent un rôle clé dans la digestion. Si, pour une raison quelconque, il n’atteint pas périodiquement le duodénum, ​​le pancréas est une menace directe. Après tout, la bile dans notre corps élimine les propriétés de la pepsine qui sont dangereuses pour cet organe. Il émulsionne également les graisses. Le cholestérol et la bilirubine sont éliminés par la bile car ils ne peuvent pas être filtrés par les reins en totalité.

Si les conduits de la vésicule biliaire sont impraticables, tout le tube digestif en souffre. Un blocage aigu provoque des coliques pouvant entraîner une péritonite et une intervention chirurgicale urgente. Une obstruction partielle viole les fonctions du foie, du pancréas et d’autres organes importants.

Parlons du fait qu’il s’agit en particulier des voies biliaires du foie et de la vésicule biliaire, des raisons pour lesquelles ils commencent à administrer la mauvaise bile et de la marche à suivre pour éviter les effets indésirables d’un tel blocage.

Anatomie du canal biliaire

L'anatomie du canal biliaire est assez complexe. Mais il est important de le comprendre pour comprendre le fonctionnement du tractus biliaire. Les voies biliaires sont intrahépatiques et extrahépatiques. À l'intérieur, ils ont plusieurs couches épithéliales, dont les glandes sécrètent du mucus. Le canal biliaire possède un microbiote biliaire - une couche distincte qui forme une communauté de microbes qui empêche la propagation de l’infection dans les organes du système biliaire.

Les voies biliaires intrahépatiques ont un système de structure arborescente. Les capillaires passent dans les canaux biliaires segmentaires et tombent à leur tour dans les canaux lobaires, qui forment déjà le canal hépatique commun en dehors du foie. Il pénètre dans le canal cystique, qui élimine la bile de la vésicule biliaire et forme le canal biliaire principal (cholédoque).

Avant d'entrer dans le duodénum, ​​le canal biliaire commun pénètre dans le canal excréteur du pancréas, où il est combiné au flacon hépato-pancréatique, séparé du duodénum par le sphincter d'Oddi.

Maladies entraînant une obstruction des voies biliaires

Les maladies du foie et de la vésicule biliaire affectent d’une manière ou d’une autre l’état de l’ensemble du système biliaire et provoquent une obstruction des voies biliaires ou leur expansion pathologique résultant du processus inflammatoire chronique et de la stagnation de la bile. Des maladies telles que la cholélithiase, la cholécystite, les excès de la vésicule biliaire, la présence de structures et de cicatrices provoquent une obstruction. Dans cet état, le patient a besoin de soins médicaux urgents.

Les maladies suivantes provoquent le blocage des voies biliaires:

• kystes des voies biliaires;
• cholangite, cholécystite;
• tumeurs bénignes et malignes du pancréas et des organes du système hépatobiliaire;
• cicatrices et sténoses des conduits;
• maladie de calculs biliaires;
• une pancréatite;
• hépatite et cirrhose du foie;
• invasions helminthiques;
• hypertrophie des ganglions lymphatiques de la porte hépatique;
• chirurgie des voies biliaires.

La plupart des maladies du système biliaire provoquent une inflammation chronique des voies biliaires. Cela conduit à un épaississement des parois de la membrane muqueuse et à un rétrécissement de la lumière du système canalaire. Si, dans le contexte de tels changements, la pierre pénètre dans le conduit de la vésicule biliaire, le calcul couvre partiellement ou complètement la lumière.

La bile stagne dans les voies biliaires, ce qui provoque leur expansion et aggrave les symptômes du processus inflammatoire. Cela peut entraîner un empyème ou une hydropisie de la vésicule biliaire. Pendant longtemps, une personne a des symptômes mineurs de blocage, mais des modifications irréversibles de la muqueuse des voies biliaires finiront par se produire.

Pourquoi est-ce dangereux

Si les voies biliaires sont obstruées, il est nécessaire de contacter des spécialistes dès que possible. Sinon, le foie perd presque complètement sa participation à la désintoxication et aux processus digestifs. Si, avec le temps, la perméabilité des voies biliaires extrahépatiques ou intrahépatiques n'est pas rétablie, une insuffisance hépatique peut survenir, accompagnée d'une lésion du système nerveux central, d'une intoxication et d'une coma sévère.

Un blocage des voies biliaires peut survenir immédiatement après une attaque de colique biliaire https://gelpuz.ru/zhelchnaya- kolika dans le contexte du mouvement des calculs. Parfois, une obstruction survient sans aucun symptôme préalable. Les processus inflammatoires chroniques, qui se produisent inévitablement pendant la dyskinésie des voies biliaires, la cholélithiase, la cholécystite, entraînent des modifications pathologiques de la structure et de la fonctionnalité de tout le système biliaire.

Dans le même temps, les voies biliaires sont dilatées, elles peuvent contenir de petits calculs. La bile cesse de couler dans le duodénum au bon moment et en quantité suffisante.

L'émulsion de graisses ralentit, le métabolisme est perturbé, l'activité enzymatique du pancréas diminue, la nourriture commence à pourrir et à fermenter. La stagnation de la bile dans les canaux intrahépatiques provoque la mort des hépatocytes - les cellules du foie. Les acides biliaires et la bilirubine active directe, qui provoque des lésions aux organes internes, commencent à affluer dans le sang. L'absorption des vitamines liposolubles dans le contexte d'insuffisance de flux de bile dans l'intestin s'aggrave, ce qui entraîne une hypovitaminose, un dysfonctionnement du système de coagulation du sang.

Si une grosse pierre se coince dans le canal biliaire, elle ferme immédiatement sa lumière. Il existe des symptômes aigus qui signalent les conséquences graves de l’obstruction des voies biliaires.

Comment le blocage des conduits se manifeste

Beaucoup d'entre vous pensent probablement que si les voies biliaires sont bouchées, les symptômes seront immédiatement si graves que vous ne pourrez plus les tolérer. En fait, les manifestations cliniques du blocage peuvent augmenter progressivement. Beaucoup d'entre nous avaient des sentiments désagréables dans l'hypochondre droit, qui duraient parfois plusieurs jours. Mais nous ne sommes pas pressés par ces symptômes par des spécialistes. Et une telle douleur lancinante peut indiquer que les canaux biliaires sont enflammés ou même lapidés.

A mesure que la perméabilité canalaire empire, des symptômes supplémentaires apparaissent:

• douleurs de ceinture aiguë dans l'hypochondre droit et l'abdomen;
• jaunissement de la peau, apparition de jaunisse obstructive;
• décoloration des matières fécales à la base d'un manque d'acides biliaires dans l'intestin;
• démangeaisons de la peau;
• assombrissement de l'urine dû à l'élimination active de la bilirubine directe à travers le filtre des reins;
• faiblesse physique grave, fatigue.

Faites attention aux symptômes d'obstruction des voies biliaires et aux maladies du système biliaire. Si au stade initial du diagnostic, pour changer la nature du pouvoir, vous pouvez éviter des complications dangereuses et préserver la fonctionnalité du foie et du pancréas.

Diagnostic des maladies des voies biliaires

Les maladies du système biliaire sont traitées par des gastro-entérologues ou des hépatologues. Vous devriez contacter ces spécialistes si vous vous plaignez de douleurs dans l'hypochondre droit et d'autres symptômes caractéristiques. L'échographie est la principale méthode de diagnostic des maladies des voies biliaires. Il est recommandé de regarder le pancréas, le foie, la vésicule biliaire et les canaux.

Si un spécialiste détecte des rétrécissements, des tumeurs, une expansion de la voie biliaire principale et du système canalaire, les tests suivants seront attribués:

• IRM de la voie biliaire et de l'ensemble du système biliaire;
• biopsie de sites suspects et de néoplasmes;
• selles par coprogramme (détecter une faible teneur en acide biliaire);
• biochimie sanguine (augmentation de la bilirubine directe, de la phosphatase alcaline, de la lipase, de l'amylase et des transaminases).

Des analyses de sang et d'urine sont prescrites dans tous les cas. Outre les modifications caractéristiques de l’étude biochimique, une obstruction canalaire, un allongement du temps de prothrombine, une leucocytose est observée avec un décalage vers la gauche, le nombre de plaquettes et d’érythrocytes diminue.

Caractéristiques du traitement

La tactique de traitement des pathologies des voies biliaires dépend des comorbidités et du degré d'occlusion de la lumière canalaire. Dans la période aiguë, les antibiotiques sont prescrits et la désintoxication est effectuée. Dans cet état, une intervention chirurgicale grave est contre-indiquée. Les spécialistes essaient de se limiter à des méthodes de traitement peu invasives.

Ceux-ci incluent les suivants:

• cholédocholithotomie - opération consistant à exclure partiellement le canal biliaire principal afin de le libérer des calculs;
• endoprothèse des voies biliaires (installation d'un stent en métal qui rétablit la perméabilité canalaire);
• drainage des voies biliaires en installant un cathéter dans les voies biliaires sous le contrôle d'un endoscope.

Après restauration de la perméabilité du système canalaire, les spécialistes peuvent planifier des interventions chirurgicales plus graves. Parfois, le blocage est provoqué par des néoplasmes bénins et malins qui doivent être enlevés, souvent en même temps que la vésicule biliaire (avec une cholécystite calculeuse).

La résection totale est réalisée à l'aide d'instruments de microchirurgie, sous le contrôle d'un endoscope. Les médecins retirent la vésicule biliaire par de petites piqûres, de sorte que l'opération ne s'accompagne pas d'une perte de sang abondante et d'une longue période de rééducation.

Au cours de la cholécystectomie, le chirurgien doit évaluer la perméabilité du système canalaire. Si des calculs ou des rétrécissements restent dans les voies biliaires après le retrait de la vessie, une douleur intense et des conditions d'urgence peuvent survenir pendant la période postopératoire.

Retirer une vessie lapidée d'une certaine manière sauve d'autres organes de la destruction. Et les conduits y compris.

Vous ne devez pas abandonner l'opération si cela est nécessaire et menace l'ensemble du système biliaire. À partir de la stagnation de la bile, de l'inflammation, la reproduction d'agents pathogènes infectieux affecte tout le tube digestif et le système immunitaire.

Souvent, une personne commence à perdre du poids brutalement et à se sentir malade en raison des maladies des canaux. Il est contraint de limiter ses activités, d'abandonner son travail bien-aimé, car les attaques douloureuses et les problèmes de santé permanents ne permettent pas de vivre pleinement. Et l'opération dans ce cas prévient les conséquences dangereuses de l'inflammation chronique et de la stagnation de la bile, y compris les tumeurs malignes.

Régime thérapeutique

Pour toutes les maladies des voies biliaires prescrites numéro de régime 5. Cela implique l'exclusion des aliments gras, des aliments frits, de l'alcool, des boissons gazeuses et des plats provoquant la formation de gaz. Le but principal de cette nutrition est de réduire la charge accrue sur le système biliaire et d’empêcher un parcours vif de la bile.

En l'absence de douleur intense, vous pouvez manger de la manière habituelle, mais seulement si vous n'avez pas abusé d'aliments interdits dans le passé. Essayez d’abandonner complètement les gras trans, les aliments frits, les aliments épicés, les viandes fumées et les plats préparés. Mais en même temps, la nourriture doit être complète et variée. Il est important de manger souvent, mais en petites portions.

Médecine populaire

Pour recourir au traitement des remèdes populaires, lorsque les voies biliaires sont obstruées, il est nécessaire de faire preuve d’une extrême prudence. De nombreuses recettes à base de plantes ont un fort effet cholérétique. En utilisant ces méthodes, vous risquez votre propre santé. Comme il est impossible de nettoyer les voies biliaires avec des préparations à base de plantes sans risque de développer des coliques, vous ne devez pas expérimenter les herbes à la maison.

D'abord, assurez-vous qu'il n'y a pas de grosses pierres pouvant causer un blocage dans le système canalaire. Si vous utilisez des herbes cholérétiques, privilégiez celles qui ont un effet modéré: camomille, levrette, graines de lin, immortelle. Pré tout de même, consultez votre médecin et faites une échographie. Vous ne devez pas plaisanter avec les formulations cholérétiques s’il existe un risque élevé d’obstruction des voies biliaires.

Cette vidéo décrit une méthode de nettoyage en douceur de la vésicule biliaire et des conduits pouvant être utilisés à la maison.

Canaux biliaires

Les canaux biliaires. Caractéristiques générales

Canaux biliaires - Système de canaux conçu pour drainer la bile dans le duodénum de la vésicule biliaire et du foie. L'innervation des voies biliaires est réalisée à l'aide des branches du plexus nerveux situées dans la région du foie. Le sang provient de l'artère hépatique, le sang s'écoule dans la veine porte. La lymphe se dirige vers les ganglions lymphatiques situés dans la veine porte.

Le mouvement de la bile dans les voies biliaires est dû à la pression sécrétoire exercée par le foie, ainsi qu’à la fonction motrice des sphincters, de la vésicule biliaire, et au ton des parois des canaux biliaires eux-mêmes.

La structure du canal biliaire

En fonction de la luxation, les canaux sont divisés en canaux extrahépatiques (canaux hépatiques droit et gauche, canaux hépatiques communs, canaux biliaires communs et canaux kystiques) et intrahépatiques. Les voies biliaires hépatiques sont formées par la fusion de deux canaux hépatiques latéraux (gauche et droit), qui éliminent la bile de chaque lobe hépatique.

Le canal kystique, à son tour, provient de la vésicule biliaire, puis, se fondant avec le foie classique, forme une bile commune. Ce dernier est constitué de 4 parties: supraduodénal, rétropancréatique, rétroduodénal, intramural. S'ouvrant à la patella duodénale de Vater, la partie intramurale du canal biliaire principal forme un orifice, où les canaux pancréatique et biliaire forment un flacon dit hépato-pancréatique.

Maladies des voies biliaires

Les voies biliaires sont sensibles à diverses maladies. Les plus courantes d'entre elles sont les suivantes:

• Maladie biliaire. C'est caractéristique non seulement pour la vésicule biliaire, mais aussi pour les canaux. Une condition pathologique qui a le plus souvent tendance à la plénitude. Elle consiste en la formation de calculs dans les voies biliaires et la vessie en raison de la stagnation de la bile et en violation du métabolisme de certaines substances. La composition des calculs est très diverse: il s’agit d’un mélange d’acides biliaires, de bilirubine, de cholestérol et d’autres éléments. Souvent, les calculs dans les voies biliaires ne causent pas de gêne importante au patient, ce qui explique pourquoi leur transport peut durer des années. Dans d'autres cas, la pierre est capable de bloquer les voies biliaires, endommageant leurs parois, ce qui entraîne une inflammation des voies biliaires, accompagnée d'une colique hépatique. La douleur est localisée dans la région de l’hypochondre droit et cède sa place. Souvent accompagné de vomissements, nausée, fièvre. Le traitement des voies biliaires lors de la formation de calculs comprend souvent un régime alimentaire basé sur la consommation d'aliments riches en vitamines A, K, D, faibles en calories et excluant les aliments riches en graisses animales;
• Dyskinésie. Maladie courante dans laquelle la fonction motrice des voies biliaires est altérée. Caractérisé par une modification de la pression de la bile dans différentes parties de la vésicule biliaire et des conduits. Les dyskinésies peuvent être à la fois des maladies indépendantes et accompagner des états pathologiques des voies biliaires. Les symptômes de la dyskinésie sont une sensation de lourdeur et une douleur dans la région abdominale supérieure droite, qui survient 2 heures après un repas. Des nausées et des vomissements peuvent également se produire. Traitement des voies biliaires avec dyskinésie par neuroticisme, effectué à l'aide de fonds destinés au traitement des névroses (principalement la racine de valériane);
• Cholangite ou inflammation des voies biliaires. Dans la plupart des cas, il est observé dans la cholécystite aiguë, mais il peut aussi s'agir d'une maladie indépendante. Manifesté sous forme de douleur dans l'hypochondre droit, fièvre, sueur abondante, souvent accompagné de nausées et de vomissements. La jaunisse se produit souvent sur le fond de la cholangite;
• La cholécystite est aiguë. Inflammation des voies biliaires et de la vésicule biliaire due à une infection. Comme les coliques, il s'accompagne d'une douleur dans l'hypochondre droit, une augmentation de la température (de sous-fébrile à élevée). En outre, la taille de la vésicule biliaire augmente. En règle générale, se produit après un repas copieux d'aliments gras, boire de l'alcool;
• Cholangiocarcinome ou cancer des voies biliaires. Les canaux biliaires intrahépatiques et distaux et ceux situés dans la région de la porte hépatique sont sensibles au cancer. En règle générale, le risque de développer un cancer augmente avec l'évolution chronique d'un certain nombre de maladies, notamment le kyste des voies biliaires, les calculs dans les voies biliaires, la cholangite, etc. et d'autres. Le traitement consiste à retirer les canaux biliaires (si la taille de la tumeur est limitée à la lumière interne des canaux) ou si la tumeur s'est propagée au-delà du foie, il est recommandé de retirer les canaux biliaires avec la partie du foie affectée. Dans le même temps, la transplantation de donneurs de foie est possible.

Méthodes d'étude des voies biliaires

Le diagnostic des maladies des voies biliaires est effectué à l'aide de méthodes modernes, décrites ci-dessous:

• haledono ou cholangioscopie peropératoire. Méthodes appropriées pour déterminer la cholédochotomie;
• Le diagnostic échographique avec un degré élevé de précision révèle la présence de calculs dans les voies biliaires. La méthode permet également de diagnostiquer l’état des parois des voies biliaires, leur taille, la présence de calculs, etc.
• l'intubation duodénale est une méthode utilisée non seulement à des fins de diagnostic, mais également en traitement. Elle consiste en l'introduction d'irritants (généralement parentéraux), en stimulant les contractions de la vésicule biliaire et en relâchant le sphincter des voies biliaires. L'avancement de la sonde dans le tube digestif provoque la sécrétion et la sécrétion de la bile. L'évaluation de leur qualité ainsi que l'analyse bactériologique donnent une idée de la présence ou de l'absence d'une maladie particulière. Cette méthode vous permet donc d’étudier la fonction motrice des voies biliaires et d’identifier l’obstruction de la pierre des voies biliaires.

Qu'est-ce que le système des canaux biliaires chez l'homme et comment fonctionne-t-il?

Les canaux biliaires sont une voie de transport importante pour la sécrétion hépatique, assurant son écoulement de la vésicule biliaire et du foie vers le duodénum. Ils ont leurs propres structure et physiologie spéciales. Les maladies peuvent affecter non seulement le ZH, mais aussi les voies biliaires. De nombreux troubles perturbent leur fonctionnement, mais les méthodes de surveillance modernes vous permettent de diagnostiquer et de guérir des maladies.

Caractéristiques des canaux biliaires

Voies biliaires - une collection de tubules tubulaires, le long de laquelle l'évacuation de la bile dans le duodénum de la vésicule biliaire. La régulation des fibres musculaires dans les parois des canaux se produit sous l'action des impulsions du plexus nerveux situé dans le foie (hypochondre droit). La physiologie de la stimulation des voies biliaires est simple: lorsque les récepteurs duodénaux sont irrités par l’action des masses alimentaires, les cellules nerveuses envoient des signaux aux fibres nerveuses. Entre eux et les cellules musculaires, l’impulsion de contraction entre et la musculature des voies biliaires se détend.

Le mouvement des sécrétions dans les voies biliaires se produit sous l'action de la pression exercée par les lobes du foie - ceci est facilité par la fonction des sphincters, appelés moteur, vésicule biliaire et tension tonique des parois du vaisseau. La grande artère hépatique nourrit le tissu des voies biliaires et le sang qui manque d'oxygène s'écoule dans la veine porte.

Anatomie du canal biliaire

L'anatomie des voies biliaires est plutôt compliquée, car ces formations tubulaires sont petites mais se confondent peu à peu pour former de grands canaux. Selon la façon dont les capillaires biliaires sont situés, ils sont divisés en extrahépatiques (hépatique, bile commune et canal kystique) et intrahépatique.

Le début du canal cystique est situé à la base de la vésicule biliaire, qui, comme un réservoir, stocke les sécrétions en excès, puis se confond avec le foie, un canal commun se forme. Le canal kystique émergeant de la vésicule biliaire est divisé en quatre sections: les canaux supraduodénal, rétropancréatique, rétroduodénal et intramural. Sortant à la base de la papille duodénale de Fater, le site d'un gros vaisseau biliaire forme un orifice, où les canaux du foie et du pancréas se transforment en ampoule hépato-pancréatique, à partir de laquelle le secret mixte est sécrété.

Le canal hépatique est formé par la fusion de deux branches latérales transportant la bile de chaque partie du foie. Les tubules kystique et hépatique vont s'écouler dans un grand vaisseau - le canal biliaire commun (cholédoque).

Grande papille duodénale

En parlant de la structure des voies biliaires, il est impossible de ne pas rappeler la petite structure dans laquelle ils vont tomber. La principale papille duodénale (CD) ou vaters de mamelon est une élévation hémisphérique et aplatie située au bord du pli de la couche muqueuse dans la partie inférieure de la CD, à 10–14 cm au-dessus est un grand sphincter gastrique - pylore.

Les dimensions de la tétine Vater varient de 2 mm à 1,8–1,9 cm de hauteur et 2–3 cm de largeur. Cette structure est formée par la confluence des voies excrétoires de la bile et du pancréas (dans 20% des cas, ils ne peuvent pas se connecter et les conduits s'étendant du pancréas s'ouvrent légèrement plus haut).

Un élément important de la papille duodénale majeure est le sphincter d’Oddi, qui régule le flux de sécrétions mixtes de la bile et du suc pancréatique dans la cavité intestinale, et ne permet pas non plus au contenu intestinal d’entrer dans les voies biliaires ou pancréatiques.

Pathologie des voies biliaires

Il existe de nombreux troubles des voies biliaires, ils peuvent survenir séparément ou la maladie affectera la vésicule biliaire et ses canaux. Les principales violations sont les suivantes:

• obstruction des voies biliaires (cholélithiase);
• la dyskinésie;
• cholangite;
• cholécystite;
• néoplasmes (cholangiocarcinome).

Un hépatocyte sécrète de la bile constituée d’eau, d’acides biliaires dissous et de certains déchets métaboliques. Avec la suppression en temps voulu de ce secret du réservoir, tout fonctionne normalement. En cas de stagnation ou de sécrétion trop rapide, les acides biliaires commencent à interagir avec les minéraux, la bilirubine, se précipitent, créant des dépôts - des calculs. Ce problème est caractéristique de la vessie et des voies biliaires. Les grosses pierres bloquent la lumière des vaisseaux biliaires, les endommageant, provoquant une inflammation et une douleur intense.

La dyskinésie est un dysfonctionnement des fibres motrices des voies biliaires, dans lequel il se produit un changement brusque de la pression de la sécrétion sur les parois des vaisseaux sanguins et de la vessie biliaire. Cette affection est une maladie indépendante (d'origine névrotique ou anatomique) ou accompagne d'autres troubles, tels que l'inflammation. Pour la dyskinésie se caractérise par l'apparition de douleurs dans l'hypochondre droit après quelques heures après un repas, des nausées et parfois des vomissements.

Cholangite - L'inflammation des parois des voies biliaires peut être un trouble distinct ou un symptôme d'autres troubles, tels que la cholécystite. La patiente manifeste un processus inflammatoire avec fièvre, frissons, sécrétion abondante de sueur, douleur dans l'hypochondre droit, manque d'appétit, nausée.

La cholécystite est un processus inflammatoire impliquant la vessie et les voies biliaires. La pathologie a une origine infectieuse. La maladie se présente sous une forme aiguë et si le patient ne reçoit pas de traitement rapide et de qualité, elle devient chronique. Parfois, avec une cholécystite permanente, il est nécessaire de retirer le tractus gastro-intestinal et une partie de ses canaux, car la pathologie empêche le patient de mener une vie normale.

Les nouveaux excroissances dans la vésicule biliaire et les conduits biliaires (le plus souvent dans le cholédoque) constituent un problème dangereux, en particulier en ce qui concerne les tumeurs malignes. Le traitement médicamenteux est rarement effectué, le traitement principal est la chirurgie.

Méthodes d'étude des voies biliaires

Les méthodes d’études diagnostiques des voies biliaires aident à détecter les troubles fonctionnels et à détecter l’apparition de tumeurs sur les parois des vaisseaux sanguins. Les principales méthodes de diagnostic sont les suivantes:

• Échographie;
• intubation duodénale;
• cholédoscopie ou cholangioscopie peropératoire.

L'examen échographique vous permet de détecter les dépôts dans la vésicule biliaire et les conduits, ainsi que de détecter les néoplasmes dans les parois.

L'intubation duodénale est une méthode de diagnostic de la composition de la bile dans laquelle un stimulus stimulant la contraction de la vésicule biliaire est injecté au patient par voie parentérale. La méthode permet de détecter des écarts dans la composition de la sécrétion hépatique, ainsi que la présence d'agents infectieux dans celle-ci.

La structure des canaux dépend de la localisation des lobes du foie, le plan général ressemble à une cime d’arbre ramifié, de nombreux petits s’écoulant dans de grands vaisseaux.

Canaux biliaires - une voie de transport pour la sécrétion hépatique de son réservoir (vésicule biliaire) dans la cavité intestinale.

De nombreuses maladies perturbent le fonctionnement des voies biliaires, mais les méthodes de recherche modernes permettent de détecter le problème et de le traiter.

La vésicule biliaire. Les canaux biliaires.

La vésicule biliaire, vesica fellea (biliaris), est un réservoir en forme de sac pour la bile produite dans le foie; il a une forme allongée avec des extrémités larges et étroites, et la largeur de la bulle du bas au cou diminue progressivement. La longueur de la vésicule biliaire varie de 8 à 14 cm, la largeur est de 3 à 5 cm, la capacité atteint 40 à 70 cm 3. Il a une couleur vert foncé et un mur relativement mince.

Dans la vésicule biliaire, on distingue le fond de la vésicule biliaire, le fundus vesicae felleae, la partie la plus distale et la plus large de celui-ci, le corps de la vésicule biliaire, corpus vesicae felleae, est la partie centrale et le cou de la vésicule biliaire, collum vesicae felleae, est la partie proximale de la vésicule biliaire, canalus cystique. Ce dernier, relié au canal hépatique commun, forme le canal biliaire commun, le canal cholédoque.

La vésicule biliaire repose sur la surface viscérale du foie dans la fosse de la vésicule biliaire, fossa vesicae felleae, qui sépare la partie antérieure du lobe droit du lobe carré du foie. Le fond est dirigé vers le bord inférieur du foie, à l'endroit où se trouve le petit filet, et dépasse sous celui-ci; Le col de l’utérus fait face au portail du foie et se trouve avec le canal kystique dans le ligament duplikatura hépatoduodénal. À la jonction du corps de la vésicule biliaire, le cou forme habituellement une courbure, de sorte que le cou est incliné par rapport au corps.

La vésicule biliaire, située dans la fosse biliaire de la vésicule biliaire, est adjacente à sa surface supérieure non péritonéale et est reliée à la membrane fibreuse du foie. Sa surface libre, tournée vers le bas dans la cavité abdominale, est recouverte d'une feuille séreuse du péritoine viscéral, qui passe à la vessie à partir des zones adjacentes du foie. La vésicule biliaire peut être localisée par voie intrapéritonéale et même avoir un mésentère. Habituellement, une bulle sortant du filet du foie est recouverte de péritoine de tous les côtés.

La structure de la vésicule biliaire.

La structure de la vésicule biliaire. La paroi de la vésicule biliaire est constituée de trois couches (à l'exception de la paroi extra-péritonéale supérieure): membrane séreuse, tunica serosa vesicae felleae, membrane musculaire, tunica muscularis vesicae felleae et membrane muqueuse, tunica mucosa vesicae felleae. Sous le péritoine, la paroi de la vessie est recouverte d’une fine couche de tissu conjonctif - la base sous-séreuse de la vésicule biliaire, tela subserosa vesicae felleae; sur la surface extra-péritonéale, il est plus développé.

La couche musculaire de la vésicule biliaire, tunica muscularis vesicae felleae, est formée par une couche circulaire de muscles lisses, parmi lesquels se trouvent également des bouquets de fibres disposées longitudinalement et obliquement. La couche musculaire est moins prononcée dans le bas et plus fortement dans le cou, où elle passe directement dans la couche musculaire du canal kystique.

La membrane muqueuse de la vésicule biliaire, tunica mucosa vesicae felleae, est mince et forme de nombreux plis, la plicae tunicae mucosae vesicae felleae, lui donnant l'aspect d'un réseau. Dans la région du cou, la membrane muqueuse forme plusieurs plis en spirale disposés en oblique, des spirales en plicae. La membrane muqueuse de la vésicule biliaire est tapissée d'épithélium simple; il y a des glandes dans la région du cou dans la sous-muqueuse.

Topographie de la vésicule biliaire.

Topographie de la vésicule biliaire. Le bas de la vésicule biliaire est projeté sur la paroi abdominale antérieure dans le coin formé par le bord latéral du muscle droit droit et le bord de l’arcade costale droite, ce qui correspond à la fin du cartilage costal IX. La surface inférieure syntopique de la vésicule biliaire est adjacente à la paroi antérieure de la partie supérieure du duodénum; à droite est adjacente au coude droit du côlon.

La vésicule biliaire est souvent liée au duodénum ou au côlon par le pli péritonéal.

Approvisionnement en sang: de l'artère de la vésicule biliaire, a. cystica, branches de l'artère hépatique.

Les canaux biliaires.

Les canaux biliaires extrahépatiques sont au nombre de trois: canal hépatique commun, canal artériel communis hépatique, canal cystique, canal artériel cystique et canal biliaire commun, canal cholédoque (biliaris).

Le canal hépatique commun, ductus hepaticus communis, se forme à la porte du foie à la suite de la fusion des canaux hépatiques droit et gauche, canal hépatique dextre et sinistre, ces derniers étant formés du conduit intra-hépatique décrit ci-dessus. conduit de la vésicule biliaire; ainsi, le canal biliaire principal, canal cholusal.

Le canal cystique, ductus cysticus, a une longueur d'environ 3 cm, son diamètre est de 3 à 4 mm; le col de la bulle forme deux courbures avec le corps de la bulle et avec le canal kystique. Ensuite, dans la composition du ligament hépatoduodénal, le canal est dirigé du haut vers le bas et légèrement vers la gauche et se confond généralement à un angle aigu avec le canal hépatique commun. La membrane musculaire du canal cystique est faiblement développée, bien qu’elle comporte deux couches: la longitudinale et la circulaire. Au cours du canal cystique, sa membrane muqueuse forme un pli en spirale, plica spiralis, en plusieurs tours.

Canal biliaire commun, ductus choledochus. posé dans le ligament hépato-duodénal. C'est un prolongement direct du canal hépatique commun. Sa longueur est en moyenne de 7 à 8 cm, atteignant parfois 12 cm. Il existe quatre sections du canal biliaire commun:

1. situé au-dessus du duodénum;
2. situé derrière la partie supérieure du duodénum;
3. se situant entre la tête du pancréas et la paroi de la partie descendante de l'intestin;
4. adjacente à la tête du pancréas et passant obliquement à travers celle-ci jusqu'à la paroi du duodénum.

La paroi du canal biliaire principal, contrairement à la paroi des canaux hépatiques et kystiques communs, présente une membrane musculaire plus prononcée, formant deux couches: la longitudinale et la circulaire. À une distance de 8 à 10 mm de l'extrémité du canal, la couche musculaire circulaire s'épaissit, formant le sphincter du canal biliaire commun, m. sphincter canal choledochi. La membrane muqueuse des plis de la voie biliaire principale ne se forme pas, à l'exception de la section distale, où il y a plusieurs plis. Dans la sous-muqueuse, les parois des canaux biliaires non hépatiques contiennent les glandes muqueuses des canaux biliaires, glandulae mucosae biliosae.

Le canal biliaire commun se connecte avec le canal pancréatique et coule dans la cavité commune - ampoule pancréatique, ampulla hepatopancreatica, qui débouche dans la lumière de la partie descendante du duodénum, ​​papilla duodeni major, à 15 cm du pylore de l’estomac. La taille de l'ampoule peut atteindre 5 × 12 mm.

Le type d'écoulement canalaire peut varier: ils peuvent s'ouvrir dans l'intestin par des orifices séparés, ou l'un d'entre eux peut s'écouler dans l'autre.

Dans la région de la papille principale du duodénum, ​​les bouches des conduits sont entourées de muscle - c’est le sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique (le sphincter de l’ampoule), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Outre les couches circulaires et longitudinales, il existe des faisceaux musculaires distincts qui forment une couche oblique qui unit le sphincter de l'ampoule au sphincter du canal biliaire principal et au sphincter du canal pancréatique.

Topographie de la voie biliaire. Conduits extra-hépatiques situés dans le ligament hépato-duodénal avec l'artère hépatique commune, ses branches et sa veine porte. Le canal cholédoque est situé au bord droit du ligament, l'artère hépatique commune à sa gauche et, au plus profond de ces formations, entre la veine porte; en outre, entre les ligaments des ligaments se trouvent les vaisseaux lymphatiques, les nœuds et les nerfs.

La division de la propre artère hépatique en branches hépatiques droite et gauche se produit au milieu de la longueur du ligament et la branche hépatique droite, en remontant, passe sous le conduit hépatique commun; l'endroit de leur intersection de la branche hépatique droite laisse l'artère de la vésicule biliaire, a. cystica, qui va à droite et en haut dans la zone de l'angle (fente) formé par la confluence du canal cystique avec le canal hépatique commun. Ensuite, l'artère de la vésicule biliaire traverse la paroi de la vésicule biliaire.

Innervation: foie, vésicule biliaire et voies biliaires - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. Vagi).

Approvisionnement en sang: foie - a. hepatica propria, et sa branche est un. cystica se rapproche de la vésicule biliaire et de ses canaux. En plus de l'artère, v. Passe les portes du foie. portae, recueillant le sang d'organes non appariés dans la cavité abdominale; ayant traversé le système des veines intra-organiques, quitte le foie par vv. hépatique. coulant dans v. cava inférieur. Le sang veineux coule de la vésicule biliaire et de ses canaux dans la veine porte. La lymphe est extraite du foie et de la vésicule biliaire chez nodi lymphatici hepatici, phrenici supérieur et inférieur, lumbales dextra, coeliaques, gastrici, pylorici, pancréatoduodénales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

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Diagramme des canaux biliaires

CONDUITS BILATÉRAUX - le système de canaux conduisant la bile du foie et de la vésicule biliaire au duodénum. Distinguer intrahépatique (voir. Foie) et extrahépatique.

Le contenu

Anatomie comparée

Tous les animaux vertébrés, à commencer par les poissons, ont un foie divisé en 2 lobes, une vésicule biliaire et un liquide extrahépatique. Chez certaines espèces de poissons, d'oiseaux et de mammifères (ongulés), en raison de la réduction de la vésicule biliaire, le canal cystique est absent et le canal hépatique commun est fortement élargi. Chez d'autres espèces d'oiseaux, les conduits hépatiques cystiques et communs, sans former une galle commune, pénètrent dans l'intestin séparément; de plus, chez eux et chez certains ongulés, la bile du lobe droit du foie pénètre directement dans la vésicule biliaire par le conduit spécial (ductus hepatocysticus). Chez les mammifères, lors de la division du foie en lobes anatomiquement indépendants, le nombre de canaux hépatiques formant le canal hépatique commun est différent.

Embryologie

Marque-page extrahépatique: l'objet chez une personne se trouve à la 4-5e semaine. développement sous la forme de cordons épithéliaux, entourés d'une couche de mésenchyme indifférenciée. Dans ce cas, l'ancrage du canal cystique provient de la vésicule biliaire primordiale et l'encaissement de la bile hépatique et commune découle du diverticule hépatique. À la fin de la 5ème et 6ème semaine. le développement dans les conduits des conduits a formé des lacunes.

À la 7ème semaine. Le développement de la paroi du canal est formé par une membrane muqueuse bordée par: un épithélium cylindrique à une rangée et une couche de mésenchyme contenant des cellules localisées de manière circulaire similaires aux cellules du muscle lisse. Vers la 10-11ème semaine. développement des canaux extrahépatiques finalement formés. Les différences d'intensité de développement et de direction de la croissance du bourgeonnement des canaux entraînent une variabilité significative des formes anatomiques du composé.

Anatomie

Extrahépatique suivante: Deux canaux hépatiques sortent du foie (voir) et drainent la bile de ses lobes, le canal hépatique commun résultant de la connexion du foie, de la kystique, de la bile drainante de la vésicule biliaire (voir) et de la bile commune. formé par la connexion des canaux hépatiques et cystiques communs.

Les conduits hépatiques sont généralement représentés par deux: gauche et droit (ductus hepatici sinister et dexter). Le conduit hépatique gauche de 1,5 à 2,3 cm de long, dia. 0,3-1,1 cm est situé dans la porte du foie au-dessus de la veine porte derrière le lobe carré. Il est constitué de la branche latérale (ramus lat., PNA), provenant des segments II et III du foie, de la branche médiale (ramus med., PNA), provenant du segment IV, et du canal gauche du lobe caudé (ductus lobi caudati sinister, PNA), venant du côté gauche du segment I. Canal hépatique droit de 0,5–1,3 cm de long, dia. 0,2-1,0 cm, passant dans la porte du foie sur la branche droite de la veine porte, se forme à partir de la branche antérieure (ramus ant., PNA), déviant la bile des segments V-VI, de la branche postérieure (ramus post., PNA) - de VII, VIII segments et canal droit du lobe caudé (canalus lobi caudati dexter, PNA), en attente du côté droit du segment I. Parfois, le canal hépatique commun est formé de plusieurs canaux hépatiques (3-5), laissant le foie indépendamment. Parfois, le canal hépatique droit ou gauche est complètement absent et les canaux sectoriels ou segmentaires s’écoulent soit dans le lobaire existant (l’autre moitié du foie), soit dans le canal hépatique commun.

Le canal cystique (canal cystique) part du col de la vésicule biliaire, passe de droite à gauche, en haut et antérieur à la jonction avec le canal hépatique commun. Au tout début du conduit, celui-ci traverse l'artère de la vésicule biliaire (A. Cystica), qui sert de guide pour les opérations sur la vésicule biliaire. Ici, derrière le conduit se trouve la branche droite de l'artère hépatique. À gauche du canal dans le ligament hépato-duodénal se trouvent les canaux hépatiques droits et hépatiques communs. L'interposition du canal cystique et du canal hépatique commun peut varier considérablement (Fig. 1), ce qui est d'une importance pratique pour les interventions chirurgicales sur les voies biliaires. Habituellement, la connexion des conduits hépatiques cystiques et communs se produit dans le ligament hépato-duodénal et moins souvent derrière le duodénum. La longueur du canal cystique chez l’adulte est de 3 à 7 cm (moyenne de 4,5 cm) et dia. 0,3 à 0,5 cm (en moyenne 0,35 cm); chez les enfants de 1 à 7 ans, la longueur moyenne du conduit est de 2,7 cm, dia. 0,23 cm et chez les enfants de 7 à 14 ans, la longueur du conduit est en moyenne de 3,8 cm à la longueur. 0,27 cm

Le canal biliaire commun (canal choledochus), formé par la connexion des canaux hépatiques cystique et commun, est divisé en 4 parties: supraduodénal, situé au-dessus du duodénum (voir), rétroduodénal, situé derrière la partie supérieure de l'intestin, rétro-pancréatique, derrière la tête du pancréas,.), et intra-muros, où le canal transperce obliquement la paroi arrière de la partie descendante du duodénum (Fig. 2). La longueur totale de la surface totale est d'environ 6 à 8 cm en moyenne, mais il en existe aussi de courtes (jusqu'à 2 cm) et de plus longues (jusqu'à 12 cm), en fonction du niveau de formation. diam. 0,5-1 cm (en moyenne 0,65 cm). Chez les enfants de moins de 7 ans, la longueur moyenne du général N. est de 3 cm au dia. 0,3 cm et chez les enfants de 7 à 14 ans, respectivement, 5 cm et 0,4 cm.La partie supraduodénale du syndrome respiratoire général (pars supraduodenalis) de 0,3 à 3,2 cm de long passe généralement dans le bord droit du ligament hépato-duodénal. à droite de la veine porte, où le canal est perceptible lorsque le ligament est saisi par le pouce et l'index; moins communément, le canal est antérieur à la veine porte ou antérieur à l'artère hépatique. Les relations anatomiques entre les canaux biliaires hépatiques, kystiques et communs, la veine porte, la propre artère hépatique et ses branches sont présentées en couleur. le riz 4-6. La partie rétroduodénale de la superficie générale de la localité (pars retroduodenalis), en moyenne de 1,5 à 2 cm, passe à droite du pylore derrière la partie supérieure du duodénum, ​​à droite de la veine porte. La partie rétropancréatique du canal (pars retropancreatica) de 2,5–3 cm de long est située le long de la face postérieure droite de la partie descendante du duodénum derrière la tête du pancréas; à gauche et derrière le conduit se trouve la veine porte. Parfois, cette partie du général se situe dans l'épaisseur d'une tête de pancréas. Ces caractéristiques des relations mutuelles du général: l’article et la tête du pancréas peuvent provoquer un prélude du canal et l’apparition d’une jaunisse obturative au niveau des tumeurs de la tête des glandes. La partie intramurale du canal biliaire commun (pars intramuralis) est la plus courte (1,3-1,8 cm), elle perce la paroi postérieure de la partie descendante du duodénum et la débouche sur la principale papille du duodénum (papille duodéni majeur, papille Vateri), à Krom se forme l'ampoule hépato-pancréatique (ampulla hepatopancreatica, PNA) - la bouche commune des canaux biliaires et pancréatiques communs (Fig. 3). Parfois, les canaux biliaires et pancréatiques communs s’ouvrent sur la grande papille par une ouverture commune, mais sont séparés à l’intérieur de celle-ci, ne formant pas d’ampoules, ou vont séparément et s’ouvrent avec deux ouvertures.

Fusion possible de la lumière générale N. Avec le canal pancréatique supplémentaire (canal aigu du pancréas). Les détails de la relation entre les canaux biliaires et pancréatiques courants revêtent une grande importance pour l'analyse des causes des violations de la bile et du suc pancréatique dans le duodénum.

Innervation Z.p. effectuée par les branches du plexus hépatique (plexus hepaticus).

L'approvisionnement en sang. Le produit est réalisé par de nombreux petits troncs provenant de l'artère hépatique et de ses branches. L'écoulement de sang de la paroi du conduit va à la veine porte. Drainage lymphatique du J. n., Passe par le limf, les vaisseaux situés le long des canaux, jusqu'au nodule du foie, les nœuds situés le long de la veine porte. Il existe un lien étroit entre les voies respiratoires, la vésicule biliaire, le pancréas et le foie.

Histologie

Mur Zh. Le produit se compose de 3 couvertures: muqueuse, musculaire et à l'extérieur. La muqueuse (tunica muqueuse) est tapissée d'un épithélium prismatique monocouche (haut), qui possède les propriétés d'activité de la pinocytose. Les cellules épithéliales sont riches en lysosomes et en mitochondries, qui se concentrent dans hl. arr. dans la partie apicale d'eux. Fonctionnellement, l'épithélium des canaux peut effectuer à la fois la sécrétion (glandes muqueuses des canaux biliaires) et la résorption. Il existe également des cellules caliciformes, dont le nombre augmente considérablement avec l'inflammation des conduits. La surface de la membrane muqueuse des canaux sur une grande surface est lisse, mais dans certaines zones, elle forme des plis: le pli en spirale (plica spiralis) se trouve dans le canal cystique, un certain nombre de plis en forme de poche se trouvent dans la partie distale de la zone générale (ces plis rendent difficile la sonorisation du conduit). du duodénum). La tunique musculaire (tunica muscularis) est formée de faisceaux de cellules musculaires lisses situées en hl. arr. spirale, ainsi que des fibres élastiques et des fibres de collagène, orientées dans le sens circulaire et dans un sens plus petit dans le sens longitudinal, à la suite de quoi cette membrane est parfois appelée fibro-musculaire (tunica fibromuscus). En général, la membrane musculaire intestinale est mieux exprimée et est représentée par deux couches - la externe et la interne; entre eux se trouve un plexus nerveux intermusculaire végétatif (autonome) contenant des cellules nerveuses. À la confluence des conduits hépatiques dans les agrégations de fibres musculaires concentriques hépatiques communes, on forme un sphincter physiologique de Mirissi. L'épaississement de la couche musculaire est également noté à d'autres endroits: dans le canal cystique - lors de la sortie du col de la vessie, en général, la cavité intestinale se trouve dans sa partie intramurale. L’appareil musculaire de la partie intra-muros de la région générale est le plus complexe. Il existe deux sphincters circulaires: le sphincter général de la région générale (m. Sphincter ductus choledochi, PNA), situés dans la paroi du conduit devant l’ampoule et le sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique (m sphincter ampullae hepatopancreaticae, ANP). Ces sphincters, associés au sphincter du canal pancréatique, constituent le sphincter combiné décrit par Oddi (R. Oddi). La gaine externe (tunica externe) des conduits est formée de tissu conjonctif lâche et non formé. On y trouve des vaisseaux et des nerfs, des canaux vascularisant et innervant.

Physiologie

Le mouvement de la bile (voir) dans les voies biliaires résulte de la pression sécrétoire du foie, de la motilité de la vésicule biliaire et dépend de l'état du sphincter du col de la vésicule biliaire et du sphincter de l'ampoule hépato-pancréatique; le ton des parois de la voie biliaire est également important. Bien que l’opinion selon laquelle la percutalisation participe activement à la promotion de la bile dans le duodénum est controversée, de nombreux auteurs [PL Mirizzi, Wildegans, etc.] admettent que les fibres musculaires des parois de W N. fournir leur péristaltisme. Le sphincter Mirissi joue sans aucun doute un rôle actif en empêchant le reflux de la bile tout en réduisant la vésicule biliaire et en projetant le contenu de l'intestin dans le système respiratoire après l'application du gel. anastomose

Méthodes de recherche

Les antécédents détaillés et le coin, le tableau souvent, malheureusement, ne permettent pas d'identifier complètement les causes des troubles du système biliaire, et un diagnostic complet de la maladie.Le patient n'est possible qu'à la suite d'un examen approfondi du patient, parfois même pendant la chirurgie.

Parmi les méthodes de recherche en laboratoire, l’intubation duodénale est importante (voir), avec Krom, des signes d’inflammation peuvent être détectés: An (leucocytes, cellules épithéliales des canaux), cellules tumorales, Giardia et autres parasites. L’absence de pigments biliaires dans les matières fécales peut expliquer la nature de la jaunisse. Également divers tests fonctionnels du foie (voir. Foie). Cependant, pour l’évaluation de l’état de la maladie. Les méthodes d’examen, y compris la cinématographie par rayons X (voir), qui permettent l’étude dynamique de la fonction du cancer, revêtent une importance primordiale.

L’examen radiologique des voies biliaires est l’identification de la morfol et de ses fonctions, leur modification par radiographie: choléographie (voir), cholangiographie (voir) et cholécystographie (voir). Les données obtenues sont évaluées en les comparant avec un coin, une image de la maladie.

En présence de symptômes d'hypertension biliaire, l'un des principaux objectifs de la radiographie, la recherche vise à établir la cause de la prévention de la sécrétion de bile le long du trajet.On note une atrésie de la région accompagnée d'une ostéoporose systémique, une augmentation de l'ombre du foie et de la rate sur les radiographies. La cholangiographie laparoscopique (si celle-ci échoue, la cholangiographie sur la table d'opération) permet de différencier les formes d'atrésie intrahépatique et extrahépatique d'une hépatite congénitale. Le gros kyste du général, qui donne souvent une ombre visible sur le radiogramme. À un cholegrafiya recevoir l'image directe du général. Item et ses kystes. Expansion innée de la voie intrahépatique.L'article est reconnu par cholégraphie avec tomographie. La détermination des anomalies dans le nombre de néfaroïdes, et en particulier de la néphrite aberrante, ainsi que des anomalies de la position et de la nature de la ramification des maladies fébriles est réalisée à l'aide d'une cholangiographie.

En reconnaissance des dommages. Le point. Rentgenol, méthodes de recherche ont une valeur auxiliaire. Les corps étrangers métalliques donnent une image claire sur les radiographies ordinaires. Les corps étrangers non contrastés ne peuvent être détectés que par cholangiographie

La cholangite provoque une dilatation et une contraction inégales du syndrome respiratoire et crée des irrégularités dans les contours des cholangiogrammes. Dans la cholangite sclérosante primitive, la lumière des conduits au-dessus du rétrécissement n'est pas étendue, ce qui distingue la radiographie d'une cholangite sclérosante d'une pierre ou d'une tumeur.

L'image de la fistule reliant les articulations gastriques ou intestinales, ainsi que l'anastomose biliodigestive créée artificiellement, est indicative. Sur les radiographies sur le fond du foie sont déterminés remplis de gaz N. (Fig. 4, a). La suspension de contraste de l'estomac ou de l'intestin par la fistule pénètre dans le J. n. (Fig. 4, b).

Pierres, P. n ° Reconnaître sur la radiographie habituelle, si elles sont contenues dans une quantité suffisante de sels de carbonate de calcium. Le diagnostic est facilité par la présence de plusieurs calculs groupés en fonction de l'évolution kystique, hépatique ou générale N. La méthode de détection préopératoire des calculs canalaires est la cholégraphie. Sur les trous de trous, les pierres provoquent des défauts de remplissage dans la nuance, ces défauts (Fig. 5) étant plus visibles sur les tomographies (voir Tomographie).

Avec la cholangiographie pendant et après la chirurgie, les calculs sont déterminés par des symptômes directs et indirects. Le signe direct est l’image de la pierre elle-même en tant que défaut de remplissage à l’ombre du conduit. Si la pierre obstrue complètement le conduit, la progression de la substance contrastante s'arrête; un défaut en forme de ménisque ou de dôme apparaît à l'endroit de la rupture de l'ombre. Les symptômes indirects incluent: l'expansion de la zone intestinale, une transition lente ou l'absence de la transition de l'agent de contraste dans le duodénum, ​​la fuite de l'agent de contraste dans les canaux intrahépatiques.

Dans les ascaris, les ascaris ont pénétré dans les voies biliaires et bloquent les canaux individuels ou présentent des défauts semblables à des bandes sur les cholangiogrammes.

Cancer: l'article est défini sur le rétrécissement ou l'occlusion d'un canal sur les cholangiogrammes. Avec artériographie peut être identifié réseau dit. vaisseaux tumoraux dans la zone touchée.

Dans le diagnostic des maladies, la péritonéoscopie (voir) et en particulier la duodénoscopie (voir) jouent un certain rôle dans l’utilisation de diverses méthodes de diagnostic, notamment le cathétérisme rétrograde d’une page par un duodénoscope. La combinaison de cathétérisme rétrograde: grâce à un duodénoscope et à l'introduction simultanée d'un agent de contraste et de rayons X dans le cathéter, il est possible d'obtenir des images très démonstratives reflétant l'état du patient.Pour clarifier la nature de la maladie, les méthodes d'examen pratiquées pendant la chirurgie sont très importantes: cholangiographie peropératoire, cholédochoscopie (voir) et manométrie, n. (voir. cholangiomanométrie).

Etude radioisotopique

La radiographie et la scintigraphie jouent un rôle auxiliaire dans l’évaluation de l’état des radiations.La cholégraphie par radio-isotopes (voir) est basée sur la capacité du foie à capter le sang et à excréter certains composés étiquetés avec la bile (bilignost, rose du Bengale, etc.). Après administration intraveineuse de ces médicaments à l'estomac vide, avec une activité de 0,3 µcurie pour 1 kg de poids corporel, l'intensité du rayonnement est mesurée à plusieurs reprises sur les voies biliaires, déterminant de ce fait l'accumulation et le retrait de la bile radioactive. Pour le diagnostic différentiel, il est important qu'en cas de maladie hépatique (par exemple, d'hépatite), la clairance sanguine et l'accumulation de radiopharmaceutique dans le foie diminuent, mais que son excrétion dans l'intestin est maintenue. dans le cas d'une lésion a. (par exemple, en cas d'ictère obstructif), la préparation présente un apport vif ou inexistant du médicament dans l'intestin et sur les scintifhotogrammes obtenus sur des caméras gamma (voir Scintigraphie), parfois très étendues (une scintigraphie dynamique est très utile). ! dans le diagnostic d'atrésie des voies biliaires.

A. S. Belousov et al. (1970) ont proposé de mesurer la radioactivité de la bile entrant dans le duodénum à l'aide d'une sonde insérée en aval de la principale papille duodénale, avec un compteur de décharge de gaz à la fin. Après administration intraveineuse de 25 µCi de rose du Bengale, étiquetés avec 131 I, les impulsions sont comptées toutes les 2 à 3 minutes. dans les 3 heures En patole, on observe divers changements dans l'horaire de l'excrétion de la bile. Le plus souvent, la courbe a un parcours plus plat que la normale.

Pathologie

Les signes généraux permettant de supposer des maladies.L'article, sont des douleurs dans l'hypochondre droit et la région épigastrique; fièvre, jaunisse, frissons, foie hypertrophié et souvent rate, accélération du ROE, leucocytose. Selon la nature et la sévérité de la patole, le processus, sa localisation prédominante, le coin, l'image de la maladie évolue, mais dans le cas d'une cause organique des troubles, les symptômes de la stagnation de la bile sont les plus pathognomoniques.

Malformations

Les malformations sont env. 8% de toutes les anomalies. Ceux-ci comprennent l'atrésie, l'aplasie, l'hypoplasie, l'expansion, les diverticules, le doublement, ainsi que le déplacement de la bouche des conduits vers un lieu inhabituel.

L'atrésie des voies biliaires - le manque de lumière en eux - est retrouvée chez 20 à 30 000 nouveau-nés, décrits pour la première fois en 1895 par Giza (Giese) et Vitzel (O. Witzel). Occlusion fœtale.Le n. Peut être causé par la perturbation de l'embryogenèse des couches bilieuses au stade de la recanalisation. Kirchbaum (Kirchbaum) pense que la cause de l'atrésie extrahépatique peut être une péritonite intra-utérine accompagnée de la formation d'adhérences dans l'espace sous-hépatique. Sur la base du fait que l'atrésie de la localité présente constamment des modifications prononcées dans les parois des branches de l'artère hépatique, P. Puri et al., Associent le développement d'une atrésie de l'intestin avec une ischémie hépatique. Il existe différents types d'atrésie (Fig. 6). Atrésie: l'article peut être suivi d'une aplasie et d'une atrésie de la vésicule biliaire. Malformations Le N. peut être associé à des malformations d'autres organes.

Le symptôme le plus caractéristique de l'atrésie: l'élément est la jaunisse exprimée (voir) au niveau des selles acholiques. Il apparaît à partir du 2-3e anniversaire de l'enfant, moins souvent en 1 à 2 semaines., Augmente progressivement et de 2 à 3 mois. bébé devient jaune safran. Les selles atteintes de jaunisse grave peuvent prendre une couleur jaunâtre en raison de la libération de pigments contenant des sucs intestinaux, mais la réponse des matières fécales au stercobilin est négative. Les larmes sont également peintes en jaune ("ambre"). L'urine des premiers jours de la vie est intensément colorée, laissant des taches sombres sur les couches. Un trouble de la coagulation entraîne une hémorragie pétéchiale. La température corporelle de l'enfant reste normale, il ne grossit pas bien, il y a une anxiété due à la flatulence et au prurit. Au fur et à mesure que la jaunisse augmente, le foie augmente; sa surface est lisse, dense, le bord est tranchant. Du 2ème au 3ème mois les enfants présentent des symptômes d'hypertension portale (voir): est allé - kish. saignements, expansion du réseau veineux sur la paroi abdominale antérieure, hypertrophie de la rate, ascite. En liaison avec la violation de l'absorption des vitamines liposolubles A et D, le rachitisme et la kératomatation se développent. Dès les premiers jours de la vie, il y a eu une augmentation de la bilirubine sérique (la réaction est directe, rapide), une anémie modérée et une thrombocytopénie. Chez les enfants de plus d'un mois. le cholestérol augmente, l'indice de prothrombine diminue, la courbe des sucres est pervertie. La fonction du foie au cours du premier mois de la vie est peu altérée, puis la transaminase est activée, la bande de Veltmann est étendue (voir Test de coagulation de Veltmann), la réaction de Takat-Ara devient positive (voir Tests de coagulation). Dans les urines, on détermine la bilirubine en l'absence d'urobiline et d'urobilinogène. La cholégraphie intraveineuse aide peu au diagnostic de l’atrésie. Ae., L’excrétion d’un agent de contraste par le foie est altérée. La laparoscopie et la biopsie du foie sont importantes, mais dans certains cas, le diagnostic final de ce défaut n'est posé que pendant l'opération. Le diagnostic différentiel doit être effectué avec du fiziol. jaunisse, maladie hémolytique du nouveau-né (voir) et hépatite intra-utérine (voir).

Traitement de l'atrésie: l'objet ne peut être que opérationnel. Espérance de vie sans chirurgie - 6 à 12 mois. En 1927, Ladd (W. Ladd) opéra pour la première fois avec succès un enfant souffrant d'atrésie partielle et, en 1948, Longmeire (WP Longmire) produisit pour la première fois une résection de la moitié gauche du foie dans toute l'athérose externe de 4 enfants et l'anastomosa. surface de la plaie avec l'estomac. A récupéré l'un des opérés. Dans notre pays, la première opération réussie d'atrésie de la maladie gastro-intestinale a été réalisée par A. A. Bairov en 1956. La période opératoire optimale est de 4 à 6 semaines. Opérabilité varie de 10 à 40%. Le mode de fonctionnement dépend du type d'atrésie. Atresie partielle des extra-hépatiques: l'anestomose est imposée entre la vésicule biliaire ou des parties élargies de la voie intestinale et le duodénum (Fig. 7), l'estomac ou l'intestin grêle. En 1959, MA Bairov a proposé une double opération d'hépatostomie: après résection marginale des lobes droit et gauche du foie, une hépatogastro et une hépatoduodénostomie sont pratiquées (voir Hépatoduodénostomie) ou une hépato-entérostomie. Hépatoduodéno-anastomose proposée à travers le lit de vésicule biliaire ou à travers une vessie rudimentaire, à partir de laquelle des tunnels sont réalisés dans les moitiés droite et gauche du foie, qui ont un écoulement biliaire autonome (Fig. 8). Les résultats peu satisfaisants du traitement chirurgical de l'atrésie sont principalement dus à un diagnostic tardif, entraînant l'apparition d'une insuffisance hépatique. Lorsque l'atrésie est intrahépatique, un traitement radical n'est pas encore possible. Selon les données de Fonkaysrud (E. W. Fonkaisrud), les tentatives de greffe du foie pour cette maladie donnent une survie moyenne allant jusqu'à 104 jours.

L'hypoplasie des voies biliaires est un défaut, avec le C-lum J. Il s'agit de brins minces à la lumière étroite qui ne permettent pas l'évacuation de la bile. Maladie extrêmement rare; dans la littérature, il existe peu de descriptions de cette malformation. Il se manifeste cliniquement par une chaire acholique. Du 5ème au 6ème mois l'intensité de la jaunisse diminue, des selles colorées apparaissent, en raison de la stagnation de la bile, une cirrhose biliaire peut se développer et progresser.

L'élargissement congénital du canal biliaire principal (hypertrophie kystique, kyste) est dû à l'absence de couche musculaire dans la paroi du canal, avec rétrécissement ou flexion du canal dans sa partie distale. Il a été décrit pour la première fois par Vater (A. Vater) en 1723. Il se caractérise par une triade de symptômes: douleur abdominale paroxystique, accompagnée de jaunisse et de formation élastique palpable dans l'hypochondre droit, dont la taille et la consistance peuvent varier. Lors d'une attaque, des pigments biliaires apparaissent dans l'urine, les selles deviennent décolorées. La gravité des symptômes dépend de la nature de l'obstruction du flux biliaire et du degré de dilatation du canal. Expansion kystique: L’objet peut être compliqué par une perforation de la paroi amincie d’un kyste avec développement d’une péritonite bilieuse ou par la formation de cernes fistulaires entre canaux et corps creux. Le diagnostic de dilatation congénitale de la région générale est confirmé par les données de sondage duodénal (recevant périodiquement une grande quantité de bile noire), de données de cholangiographie, de radiographie et de pneumopéritoine. Il est nécessaire de procéder à un diagnostic différentiel avec les kystes du foie et de la cavité abdominale, la maladie de calculs biliaires. Le traitement chirurgical consiste à imposer une cholédochoduodénostomie, parfois une excision partielle de la paroi du canal dilaté.

Les diverticules des canaux biliaires sont décrits dans la littérature sous forme d'observations uniques, cliniquement manifestées par les mêmes symptômes que l'expansion congénitale de la condition physique générale.Le diagnostic préopératoire est possible à l'aide de la cholégraphie.

Doubler les voies biliaires est rarement vrai, le plus souvent il y a un déplacement distal de la jonction des conduits hépatiques droit et gauche, qui peuvent se écouler indépendamment dans le duodénum ou se connecter dans le tiers inférieur du ligament hépato-duodénal. Le déplacement de la confluence des canaux biliaires ne se manifeste pas cliniquement, mais l'identification de ces anomalies lors d'une intervention chirurgicale sur le foie, le tractus gastro-intestinal et l'estomac est d'une grande importance pour la prévention de la ligature et de l'intersection du canal.

Dommages

Dommages des extra-hépatiques.Le n. Peut être fermé (à la blessure fermée de l'estomac) et ouvert (à la suite de blessures par balle ou au couteau ou pendant des interventions chirurgicales).

Dommages. L’article avec la blessure fermée de l’estomac est lié à la divergence considérable du foie et du duodénum dans différentes directions à un prélude aigu dans l’hypochondre droit, dirigé de l’avant vers l’arrière, à la suite d’un coup violent. Joue un rôle et une augmentation significative de la pression hydrodynamique dans la vésicule biliaire et les voies biliaires, qui se développent au moment de l’impact.

Une cale, une image de blessures fermées.Une section est semblable à une clinique de blessures fermées de la vésicule biliaire (voir Vésicule biliaire, dommages) et dépend de la nature de la blessure. La zone de la blessure et la quantité de bile pénétrant dans la cavité abdominale.

Le diagnostic de lésions fermées isolées de la peau externe présente de grandes difficultés et n'est généralement établi que lors d'une laparotomie.

Les blessures par balle isolées. pendant la grande guerre patriotique de 1941-1945. ils n'ont pas été décrits. Blessures isolées - Une blessure causée par des armes froides ou d’autres objets tranchants est également extrêmement rare; ils sont généralement associés à des lésions du foie, de l'estomac et des intestins.

On observe des lésions occasionnelles extrahépatiques N. Pendant les interventions chirurgicales; ils surviennent lors du retrait de la vésicule biliaire, lors de la résection de l'estomac, notamment en cas d'ulcère duodénal de faible altitude. En relation avec une augmentation significative du nombre de cholécystectomies et de résections gastriques, les lésions à l'estomac sont plus fréquentes. Ker (H. Kehr), S.P. Fedorov, E.V. Smirnov, S.D. Popov et d’autres notent que la plaie des lignes principales extra-hépatiques est observée au cours des opérations sur les voies biliaires de 0,5 à 1,5%. % des cas. V.Vogogradov et P.I. Zima sur 2800 cholécystectomies ont été observés chez 35 patients (1,25%) présentant des lésions du foie et des troubles gastro-intestinaux généraux. Au cours d'une gastrectomie pour ulcère peptique, DK Grechishkin et al, ont noté cette complication dans 8736 opérations dans 0,58% des cas.

Lorsque la vésicule biliaire est retirée, on observe souvent des dommages aux canaux hépatiques communs et droits, ainsi qu’aux voies respiratoires générales, au confluent du canal cystique, moins fréquemment dans la partie supraduodénale. Lors de la résection de l'estomac, la laryngite commune est plus souvent endommagée dans les parties rétroduodénales et supraduodénales.

Dommages. Le produit lors de la cholécystectomie est causé par diverses raisons: anomalies innées et variabilité de l'arrangement de la vésicule biliaire et des canaux bilieux; modifications inflammatoires, infiltrantes ou cicatricielles dans le cou de la vésicule biliaire, du canal cystique et du ligament hépatoduodénal, qui violent fortement la topographie; erreurs tactiques et techniques des chirurgiens. Au cours de la gastrectomie, les moments prédisposants sont les suivants: anomalies de la localisation et de la confluence de l'estomac, en particulier localisation de la principale papille duodénale près du pylore; localisation basse de l'ulcère duodénal; pénétration d'ulcères dans le ligament hépatoduodénal, la région de la porte du foie ou la tête du pancréas; adhérences étendues.

La nature de l'endommagement de la paroi du canal peut être différente: blessure ponctuelle ou petite blessure linéaire, excision de la paroi antérolatérale, intersection partielle ou complète du canal, résection de celui-ci, ligature pariétale ou complète, scintillement ou compression (par exemple, à la fermeture de la souche duodénale), dommage combiné à la jaunisse commune et des conduits pancréatiques (avec résection gastroduodénale).

Les lésions des conduits hépatiques droits ou communs se produisent généralement à la suite d’une prise pour le kystique. Le général peut être accepté pour le vésical lorsque le dernier est parallèle au général ou suspendu au-dessus du général, le col de la vésicule biliaire, ou la disposition de la vésicule biliaire parallèle au général, le dommage causé au général hépatique et général. Cela peut également se produire avec une traction excessive de la vésicule biliaire, en particulier avec un canal kystique court ou manquant, ainsi qu'avec l'arrêt brutal d'un saignement aveugle soudain de l'artère kystique ou d'une autre artère. Il est également possible d'essayer de maximiser l'allocation du canal cystique pour le panser à l'endroit de sa confluence avec la région respiratoire générale (fig. 9).

Dommages - Le produit est également observé au test d’outil par ses sondes en métal, bouges, cuillères, pinces, particulièrement lors des manipulations forcées et brutales sur le produit., Modifié à la suite d’une inflammation.

La prévention des lésions d'une maladie intestinale lors du prélèvement de la vésicule biliaire consiste à opérer, si possible, en dehors du stade aigu de la maladie, lorsque des modifications inflammatoires se produisent dans la zone de localisation de l'intestin. Dans les cas particulièrement difficiles, la cholécystostomie devrait être limitée (voir). Si, en raison de difficultés techniques, il n’est pas possible d’isoler complètement le canal cystique et d’imposer une ligature près de son confluent dans la zone ferroviaire générale, il ne faut pas le risquer; Vous devez le panser là où c'est possible. Pour identifier les anomalies de localisation de l’article., Pouvant entraîner des dommages, il est nécessaire, au cours de l’opération, de faire un usage intensif de la cholangiographie (voir) dans le canal cystique ou la vésicule biliaire.

À la résection de l'estomac, les moments les plus dangereux du point de vue des dommages possibles sont: affectation des parois dorsale et postérolatérale du duodénum, ​​traitement de la souche et excision des ulcères pénétrants. Dans les cas techniquement difficiles afin d'éviter des dommages.Le produit il faut parfois se limiter à la résection de l'estomac lors de la mise hors tension (voir. Ulcère peptique).

Dommages: L’article en cours d’utilisation est défini lors de l’expiration de la bile dans la cavité abdominale. Dans les cas de diagnostic peu clairs et douteux, il est nécessaire d'utiliser la sonde. Le produit et une cholangiographie. Point ou petit dommage, la zone peut facilement passer inaperçue. Il est difficile d'installer à temps une ligature de conduit aléatoire. Il est généralement reconnu après l'opération que la jaunisse obstructive se développe. Selon divers auteurs, les dommages subis par le HP Au cours de l'opération ne sont détectés immédiatement que dans 4-15% des cas.

Lors de l’intervention chirurgicale, l’objet est une complication grave: il faut corriger ou créer immédiatement une fistule biliaire externe pour évacuer la bile, sinon une péritonite biliaire se développe (voir) et se termine généralement par une issue fatale. Dans les cas moins graves, des ulcères limités se forment, des fistules biliaires externes (voir), des sténoses de la région, nécessitant des opérations complexes répétées devant être effectuées dans des conditions défavorables et avec de grandes difficultés techniques.

Il convient de souligner que les lésions du tractus gastro-intestinal peuvent être non seulement évidentes (plaie, intersection, écrasement de la paroi du conduit avec un hémostatique), mais aussi cachées après l’opération. Ceux-ci incluent des dommages survenant lors du sondage d'une sonde en métal ou d'une sonde en bougie (l'utilisation de sondes en plastique est beaucoup moins traumatisante), ainsi que de cuillères et de pinces pour retirer les pierres. Les drains introduits sans succès, ainsi que la cholédochoscopie (voir), peuvent également être dangereux, en particulier lors de l'utilisation de tubes métalliques (inélastiques). Bien que ces blessures soient généralement mineures et limitées, elles peuvent à l’avenir entraîner un plissement cicatriciel de la paroi mince du conduit.

Des changements similaires peuvent se produire après une mobilisation circulaire prolongée (plus de 2–3 cm) des maladies respiratoires hépatiques et générales communes, du fait que lorsque ces derniers sont libérés des tissus environnants, les petits vaisseaux alimentant la paroi du conduit sont inévitablement endommagés. Des modifications cicatricielles de la paroi du canal peuvent survenir même après l'imposition de ligatures murales ou après la ligature du canal cystique très près du lieu de sa confluence.

À cet égard, les amas situés dans l’espace sous-hépatique et autour des canaux extrahépatiques de sang et de bile, provenant d’un lit de vésicule biliaire mal suturé, de ponctions hépatiques, de suppléments mineurs non liés, ne sont pas indifférents à cet égard. paroi du conduit. Dans tous ces cas, en cas de drainage irrationnel, l'inflammation des tissus environnants se traduit par une fibrose pouvant se propager à la paroi du conduit.

Sténoses cicatricielles du général hépatique et général après 4 à 6 mois. après la cholécystectomie, dans la grande majorité des cas, sont post-traumatiques. I. Littmann estime que, dans plus de 90% des cas, ils résultent d'un dommage quelconque.

Sténoses cicatricielles de la zone générale ou fistulographie (voir). La cholangiographie intrahépatique percutanée est plus dangereuse et donc rarement utilisée.

Les interventions opératoires appliquées à des fins de correction des dommages sont différentes et dépendent de la nature et du niveau des dommages, ainsi que des relations anatomiques dans ce domaine. Pour les petites plaies de la paroi du conduit, il est possible de limiter l’imposition de sutures uniques interrompues (une suture continue rétrécit la lumière) avec un fil synthétique (polyester) sur l’aiguille atraumatique. Il est également conseillé d'utiliser la colle MK-6 qui, pour une meilleure fixation, doit être appliquée à l'aide d'un injecteur sans aiguille, à la fois indépendamment et en combinaison avec des coutures, ce qui garantit leur étanchéité.

Si un petit dommage est localisé dans un endroit difficile à atteindre, par exemple sur le mur arrière de la station d'accueil générale, alors la méthode Sitenko-Nechaya doit être appliquée: une cholédochotomie supplémentaire est effectuée dans un endroit propice au drainage par le drainage en forme de T, et le dommage n'est pas suturé. Dans le même temps, la majeure partie de la bile pénètre dans le drainage, et non dans la cavité abdominale, dont les bords sont drainés séparément par un drainage conduisant au site du défaut. S'il y a un défaut significatif sur la surface frontale ou latérale, le défaut peut être utilisé pour le drainage externe du canal, de préférence en utilisant un drainage en forme de T ou en appliquant l'une des anastomoses biliodigestives: hépatique ou cholédochoduodenostomie, hépatique ou cholédochojéjunostomie, hépatique ou cholédochogastrostomie. Cette dernière méthode est rarement utilisée, car elle est moins physiologique et que l’anastomose générale de l’estomac avec estomac a tendance à laisser des cicatrices. Il est également possible d'imposer une cholécystogastro-, cholécystoduodéno- ou cholécystojéjunostomie avec anastomose interintestinale; tandis que les deux extrémités du conduit croisé sont ligaturées.

À l'intersection transversale du canal biliaire principal, il est cousu bout à bout de fines sutures nodulaires atraumatiques sur le drainage en forme de T ou de L ou sur le drainage transhépatique, selon Praderi-Smith. Afin d'éviter toute sténose cicatricielle dans la zone de suture, le drainage doit durer 4 à 6 mois dans la lumière du conduit, constituant ainsi le squelette de l'anastomose en formation. Dans ces cas, les drains submersibles ou «perdus» ne doivent pas être utilisés (voir Drainage): ils ne sont pas contrôlés et partent parfois prématurément, ce qui conduit en outre au développement d'un rétrécissement dans la zone d'anastomose, et parfois, au contraire, aux restes dans le canal, incrustés de bile sels et gênent la libre circulation de la bile qui, une fois le conduit complètement obstrué, nécessite une seconde opération pour les éliminer. Le drainage transnasal ne peut rester en place que quelques jours, il est donc également indésirable. Les drains transpapillaires sont dangereux en raison de l'apparition d'une pancréatite aiguë et d'une nécrose pancréatique.

En cas de résection accidentelle de la maladie gastro-intestinale commune hépatique ou générale et de l'impossibilité de réunir les extrémités croisées pour la couture, essayez, après avoir mobilisé le duodénum, ​​de le faire, selon Kocher. Dans de telles situations, il est également possible d'anastomoser l'extrémité proximale du canal croisé avec le duodénum ou avec le segment de jéjunum désactivé (bout à côte ou mieux côte à côte). Dans ces cas, l'extrémité distale du canal est ligaturée ou anastomosée avec le même intestin.

En cas de ligature accidentelle d'une FM, la ligature doit être immédiatement retirée. Si cette complication passe inaperçue, il est impossible, lors de la réintervention, de détecter et de retirer la ligature, puis, en fonction du niveau de ligature du canal, il peut s'agir d'un cholécystogasto-, cholecystoduodeno- ou cholecystojejunostomy, ou d'une anastomose du syndrome respiratoire hépatique ou général commun avec jéjunum.

Les opérations entreprises pour les sténoses cicatricielles ou l'occlusion complète.La procédure est généralement de nature restauratrice ou reconstructive, est très complexe et a généralement lieu en fonction d'indications vitales.

Avec de petites sténoses cicatricielles limitées du général G, et. Pour rétablir le flux normal de la bile, des opérations basées sur l'anastomose biliobiliaire peuvent être utilisées (par exemple, résection de la section rétrécie du canal avec l'anastomose entre les parties restantes du canal). Ils sont attirés par la possibilité d'une restauration complète de la fonction perdue. Cependant, ils sont rarement utilisés car les conditions nécessaires à leur accomplissement sont extrêmement rares et également en raison du risque de récurrence de la sténose.

La restauration des opérations inclut également la dilution des conduits, qui n’est pratiquement pas utilisée comme méthode indépendante, ainsi que les prothèses des conduits, qui n’ont pas encore dépassé le cadre de l’expérience.

La majorité des chirurgiens lors d'un traitement extrahépatique préfèrent les opérations de reconstruction, en premier lieu les anastomoses biliodigestives. Pour une anastomose, on utilise généralement une partie élargie de l'estomac commun ou hépatique P. à proximité du point de rétrécissement, si possible, là où la paroi du conduit n'est pas modifiée. Le choix d'un intestin anastomosant (jéjunal ou duodénal) du point de vue d'une fonction ultérieure n'a pas d'importance fondamentale, cependant, le duodénum est plus souvent utilisé; La cholédochoduodénostomie (voir) est techniquement plus simple, plus fiable et prend moins de temps. La contre-indication à cette opération est la présence d'une duodénostase ou d'une mobilité limitée du duodénum due à la présence d'adhésions.

Une place spéciale est occupée par les interventions chirurgicales dans les sténoses élevées. La région de N., localisée près du confluent des conduits hépatiques. Les opérations entreprises dans ces cas sont techniquement les plus complexes, nécessitent des techniques opérationnelles spéciales, sont beaucoup plus dangereuses pour le patient et s'accompagnent d'un grand nombre de décès. Elles consistent à imposer diverses anastomoses entre la partie proximale des conduits hépatiques communs lobaires (droit et gauche) et parfois les conduits intrahépatiques avec des organes. tract. Parfois, pour imposer une anastomose intrahépatique, il est nécessaire de réaliser une résection partielle du foie. Selon la nature de ces opérations, on appelle: hépaticojunostomie, hépaticoduodénostomie, hépatocholangiogastrostomie, hépatocholangiojunostomie (Fig. 10 et 11).

Les plus grandes difficultés consistent à détecter et à isoler les conduits des cicatrices puissantes, souvent situées haut dans la fissure porte du foie, ainsi qu'à créer une bonne adaptation de la muqueuse des voies respiratoires et de l'organe anastomosant (estomac, intestin); le succès de toute l'opération dépend souvent de la minutie de leur contact. Dans les cas où aucune raison technique ne permet d'obtenir une connexion claire des muqueuses tout au long de l'anastomose, une anastomose est formée sur le drainage, qui remplit la fonction du squelette. Le drainage est laissé pour 4-6 mois. et plus encore, tirant sa deuxième extrémité par le foie selon Pradery - Smith (fig. 12) ou par l’intestin le long de Felker (fig. 13); utilisez parfois un drainage caché (voir Drainage). Plusieurs modifications de ce type d’opérations ont été proposées par B. S. Rozanov, E. V. Smirnov et S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, H. Haberer, H. Peiper et autres..

S'il est impossible de réaliser une anastomose extra-hépatique biliodigestive. A np (cicatrices puissantes, risque d'endommager les gros vaisseaux, etc.), il peut être appliqué avec des canaux intra-hépatiques généralement considérablement élargis, découverts au moyen d'une ponction. Ensuite, le long de la mandrine, un drainage en polyéthylène est introduit dans le canal, sur lequel le canal est anastomosé avec l'intestin (hépatocholangio-entérostomie).

Dans les cas où aucune des interventions chirurgicales énumérées ne peut être effectuée pour une raison ou une autre, A. Dolotti et WP Longmire ont suggéré d’utiliser le canal intra-hépatique du lobe hépatique gauche (après sa résection) pour extraire la bile, en l’anastomosant avec un estomac ou une l'intestin. Cette opération s'appelle hépatectomie partielle avec cholangiogastro-ou-ejunostomie intrahépatique (Fig. 10 et 11).

Lorsque la fistule biliaire externe produit une connexion des conduits avec l'intestin par le passage fistuleux résultant - cholefistuloenterostomy. L'anastomose est imposée à la fois dans la cavité abdominale et à l'extérieur de celle-ci - fistulo-entérostomie sous-cutanée selon E. V. Smirnov (voir. Fistule biliaire).

Sténose extrahépatique à long terme existante pouvant être compliquée par une cirrhose biliaire du foie avec hypertension portale et des saignements causés par des varices oesophagiennes, ce qui aggrave considérablement le pronostic. Dans ces cas, un pontage splénorénal est d'abord effectué et, dans un deuxième temps, le rétrécissement est éliminé ou corrigé. Dans les cas voisins, une intervention combinée simultanée est possible - artériolyse et dénervation des artères hépatiques communes et propres et anastomose biliodigestive.

Maladies

Les troubles fonctionnels (dyskinésies) des voies biliaires résultent de mécanismes de régulation neurohumoraux altérés de la relaxation et de la contraction de leurs muscles. En même temps, dans certains cas l'atonie de la région générale prévaut et le sphincter du sphincter de l'ampoule hépato-pancréatique sur la base d'une augmentation du ton du système nerveux sympathique, dans d'autres l'hypertension et l'hyperkinésie du général. Tout en relâchant ce sphincter (Fig. 14), qui est lié généralement avec excitation du nerf vague. Dyskinésies: le produit est souvent associé à une frustration dyskinétique de la vésicule biliaire (voir) et est causé par les mêmes raisons. Cliniquement, dyskinésie.Les zones sont caractérisées par une douleur sourde ou aiguë, généralement de courte durée, dans le haut de l'abdomen avec irradiation au dos, omoplate droite, généralement sans fièvre, frissons, fièvre, hépato-et splénomégalie. Le diagnostic de dyskinésie.L'article est établi à une exception des raisons organiques de la souffrance (calculs. L'item, changements inflammatoires, etc.).

Les maladies inflammatoires des voies biliaires se développent le plus souvent à la suite de processus similaires dans la vésicule biliaire (voir Cholécystite) ou d'une infection ascendante de l'intestin. En fonction de la localisation prédominante du processus inflammatoire, on distingue une cholangiolite (lésions des voies biliaires intrahépatiques et des petits canaux) et une cholangite non hépatique (voir), une insuffisance hépatique, une inflammation générale hépatique et générale, une inflammation clinique suppurative. Une fièvre est caractérisée par une fièvre, une hépatite et splénomégalie, jaunisse récurrente, insuffisance hépatique progressive. Maladies inflammatoires aiguës: l’objet est souvent compliqué par l’apparition d’une pancréatite (voir). Les processus inflammatoires de la maladie gastro-intestinale se traduisent souvent par des modifications sclérosées oblitérantes qui, en raison d'une violation du flux de la bile, conduisent au développement d'une cirrhose biliaire secondaire du foie ou parfois à des abcès du foie.

Des invasions de parasites peuvent également être la cause de dommages: dans la bile, on trouve des protozoaires (Giardia, Trichomonas, Amoeba), des helminthes: vers ronds - vers ronds, trichures, acné intestinale, ankylostomes; dindons - dindons de chat, chinois ou du foie; ténias - bovins, porcins, pygmées, ténias large et de nombreux autres quartiers Le coin, manifestations de l'invasion parasitaire varient largement - du parasite asymptomatique à l'intoxication grave.

Pierres - la pathologie la plus commune N. (Voir. Maladie de Gallstone).

Tumeurs

Les tumeurs bénignes et malignes N. sont rares.

Les tumeurs bénignes de la maladie comprennent les fibromes, les adénomes, les neurofibromes, les lipomes, les myxomes, les papillomes, les fibromes, etc. Au début, ils ne provoquent pas de troubles, mais lorsqu'ils se développent, généralement lentement, ils entraînent un rétrécissement de la lumière du conduit au maximum. le bloquer. En même temps, il existe des douleurs dans l'hypochondre droit, parfois dues au type de coliques biliaires, et un ictère obstructif. Wedge, l’image est très similaire à la maladie de calculs biliaires. Le diagnostic d'une tumeur bénigne est difficile, même pendant la chirurgie. Il doit être différencié par le calcul et par une tumeur maligne. Parfois, la nature de la tumeur ne peut être déterminée qu’après une recherche urgente, voire complète.

Tumeurs bénignes: le produit doit être retiré en raison du risque de jaunisse obstructive et de possibilité de malignité. Dans certains cas, cette opération doit être combinée à la résection d'un petit segment du canal ou à l'imposition d'une anastomose biliodigestive.

Les tumeurs malignes.L'article, en règle générale, épithéliale, le plus souvent écrevisse cylindrocellulaire de la structure skirrozny ou papillaire (voir. Cancer). Ils sont même moins fréquents que les cancers primitifs de la vésicule biliaire.

Cancer extrahépatique: ce produit est beaucoup plus répandu chez les hommes de plus de 50 ans. Sa combinaison avec la maladie des calculs biliaires est moins fréquente que dans le cancer de la vésicule biliaire.

Les sites de prédilection pour la localisation du cancer sont N. La partie ampullaire du général. N. Et le lieu de la confluence des régions kystique, hépatique commune et générale.

Tumeurs malignes.Le produit se distingue par une grande tendance à la fibrose. Macroscopiquement, il s’agit de petites tumeurs (de 1,5 à 2,5 cm) de couleur blanchâtre qui se développent dans la lumière du conduit et s’infiltrent dans sa paroi. Lorsque le canal est palpé est déterminé par un nœud serré ou tout le canal est un tube rigide; Une tumeur peut être difficile à distinguer du rétrécissement du canal cicatriciel. Les modifications inflammatoires dans les tissus environnants sont en faveur des rétrécissements. Cependant, dans certains cas, le problème ne peut être résolu qu'après des recherches approfondies.

Cancer: l'élément se développe assez lentement, métastasant tardivement, généralement dans le foie et les membres régionaux. noeuds. Au stade tardif de la maladie, on observe une germination de la tumeur dans les organes et tissus voisins, ascite due à la compression de la veine porte.

Symptôme le plus fréquent et le plus précoce des tumeurs malignes: jaunisse obstructive. La teneur en bilirubine dans le sérum dépasse 10 et même 20 mg%. La quantité de cholestérol et de phosphatase alcaline dans le sang augmente. La jaunisse est souvent accompagnée - d'une démangeaison douloureuse, parfois précédant l'apparition de la jaunisse. Il y a une diminution de l'indice de prothrombine (jusqu'à 30%) et du ratio albuminoglobuline (inférieur à 1,0). Avec la cholémie (voir), il y a des saignements sous-cutanés et intestinaux. L'émaciation, la faiblesse générale, la perte d'appétit, apparaissant parfois avant l'apparition de la jaunisse, progressent. Les douleurs abdominales sont souvent absentes ou mineures, de nature terne, localisées dans l'hypochondre droit, la région épigastrique, dans le dos.

Dans certains cas, l'apparition d'une cholangite est observée (voir).

Le foie est légèrement hypertrophié et douloureux à la palpation. Tests fonctionnels du foie pendant 2-3 semaines. les maladies, contrairement à l'hépatite aiguë, ne changent pas. Avec l'obturation prolongée du canal par une tumeur dans le foie, des changements cirrhotiques se développent et il devient dense, parfois accidenté.

Si une tumeur maligne est localisée en aval de la confluence du canal kystique, elle bloque l’estomac commun et provoque une stase de la bile et de l’hypertension biliaire, ce qui contribue à l’étirement de la vésicule biliaire; dans ces cas, il est bien ressenti, considérablement agrandi, tendu, indolore (symptôme de Courvosier). Au fil du temps, les zones sus-jacentes, qui ne contiennent pas de bile, mais un liquide blanc de type muciforme («bile blanche»), se développent également.

Lorsqu'une tumeur est située au confluent des voies respiratoires kystique et commune, une hydropisie ou un empyème de la vésicule biliaire se développe et lorsque la tumeur est obstruée par le canal hépatique commun sus-jacent, la vésicule biliaire sans bil est en état d'affaissement. Il faut garder à l'esprit qu'en cas de lésion de l'un des conduits hépatiques lobaires (droit ou gauche), la jaunisse peut être absente même après occlusion complète de son néoplasme et atrophie du lobe hépatique correspondant.

Le diagnostic des tumeurs malignes est difficile, souvent même pendant la chirurgie. Un coin, les manifestations permettent de suspecter un cancer.L'article, surtout en présence d'un symptôme de Courvoisier. Cependant, même une vésicule biliaire considérablement élargie peut être recouverte par un lobe droit agrandi du foie et ne pas être palpable. De grandes difficultés de diagnostic surviennent en présence d'une cholangite et d'une douleur intense simulant une cholélithiase. Méthodes conventionnelles d’études de contraste par rayons X. Et. non indiqué en raison d'un ictère intensif précoce. Le diagnostic est facilité par la péritonéoscopie avec examen simultané par radio-opaque des voies biliaires (cholécystocholangiographie laparoscopique ou cholégraphie laparoscopique) et par la cholangiographie transhépatique percutanée (voir). Cependant, cette dernière est dangereuse en raison de la libération possible de bile et de saignements à partir de l’ouverture de ponction dans le foie, nécessitant parfois une laparotomie.

Traitement des tumeurs malignes Le N. Seulement chirurgical, mais l'opérabilité de cette maladie est faible. Selon I. F. Linchenko, sur 800 observations, des opérations radicales n'ont été pratiquées que dans 14,8% des cas.

Au cours des interventions chirurgicales pour tumeurs, on réalise une section de résection du canal avec suture (si possible) de ses extrémités sur le drainage ou avec imposition d'une anastomose biliodigestive, et en cas de lésion de la partie intra-muros du général. En cas d’intervention palliative visant à rétablir l’écoulement de la bile, une cholécystoduodénale ou une cholécystoentéroanastomose est imposée.

Avec la localisation de la tumeur dans le canal hépatique commun, on a eu recours à des opérations palliatives: recanalisation et intubation du canal, ou drainage transhépatique externe. L'opération consistant à retirer le canal avec l'imposition d'une anastomose entre le canal intra-hépatique et l'intestin (hépatocholangioentéroanastomose) est également possible.

Selon A. A. Shalimov, la mortalité après des opérations radicales est d’env. 30% Les opérations palliatives, qui éliminent la jaunisse et l’intoxication et normalisent la chimie digestive, améliorent l’état des patients et prolongent leur vie.

Préparation préopératoire, période postopératoire

Lors des opérations sur la station de logement, un ensemble de sondes est utilisé pour vérifier la perméabilité de la gare (voir Sondes), des cuillères spéciales et des pinces pour en retirer les pierres. L'équipement de la salle d'opération doit garantir que la cholangiographie et la cholangiomanométrie sont effectuées pendant l'opération (voir). Révision.L'article est considérablement facilité en présence d'un cholédochoscope (voir. Cholédochoscopie).

La préparation préopératoire des patients présentant une maladie non compliquée, principalement liée à la régulation de la fonction du foie, à l'augmentation des forces de protection de l'organisme, à la prévention des complications postopératoires du système cardiovasculaire et des organes respiratoires. Pour la création de fiziol, reste du système biliaire, le régime lacté est établi par les patients. Pour normaliser la fonction du foie, le glucose, un complexe de vitamines B, d'acide ascorbique, de vitamine K, de séripar, d'acide de glutamine, de méthionine, d'orose, qui stimule l'activité du foie, est prescrit. Une surveillance constante du bilan électrolytique du sang (en particulier du rapport K: Ca), l’étude de l’état du système sanguin coagulant et anticoagulant sont nécessaires. En cas de jaunisse, cholangite, pancréatite, en plus de ces mesures, il est nécessaire de normaliser le métabolisme des protéines et de reconstituer le déficit en protéines (régime alimentaire, transfusion de médicaments protéiques, plasma), de réduire l'intoxication, de normaliser l'équilibre électrolytique (hemodez, solution de Ringer), d'utiliser de petites doses d'hydrocortisone ou prednisolone, immédiatement avant, pendant et immédiatement après la chirurgie. Pour lutter contre une insuffisance hépatonéphrique, il est nécessaire de vous verser une solution de glutamique à 1%. En présence d'une cholangite aiguë, des antibiotiques à large spectre sont utilisés; en présence de pancréatite, des antienzymes sont prescrits (trasilol, contrycal).

La principale méthode d'anesthésie au moment des opérations est l'anesthésie endotrachéale avec utilisation de relaxants musculaires de courte durée. L'anesthésie doit assurer la stabilité de l'hémodynamique pendant la chirurgie afin d'éviter le développement d'une hypoxie hépatique, très dangereuse pour cette catégorie de patients. En présence de contre-indications à l'anesthésie endotrachéale, les interventions respiratoires peuvent être réalisées sous anesthésie locale ou rachidienne.

De nombreuses coupes sont proposées pour accéder aux coupes extérieures, mais elles peuvent toutes être divisées en quatre groupes principaux: coupes obliques dans la zone de l’arc costal, coupes longitudinales (y compris la partie médiane supérieure), coupes transversales et angulaires ou combinées. Les plus courantes sont les coupes obliques dans l'hypochondre droit.

Les articles sont fabriqués pour le retrait de leurs concrétions, concernant les tumeurs, pour l’objet en cas de dommages, pour l’objet, ainsi que pour la restauration du drain biliaire brisé pour diverses raisons.