Les processus d’accumulation et de libération de bile dans le tube digestif ont lieu régulièrement dans le corps d’une personne en bonne santé. En cas de violations graves de la vésicule biliaire, la sécrétion biliaire stagne, s'accumule en excès de volume ou est saturée en cholestérol. La dyskinésie, ou dysfonctionnement, est l'une des pathologies organiques les plus courantes.
Le dysfonctionnement de la vésicule biliaire est associé à une contractilité altérée. La maladie occupe une place prépondérante parmi les autres violations du système biliaire. Les adultes et les enfants souffrent de dyskinésie, mais les femmes ayant une faible masse corporelle sont à risque.
Classification
Pathologie procède en 2 versions:
- dyskinésie de type hypokinétique - la contractilité de l'organe est réduite, la bile s'écoule constamment dans le duodénum;
- dyskinésie de type hyperkinétique - la motilité de la vésicule biliaire est accélérée, la bile pénètre dans le duodénum avec des interruptions.
Une autre classification est associée au facteur étiologique, ou à la nature de la survenue de la maladie. De cette position, le dysfonctionnement de la vésicule biliaire est divisé en primaire et secondaire. Sur la base de la localisation du trouble, la dyskinésie biliaire et la dyskinésie du sphincter d’Oddi sont isolées directement.
Raisons
Les raisons qui conduisent à une violation de la motilité de la vésicule biliaire, souvent associées à des caractéristiques anatomiques - la taille dans la cavité d'un organe et les courbures provoquent la stagnation. Les autres facteurs provoquant la dyskinésie incluent:
- déséquilibre hormonal chez les femmes pendant la grossesse, la ménopause;
- prendre des contraceptifs hormonaux;
- mauvaise alimentation sur fond de régimes stricts et fréquents;
- abus d'aliments gras, salés, fumés et épicés;
- non-respect du régime alimentaire, longs intervalles entre les repas;
- prédisposition génétique;
- surpoids;
- maladies du système nerveux;
- invasions helminthiques;
- mode de vie sédentaire.
Les maladies de base, dont la présence augmente le risque de dysfonctionnement biliaire, sont les suivantes: gastrite aiguë et chronique, pancréatite, hépatite, cirrhose du foie, maladie des calculs biliaires.
Tableau clinique
Le syndrome de la douleur est un signe typique d'un dysfonctionnement de la vésicule biliaire. La douleur dans la dyskinésie est de nature paroxystique, le lieu de localisation étant situé à droite, sous les côtes. Les attaques sont longues, de 20 minutes et plus. La nature de la douleur dépend de la forme de la dysmotilité:
- dans le cas d'un dysfonctionnement de type hypotonique, la douleur n'est pas exprimée intensément, mais est douloureuse dans la nature; l'inconfort augmente avec le changement de position du corps;
- Dans les cas de dysfonctionnement de type hypermoteur, une douleur aiguë (colique biliaire) apparaît, survenant 1 à 1,5 heure après avoir mangé; il y a une irradiation de la douleur à l'épaule gauche ou à la partie supérieure du thorax gauche.
Parmi les autres signes indiquant la présence d'un dysfonctionnement biliaire de type hypothyroïdien, on compte:
- épisodes de nausée, souvent complétés par des vomissements avec inclusions de sécrétion biliaire;
- des éructations au goût amer;
- diminution de l'appétit;
- gonflement et formation de gaz;
- constipation ou diarrhée.
Pour discohesion avec cours hypermoteur caracterise par d'autres manifestations:
- transpiration accrue;
- irritabilité (dans le type hypertensif du TRI);
- nausée persistante;
- lourdeur dans la région épigastrique;
- palpitations cardiaques.
La jaunisse survient souvent chez les patients atteints de dyskinésie en raison de la stagnation de la bile. En même temps, les matières fécales deviennent incolores et l'urine s'assombrit pour prendre la couleur de la bière. En cas de dyskinésie prolongée, le risque de développer une cholécystite augmente. Cela peut indiquer des symptômes anxieux sous forme de selles molles fréquentes, de fièvre et de douleur modérée du côté droit sous les côtes.
Cours de pathologie chez les enfants
En outre, un dysfonctionnement survient chez les enfants, principalement chez les adolescents. Chez les enfants, la dyskinésie se manifeste souvent de manière mixte lorsque la motilité de la vésicule biliaire est instable - les périodes de contractilité excessive sont remplacées par des contractions lentes et faibles. Les causes de dysfonctionnement dans l'enfance sont associées à des anomalies congénitales de l'organe, des nerfs, de la présence de TRI, mais le facteur déclencheur est le plus souvent une mauvaise alimentation et une mauvaise approche de son organisation:
- gavage forcé;
- trop manger, créant une surcharge sur le système digestif;
- manque de fibres dans le régime alimentaire;
- introduction plus précoce dans les aliments "pour adultes", y compris l'introduction tardive d'aliments complémentaires pour nourrissons.
La dyskinésie chez les enfants est primaire et secondaire. Un dysfonctionnement primaire survient chez un enfant présentant un syndrome diencéphalique, une névrose, une dystonie végétative-vasculaire, un syndrome psychosomatique et d'autres pathologies du système nerveux central. La dyskinésie secondaire est une complication d’infections parasitaires et intestinales, d’entérocolite chronique, de cholangite.
Le tableau clinique chez un enfant souffrant de dyskinésie est identique à celui observé chez l’adulte - douleur, dyspepsie. De plus, on ajoute une anxiété prononcée et une mauvaise nuit de sommeil, en particulier chez les enfants d’âge préscolaire. Les nourrissons atteints de DZHVP ne prennent souvent pas de poids dans la norme et souffrent d'hypotrophie en raison d'un manque d'appétit et d'une mauvaise digestion.
Diagnostics
L'examen de suspicion de dysfonctionnement de la vésicule biliaire est complexe. Au stade initial, le gastro-entérologue vérifie les plaintes, les habitudes alimentaires et le mode de vie du patient, ainsi que l'historique des pathologies chroniques du tractus gastro-intestinal. Lors du diagnostic, il est important de différencier la dyskinésie des autres maladies du système biliaire.
D'après des études de laboratoire indiquant une analyse de sang pour la biochimie. Avec son aide, le dysfonctionnement biliaire se distingue des maladies similaires dans la clinique. Changements caractéristiques dans le sang en présence de dyskinésie - augmentation des concentrations de bilirubine, de cholestérol (signe de la stagnation de la bile), de globules blancs. Cependant, des changements dans la biochimie sanguine se produisent avec une stagnation prolongée et indiquent un dysfonctionnement de la vésicule biliaire aux derniers stades.
Parmi les méthodes de diagnostic fonctionnel, le maximum d'informations est donné par ultrasons. En cas de dysfonctionnement de type hypokinétique, une hypertrophie de la vésicule biliaire qui s’est déplacée vers le bas est visualisée. La dyskinésie hypermotrice est indiquée par un organe à volume réduit, aux parois tendues et aux contractions fréquentes. En plus de l'échographie, pour préciser le diagnostic prescrit:
- intubation duodénale;
- cholécystographie;
- endoscopie.
Traitement
L'objectif principal du traitement de la dyskinésie des voies biliaires est de restaurer la motilité des organes, d'éliminer la stase biliaire et de supprimer les manifestations dyspeptiques négatives. Dans la période aiguë, le patient a besoin de repos complet, qui est fourni par le repos au lit. Le traitement de la dysfonction biliaire est réduit à la prise de médicaments et à un régime.
Le traitement conservateur est sélectionné en fonction du type de trouble:
- avec une vésicule biliaire hypotonique, cholérétiques (Hologon, Allohol);
- dans les troubles hypomoteurs, la cholécinétique (Besalol, Métacine) et les enzymes (Mezim, Festal) sont prescrites.
Pour soulager les symptômes de la dyspepsie sous forme de nausées, de ballonnements et de flatulences, des prokinétiques sont prescrits (Motilium, Domperidone). Les crises de douleur aident à soulager les antispasmodiques (Papaverin, Baralgin). Souvent, les gastro-entérologues préfèrent les plantes médicinales ou prescrivent des remèdes traditionnels à base de plantes - décoctions et infusions de sauge, de renoncule, de mélisse, de feuilles et de racine de pissenlit. La phytothérapie est souvent utilisée pour éliminer le dysfonctionnement chez les enfants et aux premiers stades de la maladie.
La physiothérapie a un résultat positif certain dans le traitement de la dyskinésie. Les procédures de physiothérapie sont présentées en dehors de la période aiguë et aident à soulager les spasmes, l’inflammation, à normaliser les processus métaboliques et l’approvisionnement en sang de la vésicule biliaire. Les procédures efficaces incluent l’électrophorèse, le chauffage à la paraffine et la thérapie par micro-ondes. Les procédures spéciales à base d’eau sont utiles pour les patients atteints de dyskinésie - bains de pins, douches à jets.
Le traitement chirurgical est indiqué avec une diminution de la contractilité de l'organe supérieure à 40%. Effectuer une excision complète de la vésicule biliaire - cholécystectomie. Après la chirurgie, la guérison du patient dure au moins un an. Ensuite, assurez-vous de suivre un régime pour la vie.
Principes de nutrition
Le régime alimentaire pour la dysfonction biliaire fait partie du traitement. Les repas pour les patients sont doux, la meilleure option est le tableau médical n ° 5. Ils excluent les aliments épicés et gras, l'alcool, les épices, les oignons et l'ail de l'alimentation. Il est important d’observer le principe de la nutrition fractionnée, jusqu’à 6 repas par jour, et ce dernier avant le coucher. Cela évite la stagnation de la bile.
Le régime alimentaire dans la période aiguë implique le rejet de la nourriture solide. Le patient reçoit des jus de fruits et de légumes dilués dans de l’eau ou une purée liquide homogénéisée de pommes, de pêches et de prunes. Eau minérale utile sous forme de chaleur, le degré de minéralisation est choisi en fonction du type de violation. Cette nutrition aide à soulager le processus inflammatoire, à réduire le stress et à restaurer la fonction des organes.
Le régime alimentaire des patients est sélectionné individuellement. En cas de dyskinésie de type hypermoteur, il est interdit de manger des aliments stimulant la motilité du bouillon riche en vésicule biliaire provenant de viande, de poisson et de plats à base de champignons. Trouble de type hypomoteur implique de manger avec un effet cholérétique - plats à base d'œufs, poisson, pommes, légumes frais. Stimule la motilité de la consommation de calculs biliaires de graisses - végétales et animales.
Pronostic et prévention
Parmi les autres types de troubles associés à la vésicule biliaire, la dyskinésie a un pronostic favorable pour le rétablissement dans 90% des cas. Une pharmacothérapie adéquate, une correction de la nutrition et l'élimination des facteurs psycho-traumatiques permettent d'éliminer complètement le dysfonctionnement. Une évolution défavorable de la pathologie suivie d'une cholécystectomie est possible avec un dépistage tardif de la dyskinésie et la présence de maladies concomitantes de calculs biliaires multiples, de courbures, de cholestérose totale.
Les mesures préventives visent à respecter le régime alimentaire, à adopter un comportement alimentaire approprié et à mener une vie saine. Un rôle important est attribué à l'activité motrice quotidienne modérée, contribuant au bon fonctionnement du système biliaire. Les premiers signes de mauvaise santé de la part de la vésicule biliaire nécessitent une consultation médicale.
Troubles fonctionnels des voies biliaires (vésicule biliaire et sphincter d'Oddi)
Maladies fonctionnelles des voies biliaires - ensemble de symptômes cliniques provoqués par un dysfonctionnement moteur-tonique de la vésicule biliaire, des sphincters des voies biliaires, se manifestant par une violation de l'écoulement biliaire dans la CDP, accompagnée par l'apparition d'une douleur dans l'hypochondre droit.
La pertinence.
Les troubles dysfonctionnels des voies biliaires sont les troubles les plus courants du système de sécrétion biliaire (70%), qui altèrent souvent de manière significative la qualité de vie des patients. Une évolution à long terme peu symptomatique de la maladie entraîne souvent un diagnostic tardif, lorsque seul le traitement chirurgical est efficace, ainsi que des lésions organiques du pancréas, de la vésicule biliaire, du duodénum, de l'estomac et des intestins. Plus commun chez les femmes.
Classification.
Les troubles fonctionnels des voies biliaires (vésicule biliaire et sphincter d’Oddi) selon le IIIe consensus de Rome sont classés comme suit:
troubles fonctionnels de la vésicule biliaire (type hypo ou hyperkinétique);
trouble du sphincter fonctionnel Oddi,
sphincter pancréatique fonctionnel trouble Oddi.
Étiologie et pathogenèse.
Allouer les causes principales et secondaires des violations de la vidange de la vésicule biliaire.
Causes primaires (10-15%):
- prédisposition génétique;
- pathologie des cellules musculaires lisses de la vésicule biliaire;
- diminution de la sensibilité aux stimuli neurohormonaux;
- discoordination de la vésicule biliaire et du canal cystique;
- augmentation de la résistance au canal cystique.
Secondaire (plus de 80%):
- maladie chronique du foie;
- JCB, cholécystectomie;
- maladies et affections hormonales - diabète, grossesse, traitement par la somatostatine;
- états postopératoires - résection de l'estomac, des intestins, l'imposition d'anastomoses, la vagotomie;
- maladies inflammatoires des organes abdominaux (réflexes viscéro-viscéraux);
- infections virales.
Le rôle principal dans le développement de troubles dysfonctionnels des voies biliaires appartient aux surcharges psycho-émotionnelles et aux situations stressantes. Les dysfonctions de la vésicule biliaire et du sphincter d’Oddi peuvent être des manifestations de névrose générale.
La perturbation du passage de la bile dans le duodénum conduit à des troubles du processus digestif dans la lumière de l'intestin, au développement d'une hypertension duodénale et d'un reflux duodéno-gastrique, à une stimulation de la sécrétion intestinale;, altération de l'hydrolyse et de l'absorption des composants alimentaires, lésion secondaire du pancréas, provoquée par la difficulté de son écoulement secret cela
Tableau clinique.
Selon les critères de Roman, vous pouvez choisir plusieurs caractéristiques communes pour les troubles fonctionnels, quel que soit le niveau de dommage:
- les symptômes principaux doivent durer au moins 3 mois au cours de la dernière année;
- absence de pathologie organique;
- la nature multiple des plaintes (pas seulement les troubles du système hépatobiliaire) en bon état général et une évolution favorable de la maladie sans progression notable;
- la participation des facteurs psycho-émotionnels des troubles de la régulation neurohumorale à la formation des principaux symptômes et, par conséquent, à une fréquence élevée de déviations psychonévrotiques (anxiété et peur, dépression, réactions hystériques, états obsessionnels).
Il existe également des groupes de symptômes qui forment les syndromes correspondants.
Syndrome de douleur
(épisodes de douleur récurrents allant jusqu'à 30 minutes ou plus dans l'épigastre et l'hypochondre droit irradiant vers l'omoplate droite - de type batteur; dans l'hypochondre gauche irradiant dans le dos - de type pancréatique. Douleur après avoir mangé, souvent au milieu de la nuit. La douleur ne diminue pas. après les selles, prendre des antiacides, changer la position du corps.
Syndrome dyspeptique
- dyspepsie biliaire: goût amer dans la bouche, éructations d'air, sensation de satiété rapide, lourdeur et douleur dans l'épigastre, nausée et vomissements occasionnels, apportant un soulagement;
- dyspepsie intestinale: selles instables (diarrhée indolore, alternant constipation, inconfort dans la cavité abdominale).
Syndrome cholestatique
(augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline, la bilirubine directe dans le temps, associée à deux épisodes de douleur - avec trouble biliaire fonctionnel du sphincter d'Oddi).
Syndrome végétatif Asteno
(irritabilité, fatigue, maux de tête, transpiration excessive).
Méthodes de diagnostic
1) Méthode clinique avec évaluation des signes subjectifs et objectifs.
2) Méthodes de laboratoire (ALT, AST, GGTP - avec trouble biliaire; amylase - avec trouble pancréatique - multipliées par 2 - au plus tard le
Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire
la présence des symptômes ci-dessus
Analyse biochimique du sang: enzymes hépatiques normales, bilirubine et amylase / lipase conjuguées
Échographie abdominale: pas de calculs biliaires, épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, boue biliaire ou microlithiase, modification de la fraction d'éjection inférieure à 40%
Sphincter fonctionnel des troubles biliaires Oddi
la présence des symptômes ci-dessus
Analyse biochimique du sang: élévation des transaminases, de la phosphatase alcaline ou de la bilirubine conjuguée (associée à au moins 2 épisodes de douleur) avec un taux d'amylase / lipase normal
Échographie abdominale: pas de calculs biliaires, épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, boue biliaire ou microlithiase, une fraction d'éjection de plus de 40%. L'expansion de la voie biliaire commune (plus de la moitié du diamètre de la veine porte)
Trouble d'Oddi du sphincter pancréatique fonctionnel
la présence des symptômes ci-dessus
Analyse biochimique du sang: taux élevés d'amylase / lipase
Échographie abdominale: pas de calculs biliaires, épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, boue biliaire ou microlithiase, le canal biliaire principal n’est pas modifié, la fraction d’éjection est supérieure à 40%.
La cholécystite chronique (K 81) est un processus inflammatoire chronique de la vésicule biliaire qui, en général, est secondaire au fond de dyscholie, de dyskinésie et d'anomalies congénitales des voies biliaires.
Anomalies du développement de la vésicule biliaire et des voies biliaires, calculs biliaires, violation du mode et de la qualité de la nutrition, foyers d'infection chronique, hépatites passées de natures diverses, hérédité lourde,
syndrome douloureux: localisé dans l'hypochondre droit, provoqué par la prise d'aliments gras et épicés. La douleur peut être récurrente ou monotone, permanente. Une irradiation sur l'omoplate droite, l'épaule droite et la région sous-clavière droite est possible. Lors d'une crise de douleur, une protection musculaire est notée. Le foie est légèrement hypertrophié avec une cholécystite, pendant une attaque, il augmente de 2–3–5 cm. Effets positifs d'Ortner, Murphy, Kera.
syndrome dyspeptique: perte d'appétit, nausée, parfois éructations, goût amer dans la bouche, selles instables.
syndrome d'intoxication: faiblesse, léthargie, mal de tête, pâleur, peau grisâtre, sécheresse, en particulier au niveau des articulations. Pendant les crises, une augmentation de la température corporelle est possible, avec une halécysticholangite allant jusqu'à un nombre élevé (38–39 ° C).
Microscopie biliaire: mucus, leucocytes (leucocytoïdes), épithélium, Giardia, opistorchis, cristaux de bilirubine, cholestérol.
Analyse biochimique de la bile: violation du nombre de ses composants principaux - bilirubine, cholestérol, acides biliaires, lysozyme.
Analyse bactériologique de la bile: détection de la microflore pathogène
Formulation sanguine complète: leucocytose possible lors de l'exacerbation, augmentation de l'ESR, changement neutrophilique dans la formule
Coprogramme: acides gras, savons.
Intubation duodénale: présence de dyskinésie de type hypo ou hypertensif: diminution du volume de certaines portions, modification du moment de leur expiration.
Échographie abdominale: changement de forme, épaisseur de la paroi supérieure à 3 mm, volume, état de la structure interne de la vessie, des voies biliaires, du foie
Échographie dynamique après le petit-déjeuner cholérétique: évaluation de la capacité fonctionnelle de la vésicule biliaire avec mesure des dimensions linéaires, du volume et du taux de vidange de la vésicule biliaire
Cholécystographie: évaluation de la forme, de la taille de la vésicule biliaire, de sa concentration et de ses fonctions contractiles
Hépatobiliscintigraphie dynamique: visualisation de la vésicule biliaire et des conduits avec la définition de leur état fonctionnel.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire dans l'exercice du thérapeute
L'article traite du problème des troubles biliaires fonctionnels, en particulier des troubles fonctionnels de la vésicule biliaire: nouveaux points de vue sur les mécanismes étiopathogénétiques de développement de cette pathologie, critères de diagnostic cliniques et de laboratoire et instrumentaux modernes, règles de formulation du diagnostic, approches du traitement médicamenteux et chirurgical, proposition d'un schéma thérapeutique prévention de la maladie du point de vue des critères de Rome IV adoptés en 2016 et de sa propre expérience clinique.
Mots-clés: troubles biliaires fonctionnels, troubles fonctionnels de la vésicule biliaire, hymekromon, acide ursodésoxycholique, cholécystectomie.
Pour citation: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire dans la pratique du thérapeute. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35–41.
Review
Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire dans l'exercice du thérapeute
Université médicale internationale de Saint-Pétersbourg. 197022, Fédération de Russie, Saint-Pétersbourg, ul. L’va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
Résumé
Il est particulièrement important que la vésicule biliaire soit définie comme la voie de transmission de la voie. Il a été constaté que cela a été pris en 2016 et notre propre expérience clinique.
Mots clés: trouble biliaire fonctionnel, trouble fonctionnel de la vésicule biliaire, gimekromon, acide ursodésoxycholique, cholécystectomie.
Pour citation: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire dans la pratique du thérapeute. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35–41.
Aujourd'hui, les troubles biliaires fonctionnels (FBI) sont des pathologies assez courantes rencontrées par les médecins internes dans leur pratique. Cela est dû à la prévalence élevée de maladies du système biliaire, qui touche 15% de la population adulte dans les pays économiquement développés. Il est important de noter que dans 2/3 des cas, le FBI est une maladie secondaire qui se développe dans le contexte de la lésion existante du tractus gastro-intestinal, y compris d'autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels [1, 2].
Par définition, les FBI sont un ensemble de symptômes cliniques causés par un dysfonctionnement tonico-moteur de la vésicule biliaire (GI) et des sphincters des voies biliaires, principalement le sphincter d’Oddi (CO). Ils se manifestent par une violation de la sortie de la bile et / ou une augmentation de la pression dans le duodénum (duodénum) avec le développement du syndrome de la douleur abdominale dans l'hypochondre épigastrique, droit ou gauche [1, 3, 4].
Trouble fonctionnel ZHP (FRZHP) est de 12,5% parmi tous les FBI. De plus, en pratique clinique, la forme hypotonique de la maladie apparaît le plus souvent (environ 60 à 70% de tous les cas) [5, 6].
En mai 2016, les critères de Rome IV consacrés à la pathologie fonctionnelle du tractus gastro-intestinal ont été officiellement présentés, soulignant la grande pertinence et la complexité du problème de la TID en raison de sa croissance significative et des mécanismes de développement de cette pathologie insuffisamment étudiés. Dans le même temps, les experts soulignent la nécessité d'améliorer les traitements et les algorithmes de diagnostic permettant de vérifier le diagnostic, de réduire le nombre d'interventions de diagnostic invasives et de cholécystectomies [7].
À cet égard, pour les praticiens, les questions suivantes sont tout à fait pertinentes:
1. Quels sont les principaux mécanismes étiopathogénétiques connus à ce jour pour le développement du TID?
2. Quels sont les critères cliniques actuels pour le diagnostic de FRF?
3. Quelles sont les méthodes de laboratoire et instrumentales nécessaires pour établir un diagnostic d’IED?
4. Comment formuler correctement le diagnostic d'EFV?
5. Quelles sont les approches actuelles du traitement de la FRF?
6. Quelles sont les indications pour le traitement chirurgical de la FRF?
Mécanismes étiopathogénétiques de développement de FDF
Il existe un large éventail de causes primaires et secondaires qui déterminent la prévalence élevée de l'IBF et, en particulier, de la FED (Tableau 1) [1, 3, 8].
Un certain nombre d'experts estiment que les facteurs de risque de cholélithiase sont importants pour la dysmotilité. Ainsi, un complexe de causes prédisposantes, entraînant des perturbations des propriétés rhéologiques de la bile et de la FRF, a été formulé par D. Diver à la fin du XIXe siècle. (règle de cinq "f").
Règles J.Deaver (1855-1931):
1) femme - femme;
2) la graisse est pleine;
3) blonde - blonde;
4) la quarantaine - plus de 40 ans;
5) fertile - accoucher à plusieurs reprises.
Ils soulignent le rôle des facteurs génétiques, dysmétaboliques, hormonaux et de l'âge.
Sur la base des données obtenues par les méthodes de diagnostic modernes, il est montré que le développement de la microcholécystolithiase et des modifications inflammatoires de sa paroi, entraînant une altération de la sensibilité du FM à la régulation des hormones et du développement de son hypotension, peuvent être d'une grande importance au cours du traitement par IDF [9-12].
À ce jour, avec cette pathologie, de multiples défauts dans la contractilité de ZH ont été identifiés, y compris son activité spontanée et ses réactions anormales, tant pour la stimulation nerveuse que pour la stimulation de la cholécystokinine (CCK). Jusqu'à présent, il n'existe que des preuves expérimentales de l'implication de plusieurs molécules pouvant associer l'inflammation à la motilité, la plus importante étant la prostaglandine E2 [9, 11].
Dans le même temps, près de 30% des FDI sont dues à une contractilité accrue et à un hypertonus, ce qui peut être associé à une vagotonie grave, ainsi qu’à des modifications inflammatoires [7, 13].
Qu'en est-il de l'émergence de la FRF pour le patient?
Selon les chercheurs, en cas de troubles du travail des calculs biliaires et de la sortie de la bile, tout un ensemble de troubles pathologiques se développe, à savoir:
• violation de la digestion et de l'absorption des graisses avec l'apparition de stéatorrhée (en raison de la violation de leur émulsification et de la diminution de l'activation des enzymes pancréatiques);
• absorption réduite des vitamines liposolubles;
• développement de dyspepsie intestinale sous forme de diarrhée, en alternance avec la constipation (due au développement du syndrome de croissance bactérienne excessive - SIBO avec diminution de l'effet bactériostatique de la bile, troubles de la motilité intestinale);
• altération de la circulation hépato-entérale des acides biliaires (en raison d'un débit biliaire altéré, de la déconjugaison prématurée des acides biliaires dans le duodénum et de leur perte avec les matières fécales dans des conditions de SIBS), entraînant une détérioration des propriétés physico-chimiques de la bile, des calculs biliaires, une aggravation de l'absorption de graisse;
• la formation d'une hypertension duodénale (altération de la digestion et de l'absorption de graisse dans le duodénum, développement de SIBO dans celui-ci) avec apparition d'un reflux duodéno-gastrique, qui exacerbe le désordre de la bile et du suc pancréatique dans le duodénum et une violation de l'absorption des graisses (Fig. 1).
Critères cliniques pour le diagnostic de FRF
Les syndromes cliniques les plus pertinents pour la FIL, selon le type de déficience de sa fonction motrice, sont (Tableau 2):
1. Douleur abdominale (douleur dans l'épisgastrii et l'hypochondre droit).
2. Dyspeptique sous forme de dyspepsie biliaire (goût amer dans la bouche, éructations d'air, sensation de satiété rapide, lourdeur et douleur dans l'épigastre, nausée et vomissements occasionnels de bile); dyspepsie intestinale (selles instables, diarrhée indolore alternant avec constipation, inconfort abdominal).
3. Asténo-végétatif (irritabilité, fatigue, maux de tête, transpiration excessive).
Il est important de prendre en compte les signes généraux caractéristiques de tous les troubles fonctionnels des organes de l'appareil digestif, y compris du FBI:
• durée des principaux symptômes non moins
3 mois au cours de la dernière année;
• absence de pathologie organique;
• plaintes multiples en bon état général et évolution favorable de la maladie sans progression notable;
• le rôle des facteurs psycho-émotionnels dans la provocation de crises de douleur est important.
Les principales caractéristiques du FRF (critère de Rome IV, 2016)
1. Douleur biliaire correspondant aux caractéristiques suivantes:
• augmente et devient constant, pouvant durer jusqu'à 30 minutes ou plus;
• se reproduit avec différentes périodes (pas nécessairement tous les jours);
• suffisamment intensif pour interférer avec les activités quotidiennes ou provoquer une hospitalisation d'urgence;
• pas significativement (moins de 20%) associé à la motilité intestinale (ne diminue pas après les selles);
• diminue légèrement (moins de 20%) après la prise d'antiacides, la suppression de la sécrétion d'acide chlorhydrique, le fait de manger ou le changement de la position du corps;
• peut être associé à des nausées et / ou des vomissements;
• irradiant vers la zone subscapularis arrière et / ou droite;
• perturbe le sommeil (peut provoquer un réveil nocturne).
2. ZHP enregistré.
3. L'absence de pierres dans le w ou d'autres troubles structurels.
Critères de soutien pour la FED:
1. Faible capacité contractile du FP [fraction d’éjection (FE) du FP - VFB] selon les méthodes de recherche en imagerie (pas de signe spécifique et n’est pas requis pour le diagnostic).
2. Cholédoque de taille normale (jusqu'à 0,6 cm).
3. Valeurs normales des enzymes hépatiques, bilirubine, amylase / lipase.
Lors de l'examen physique d'un patient présentant une FDU, il est possible de détecter l'apparition d'une plaque jaune brun sur la racine de la langue (avec le développement d'un reflux gastro-intestinal), une douleur à la palpation au point de Mackenzie (point ZH).
Ainsi, selon les critères de Rome IV adoptés en 2016, la RSF est diagnostiquée chez des patients souffrant de douleur biliaire et de GF intacte (sans calculs ni boues, au moins au début), avec une altération possible de sa motilité, des tailles de cholédoque inchangées (jusqu'à 0,6 cm ) et normaux dans la plupart des cas, paramètres biochimiques sanguins (alanine aminotransférase - ALT, aspartate aminotransférase - AST, bilirubine, amylase, lipase). Ce dernier risque toutefois d'augmenter en cas d'attaque douloureuse et de stéatose hépatique non alcoolique existante [7].
Méthodes de laboratoire et instrumentales nécessaires au diagnostic de l'IED
Lors de l'examen de laboratoire d'un patient atteint de FRPH, il est important d'exclure un processus inflammatoire actif dans le tractus gastro-intestinal (leucocytes, vitesse de sédimentation des érythrocytes, protéine C-réactive), ainsi que d'évaluer les enzymes hépatiques (ALT, AST, g-glutamyl transpeptidase, phosphatase alcaline, bilirubine et amylase / lipase).. En cas d'augmentation, un diagnostic différentiel avec cholécystite, pancréatite, hépatite, trouble fonctionnel du CO est requis. Dans le même temps, dans un certain nombre de cas de pathologie hépatique, une augmentation des marqueurs biochimiques n’exclut pas la présence d’EFAS; par conséquent, ces paramètres ne sont pas attribués aux critères principaux, mais aux critères de base de l’EFAS.
Compte tenu de la comorbidité fréquente du PRF avec une autre pathologie du tube digestif, ainsi que des troubles métaboliques, il est nécessaire d'étudier les indicateurs du profil lipidique, de la glycémie, du coprogramme.
La question clé, à laquelle aucun expert n’a encore donné de réponse, est de savoir quelles méthodes instrumentales d’évaluation de la fonction contractile de la santé reproductive sont les plus informatives pour le diagnostic du FDV dans la pratique clinique quotidienne.
Ainsi, la scintigraphie hépatobiliaire dynamique est une méthode acceptée pour diagnostiquer un dysfonctionnement de l'IR, mais l'interprétation de ses résultats reste controversée. L'étude comprend l'administration par voie intraveineuse de produits radiopharmaceutiques à 99m (Tc 99m) marqués au technétium. Ces composés sont facilement excrétés du corps dans la composition de la bile et sont bien concentrés dans le GF. La courbe activité / temps des calculs biliaires est obtenue à partir d’observations en série de la vidange des calculs biliaires, exprimée en PHF.
Les experts estiment que, lorsqu’il est nécessaire d’effectuer une scintigraphie induite par la CCK, la sélection appropriée des patients est une étape importante [14, 15]. Ainsi, il a été révélé que la vidange retardée de l'IG est diagnostiquée dans de nombreux autres cas, y compris ceux présentant une asymptomatique et les patients présentant d'autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels. En outre, il a été constaté que l’injection de CCK peut provoquer des douleurs biliaires et stimuler la motilité intestinale, ce qui peut également provoquer des symptômes désagréables. Il est également important que, dans certains pays, les médicaments contenant de la CCK ne soient pas approuvés pour un usage humain. C’est pourquoi la valeur diagnostique du test de scintigraphie stimulée par CCK est discutable. Ainsi, à l’heure actuelle, il n’ya pas suffisamment de preuves pour recommander cette méthode dans la pratique clinique générale en raison du manque d’indications claires et de données sur sa valeur prédictive.
La capacité contractile de la LR peut également être évaluée en utilisant des ultrasons dynamiques répétés après une stimulation au sorbitol ou au xylitol, mais cette technique n’est pas encore devenue populaire et acceptée en pratique clinique courante.
Des tentatives sont en cours pour étudier les schémas de la vidange gastrique lors de la cholécystopancréatographie par résonance magnétique par rapport aux résultats de la cholécystographie [16, 17].
De manière générale, il convient de noter que le principal problème de l’évaluation des méthodes instrumentales de diagnostic pour le PRFB est l’absence d’un «modèle de référence» à ce jour.
Dans le cadre du diagnostic différentiel de la diaphragmie avec d'autres maladies du tractus gastro-intestinal, une fibrogastroduodénoscopie est recommandée et, dans certains cas, une échographie endoscopique permettant de détecter une microcholécystocholediolithiase de taille inférieure à 3 mm, des rétrécissements du cholédoque et d'autres modifications organiques du système pancréatobiliaire.
L’algorithme de diagnostic du PRF, proposé dans les critères de Rome IV, est présenté à la Fig. 2
Règles de formulation du diagnostic de l'EFV
Lors de la formulation du diagnostic de FDV, il est nécessaire de noter le type de FFHD (présence d'hypomotricité ou d'hypomotricité), la présence de déformations (plis) du FP, la présence de boues biliaires et son type, la pathologie concomitante.
Un exemple de formulation du diagnostic: JCB, stade I. Boues biliaires. Trouble fonctionnel ZH sur type hypomoteur. Déformation de la HP.
Il convient de noter que dans la Classification internationale des maladies de la 10e révision, un code spécial a été attribué - K82.8 Dyskinésie de la vésicule biliaire et du canal cystique.
Approches actuelles du traitement des troubles de la fertilité
À ce jour, il existe des approches générales non médicamenteuses et médicamenteuses du traitement de la FRF et des algorithmes recommandés dans les critères de Rome IV.
Approches sans drogue
L'observance des recommandations en matière de régime alimentaire et de mode de vie, visant à assurer l'écoulement régulier de la bile et à améliorer ses qualités rhéologiques, est un aspect important.
La diète n ° 5 est recommandée pour les patients atteints de MPR: une diète comportant de petites quantités de nourriture (5 à 6 repas par jour) avec le dernier repas juste avant le coucher, ce qui contribue à la vidange régulière des voies biliaires et à l'élimination de la stagnation de la bile. Dans le cas du type hypertonique, la restriction des aliments qui stimulent la réduction des troubles gastro-intestinaux est montrée - graisses animales, viande, poisson, bouillons de champignons. En cas de dysfonctionnement de l'aliment par type hypotonique, l'aliment doit contenir une quantité suffisante de graisse végétale (jusqu'à 80 g / jour), d'œufs, de carottes, de potiron, de courgette, de légumes verts et de son.
Outre la correction de la nutrition, la normalisation de la sphère psycho-émotionnelle, l’activité physique, le traitement des maladies concomitantes des organes abdominaux, les troubles dyshormonaux, la compensation du métabolisme glucidique et lipidique, l’élimination de médicaments aggravant la motilité gonadique et la rhéologie de la bile.
Approches médicamenteuses
Lors du traitement de BDF, les tâches suivantes doivent être abordées:
1. Normalisation de la motilité ZHP (antispasmodiques sélectifs, cholécinétique, prokinétique).
Parmi les antispasmodiques sélectifs utilisés dans le traitement des lésions féruléloïdes, l'hymécromone (Odeston) a démontré une efficacité élevée sur la base des résultats de nombreuses études [18–20].
L'ingrédient actif du médicament (4-méthyl-ombelliféron) est un dérivé hydroxy de la coumarine. La 4-méthyl-umbelliférone modifiée, sous forme de glycoside, de glucuronide et d'alcools terpéniques, est présente dans de nombreuses plantes médicinales (lovage - Levisticum officinale, camomille - Matricaria recutita, anis - Pimpinélla anísum, coriandre - Coriandre - Coriandrum sátivum), mais elle est encore plus riche.
La gimécromone a un effet spasmolytique sélectif sur le sphincter des HP et du CO. Cet effet peut être expliqué par l'effet myotrope direct du médicament sur les muscles lisses, caractéristique des dérivés de la coumarine, capables de relâcher les muscles lisses, même dans les cas de spasmes causés par l'acétylcholine, l'adrénaline, le chlorure de baryum. Ceci est attribué à l'effet sur la concentration en oxyde nitrique et en adénosine / guanosine monophosphate cyclique, qui réduisent la concentration de Ca2 + dans la cellule [21, 22]. Du fait que l'hymécromone ne pénètre pratiquement pas dans la circulation systémique mais se concentre dans la bile, son effet spasmolytique s'exprime précisément par rapport aux sphincters biliaires [20].
Les sphincters relaxants de GI et Oddi, la gimécromone a une propriété cholérétique, ce qui entraîne une diminution de la stagnation de la bile dans le GI, empêche la formation de boue biliaire et de calculs. Le médicament favorise un écoulement adéquat de la bile dans le duodénum, ce qui améliore son processus de digestion et réduit ainsi l'hypertension duodénale. La gimécromone améliore la recirculation entérohépatique des acides biliaires, ce qui améliore les propriétés physicochimiques de la bile.
Il existe également des preuves que la gimécromone a un effet anti-inflammatoire [18].
Il est important de noter que, selon les résultats de la recherche, ce médicament ne provoque pas de colique biliaire chez les patients atteints de JCB [23].
2. Amélioration des processus de digestion et d'absorption dans le duodénum et correction de l'hypertension duodénale, reflux duodénogastrique (enzymes, antiacides, décontamination du duodénum: antiseptiques intestinaux, pré-prébiotiques).
3. Correction des propriétés rhéologiques de la bile (préparations d'acide ursodésoxycholique - UDCA).
Le seul agent pharmacologique ayant un effet prouvé sur la rhéologie de la bile est l'UDCA (Urdox), dont le traitement est généralement reconnu comme la base du traitement de base de tous les patients atteints du FBI, en particulier le FRBI [12, 24]. On sait aujourd'hui que l'UDCA a un effet litholytique et cholérétique, a un effet positif sur toutes les parties de la circulation entérohépatique des acides biliaires. Étant un acide hydrophile, le médicament a un potentiel thérapeutique en réduisant l’excès de cholestérol dans les cellules musculaires de la vésicule biliaire chez les patients atteints de bile lithogénique.
Un traitement avec Urdox doit être effectué afin de normaliser les propriétés physico-chimiques et rhéologiques de la bile, de réduire le nombre de microlithes dans la bile, d’empêcher la formation de calculs et de dissoudre éventuellement les petites pierres existantes. Urdox est prescrit à une dose initiale de 10 mg / kg de poids corporel et augmente progressivement jusqu'à 15 mg / kg de poids corporel. La réception de la totalité de la dose est effectuée une fois le soir, une heure après le dîner ou la nuit. La durée du traitement dépend de la situation clinique, allant de 3 à 24 mois environ.
En cas de syndromes abdominaux et dyspeptiques douloureux, la dose d'Udoxox doit être augmentée à partir de 250 mg minimum, environ une heure après le dîner, pendant environ 7 à 14 jours, avec une nouvelle augmentation de 250 mg à des intervalles similaires jusqu'à l'efficacité maximale. Dans ce cas, il est conseillé de couvrir la thérapie, y compris l'utilisation parallèle d'antispasmodiques sélectifs, agissant spécifiquement sur les voies biliaires.
Il convient de noter que le traitement avec le médicament Urdoksa sur le plan économique est plus rentable que le coût du traitement avec d'autres médicaments contenant de l'UDCA.
4. Correction de l'état psycho-émotionnel (sédatifs: amitriptyline, Elenium, teinture de valériane, agripaume).
5. Utilisation du cholagogue chez les personnes présentant une hypotension grave ZH:
• la cinétique (augmenter la tonicité de l'IG, réduire la tonalité de CO) - gimekromon, xylitol, sorbitol, sulfate de magnésium, huile végétale;
• cholérétique (stimule la formation de bile) - préparations contenant des acides biliaires (hologon, allohol, festif, digestif, cholenzyme), de synthèse (nicodine, tsikvalon), végétale (immortelle, soie de maïs, menthe, holosas, persil, artichaut), végétale (immortelle, soie de menthe, holosa, persil, artichaut), hydrocholérétique ( eau minérale "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Une autre approche thérapeutique chez les patients atteints de FRF de type hypotonique consiste à utiliser des tubules sans tube avec décoction de cynorrhodons, stigmates de maïs, eau minérale tiède, solution de sulfate de magnésium à 10-25%, 1 à 2 cuillères à soupe ou solution à 10% de sorbitol (xylitol).
Avant d’utiliser des cholérétiques et des tubages, il est important de s’assurer au préalable de l’absence de processus inflammatoire actif dans la fièvre, de cholélithiase, de malformations et d’excès prononcés.
Les spécialistes impliqués dans le traitement de la FRF indiquent que la douleur chez les patients atteints de cette pathologie peut cesser en réponse à la relaxation mentale et à la pharmacothérapie avec des antispasmodiques, des neuromodulateurs ou de l'UDCA. Cependant, l'efficacité de tous ces médicaments n'a pas été évaluée par des études contrôlées [7].
Indications de cholécystectomie en cas d'oesophage fémoral
Il est important de noter que les symptômes qui manifestent la DSE peuvent souvent passer spontanément. Par conséquent, une intervention chirurgicale précoce, selon la plupart des experts, est sans fondement [25].
La cholécystectomie est considérée comme justifiée lorsque toutes les méthodes médicales et / ou leurs combinaisons échouent et que les symptômes continuent de perturber gravement le patient, entraînant une invalidité permanente et une hospitalisation.
Dans ce cas, les résultats publiés des opérations chirurgicales varient considérablement. Un certain nombre d'experts ont montré que la cholécystectomie était efficace chez plus de 80% des patients, mais la plupart des études confirmant cette situation sont de mauvaise qualité. À ce jour, il n'y a qu'une seule petite étude randomisée confirmant l'efficacité de la cholécystectomie [26]. La plupart des experts discutent de la nécessité d'une recherche contrôlée.
Néanmoins, il a été prouvé que la cholécystectomie peut être justifiée pour la majorité des patients présentant une symptomatologie biliaire «typique» lors de la détection d'un faible AFV (moins de 20 à 35%).
Ainsi, le soulagement des symptômes après une cholécystectomie est enregistré chez 94% des patients avec un FEI bas et chez 85% des patients avec un AFV normal [27].
Il a été rapporté que la cholécystectomie "à l'aveugle", basée uniquement sur les symptômes sans données de scintigraphie stimulée par CCK, avait un taux de satisfaction supérieur à 90%.
Le fait que la cholécystectomie n’aide pas beaucoup de patients chez qui l’on soupçonne une FER se manifeste plus tard chez un nombre important de patients qui développent une douleur post-cholécystectomie. Il est possible qu'ils aient d'autres causes, telles que des troubles fonctionnels du CO.
En général, les données disponibles suggèrent que la cholécystectomie peut soulager les symptômes chez un nombre important de patients présentant une douleur biliaire sans canal en présence d'une insuffisance rénale terminale.
La tactique de prise en charge du patient atteint de FRF avec la définition des indications pour la cholécystectomie prévue est illustrée à la fig. 3
Tenant compte des approches disponibles pour le traitement de la FRF proposées dans les critères de Rome IV, ainsi que de notre propre expérience clinique, nous proposons un schéma de traitement et de prévention de la TID (Tableau 3).
Ainsi, malgré des données insuffisamment complètes sur la pathogenèse, les normes de diagnostic et de traitement du FBI proposées dans les critères de Rome IV, le tableau clinique du FFH est maintenant normalisé, les indications relatives aux manipulations de diagnostic sont affinées, la pharmacothérapie optimisée et les tactiques opérationnelles définies. En outre, les approches nationales existantes, basées sur la vaste expérience clinique de spécialistes, permettent d'assister efficacement le patient avec le TID.
