L'ascite carcinomateuse est une accumulation pathologique de liquide dans la cavité abdominale, qui se développe à la suite d'une lésion péritonéale de la tumeur. L'ascite provoque un inconfort important et entraîne diverses altérations fonctionnelles chez les patients à un stade avancé du cancer. Il s'agit d'un problème clinique complexe. Cependant, la présence d'ascite n'indique pas toujours une maladie oncologique.
Ainsi, l'accumulation de liquide dans la cavité du péritoine peut survenir à la suite d'une cirrhose du foie et d'une insuffisance cardiaque. L'ascite maligne représente environ 10% de tous les cas d'ascite et se développe le plus souvent dans les cas de cancer du sein, de l'ovaire, de l'estomac, du pancréas et du colon.
Au cœur de l'accumulation dans la cavité abdominale de fluide avec ascite maligne sont plusieurs raisons principales. Il s’agit du blocage des vaisseaux lymphatiques du péritoine par les cellules tumorales, ce qui perturbe l’écoulement normal du liquide péritonéal, une augmentation du nombre de vaisseaux dans la paroi péritonéale et une augmentation de leur perméabilité associée à la production d’un certain nombre de substances spécifiques par les cellules tumorales, une violation du métabolisme des protéines avec le fluide ascitique et des décomposition.
L'augmentation de la pression intra-abdominale avec ascite, accompagnée de douleur, de perte d'appétit, d'essoufflement, d'une diminution de l'activité physique, de nausées et de vomissements, appauvrit considérablement la force des patients. L'évacuation du liquide d'ascite améliore la qualité de vie des patients atteints d'ascite et peut augmenter le temps de survie.
À ce jour, l'arsenal de méthodes de traitement de l'ascite maligne est très diversifié. Avec une ascite intense, la laparocentèse est le plus souvent produite. La procédure consiste à pratiquer une ponction de la paroi abdominale antérieure et à injecter un drainage dans la cavité abdominale, à travers lequel le liquide d'ascite contenu dans la cavité abdominale est évacué. Malgré la large diffusion de la méthode, sa mise en œuvre est souvent douloureuse pour le patient, avec le risque de lésion des organes internes, qui augmente avec chaque procédure ultérieure.
Une alternative à la laparocentèse consiste à installer des cathéters permanents et des ports sous-cutanés, permettant, d'une part, d'évacuer le liquide d'ascite au fur et à mesure de son accumulation et, d'autre part, d'éviter le recours à des ponctions répétées.
Cependant, ces méthodes ne sont pas sans inconvénients, car elles sont plus coûteuses, nécessitent un soin constant du cathéter et peuvent être accompagnées de conditions telles qu'une inflammation du péritoine (péritonite) et un blocage du cathéter.
La chimiothérapie intrapéritonéale occupe une place importante dans le traitement des ascites malignes. L'introduction de médicaments anticancéreux dans la cavité abdominale supprime l'activité des cellules malignes, ce qui réduit le taux d'accumulation de liquide d'ascite et augmente ainsi le temps entre les évacuations.
Les diurétiques sont une valeur supplémentaire dans le traitement des ascites malignes. Les données sur leur efficacité sont contradictoires. En général, un effet positif de la nomination de médicaments diurétiques est observé dans 45% des cas. Cependant, il convient de souligner que l'utilisation de diurétiques est d'une importance secondaire et qu'elle ne peut être réalisée qu'en complément des méthodes chirurgicales et de la chimiothérapie intrapéritonéale.
Ainsi, bien que le problème du traitement de l’ascite maligne n’ait toujours pas été résolu, les méthodes de traitement existantes permettent, à de nombreux égards, d’atténuer les souffrances des patients et d’améliorer considérablement leur qualité de vie.
L’évacuation du liquide ascitique entraîne sans aucun doute une amélioration du bien-être des patients présentant une ascite intense, mais cette procédure représente une charge assez lourde pour le corps. La diminution de la pression dans la cavité abdominale entraîne une modification du travail du cœur, des reins et d'autres organes et peut s'accompagner, au cours des deux ou trois premiers jours suivant l'opération, d'une altération importante du fonctionnement du système cardiovasculaire. De plus, lorsqu’il évacue une ascite, le patient perd inévitablement jusqu’à 10 litres, parfois plus, de liquide riche en protéines et en électrolytes. Par conséquent, il est impératif de prévenir en temps voulu et efficacement les désordres d’un traitement médicamenteux bien choisi.
- utilisation de systèmes de ports entièrement implantables et de cathéters permanents.
L'ascite carcinomateuse est une maladie récurrente.
L'évacuation de l'ascite n'empêche pas la ré-accumulation de liquide d'ascite dans la cavité abdominale, ce qui nécessite souvent une laparocentèse et une ponction répétées de la cavité abdominale. L'une des techniques permettant d'éviter le recours à des ponctions répétées consiste à installer un cathéter permanent. Après la laparocentèse, un cathéter permanent est installé dans la cavité abdominale. Il est fabriqué dans un matériau spécial qui ne provoque pas de réactions allergiques, ce qui permet au cathéter de rester dans la cavité abdominale pendant une longue période.
Au fur et à mesure que les ascites s'accumulent, le fluide est pompé à travers le cathéter, ce qui facilite l'état du patient. Il est important de noter qu'un tel cathéter nécessite des soins systématiques du patient pour prévenir d'éventuelles complications infectieuses.
Le port péritonéal est une chambre en titane avec une membrane de silicone, à laquelle est fixé un cathéter. L'installation de l'orifice est une opération chirurgicale au cours de laquelle l'extrémité libre du cathéter est insérée dans la cavité abdominale et l'orifice en titane est placé de manière sous-cutanée dans la zone de l'arc costal. S'il est nécessaire d'évacuer le liquide accumulé dans la cavité abdominale, le médecin perce la peau et la membrane en silicone de la chambre avec une aiguille spéciale, introduisant ainsi l'aiguille dans la cavité de la chambre. Le liquide d'ascite est pompé à travers l'aiguille et, si nécessaire, des médicaments anticancéreux sont injectés. Ainsi, l'installation du port sous-cutané permet, d'une part, d'éviter le recours à des ponctions répétées de la paroi abdominale (toujours dangereux du point de vue des dommages possibles pour les organes internes) et, d'autre part, de réduire le nombre de complications infectieuses, la chambre elle-même n'étant pas en contact avec l'environnement extérieur.
- ultrafiltration extracorporelle et réinfusion de liquide d'ascite chez des patients cancéreux.
Le liquide ascitique dans les ascites carcinomateuses est un liquide biologique dont la composition est proche du plasma sanguin.
Lorsqu’il évacue des ascites, le patient perd inévitablement jusqu’à 10 litres, parfois plus, de liquide riche en protéines et en électrolytes, ce qui, par la suite, nécessite souvent l’administration de fortes doses de protéines et d’autres solutions de substitution du plasma. La méthode de réinfusion du liquide ascitique consiste à filtrer et à concentrer le liquide ascitique du patient, ce qui permet de purifier le liquide ascitique et de l’enrichir en protéines, ainsi que son administration ultérieure par voie intraveineuse. Ainsi, d’une part, il n’est pas nécessaire d’acheter des médicaments coûteux, et d’autre part, le patient retourne ses propres protéines, nécessaires au corps.
-chimiothérapie intrapéritonéale et intrapleurale.
Traitement mini-invasif de l'ascite
Traitement mini-invasif de l'ascite
(drainage de la cavité abdominale sous contrôle échographique)
L'ascite est une accumulation pathologique de liquide libre dans la cavité abdominale. L'ascite n'est jamais une maladie indépendante. C'est toujours une manifestation d'une autre maladie. Les principales causes de l'ascite comprennent:
Il existe également des causes plus rares, par exemple la polysérosite due au syndrome d'hyperstimulation ovarienne lors de la préparation à la FIV, etc.
Cliniquement, l’ascite se manifeste par une augmentation significative du volume de l’abdomen. En même temps, il y a des douleurs lancinantes dans l'abdomen. L’accumulation d’un grand volume de liquide provoque un essoufflement (manque d’air), surtout en position couchée. Avec une ascite «tendue», la dyspnée devient si importante que le patient ne peut rester longtemps en position couchée et est même obligé de dormir en position assise.
Cette situation nécessite une hospitalisation immédiate et un traitement hospitalier.
Le diagnostic d'ascite ne cause pas de difficultés sérieuses. En règle générale, le diagnostic repose sur les plaintes et le tableau clinique. Une échographie abdominale est réalisée pour confirmer le diagnostic.
Dans le traitement complexe de l'ascite, le rôle principal est attribué à la compensation de la maladie sous-jacente ayant conduit à l'apparition de cette affection. En outre, un certain nombre de médicaments (par exemple, les diurétiques) peuvent, jusqu'à un certain point, réduire la quantité de liquide accumulé dans la cavité abdominale et / ou ralentir son taux d'accumulation.
Lorsque l'ascite est "tendue" ou que des mesures conservatrices ne donnent pas l'effet escompté et que le liquide continue de s'accumuler rapidement dans la cavité abdominale, des indications sont données pour son élimination. Cette procédure s'appelle la laparocentèse. Auparavant, la laparocentèse était réalisée par la méthode de la ponction abdominale avec un trocart spécial et par l'évacuation simultanée du volume maximum de liquide d'ascite. Cependant, l'élimination en une seule étape de grandes quantités de liquide du corps est souvent compliquée par une forte diminution de la pression artérielle, des vertiges, un collapsus (évanouissements). À cet égard, lors d’une séance de laparocentèse, il n’est pas recommandé d’enlever plus de 10 litres de liquide, bien qu’il existe des ascites de volume beaucoup plus important.
Dans notre clinique, à ce jour, ils ont complètement abandonné les performances du trocart laparocentèse au profit du drainage de la cavité abdominale sous navigation échographique.
La procédure est réalisée dans le respect de toutes les règles d'asepsie et d'antisepsie. En règle générale, le drainage de la cavité abdominale pour ascite ne nécessite pas d'anesthésie et est effectué sous anesthésie locale. Avec l'aide de l'échographie est déterminé par le lieu de la plus grande accumulation de liquide dans la cavité abdominale et le point le plus sûr pour l'introduction de drainage (tubule en plastique mince). Après une incision est faite à 3 mm, à travers lequel l'installation de drainage. Le drainage est cousu à la peau. Un robinet est raccordé au drainage à l'extérieur, ce qui vous permet d'ouvrir et de fermer la lumière du tube et un sac pour recueillir le fluide. Le robinet est installé de manière à ne pas libérer tout le liquide en même temps et par portions. Le drainage est laissé pendant plusieurs jours, jusqu'au moment où le flux de fluide de l'abdomen cesse. Après le drainage est retiré sans douleur. Ce traitement de l'ascite est beaucoup plus sûr et plus confortable pour le patient. De plus, l'installation de drainage sous le contrôle des ultrasons vous permet d'éviter des complications aussi dangereuses que des dommages à l'intestin ou à un gros vaisseau sanguin dans la cavité abdominale. Cela est particulièrement vrai pour les patients qui ont déjà subi une opération des organes abdominaux et qui ont formé des adhérences dans l'abdomen. Cette procédure est la méthode de choix pour la laparocentèse répétée.
Clinique d'oncologie à Moscou
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Drainage Abdominal
Traitement de l'ascite à la clinique européenne
Dans la clinique européenne de chirurgie et d'oncologie, les patients atteints de maladies somatiques et cancéreuses graves sont traités. Chaque patient reçoit les meilleurs soins médicaux au niveau des standards occidentaux, et même si le problème ne peut pas être résolu radicalement, tout est mis en œuvre pour améliorer le bien-être et prolonger la vie d'une personne.
L'une des complications graves de nombreuses maladies est l'ascite, qui est parfois très résistante au traitement conservateur et, dans ce cas, il est nécessaire de recourir à des manipulations invasives.
L'ascite provoque une insuffisance respiratoire prononcée et des douleurs dans la cavité abdominale. Il est donc nécessaire de s'en débarrasser.
Les médecins de la clinique européenne maîtrisent les méthodes les plus modernes de traitement de l'ascite et les personnes qui y sont arrivées peuvent compter sur une normalisation rapide de leur état, non seulement en relation avec la maladie sous-jacente, mais pour toutes les complications qui existent.
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Moscou, Dukhovskoy pereulok, 22b
Ascite
Une petite quantité de liquide est contenue dans la cavité abdominale d'une personne en bonne santé, mais elle est constamment éliminée par le système des vaisseaux lymphatiques. Si le volume de l'ascite ne dépasse pas 500 ml, il n'est pas ressenti subjectivement. Avec un certain nombre de maladies, sa production est si intense que la quantité de liquide peut dépasser 10 litres. Ensuite, ils parlent d'ascite intense.
Ces ascites peuvent se former lors d'une insuffisance cardiaque, lorsque le cœur a des difficultés à pomper le volume sanguin disponible, par exemple dans le contexte d'une cardiosclérose ou d'une myocardite post-infarctus.
Dans cette situation, le traitement met l’accent sur la stimulation du myocarde par les glucosides cardiaques et une diminution du retour veineux, ce qui est possible avec la nomination de nitrates, de diurétiques, d’inhibiteurs de l'enzyme de conversion, etc.
L'hypertension portale due à une cirrhose du foie entraîne inévitablement une ascite. Le stroma du foie est en train de renaître, il contient des croissances du tissu conjonctif, ce qui perturbe le système de la veine porte. La préférence est donnée au traitement de la maladie sous-jacente et à la perforation de la cavité abdominale, administrer des diurétiques sous le contrôle de la pression artérielle.
Parfois, des troubles des reins peuvent aussi provoquer une ascite. Le principal mécanisme de développement dans ce cas est associé à la perte de protéines et à la modification de la pression oncotique dans le sang. La pathologie rénale doit être traitée.
La carcinomatose du péritoine et d'autres types de cancer de la cavité abdominale peuvent provoquer la formation d'épanchements, atteignant parfois des volumes très importants.
La thérapie conservatrice ne donne qu'un processus lent et un soulagement temporaire. Pour se débarrasser du cancer, il faut subir une intervention chirurgicale. Si le patient ne peut pas fonctionner, faites la ponction de la paroi abdominale en excrétant le liquide formé.
En plus de la chirurgie, le processus oncologique peut être affecté par la radio-irradiation et la chimiothérapie.
Traitement ascitique invasif
La ponction de la cavité abdominale est généralement réalisée avec une grande accumulation de liquide d'ascite. Le processus est généralement effectué dans une salle de traitement. Il est effectué par le médecin traitant et assisté par une infirmière.
La ponction de la paroi abdominale antérieure n'est pas réalisée en cas d'adhérences prononcées, de distension de l'intestin, de lésions et de réactions inflammatoires purulentes dans la cavité abdominale. La manipulation elle-même est effectuée à l'aide d'un trocart en métal, composé d'un stylet et d'un tube muni d'une valve.
Il existe de nombreuses conceptions différentes de ces équipements, mais le sens fondamental est que le stylet est inséré dans le tube et qu'après pénétration dans la cavité abdominale, le stylet est retiré et la sortie proximale du tube communique avec la cavité abdominale.
La zone de la ponction présumée est d'abord infiltrée avec 1% de novocaïne ou 2% de lidocaïne. Après l’anesthésie, une petite incision cutanée et une aponévrose sous-cutanée sont pratiquées à 2-3 cm sous le nombril. Ensuite, un trocart est inséré à cet endroit et une ponction est faite de la paroi abdominale antérieure.
Lorsque le stylet atteint la cavité abdominale, il est retiré et le tube est poussé en avant de 2 à 3 cm afin qu’il ne repose pas sur les tissus mous pendant la procédure.
Après cela, la valve est ouverte sur le tube et le liquide d'ascite est drainé. Une partie de celle-ci est envoyée au laboratoire pour analyse cytologique des sédiments. Le processus même du fluide est effectué très soigneusement et lentement.
Avec une ascite importante, pas plus d'un litre est éliminé en 5 minutes, afin de ne pas provoquer de décompression grave des vaisseaux intra-abdominaux et de perte de conscience.
Simultanément à la libération du contenu ascitique, l’assistante du médecin serre l’extérieur de l’estomac avec une longue serviette afin de compenser la perte de pression intra-abdominale.
Le patient effectue l'intégralité de la procédure (si le bien-être le permet) en position assise légèrement penchée vers l'avant, ce qui permet de retirer plus efficacement le contenu. Dans ce cas, l’assistant peut le soutenir par derrière derrière les épaules ou à l’aide d’une serviette étendue.
Complications possibles de la laparocentèse
Ne laissez pas l'air être aspiré dans la cavité abdominale, car cela provoquerait un emphysème médiastinal, dans lequel un gaz infiltrerait la fibre dans les cavités abdominales et thoraciques.
Une autre complication d'une telle procédure est un traumatisme des vaisseaux sanguins de différentes tailles, des dommages à l'intestin, une péritonite, un phlegmon de la paroi abdominale.
Si le patient ne peut pas s'asseoir, la ponction est faite à l'arrière ou sur le côté.
Au cours d'une procédure, il est interdit d'extraire plus de 10 litres de liquide.
La laparocentèse n’est pas toujours efficace et se fait souvent sous contrôle des ultrasons. Parfois, avec la reconstitution rapide du liquide d'ascite, un drain est installé, qui est connecté au tube de trocart proximal et le fluide peut continuer à s'écouler pendant un moment.
Il y a une pince sur le drainage, qui empêche l'apport d'air, dans le cas où le liquide ne déborde pas.
Le drainage a une longueur de 25 cm et passe dans le canal latéral de la cavité abdominale, descendant dans le petit bassin, ce qui vous permet d'afficher le maximum de décharge ascitique.
Utilisation du système Redon pour l'ascite
En Occident, on utilise le système dit Redon, qui est en fait un drainage avec une vanne réglable pour l'écoulement du fluide.
La signification de ce système est d’aider les patients à la formation constante de liquide ascitique dans un cancer inopérable qui produit un épanchement.
L'installation du drainage est techniquement similaire à la ponction. Une incision est également pratiquée dans l'abdomen et une ponction de la paroi abdominale antérieure sous contrôle échographique.
Ensuite, installez le drain en plastique lui-même, dont l'extrémité extérieure est fixée à la peau par des coutures et du ruban adhésif. À l'extrémité externe de la peau se trouve un robinet qui permet d'abaisser le liquide et de se fermer lorsqu'il n'y en a plus - pour sceller la cavité abdominale.
Aspiration d'ascites pendant la chirurgie
Souvent, une ascite est aspirée pendant une intervention chirurgicale pour un cancer de la localisation abdominale. Il est montré que l'excision de la fibre neuro-péritonéale expose les vaisseaux veineux à travers lesquels le liquide d'ascite sera aspiré après la fermeture de la plaie.
Parfois, une fistule se forme entre la cavité abdominale et la veine saphène pour libérer l’ascite définitivement formée dans le système veineux.
Actuellement, de nombreuses techniques chirurgicales ont été développées pour résoudre les problèmes des patients présentant une ascite.
La plupart d'entre eux sont de nature palliative, car le cancer qui produit l'épanchement est difficile à traiter.
Cependant, la lutte contre l'ascite peut améliorer considérablement la qualité de vie des patients et neutraliser la douleur et l'insuffisance respiratoire.
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Laparocentèse (ponction) pour ascite
Lorsque l’ascite est diagnostiquée, il est indispensable de percer la paroi péritonéale et le liquide à analyser. Il est utilisé pour étudier l'ultrafiltrat et effectuer le drainage (pompage) des ascites. La ponction a ses contre-indications: la laparocentèse en ascite ne peut pas être réalisée si le patient présente des adhérences des organes situés dans la cavité abdominale, avec un météorisme prononcé, avec le risque de lésion de la paroi intestinale, de tumeurs et de développement de processus purulents dans la région décrite.
Comme toute autre opération, la laparocentèse (ponction) se déroule en plusieurs étapes. Le patient est d'abord préparé à la procédure: il est nécessaire de nettoyer les intestins et de vider la vessie. Si le diagnostic est confirmé, l’opération d’élimination de l’ascite est réalisée sous anesthésie locale à l’aide d’un seul instrument, le trocart, dont l’extrémité est nettement pointue. Il contient un tube en PVC utilisé pour perforer l’ascite et une pince spéciale.
Technique de laparocentèse en ascite
Lorsque l'ascite est supprimée (paracentèse), le patient est généralement assis dans d'autres opérations chirurgicales à l'aide de l'équipement endoscopique du patient est placé en position couchée.
- Une incision (ponction) est pratiquée sur la ligne abdominale à une distance de 2 à 3 cm de la ligne nombril. Auparavant, le chirurgien recouvre le site de ponction d'antiseptiques.
- Ensuite, il produit une infiltration couche par couche de tissus proches du site de ponction avec des solutions de lécocaïne à 2% ou de novocaïne à 1%.
- Après anesthésie au scalpel, une dissection de la peau, des tissus sous-cutanés et des muscles péritonéaux est effectuée. La ponction (paracentèse) doit fournir une encoche d'un diamètre légèrement plus large que le diamètre de l'instrument utilisé lors de la laparocentèse, mais ne pas percer la peau. La tâche du chirurgien est de pratiquer une ponction incision dosée, qui ne concerne que les couches supérieures de la peau.
- Afin de ne pas endommager aveuglément l'intestin avec un tube de cathéter, la laparocentèse et la ponction sont réalisées à l'aide d'ultrasons ou de fixations spéciales, des dispositifs permettant de créer un canal sécurisé et exempt de boucles intestinales.
- Un trocart est pris dans les mains et le dernier est déjà engagé - une ponction de la cavité abdominale dans les ascites avec des mouvements de rotation. Trocar ressemble à un stylet. À l'intérieur, il y a l'espace dans lequel le tube en PVC est inséré, qui est utilisé pour perforer.
- Si le trocart a été inséré correctement, le liquide devrait s'écouler. Lorsque le flux a coulé après la ponction, le tube peut être percé de 2 à 3 cm vers l’intérieur afin que son extrémité ne se déplace pas vers les tissus mous pendant le pompage prolongé du liquide ascitique.
- Une ponction est d'abord effectuée dans le tube, puis l'eau en excès est éliminée (le pompage se produit très lentement, environ un litre en cinq minutes, en se concentrant sur l'état du patient pendant la chirurgie). Aujourd'hui, la laparocentèse abdominale avec ascite permet d’enlever jusqu’à 10 litres à la fois.
- Pour que la pression à l'intérieur de l'abdomen ne tombe pas brusquement, l'assistant chirurgien simultanément à la paracentèse resserre constamment l'abdomen du patient avec une serviette fine.
- Lorsque l'évacuation de l'ascite se termine, un pansement serré est appliqué sur la ponction et la plaie, l'opération se termine, le patient est placé du côté droit et autorisé à s'allonger pendant un moment. Il est également conseillé de bien serrer le ventre avec un grand bandage de gaze. Cela aidera à maintenir la pression intra-utérine.
Les conséquences d'une ponction en ascite
Comme le montre la pratique, la paracentèse diagnostique dans les ascites et le pompage du liquide avec celui-ci ont maintes fois prouvé leur efficacité. Mais la procédure même de paracentèse (ponction) peut être accompagnée de complications graves. De quoi craindre:
- En cas de non respect des règles des antiseptiques, des phlegmon de la paroi abdominale se développent - une maladie dangereuse dans laquelle se produit souvent une septicémie.
- Lorsque la mauvaise perforation est faite, il est possible d’endommager les gros et les petits vaisseaux, et même les organes de l’abdomen.
- L'emphysème médiastinal (accumulation d'air dans les tissus) est également dangereux. Par conséquent, un chirurgien expérimenté expérimenté avec un équipement endoscopique doit prélever le liquide lors d'une ascite.
Il convient de noter que toute piqûre d'ascite peut avoir des conséquences dangereuses. Avant cela, personne ne savait avec une précision absolue quelle était la cause de l'accumulation d'ultrafiltrat. Il existe des méthodes moins chirurgicales de retrait liquidien dans les ascites non chirurgicales. Ceci est un médicament diurétique ou une médecine traditionnelle. Mais pour se soigner soi-même, dans ce cas, c'est impossible. C'est très souvent un compagnon constant de certaines maladies oncologiques, c'est pourquoi la ponction de la cavité abdominale avec une ascite devient si importante.
Lorsque le drainage par ultrafiltrat n'est pas fourni, les ascites ne sont pas perforés. À l'hôpital pour le diagnostic utilisé cathéter épargne. En l'utilisant, un liquide est pris avec une seringue conventionnelle. S'il n'entre pas dans la seringue, la cavité abdominale est coupée avec une solution isotonique de chlorure de sodium, puis la tentative est répétée. La clôture vous permet d’obtenir cette quantité de matériau, ce qui est suffisant pour déterminer tous les indicateurs de diagnostic. À l'aide de la laparocentèse (ponction), vous pouvez procéder à une inspection visuelle de la cavité abdominale. Dans ce cas, un dispositif endoscopique spécial, appelé laparoscope, doit être inséré à travers le trocart.
Actuellement, la laparocentèse permet d'obtenir de bons résultats. C'est la seule méthode de traitement pour l'ascite sous tension, lorsque le patient a de graves problèmes respiratoires et la menace de rupture de la hernie ombilicale. Peut-être une utilisation répétée de la laparocentèse (ponction) pour l'ascite, puis lorsque vous devez retirer une grande quantité de liquide (plus de 10 litres).
Comme le montre la pratique, un traitement médicamenteux unique ne donne pas les résultats nécessaires. Dans certains cas, la laparocentèse avec ascite aide à soulager de manière significative l’état du patient et augmente ainsi les chances de guérison.
Laparocentèse en ascite: indications et complications
La procédure n’est pratiquée qu’à l’hôpital, car elle exige le respect de normes aseptiques strictes et la maîtrise de la ponction abdominale. Si nécessaire, le patient qui présente un épanchement de pompage régulier met un cathéter péritonéal permanent.
Indications et contre-indications
En règle générale, on a recours à la ponction abdominale avec ascite à des fins médicinales, en éliminant l'excès de liquide de la cavité abdominale. Si vous ne présentez pas de laparocentèse et ne réduisez pas la pression intra-abdominale, le patient présentera une insuffisance respiratoire, une activité altérée du cœur et d'autres organes internes.
Simultanément, le médecin ne peut pomper plus de 5 à 6 litres de liquide d'ascite. Avec un plus grand nombre de développement possible d'effondrement.
Les conditions pathologiques suivantes du corps sont des indications de laparocentèse:
- ascite intense;
- ascite légère associée à un œdème;
- l'inefficacité de la pharmacothérapie (ascites réfractaires).
L’épanchement peut être éliminé à l’aide d’un cathéter ou s’écouler librement dans la vaisselle substituée après l’installation du trocart abdominal. Il convient de rappeler que la ponction de la cavité abdominale ne peut que réduire l'abdomen et soulager l'état du patient, mais non guérir l'hydropisie.
Il y a une laparocentèse et des contre-indications. Parmi eux se trouvent:
- mauvaise coagulation du sang. Dans ce cas, le risque de saignement augmente pendant la procédure;
- maladies inflammatoires de la paroi antérolatérale de la cavité abdominale (cellulite, furonculose, pyodermite);
- obstruction intestinale. Il y a un risque de ponction intestinale avec pénétration de masses fécales dans la cavité;
- flatulences;
- hypotension grave;
- hernie ventrale postopératoire.
Il n'est pas recommandé de pratiquer la laparocentèse dans la seconde moitié de la grossesse. Si un tel besoin apparaît néanmoins, la procédure est effectuée sous le contrôle d'une échographie pour permettre de suivre la profondeur de pénétration du trocart et sa direction.
La présence d’adhésions est considérée comme une contre-indication relative, c’est-à-dire que l’évaluation du risque de lésion des organes et des vaisseaux est effectuée individuellement.
Préparation
La préparation à la laparocentèse dans l'ascite comporte plusieurs étapes. La veille de l'intervention, le patient doit nettoyer l'estomac et les intestins avec un lavement ou une sonde. Immédiatement avant la ponction, la vessie doit être vidée. Si vous ne pouvez pas le faire vous-même, le patient est mis un cathéter souple.
Comme la ponction de l'ascite est réalisée sous anesthésie locale, une prémédication est nécessaire, en particulier pour les patients nerveux et impressionnables. Elle est réalisée 15 à 20 minutes avant la ponction abdominale sous la forme d’une injection sous-cutanée de sulfate d’atropine et de Promedol.
Avant la laparocentèse, il est souhaitable de tester la sensibilité aux analgésiques, car beaucoup d'entre eux provoquent des réactions allergiques. Pour ce faire, une légère égratignure est faite sur la peau de l'avant-bras du patient avec une aiguille stérile et un futur anesthésique est appliqué. Si après 10-15 minutes la couleur de la peau reste la même, l’échantillon est considéré comme négatif. En cas de rougeur, gonflement et démangeaisons, l'agent anesthésique doit être remplacé.
La préparation à la laparocentèse avec ascite sera meilleure si le patient est à l'hôpital. Dans le cas d'une ponction ambulatoire, le patient doit effectuer une partie des activités seul, notamment pour vider les intestins et la vessie.
Technique de
Technique de la paracentèse abdominale n'est pas difficile. Avant de manipuler le patient, anesthésiez la solution de lidocaïne, qui est injectée dans les tissus mous de la paroi abdominale. Ensuite, le site de la ponction présumée est traité avec un antiseptique et le chirurgien procède à l'opération.
L'ascite peut être perforée presque n'importe où dans la paroi abdominale antérolatérale, mais il est plus pratique et plus sûr de le faire en un point où il n'y a pas de fibres musculaires. La manipulation est généralement effectuée en position assise, mais dans un état grave, le patient est placé sur un canapé.
Méthode de laparocentèse en ascite:
- Sur la ligne blanche de l'abdomen, à 3 doigts sous le nombril, la peau est coupée sur 1–1,5 cm de long.
- Ensuite, à l'aide d'un crochet à une seule dent, la plaque tendineuse est ouverte et la paroi abdominale est retirée.
- Le mouvement de rotation du trocart, dirigé à un angle de 45 ° par rapport à l'incision, le tissu est percé à une sensation de vide.
- Le stylet extrait est remplacé par un cathéter, le long duquel s'effectue l'évacuation de l'épanchement pathologique.
Avec une petite quantité de contenu situé dans les zones latérales et au fond de la cavité, le chirurgien, en changeant la direction du trocart, les dirige dans le sens des aiguilles d'une montre et, en s'attardant dans l'hypochondrie et la région pelvienne, aspire l'épanchement avec une seringue. Après la laparocentèse, un trocart et un cathéter sont retirés de la plaie, les bords de l'incision sont collés ou cousus et un pansement stérile est appliqué.
Avec l'évacuation rapide du fluide chez un patient, la pression peut chuter brusquement et provoquer un effondrement. Pour prévenir un tel état, l'épanchement est évacué lentement, pas plus de 1000 ml en 5 à 10 minutes, tout en surveillant en permanence le bien-être du patient. Au fur et à mesure que le contenu s'écoule, le personnel médical resserre lentement l'estomac avec un drap, empêchant ainsi les troubles hémodynamiques.
Période de rééducation
Les complications postopératoires de la laparocentèse sont rares car la ponction de la paroi abdominale est réalisée sans anesthésie générale et n'implique pas un degré élevé de traumatisme.
Les points de suture sont retirés les jours 7 à 10, et le repos au lit et d'autres restrictions sont nécessaires pour éliminer les symptômes de la maladie sous-jacente. Afin de prévenir la ré-accumulation d'épanchement, le patient doit suivre un régime sans sel avec un apport hydrique limité. Après la laparocentèse, il est déconseillé de boire plus d'un litre d'eau par jour. Dans le même temps, l'alimentation doit être complétée par des protéines animales (œufs, viande blanche) et des produits laitiers. Il est préférable d’éliminer tous les plats gras, épicés, marinés et sucrés de l’alimentation.
Après une ponction abdominale en ascite, le patient est interdit de toute activité physique, en particulier en supposant la tension de la paroi abdominale antérieure. Lors de l'insertion prolongée d'un cathéter, il est conseillé au patient de changer la position du corps toutes les 2 heures pour une meilleure évacuation du contenu.
Des complications
Les complications après laparocentèse de la cavité abdominale dans les ascites ne se produisent que dans 8 à 10% des cas. Le plus souvent, ils sont associés au non-respect des règles d'asepsie et à l'infection du site de ponction. Après le retrait du trocart, le saignement peut commencer et, au cours de la procédure, des évanouissements sont dus à une redistribution aiguë du sang dans les vaisseaux.
Autres complications de la laparocentèse dans les ascites:
- des dommages aux anses intestinales avec le développement de la péritonite fécale;
- dissection des vaisseaux sanguins, entraînant la formation d'hématomes ou de saignements importants dans la cavité péritonéale;
- pénétration de l'air à travers la ponction et apparition d'un emphysème sous-cutané;
- phlegmon de la paroi frontale de l'abdomen;
- la ponction de tumeurs oncologiques peut conduire à une activation du processus et à une métastase rapide;
- avec une ascite intense, il y a un écoulement prolongé de fluide au site de ponction.
À l'heure actuelle, presque toutes les complications de la laparocentèse sont réduites au minimum, ce qui permet de considérer le processus non seulement comme efficace, mais également comme sûr.
Dans ce cas, le médecin doit se rappeler que lors de la ponction, le patient et le liquide perdent une grande quantité d'albumine. Cela conduit inévitablement à la plus forte carence en protéines. Le volume de l’épanchement évacué doit donc correspondre à sa nature (exsudat ou transsudat) et au bien-être du patient.
Une mauvaise nutrition du patient, une vessie vide avant l'intervention et une grossesse peuvent augmenter le risque de complications.
La coeliocentèse est souvent le seul moyen de soulager l'état du patient présentant une ascite, d'éliminer les troubles graves de la respiration et de l'activité cardiaque et, parfois, de prolonger la vie. Comme le montre la pratique, avec un traitement instauré en temps voulu, les symptômes de l'hydropisie disparaissent parfois complètement et les fonctions de l'organe affecté sont restaurées.
drainage des ascites
Inscription: 24/08/2010 Messages: 23
Bonsoir!
Dis-moi, s'il te plaît, quoi faire. Le cancer de l'estomac de ma mère, non opéré, a pris 6 cures de Xelox, ascite, 2 fois déjà fait une laparacentèse. Je comprends que les prévisions sont très mauvaises, mais on m'a dit récemment qu'en Europe, il est courant d'installer un système de drainage pour les ascites selon le schéma de Redon, afin de ne pas faire de crevaisons à chaque vidage. Est-ce possible ici en Russie et avec qui puis-je contacter? Peut-être que quelqu'un a déjà rencontré cela. Merci d'avance.
Inscription: 16/10/2003 Messages: 4 520
Pourquoi seulement en Europe? Ou est-ce que cela signifie - seulement en Europe la canalisation de drainage Redon? Alors, probablement, oui. Drainage Redon personnellement jamais vu. La cavité abdominale a été drainée avec divers autres tubes, y compris même des tubes provenant d'un système de goutte à goutte conventionnel. Un drainage peut être installé dans n'importe quel service abdominal de n'importe quel dispensaire oncologique. C'est facile La question est de savoir si toutes les mesures conservatrices ont été épuisées? Des diurétiques ont-ils été utilisés, si oui, lesquels et à quelle posologie?
Inscription: 24/08/2010 Messages: 23
Le fait est que nous sommes de Saratov. En juillet, ma mère a été admise aux soins intensifs avec une quantité critique d’ascite. Elle avait du mal à respirer, car jusqu’alors on nous avait dit lors des consultations que vous enduriez le plus possible, puis nous nous en allions. Le prochain pompage a eu lieu après 5 semaines. Maintenant, l'ascite se développe à nouveau, la période est réduite. Deux pompages ont été effectués à l'aide d'une bouteille conventionnelle de 1,5 litre et d'un tube de l'abdomen. Les chirurgiens de la salle d'opération ont versé environ 4 à 5 litres. J'ai versé le reste avec ma mère dans le service pendant 2 jours. Puis nous avons été déchargés. Dis-moi, est-ce habituellement fait?
Je ne suis pas médecin, désolé si j'écris quelque chose de mal, mais c'est moi qui suis intéressé par un drainage constant, ou peut-être est-ce un cathéter suturé sous la peau, et la capacité de pomper elle-même est attachée lorsqu'un volume critique se produit. Mon amie est médecin en Suisse et travaille avec des patients atteints de cancer. Elle dit qu’ils ont un système Redon comme pratique courante.
Ici, à mes questions sur l’installation d’un drainage permanent, les chirurgiens ouvrent grand les yeux et disent qu’ils ne l’ont jamais fait et pourquoi.
Maman boit du triampur 2 comprimés par jour. De quelles autres mesures conservatrices parlez-vous? Merci
Inscription: 16/10/2003 Messages: 4 520
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Inscription: 24/08/2010 Messages: 23
Le fait est que les chirurgiens dispensent des soins oncologiques. Je m'incline, ils ne veulent tout simplement pas prendre.
Pensez-vous qu’il ya quelque chose d’utile dans ce type de drainage dont je parle ou que cela n’apporte rien de positif pour nous? Je veux toujours commander un tel système et, si possible, le fournir à ma mère.
Comment pensez-vous, dans un état tel que ma mère, qu'elle puisse effectuer des vols longue distance dans un délai de 10 heures? Je comprends qu'il est difficile pour vous d'évaluer, mais quand même.
Le fait est qu’aux États-Unis, dans l’une des cliniques de notre situation actuelle, on nous a proposé la protonthérapie et la chimie. Que pensez-vous de cela? Merci pour les réponses.
Volgograd
Traitement chirurgical de l'ascite
Le traitement chirurgical de l'ascite a une histoire d'un demi-siècle. Talma est considéré comme l’un des fondateurs de la méthode chirurgicale de correction de l’ascite. L’histoire décrite approximativement comme suit a reçu une grande popularité.
Un jour, alors qu’elle opérait une «catastrophe abdominale» présumée, Talma découvrit de manière peropératoire un foie cirrhotique et une grande quantité d’ascite. La portée de l'intervention se limitait à l'exploitation (simple révision de la cavité abdominale sans possibilité de changer radicalement). Au cours de la suture de la paroi abdominale (selon la légende), il a accidentellement enfoncé une plaie d'un grand omentum dans la plaie. Quel était l’étonnement de l’opérateur lorsqu’il a constaté plus tard que non seulement le patient avait survécu après une telle opération, mais qu’il avait presque totalement éliminé l’ascite. Cela a marqué le début d'une recherche scientifique active avec la suggestion ultérieure de différentes manières de mettre fin au syndrome d'ascite par le biais de diverses opérations de «drainage», «anastomosantes» utilisant un omentum (omentonephro-diaphragmone-réno-hépatopexie).
Kalk a offert d'exciser le péritoine pariétal postérieur dans la zone du triangle de Pti. Selon son plan, le liquide ascitique pénètre dans les ouvertures formées et est absorbé par les vaisseaux du tissu rétropéritonéal, des muscles et du tissu sous-cutané.
Selon Ryuot, une fistule se forme entre la cavité abdominale et le système circulatoire. Le liquide ascitique est déchargé dans la grande veine saphène, dont la zone préparée (extrémité centrale) est réalisée sous la peau au-dessus du ligament pupapillaire et suturé dans le trou du péritoine pariétal.
LeVine a mis au point une méthode de dérivation péritonéo-veineuse (PSP): une dérivation en silicone artificielle dotée d'une valve spéciale est utilisée, qui s'ouvre lorsqu'un certain nombre d'ascites s'accumulent. Les extrémités du shunt relient la cavité abdominale à une grande veine saphène dans la cuisse. Il existe un petit groupe de patients atteints de PC (le plus souvent d'étiologie alcoolique) et d'ascite résistante, qui peuvent être effectués de manière similaire à l'aide de valves spéciales de deux types: Le Vinn et Denver. La deuxième de ces vannes est la plus courante aux États-Unis et en Europe occidentale. L'efficacité de la valve dans les observations individuelles est si grande qu'avec un régime alimentaire, l'utilisation d'un soutien nutritionnel spécialisé et l'abandon complet de l'alcool, il est possible d'obtenir la disparition complète de l'ascite et une amélioration significative de la fonction hépatique.
L’opération de Cruesby n’a également aucun intérêt, car elle remplace la laparocentèse conventionnelle lorsqu’il élimine mécaniquement le liquide ascitique de la cavité abdominale au moyen d’une ponction de la peau dans le nombril. Une vanne spéciale permet d'effectuer la procédure plusieurs fois.
Toutes les méthodes ci-dessus sont purement palliatives, indépendamment inefficaces, mécanistes, en fait, et pour la plupart (je ne vous obstrue pas avec une longue liste de valeurs purement historiques), n’ont aucune indication sérieuse aujourd’hui. Cependant, l'utilisation de certains d'entre eux à certains stades de la correction chirurgicale, en particulier en combinaison avec d'autres opérations qui en font partie intégrante, est tout à fait acceptable. Dans une certaine mesure, la période de «renaissance» des interventions susmentionnées s’explique actuellement par la possibilité de les exécuter dans une version «mini-invasive», c’est-à-dire en complément de la laparoscopie diagnostique en cours.
Basée sur le concept d'hypertension portale lymphatique (DL Pikovsky, BV Alekseev, 1982), une méthode justifiée par la pathologie pour la correction du syndrome d'ascite est l'une des options chirurgicales permettant une amélioration de la sortie lymphatique du foie. L'un des moyens de corriger un drainage lymphatique hépatique insolvable causé par un blocage intra-hépatique postsynusoïdal qui se développe dans la PC est le drainage externe du canal lymphatique thoracique dans le cou.
- Arcus ductus thoracici
- Nodi lymphatici
- Truncus jugularis
- Truncus subclavius
- V. subclavia
- V. jugularis interna sinistra
- Ductus thoracicus
L'opération est réalisée sous anesthésie locale sous sédation médicale. La peau, la cellulose, le fascia superficiel, le m.platysma, les jambes de m.sternoclaidomastoideus s’éloignent stupidement du faisceau neurovasculaire (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna) sont coupés et la veine jugulaire interne gauche est prise sur le tourniquet. Puis, dans le tissu adipeux, situé dans la région de l'angle veineux, qui forme les veines jugulaire et sous-clavière, recherchez la section terminale de la HLP. En présence d'hypertension portale-lymphatique, son tronc (ou troncs) est élargi à 5-8 mm ou plus. Les variantes de la structure anatomique de la section terminale du HLP sont assez nombreuses.
Monobi-tri-, etc. sont distingués. - type de tronc, deltoïde, arbre, lâche. La présence d’un tronc principal, dans lequel s’affluent un affluent lymphatique de la moitié droite du cou, de la tête et du bras, est typique. L'emplacement de l'embouchure du BPL est également sujet à l'instabilité. Le plus souvent, le canal se vide dans le système veineux du grand cercle directement dans la zone d'angle veineux le long de sa surface arrière. Après avoir préparé le département terminal du HLP, il est également «tiré vers le haut» avec une ligature de tourniquet. Le bridage temporaire de la lumière du conduit avec l'arrêt du flux lymphatique simplifie la manipulation. Sur la paroi avant, ouvrez la lumière du BPL, à partir de laquelle, sous la pression du jet, la lymphe commence à s'écouler. À ce stade, il est facile de déterminer les paramètres de la lymphodynamique centrale. Il est possible non seulement de calculer le débit de la lymphe et ses caractéristiques qualitatives, mais aussi de mesurer la pression, laquelle est en corrélation avec la pression veineuse dans le système de la veine porte dans le syndrome de l'hypertension lymphatique porte. Un mince tube de drainage d'une profondeur de 5 à 10 mm est maintenu dans le trou existant, qui est fixé par un porte-monnaie muni d'un filetage atraumatique 5-8 / 0. Le drainage est éliminé de la plaie par une contraception fixée à la peau. La plaie est suturée en couches. De cette manière, la décompression maximale du système lymphatique est atteinte, ce qui devrait conduire à une amélioration significative de l'état fonctionnel du foie et à un soulagement progressif du syndrome ascitique. L'opération n'est pas sans défauts. Avec l'un d'eux - perte irrécupérable de la lymphe, a appris à se battre par la méthode de la lymphosorption (filtration). La lymphe purifiée est partiellement ou complètement renvoyée dans le lit veineux. Toutefois, dans le contexte économique actuel, toutes les institutions médicales de Russie disposant des capacités et de l'expérience des opérations avec SDP ne peuvent pas se permettre un tel «luxe», dans la mesure où cette technique est non seulement complexe sur le plan technologique, mais également assez coûteuse. Un autre inconvénient - une décompression trop rapide du parenchyme hépatique peut entraîner un effet totalement indésirable - le développement et la progression de l'insuffisance hépatique aiguë. Par conséquent, il est très important de corriger la situation et, si nécessaire, de limiter le débit de la lymphe par drainage (blocage temporaire, élévation du niveau de l'extrémité distale du tube). Mais l'inconvénient suivant ne peut pas être corrigé - l'efficacité de l'opération est limitée par le maintien du drainage, qui ne peut pas être très long. Le plus souvent, il est limité à un certain stade (3-7 jours) au cours duquel sont résolues les tâches "aiguës" de soulagement des ascites stressantes. cholestase progressive. En outre, la réalisation du drainage en présence d'hypertension lymphatique nécessite la fermeture opératoire obligatoire de la paroi du conduit après le retrait du tube de drainage. Sinon, une lymphorrhée non contrôlée se développe et le patient tombe progressivement dans un état de coma hépatocellulaire irréversible.
La variante de décompression interne du canal thoracique par la formation d'une anastomose lympho-veineuse entre la section terminale du HLP et la veine jugulaire interne gauche semble beaucoup plus attrayante. Les méthodes de drainage externe et interne ne sont pas seulement non mutuellement exclusives, elles sont appliquées de manière cohérente. Par exemple, en présence de lymphe hautement toxique, présente chez les patients présentant une hépatargie sévère, le drainage interne n'est pas indiqué. L'augmentation du rejet de produits toxiques dans la circulation sanguine centrale peut avoir des conséquences irréparables pour le patient. Cependant, à mesure que la toxicité lymphobienne diminue (diminution de la teneur en molécules de bilirubine, ammoniac, molécules de poids moyen, normalisation du test paramétrique), les contre-indications à la LVA disparaissent. Par conséquent, la fin logique de la première étape de la correction chirurgicale, le drainage externe du canal thoracique, est le drainage interne par application d'une anastomose lympho-veineuse. La technique d’opération aux étapes d’accès et de préparation des navires ne diffère pas de celle déjà décrite ci-dessus pour le drainage externe. Ensuite, un segment de veine, dans la région de sa confluence avec vclclavia, est clampé avec des clamps vasculaires pendant 3-4 cm. La lumière de la veine est ouverte sur la longueur correspondant à l’incision sur le canal thoracique et la plus proche de celle-ci pour faciliter la formation de la fistule. L'anastomose est formée par un fil atraumatique non résorbable (ou par un fil avec une longue période de «biodégradation») 5-6 / 0 (prolen, polysorb, vicryl). La version standard de LVA est considérée comme latéro-latérale.
D'autres méthodes sont moins couramment utilisées (parmi celles-ci, le terme latéral est plus souvent utilisé, c'est-à-dire l'extrémité du HLP croisé dans le flanc de la veine jugulaire). Après avoir retiré les attaches du tronc veineux, l'étanchéité de l'anastomose formée est contrôlée (contrôle de l'hémolymphostase). En y parvenant, l'opération se termine par la fermeture d'une plaie opératoire. Techniquement, une LVA, comme on peut le voir dans la description du déroulement des opérations, est plus compliquée que le drainage externe, mais ne constitue pas un obstacle sérieux pour un chirurgien ayant une expérience suffisante de la chirurgie du canal thoracique. L'avantage du drainage interne est un stade, la proximité (asepsie), une efficacité pathogénique d'une durée incomparable.
Les résultats de l'utilisation de la LVA dans le traitement du syndrome d'ascite dépendent directement des indications correctement justifiées pour sa mise en œuvre. Dans la sélection-différenciation des patients atteints de PC, qui est supposé subir une chirurgie pour HLP, il est nécessaire d'identifier les signes directs ou indirects de SPHL. Il a été prouvé que dans la phase terminale du CP (atrophie morphologiquement pertinente du parenchyme, cliniquement «ridée», petit foie), la composante lymphatique de l'hypertension est déjà absente, l'imposition de LVA n'est donc pas prometteuse. Lors de l’établissement des indications, non seulement la médecine générale, mais aussi les analyses de laboratoire et instrumentales complexes (y compris les ultrasons complexes avec cartographie couleur en duplex, la visualisation directe pendant la laparoscopie, suivie de l’examen morphologique de la biopsie du parenchyme du foie) revêtent une importance décisive. Une opération de drainage par décompression interne de HLP effectuée correctement sur le plan technique conformément aux indications correctes chez les patients atteints de PC, compliquée d'ascites, constitue une méthode efficace de correction chirurgicale de cette pathologie. En associant des méthodes conservatrices de traitement de l’ascite, une planification adéquate des étapes du traitement chirurgical séquentiel en fonction de l’évolution de la situation clinique est une tâche difficile qui nécessite des qualifications médicales élevées, des interactions différentes (chirurgien, spécialiste des maladies infectieuses, gastro-entérologue) et une approche individuelle pour la définition de schémas thérapeutiques pour chaque patient..
En conclusion, il est nécessaire de souligner que le problème du traitement des patients atteints de PC en général, et des patients souffrant de CP compliquée par une ascite en particulier, est loin d'être résolu. L’insatisfaction à l’égard des résultats obtenus est une incitation sérieuse à poursuivre les recherches scientifiques sur ce sujet, à continuer à accumuler de l’expérience et à analyser sérieusement les informations relatives à l’amélioration du diagnostic du syndrome et au développement de nouvelles méthodes de traitement conservateur et chirurgical.
Laparocentèse: indications, préparation, technique de procédure, résultat et rééducation
La laparocentèse est une opération diagnostique au cours de laquelle le médecin perce la paroi abdominale antérieure pour clarifier la nature du contenu de la cavité abdominale.
Les premières tentatives de perforation de l'abdomen ont eu lieu à la fin du XIXe siècle, mais cette technique a permis d'établir avec succès la rupture de la vésicule biliaire après un traumatisme abdominal contondant. Au milieu du siècle dernier, la méthode était activement maîtrisée par des chirurgiens de différents pays et s'est révélée non seulement hautement efficace, mais également sans danger pour le patient.
Or, la laparocentèse est largement utilisée pour diagnostiquer divers effets de blessures et dans d’autres conditions pathologiques - ascites, perforations, saignements, etc. L’opération est peu invasive, moins traumatisante et ne donne pratiquement pas de complications en respectant les règles de l’asepsie, de l’antisepsie et de la technique exacte de sa mise en œuvre.
Indications et contre-indications à la laparocentèse
Habituellement, la ponction de la cavité abdominale est utilisée à des fins de diagnostic, lorsque le tableau clinique ne permet pas un diagnostic fiable. Dans d'autres cas, il s'agit d'un traitement - évacuation d'un fluide, par exemple. En outre, une ponction diagnostique peut être curative si, au cours de son évolution, le médecin trouve non seulement un contenu anormal dans l'estomac, mais le supprime également.
La la paralysie peut être pratiquée en ambulatoire en ambulatoire. À l’hôpital, elle est utilisée pour les traumatismes traumatiques en cas de diagnostic peu clair, ainsi qu’avant les interventions laparoscopiques sur les organes abdominaux pour l’introduction de dioxyde de carbone.
Les indications dans la laparocentèse sont:
Saignement présumé dans la cavité abdominale, péritonite;
La coeliocentèse est souvent le seul moyen possible de diagnostiquer lorsque d'autres méthodes (radiographie, échographie, etc.) ne permettent pas d'éliminer les dommages aux organes internes avec le contenu dans la cavité abdominale.
Le fluide obtenu au cours de l'opération - ascite, pus, sang - est envoyé en laboratoire. Un exsudat de composition indéterminée doit être examiné pour le mélange du contenu du tube digestif, de la bile, de l'urine et du suc pancréatique.
La laparocentèse est contre-indiquée dans:
- Troubles de la coagulation en raison du risque de saignement;
- Maladie grave d'adhérence abdominale;
- Ballonnements graves;
- Hernie ventrale après une intervention chirurgicale antérieure;
- Le risque de blessure à l'intestin, une grosse tumeur;
- Grossesse
Il n'est pas recommandé de pratiquer une laparocentèse à proximité de la vessie, des organes agrandis, de la formation d'une tumeur palpable. La présence d'adhésions est une contre-indication relative, mais la maladie de l'adhésif implique elle-même un risque élevé de lésions des vaisseaux et des organes de la cavité abdominale. Par conséquent, les indications de la laparocentèse dans ce cas sont évaluées individuellement.
Se préparer à la chirurgie
En prévision d'une laparocentèse planifiée (généralement liée à une ascite), on présente au patient des examens standard. Il subit des analyses de sang et d'urine, un coagulogramme, une échographie de l'abdomen, des rayons X, etc., en fonction des indications de manipulation.
Compte tenu de la possibilité de transition vers la laparotomie ou la laparoscopie, la préparation est aussi proche que possible de toute autre opération. Toutefois, en cas de lésion ou de pathologie chirurgicale d'urgence, les études prennent un minimum de temps et comprennent des tests cliniques généraux, la détermination de la coagulabilité du sang, son groupe et ses accessoires rhésus. Si possible, une échographie ou une radiographie de la cavité abdominale ou thoracique.
Immédiatement avant la ponction de la paroi abdominale, il est nécessaire de vider la vessie et l’estomac. La vessie est vidée seule ou avec un cathéter si le patient est inconscient. Le contenu gastrique est éliminé par sonde.
En cas de blessures graves, état de choc, coma, un traitement antichoc est effectué pour maintenir l'hémodynamique, selon les indications, la respiration artificielle est établie. La coagulation pour ces patients est réalisée dans la salle d'opération, où il est possible que la transition soit ouverte à une chirurgie ouverte ou à une laparoscopie.
Technique de laparocentèse
La ponction de la paroi abdominale est réalisée sous anesthésie locale. Les instruments nécessaires à la laparocentèse sont un trocart spécial, un tube pour prélever le contenu, des seringues et des pinces. Le liquide prélevé dans la cavité abdominale est recueilli dans un récipient puis envoyé à un examen bactériologique dans des tubes stériles. Le médecin doit utiliser des gants stériles et, en cas d'ascite, le patient est recouvert d'un tablier ou d'un film en toile cirée.
La technique ne présente aucune difficulté pour le chirurgien. Pour l'anesthésie à la lidocaïne ou à la novocaïne, administrée immédiatement avant la manipulation dans les tissus mous de l'abdomen, le lieu de la ponction présumée est traité avec un antiseptique. Le patient est en position assise, si une ponction est nécessaire pour retirer le liquide d'ascite, dans d'autres cas, l'opération est effectuée en position couchée.
La ponction est pratiquée le long de la ligne médiane, à environ 2 cm du nombril ou légèrement à gauche, parfois au milieu de la distance entre le nombril et le pubis. Avant la pénétration du trocart, le chirurgien fait une petite incision au scalpel, pratiquant une incision aussi fine que possible à travers la peau, les fibres et les muscles, car un scalpel tranchant peut glisser plus profondément et endommager les organes internes. De nombreux chirurgiens poussent les tissus de manière émoussée, sans scalpel, ce qui est plus sûr pour le patient. Au fur et à mesure que vous avancez, il est important d'arrêter les saignements des vaisseaux cutanés et des fibres pour éviter des résultats inexacts.
Un trocart est dirigé dans l'ouverture résultante de la paroi abdominale et il est inséré dans la cavité abdominale par des mouvements de rotation sous un angle de 45 degrés par rapport au processus xiphoïde du sternum.
Pour créer un espace pour le mouvement du trocart, l'anneau ombilical est saisi et la paroi abdominale est légèrement soulevée. La suture chirurgicale introduite dans la zone de la ponction par l'aponévrose du muscle droit, qui peut être utilisée pour soulever les tissus mous de l'abdomen, aide également à soulager et à sécuriser la ponction.
Laparocentèse avec ascite
La laparocentèse abdominale avec ascite peut être réalisée en ambulatoire. L'introduction du trocart a lieu selon le procédé décrit ci-dessus et, dès que du liquide apparaît de la cavité du trocart, il est incliné vers le récipient préparé à l'avance, tout en maintenant l'extrémité distale avec vos doigts.
Avec l'extraction rapide du liquide d'ascite, des fluctuations de la pression artérielle allant jusqu'à l'effondrement sont possibles, car le sang sera immédiatement redirigé vers les vaisseaux abdominaux, qui étaient auparavant pincés par le liquide. Pour éviter une hypotension grave, le liquide est éliminé lentement (pas plus d'un litre dans les cinq minutes), en surveillant attentivement l'état du patient. L'assistant du chirurgien en cours de manipulation resserre progressivement l'estomac du patient avec une serviette afin d'éviter les troubles hémodynamiques.
Lorsque le liquide d'ascite est complètement éliminé, le trocart est retiré et une suture et un pansement stérile sont placés sur l'incision. Il est conseillé de ne pas retirer la serviette compressive, ce qui contribuera à créer une pression intra-abdominale habituelle chez la patiente et à s'adapter progressivement aux nouvelles conditions d'approvisionnement en sang de la cavité abdominale.
Laparocentèse diagnostique
La procédure de la laparocentèse dans les autres cas, à l'exception de l'ascite, est légèrement différente. Pour la détection de contenu abdominal anormal, on utilise un cathéter dit «à grondement», qui est relié à une seringue, à l'aide duquel l'aspirateur est aspiré. Si la seringue reste vide, une solution saline est introduite dans la cavité abdominale dans un volume d'environ 200 à 300 ml, qui est ensuite prélevée à l'extérieur et examinée pour rechercher la présence de sang caché.
Si, lors de la laparocentèse, il faut examiner les organes internes, un laparoscope peut être placé dans le tube du trocart. Dans le diagnostic des lésions graves nécessitant une intervention chirurgicale, l’opération est étendue à la laparoscopie ou à la laparotomie.
Évaluation du matériel reçu
Une fois que le chirurgien a reçu le contenu de la cavité abdominale, il est important d’évaluer son apparence et de prendre les mesures qui s’imposent pour un traitement ultérieur. Si du sang, des masses fécales, des impuretés d'urine, du contenu intestinal et du contenu de l'estomac sont détectés dans le matériau obtenu, ou si le liquide a une couleur gris-vert jaune, le patient doit subir une intervention chirurgicale urgente. Ce type de contenu peut parler de saignements intra-abdominaux, de perforation des parois des organes digestifs, de péritonite, ce qui signifie qu'il est impossible de différer pour sauver la vie du patient.
La valeur diagnostique de la laparocentèse dépend du volume de fluide obtenu lors de la manipulation. Plus le diagnostic est volumineux, plus le diagnostic est précis, et 300 à 500 ml sont considérés comme minimes, mais ce volume permet également de clarifier la pathologie dans au plus 80% des cas.
Avec des résultats non concluants de la laparocentèse, mais la clinique de pathologie chirurgicale aiguë existante, les chirurgiens optent pour une laparotomie afin de ne pas perdre le temps précieux qui reste à la patiente et de ne pas passer à côté de la pathologie sévère et mortelle.
Dans le cas où il n’est pas possible d’obtenir une décharge pathologique et que le tableau clinique ou le fait de la lésion donne des indications claires de sa présence, il est possible de procéder à un lavage péritonéal avec une solution saline. Pour ce faire, entrez jusqu'à un litre de solution stérile, qui est ensuite retiré pour examen.
Le mélange de globules rouges, de leucocytes dans le liquide extrait, déterminé par examen cytologique, permet de diagnostiquer un saignement. En outre, les chirurgiens effectuent des tests pour déterminer si le saignement s'est arrêté ou non. Même avec un grand volume de masses sanglantes, il y a une chance que le saignement se soit arrêté, et s'il se poursuit, les mesures anti-choc commencent immédiatement à réduire les risques lors de la laparotomie d'urgence ultérieure.
La présence d'urine dans le contenu de la cavité péritonéale, qui est déterminée par l'odeur caractéristique, indique la rupture de la paroi de la vessie et les masses fécales indiquent une perforation de la paroi intestinale. Si l’exsudat a un aspect trouble, de couleur verdâtre ou jaune, des flocons de protéine de fibrine sont déterminés, le risque de péritonite dû à une lésion des organes internes creux est élevé et cette situation nécessite une intervention urgente à l'air libre.
Il arrive qu’il n’y ait pas de contenu pathologique dans la cavité abdominale, que l’état du patient soit stable, mais le fait de se blesser ne permet pas d’exclure la possibilité d’une rupture ou de saignement d’un organe dans un proche avenir. Par exemple, les hématomes de la rate ou du foie, situés sous la capsule d'un organe, peuvent augmenter, entraînant la rupture et l'écoulement de sang dans l'abdomen. Dans de tels cas, le chirurgien après la laparocentèse peut laisser un drainage de silicone pendant 24 à 48 heures à des fins de surveillance, en le réglant de manière à ce que l'écoulement inverse du liquide soit adéquat, sans quoi il pourrait être impossible de détecter une pathologie à temps.
La la paralysie est une manipulation relativement sûre, simple et à la fois informative, mais parmi ses lacunes figurent non seulement des complications possibles, mais aussi des résultats peu fiables, à la fois faux positifs et faux négatifs, la tâche première du spécialiste est donc d'évaluer correctement la nature du matériau obtenu, ce qui est souvent difficile.
Les résultats faux négatifs sont le plus souvent associés au fait que les cathéters en silicone souple sont mal contrôlés et peuvent ne pas atteindre les sites d'accumulation de fluide. Les zones abdominales délimitées par des adhérences sont totalement inaccessibles aux cathéters «à fouiller», mais du liquide peut s'y accumuler si les organes creux sont endommagés. Un résultat faussement négatif est provoqué par un blocage du cathéter par un thrombus.
Les résultats faussement positifs en termes de saignement sont souvent associés à une mauvaise technique de procédure de laparocentèse, une petite quantité de sang provenant du site de ponction, qui peut être confondu avec le contenu de la cavité abdominale.
Pour éviter les erreurs de diagnostic, qui peuvent être extrêmement dangereuses, lors de l’obtention de données floues sur les saignements, les saignements mineurs ou le manque de contenu dans la clinique apparente de l’abdomen "aigu", les chirurgiens pratiquent une laparoscopie diagnostique, qui est plus fiable en chirurgie d’urgence.
La laparocentèse diagnostique nécessite des conditions hospitalières, mais il est possible d'extraire le liquide d'ascite à la maison. Si le diagnostic est établi, le fait des blessures et de la pathologie grave des organes internes est exclu, et le patient doit seulement retirer l'excès de liquide pour améliorer sa santé, il est tout à fait possible de le faire sans se rendre à l'hôpital.
La laparocentèse «à domicile» est très pertinente pour les patients qui, en raison de maladies existantes, ne peuvent pas parcourir de longues distances, sont forcés de rester au lit, souffrent d'insuffisance cardiaque congestive, ainsi que pour les personnes âgées.
À la maison, la laparocentèse est réalisée après un examen préalable sous contrôle échographique. Ce service est offert par de nombreuses cliniques rémunérées, équipées des équipements portables nécessaires et dotées d’un personnel hautement qualifié. Le risque de complications de la laparocentèse pratiquée à domicile peut être plus élevé, il est donc très important d'observer à la fois la technique de manipulation et la prévention des complications infectieuses.
Période postopératoire et complications
Les complications après la laparocentèse sont assez rares. Les processus infectieux sur le site de ponction sont les plus probables si les règles d'asepsie et d'antiseptiques ne sont pas suivies. Les patients graves peuvent développer un phlegmon et une péritonite sur la paroi abdominale. Les dommages causés aux gros vaisseaux entraînent des saignements et les actes négligents du chirurgien peuvent entraîner des lésions des organes internes avec un scalpel ou un trocart tranchant.
La coeliocentèse est utilisée pour imposer un pneumopéritoine au cours d'interventions laparoscopiques. Une introduction incorrecte de gaz dans la cavité abdominale peut provoquer sa pénétration dans les tissus mous avec le développement d'un emphysème sous-cutané, et l'excès viole l'excursion des poumons en raison d'un soulèvement trop élevé du diaphragme.
Les conséquences de l'extraction du liquide d'ascite peuvent être des saignements, une sortie prolongée du liquide après la perforation de la paroi abdominale et, au cours de la procédure elle-même, un collapsus dû à la redistribution du sang.
La période postopératoire est favorable car l’intervention n’implique ni anesthésie ni incision tissulaire importante. Les sutures cutanées sont retirées au jour 7 et des restrictions dans le régime sont associées à la maladie sous-jacente (par exemple, un régime avec cirrhose ou insuffisance cardiaque, repos au lit après le retrait des hématomes et l'arrêt du saignement).
Après la laparocentèse, les charges physiques ne sont pas recommandées et, en cas de sortie du tube pour évacuation lente du liquide, il est recommandé au patient de modifier la position du corps en se retournant périodiquement de l'autre côté pour améliorer la sortie du liquide.
