Classification de la pancréatite

La pancréatite est un processus inflammatoire dans le pancréas, avec pour résultat que les enzymes formées ne sont pas libérées dans le duodénum. Ils restent dans la glande et ont un effet dévastateur sur celle-ci.

Classification de la pancréatite Atlanta 2007

Conformément aux dernières innovations, la classification de la pancréatite Atlanta 2007 considère les formes suivantes:

maladie aiguë légère. Cette forme de la maladie est la plus connue, il est observé chez les personnes atteintes de pathologie congénitale ou de susceptibilité aux maladies du tractus gastro-intestinal. Le gonflement et le développement de l'insuffisance pancréatique sont absents, le risque de décès est de 0,5%;
maladie modérée est détectée chez 10% des patients. Le risque de décès est de 10-15%. Les manifestations et les symptômes de la maladie modérée sont un kyste, un abcès des glandes et une infiltration péripancréatique. Parfois, il y a une défaillance d'organe, qui dure jusqu'à 2 jours;
forme sévère est associée à une complication en croissance rapide. Souvent, cela provoque une insuffisance organique et une nécrose pancréatique, qui peut durer plus de 2 jours. Le risque de décès peut aller jusqu'à 50-60%. Selon la classification d'Atlanta 2007, cette forme de la maladie se manifeste chez 5% des personnes.

Classification moderne de la pancréatite

La classification moderne de la pancréatite a été créée sur la base de la classification internationale de Marseille, identifiant les groupes de maladies suivants:

forme aiguë;
forme obstructive (il y a des pierres, des prolongements d'écoulement, occlusion);
forme récurrente aiguë (avec récupération clinique et biologique);
forme chronique non obstructive de la maladie (avec atteinte des fonctions et de l'anatomie de l'organe);
forme récurrente de nature chronique (inflammation chronique avec manifestations de la forme aiguë de la maladie avec réhabilitation insuffisante des tissus des glandes).

La pancréatite chronique non obstructive se présente sous la forme d'une maladie calcifiante avec accumulation de sels dans les zones de petite pancréatonécrose précédemment formées.

Classification internationale de la pancréatite

En 2007, des scientifiques allemands ont créé une classification internationale moderne de la forme chronique de la maladie. Selon le degré de manifestation, on distingue les formes aiguës, chroniques et récurrentes de la maladie, ainsi que l’exacerbation du stade chronique.

En règle générale, la forme chronique de la maladie après une exacerbation aiguë. Il existe une division conditionnelle entre l'exacerbation chronique et la pancréatite aiguë récurrente.

Classification de Marseille-Roman de la pancréatite

La classification marseille-romaine subdivise la maladie du pancréas en types suivants:

la forme calcifiante représente 45 à 90% des cas. La maladie est déterminée par une lésion inégale et se caractérise par l'intensité de la sténose et de l'atrophie des canaux. La raison de la pathologie est le manque de sécrétion de lipostatin, stoppant l'apparition de sels calcinés;
forme inflammatoire chronique. On observe une atrophie du parenchyme avec des zones de fibrose;
forme obstructive chronique. La maladie se manifeste par une obstruction du canal pancréatique principal. Il y a des dommages uniformes, distaux à la zone obstructive. Les principaux symptômes sont la fibrose et l’atrophie de la région exocrine de l’organe, l’épithélium des canaux non altéré, l’absence de calcifications et de sels dans le pancréas. La maladie est traitée chirurgicalement;
fibrose. La fibrose périlobulaire peut être combinée avec la forme périlobulaire, il n'y a pas d'atrophie du parenchyme exocrine. Fibrose diffuse avec perte du volume principal du parenchyme avec insuffisance active de l'organe intra et exocrine.

Formes indépendantes de la maladie, la classification de la pancréatite alloue des pseudo-kystes et des kystes, des abcès du pancréas.

Classification Atlanta de la pancréatite aiguë

Cette classification de la pancréatite aiguë est fonctionnelle, clinique et morphologique.

Classification

La classification est basée sur des critères locaux et système qui déterminent la gravité de la maladie:

les critères locaux reflètent la présence ou l'absence de
- nécrose (péri) pancréatique
  - stérile ou infecté
les critères du système reflètent la présence ou l'absence de
- défaillance multiviscérale
  - transitoire ou chronique

La gravité (légère, modérée, sévère et critique) est basée sur une combinaison des critères ci-dessus.

Les phases cliniques de la pancréatite:

début (1ère semaine): dans laquelle la gravité est basée sur la présence ou l'absence de défaillance multiviscérale
En retard (> 1ère semaine): dans laquelle la gravité est basée sur la présence de complications locales ou d'une défaillance chronique de plusieurs organes

Diagnostics

Classification de la pancréatite aiguë (Atlanta 2012):

pancréatite oedémateuse interstitielle
pancréatite nécrosante, elle-même divisée en:
- nécrose du parenchyme pancréatique
- nécrose péripancréatique
- nécrose du parenchyme pancréatique associée à la nécrose péripancréatique (la plus courante)

Tous les types de pancréatite nécrosante peuvent être stériles ou infectés; la formation de gaz est le signe principal indiquant une infection avec les méthodes d'imagerie disponibles.

Classification de l'accumulation de fluide dans la pancréatite aiguë (Atlanta 2012):

accumulation de liquide associée à une pancréatite œdémateuse interstitielle
- accumulation aiguë de liquide péripancréatique: au cours des 4 premières semaines, accumulation de liquide non encapsulé
- pseudokyste: formé après 4 semaines, accumulation de fluide péripancréatique ou à distance encapsulée
accumulation de liquide associée à une pancréatite nécrotique
- accumulation nécrotique aiguë: au cours des 4 premières semaines, contenus hétérogènes non équivalents (dilués) non encapsulés
- nécrose limitée: formée après 4 semaines; contenu hétérogène non équivalent encapsulé

Dans les cas d’accumulation nécrotique aiguë et de nécrose délimitée, des masses liquidiennes et nécrotiques sont détectées, ce qui les distingue de l’accumulation liquidienne péripancréatique aiguë et du pseudokyste.

L'observation dynamique est recommandée dans les cas graves.

Les termes excluaient abcès pancréatique et pseudokyste parenchymateux et de la classification actuelle.

Pancréatite aiguë Classification Atlanta - Traitement de la gastrite

Quelle est la classification d'Atlanta dans la pancréatite aiguë?

La classification la plus courante de la pancréatite aiguë, adoptée à Atlanta (Géorgie) en 1992. Aujourd'hui, elle est guidée par des médecins de nombreux pays. Il aide à déterminer la gravité de la maladie, le stade du processus, la nature des modifications pathologiques survenant dans le pancréas, à établir correctement le pronostic et à prendre la bonne décision quant au traitement.

Causes de la pancréatite aiguë

Le principal mécanisme de développement de la pancréatite aiguë sont toutes les raisons qui ont conduit au développement d'une production agressive d'enzymes pancréatiques et à leur activation prématurée:

Alcool
Maladies des voies biliaires, souvent la cholélithiase;
Violation du régime alimentaire (par exemple: manger des aliments gras l'estomac vide);
Traumatisme abdominal;
Lésion du pancréas à la suite d'interventions endoscopiques;
Prise de médicaments à des doses toxiques et leurs effets sur le pancréas, par exemple: tétracycline, métronidazole et autres;
Maladies endocriniennes: par exemple, l'hyperparathyroïdie associée à une augmentation du taux de calcium dans le sang entraîne le dépôt de sels de calcium dans les tubules du pancréas, une augmentation de leur pression, entraînant une violation de l'excrétion du suc pancréatique, puis un développement de pancréatite aiguë, selon le mécanisme fondamental décrit ci-dessus;
Les infections (mycoplasmes, virus de l'hépatite et autres) ont un effet direct sur les tissus pancréatiques, suivies d'une nécrose purulente et du développement d'une pancréatite aiguë;

Classification op - Atlanta, 1992

Habituellement
apparition rapide, douleurs abdominales,
combiné avec la douleur
palpation jusqu'à symptômes
irritation du péritoine, souvent accompagnée
vomissements, fièvre,
tachycardie, leucocytose, augmentation
niveaux d'enzymes pancréatiques dans
sang et urine.

Péripancréatique
nécrose de la graisse interstitielle
gonflement, il n'y a pas de nécrose du tissu pancréatique

Extensif
graisse péri et intra-pancréatique
nécrose; nécrose du parenchyme et hémorragie,
localisé ou diffus,
phlegmon péripancréatique,
nécrose infectée, éducation
pseudokystes et abcès (habituellement
retour morphologique à la normale
mais peut causer des cicatrices et PC);
les causes de l'OP sont plus souvent extrapancréatiques
(biliaire, médicinal,
postopératoire, CPRE), parfois
intrapancréatique (cancer et maladies chroniques)
pancréatite).

I.
Oedème (interstitiel)

Ii.
Pancréatonécrose stérile

c)
mixte

c)
avec la défaite de tous les départements PZH

Requis
notez qu'avec mon stérile il est possible
cette forme de PO comme infiltration, nécessitant
traitement conservateur.

Iii.
Nécrose pancréatique infectée

Quelle est la gravité de la pancréatite aiguë? Comment les définir?

Moins de 3 points - flux facile. Le pronostic est favorable. La probabilité de décès ne dépasse pas 1%.
3 - 5 points - cours sévère. La probabilité de décès est de 10-20%.
6 points ou plus - cours sévère. La probabilité de décès est de 60%.

Une pancréatite aiguë survient-elle chez les enfants? Comment cela se manifeste-t-il?

La pancréatite aiguë survient non seulement chez les adultes mais aussi chez les enfants.

Anomalies des canaux pancréatiques, de la vésicule biliaire et des voies biliaires, duodénum.
Traumatisme abdominal sourd.
Worms (par exemple, ascaridiose).
Trop manger
Échec de l'alimentation.
Manger épicé, gras, chips, craquelins avec assaisonnements, soda, produits de "fast food".
Perturbation du développement du tissu conjonctif.
Hypothyroïdie (fonction thyroïdienne réduite).
L'obésité.
La fibrose kystique est une maladie héréditaire caractérisée par un dysfonctionnement du pancréas et d'autres glandes de sécrétion externes, les poumons.
Infections diverses.

Dans l'enfance, la pancréatite aiguë survient généralement sous une forme bénigne. Les principes de diagnostic et de traitement diffèrent peu de ceux des adultes.

Normes de diagnostic et de traitement

Auscultation de la paroi abdominale: symptômes spécifiques de la pancréatite aiguë sont identifiés:

À
AIGUE HOLECY

Catarrhal
cholécystite K 81,0.

Flegmoneux
cholécystite K 81,0.

Gangrène
cholécystite K 81,0.

Pointu
cholécystite avec cholédocholithiase K 80.4.

Pointu
cholécystite sans noyau K 81,0.

Requis
tests de laboratoire

Globalement
test sanguin.

Globalement
analyse d'urine.

Bilirubine
et ses fractions.

ALT
AST, urée, protéine totale.

Groupe
sang, Rh.

Échographie
cavité abdominale.

FGS
ou radioscopie de l'estomac.

Recherche
la bile de la vésicule biliaire dans le postopératoire
période de parasitose.

Le blocus
ligament rond du foie (rr est introduit
novocaïne 0,25% à 2,0-2,5 cm au-dessus du nombril
ligne médiane dans la quantité de 280-300 ml sous
anesthésie locale) ou périréphalique
blocus (s'il y a des contre-indications à
1er).

Infusion
thérapie jusqu'à 2000 ml:

2.1.
solution de glucose 10% - 400 ml, insuline 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;

2.2.
sonnerie Sonnerie - 800 ml;

2.3.
r NaCl
0,9% - 400 ml goutte à goutte intraveineuse 1 fois par
jour

platifilline
0,2% - 1,0 3 fois par voie sous-cutanée;

pas de shpa
2 ml 3 fois par voie intramusculaire.

4
Afin d'éviter postopératoire
complications antibiotique
céfazoline 2 g par voie intraveineuse 30 minutes avant
opérations et 1 g après 8 et 16 heures (pendant
Cefazolin 1,0 g opérations intraveineuses
goutte à goutte et 2-3 jours après la chirurgie
Cefazolin 1,0 g 3 fois par voie intramusculaire,
ou cefoxime 1,0 g 2 fois par voie intramusculaire).

Chirurgical
tactique avec l'inefficacité du conservateur
thérapie.

Dans
2-3 heures indiquées
traitement

Avec
formes destructives de cholécystite aiguë sans
cholédocholithiase, jaunisse obstructive
- cholécystectomie avec drainage
cavité abdominale (tubules).

Avec
la présence d'une cholécystite aiguë avec des symptômes
jaunisse obstructive, cholédocholithiase
- cholécystectomie avec peropératoire
cholangiographie (en l'absence de conditions
pour la cholégraphie - peropératoire
cholangiomanométrie - moyenne
pression de remplissage 80-120 mm d'eau
post-pression de passage - 120-180 mm.
colonne d'eau). Si la pression de passage
plus de 180 mm de colonne d’eau et disponible
dilatation de la voie biliaire principale
plus de 0,8 cm nécessitent un conduit de révision de 3 mm
sonde avec palpation du conduit sur la sonde.
S'il y a des calculs impactés
dans l'ampoule de la grande papille duodénale,
transduodénal montré
papillosphinctéroplastie (si disponible)
chirurgien qualifié) en sens inverse
cas de drainage externe total
canal biliaire suivi de
référence du patient au bureau de conception pour
papillosphinctérotomie endoscopique
dans 1,5-2 semaines.

3
En présence de cholédocholithiase -
cholédocholithotomie, en l'absence de
cholangite purulente - anastomose cholédochoduodénale.

S'il y a une cholangite purulente -
cholédocholithotomie avec drainage externe
canal biliaire commun. En postopératoire
période effectuer une fistulographie sur
7-12 jours après la chirurgie, sinon
suspicions de cholédocholithiase résiduelle,
le drainage du conduit est éliminé au plus tard
moins d'un mois après la chirurgie, mais peut-être
nettoyer pendant 10-14 jours.

Avec
diagnostic de sténose terminale
division de la voie biliaire principale et
la dilatation du conduit est supérieure à 1,0 cm
l'imposition d'une anastomose cholédochoduodénale,
avec conduit inférieur à 0,6 cm et disponibilité
signes de sténose - superposition CDA
impraticable mieux drainer
conduit à travers la souche de la kystique
conduit. Si diagnostiqué
cholédocholithiase résiduelle - le patient
envoyer à l'OKB pour endoscopique
suppression de la papillotomie et du tartre,
après la sortie du patient de la CRH (10-20
jour). Ne pas retirer le drainage du conduit!
Ourler solidement sur la peau avec deux
ligatures!

Avec
identifiant aigu sans pierre
cholécystite avec symptômes d'œdème aigu
pancréatite avec galle tendue
vessie, hypertension biliaire -
cholécystectomie avec drainage externe
canal biliaire commun. Supprimer le drainage
10-14 jours après le soulagement des symptômes
pancréatite, après contrôle
fistulographie. Triple prise d'analyse
bile de drainage pour exclure
opisthorchiase postopératoire
période.

6
Si une cholécystite gangréneuse est détectée
avec infiltration paravésicale,
formation d'abcès paravésical
- cholécystectomie avec rembourrage
écouvillon de lit de vésicule biliaire (également
en cas d'hémostase instable).

À
Trou Vinsloyev à apporter
drainage à double lumière (pour
aspiration), tube de drainage dans la cavité
petit bassin. Sortie sur écouvillon
contre-perception, non postopératoire
blessure.

Avec
dynamique positive après tenue
les événements conservateurs ci-dessus
en totalité - traitement chirurgical
-cholécystectomie régulièrement
sans sortie de l'hôpital. Sous réserve de disponibilité
comorbidité: hypertensive
Maladie II-III
Art., Maladie coronarienne, angine de poitrine FC II-III,
PICS, Obésité II-III
envoyer au bureau.

Normes de diagnostic et de traitement

S'il y a des signes de pancréatite aiguë, il est nécessaire d'appeler de toute urgence une ambulance pour hospitaliser le patient au service de chirurgie où toutes les méthodes de traitement nécessaires seront appliquées, en fonction de la gravité de la maladie et de la présence de complications.

Traitement médicamenteux de la pancréatite aiguë

Anesthésie: en raison de douleurs sévères, l’introduction d’analgésiques ne permet pas de l’éliminer, aussi différents types de blocages (blocage novocainique sacrospinal, anesthésie périrénale, épidurale avec introduction d’anesthésique au moyen d’un cathéter) sont-ils administrés par voie intraveineuse de médicaments antidouleur (Tramadol, Baralgin et autres);
Pour améliorer la microcirculation: solutions intraveineuses utilisées (Reopoliglyukin, Gemodez et autres);
Correction de la carence en eau et en électrolytes: est réalisée à l’aide de l’administration par voie intraveineuse de solutions contenant du sel (NaCl, KCl et autres);
Élimination des signes de choc (basse pression): est réalisée à l'aide d'injection intraveineuse de solutions (Poliglukina, Albumin et autres);
Production réduite d’enzymes pancréatiques: statines (Somatostatine), inhibiteurs de protéase (Contrikal, Gordox). Les médicaments antisécrétoires (Kvamatel, Omeprazole) sont utilisés pour neutraliser le contenu gastrique, l’acide chlorhydrique étant un puissant stimulant de la sécrétion pancréatique;
L'élimination des excès d'enzymes du corps: est réalisée à l'aide d'une diurèse forcée, après administration intraveineuse de solutions, un diurétique est prescrit (Lasix); échange de plasma;
Prévention des complications purulentes et de la péritonite: est réalisée à l'aide d'antibiotiques à large spectre (Ciprofloxacine, Imipenem, Metronidazole et autres);

Traitement chirurgical de la pancréatite aiguë

Environ 10 à 15% des patients chez qui une pancréatite aiguë est passée au stade de complications purulentes ont besoin d'un traitement chirurgical. Elle est réalisée sous anesthésie générale avec intubation pulmonaire et les zones de nécrose sont retirées du pancréas (tissu mort).

Régime après une pancréatite aiguë

Au cours des 3 à 5 premiers jours, on prescrit au patient un régime de 0, ce qui signifie - faim. À partir du deuxième jour, il est nécessaire de boire de l'eau alcaline (Borjomi, Essetuki No. 4) en grande quantité, jusqu'à environ 2 litres par jour.

Pendant 3-5 jours, les bouillies liquides sont autorisées (sauf le blé). Pendant 5-6 jours, vous pouvez ajouter à votre régime des soupes légères faibles en gras, du kéfir, des thés, du poisson maigre et autres.

Les aliments doivent être chauds (pas chauds ou froids), finement divisés, de consistance semi-liquide.

Classification internationale de la pancréatite

L'absence d'une classification appropriée pour un usage clinique a conduit à la convocation de la première conférence internationale à Marseille (1963), initiée par Sarles H. Les travaux du groupe international d'experts en pancréatologie ont été la première classification internationale, comprenant principalement des catégories cliniques. Elle se distingue par sa simplicité et reçoit une large reconnaissance à l'étranger. Vingt ans plus tard à peine, face à l’approfondissement des idées sur la pancréatite aiguë, il devint nécessaire de la réviser lors de conférences internationales à Cambridge en 1983 et à Marseille en 1984.

Classification internationale de la pancréatite de Marseille (1963)

Conformément aux accords adoptés lors de cette conférence, 4 formes de pancréatite sont considérées: aiguë, récurrente, chronique récurrente et chronique.

Tableau 1. Répartition des formes de pancréatite conformément aux décisions des conférences internationales

CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES DE PANCRÉATITE

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Pancréatite aiguë

Pancréatite récurrente

Pancréatite chronique récurrente

Pancréatite chronique

Pancréatite aiguë

phlegmon

faux kyste

abcès

Pancréatite chronique

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Pancréatite aiguë

Pancréatite chronique

Pancréatite aiguë

nécrose stérile

nécrose infectée

abcès du pancréas

faux kyste aigu

Les classifications internationales se distinguent non seulement par la fragmentation du spectre des formes de pancréatite, mais aussi par leurs définitions données au tableau 2.

Lors de la conférence de Cambridge, les participants ont mis l’accent sur la caractérisation des structures anatomiques du pancréas dans les lésions chroniques de cet organe, leurs méthodes d’identification et d’évaluation objective et l’application des données pour catégoriser l’état pathologique.

Les participants à la conférence de Cambridge n'ont pas pu formuler de définition d'une forme de récurrence intermédiaire, mais ils ont noté qu'une pancréatite aiguë pouvait se reproduire et qu'un patient atteint de pancréatite chronique pouvait être exacerbé.

À Cambridge et à Marseille (1984), le contenu des descriptions cliniques de la pancréatite aiguë était similaire. À Cambridge, la définition de PE grave a introduit le concept de «défaillance du système» - «insuffisance de systèmes organiques». Aucune de ces conférences n'a développé de définitions pour les complications de la pancréatite aiguë qui répondent aux besoins de la pratique clinique.

En 1988, G. Glazer G. formulait les principaux problèmes, la classification du PO:

Les changements morphologiques ne donnent pas toujours une indication fiable du résultat probable.

La sémiotique macroscopique ou radiologique des lésions pancréatiques ne correspond pas toujours aux modifications histologiques et aux données bactériologiques;

Les critères objectifs permettant de distinguer les PE "légers" des "lourds", reflétant des "violations systémiques", manquent d'exactitude et de gradation de l'intensité de ces violations, à la fois dans leur ensemble et de manière systémique;

Les définitions de complications locales n'utilisent pas les termes clairement définis «abcès» et «accumulations de liquide infecté».

Dans le même temps, les conférences de Marseille et de Cambridge ont désigné «changement de jalons» en pancréatologie et, surtout, dans les classifications des pancréatites aiguës et chroniques. Au lieu du «kaléidoscope» multicolore de termes, pondéré, critère accepté par des groupes internationaux d’experts, des catégories définies de manière critique prédéterminant le choix de la méthode de traitement de ces maladies ont été proposées.

Il faut reconnaître que ces classifications sont encore loin d’être parfaites et qu’elles ne sont pas familières aux auteurs nationaux, ce qui est facilité par le manque d’informations à leur sujet dans la littérature pancréatologique en russe.

Glazer G. a tenté d'éliminer ces défauts dans la classification moderne morpho-clinique proposée par lui, qui correspond aux principes utilisés par les groupes d'experts internationaux.

L'analyse de la classification de la pancréatite aiguë montre que le point le plus controversé est la définition des formes purulentes. Pour leurs caractéristiques sont utilisés 12 termes. La confusion est aggravée par l'ajout des termes «primaire» et «secondaire», tente de prendre en compte les variantes morphologiques et topographiques-anatomiques de la pathologie infectieuse du pancréas, la gravité de l'évolution clinique aux premiers stades de la maladie, la taille et la localisation des abcès, l'attribution de groupes présentant différents types d'infection dans le foyer pathologique. En revanche, le «kaléidoscope» terminologique est provoqué par un changement des propriétés de la pathologie, une augmentation de sa fréquence, de sa diversité et de sa sévérité, en fonction de la nature du traitement aux premiers stades de la maladie.

Tableau 2. Définitions des formes de pancréatite conformément aux décisions des conférences internationales

CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES DE PANCRÉATITE

Marcel, 1963

Avec deux formes aiguës du pancréas, une restauration complète de la structure et de la fonction est supposée. Il est peu probable que la pancréatite soit chronique après leur naissance, bien qu'il soit possible

Avec deux formes chroniques dans la structure du pancréas, il y a des changements persistants, mais des exacerbations sont possibles. La pancréatite chronique peut se développer à partir d’une forme récurrente chronique, moins souvent d’une forme aiguë ou principalement.

Le principal inconvénient de cette classification est le besoin d'informations sur la structure histologique du pancréas, qui sont généralement absentes.

Cambridge 1984

La pancréatite aiguë est une affection aiguë se manifestant généralement par des douleurs abdominales, généralement accompagnée d'une augmentation de l'activité des enzymes pancréatiques dans le sang et les urines.

Facile - pas de violations multisystèmes

Grave - atteinte multisystémique et / ou complications locales ou systémiques précoces ou tardives

Lésions phlegmon-inflammatoires dans ou autour du pancréas

Fausse accumulation de liquide localisée dans un kyste avec une concentration élevée d'enzymes à l'intérieur, près ou loin du pancréas.

Abcès - pus à l'intérieur ou autour du pancréas

La pancréatite chronique est une maladie inflammatoire du pancréas qui se caractérise par des modifications morphologiques irréversibles et qui provoque généralement une douleur et / ou un déclin permanent de la fonction.

Marcel, 1984

Pancréatite aiguë

Clinique - caractérisée par une douleur abdominale aiguë, accompagnée par une activité accrue des enzymes pancréatiques dans le sang, l’urine ou dans le sang et l’urine. Bien que, généralement, l'évolution soit favorable, de graves crises peuvent entraîner un choc avec insuffisance rénale et respiratoire pouvant entraîner la mort. La pancréatite aiguë peut être un épisode unique ou un épisode répété.

Morphologique - il y a une gradation des lésions. En cas de nécrose pulmonaire péripancréatique pulmonaire et d'œdème, la nécrose pancréatique est généralement absente. La forme bénigne peut devenir grave avec une nécrose adipeuse péripancréatique ou intra-pancréatique, une nécrose parenchymateuse ou une hémorragie. Les lésions peuvent être locales ou diffuses. La corrélation entre la sévérité des manifestations cliniques et les changements morphologiques peut parfois être négligeable. La sécrétion interne et externe du pancréas est réduite à des degrés divers et pour des périodes différentes. Dans certains cas, des cicatrices ou de faux kystes subsistent, mais la pancréatite aiguë conduit rarement à une maladie chronique. Si la cause première ou la complication (par exemple, un faux kyste) est éliminée, la structure et la fonction du pancréas sont généralement restaurées.

Pancréatite chronique -

Clinique - caractérisée par des douleurs abdominales persistantes ou récurrentes, mais peut être indolore. Des signes d'insuffisance pancréatique (stéatorrhée, diabète) peuvent survenir.

Morphologie - sclérose inégale avec destruction et perte permanente de masse du parenchyme exocrinien - focale, segmentaire ou diffuse. Les changements peuvent être accompagnés par des extensions segmentaires du système canalaire de gravité variable. D'autres ont également été décrits (rétrécissement des canaux, dépôts de protéines dans le canal - bouchons de protéines, calculs ou calcifications. On peut trouver des cellules inflammatoires de types variés en quantités variables, ainsi qu'un œdème, une nécrose focale, des kystes ou des pseudocycides (avec ou sans infection) pouvant communiquer avec les canaux En règle générale, les îlots de Langerhans sont relativement bien préservés. Sur la base de ces descriptions, les termes suivants ont été proposés:

Pancréatite chronique avec nécrose focale

Pancréatite chronique avec fibrose segmentaire ou diffuse

Pancréatite chronique ou calcique

Une forme morphologique clairement définie de la pancréatite chronique est la pancréatite chronique obstructive, caractérisée par une expansion du système canalaire au-dessus de l'occlusion (tumeur, cicatrices), une atrophie diffuse du parenchyme acineux et du même type de fibrose diffuse. Les concrétions ne sont pas typiques. Dans cette pathologie, les modifications fonctionnelles régressent avec l'élimination de l'obstruction, alors que dans d'autres formes de pancréatite chronique, des modifications morphologiques irréversibles entraînent une diminution progressive ou permanente de la fonction externe et intrasécrétoire du pancréas.

Atlanta 1992

La pancréatite aiguë est un processus inflammatoire aigu dans le pancréas avec une atteinte diversifiée d'autres tissus régionaux et de systèmes d'organes distants.

Facile - accompagné d'un dysfonctionnement organique minimal et d'une récupération en douceur. Le principal phénomène pathologique est l'œdème interstitiel du pancréas.

Grave - accompagné d'un dysfonctionnement d'organes et / ou de complications locales (nécrose avec infection, faux kystes ou abcès). Il s'agit le plus souvent d'une manifestation du développement d'une nécrose pancréatique, bien que les patients atteints de PO oedémateux puissent présenter un tableau clinique de PO sévère.

Les accumulations aiguës de liquide se produisent aux premiers stades du développement de l'OP, sont situées à l'intérieur et à l'extérieur du pancréas et n'ont jamais de murs de granulation ou de tissu fibreux.

Nécrose pancréatique et infectée - nécrose pancréatique - zone (s) diffuse ou focale d’un parenchyme non viable, généralement accompagnée d’une nécrose adipeuse péripancréatique. L'ajout d'infection entraîne une nécrose infectée, qui s'accompagne d'une forte augmentation de la probabilité de décès.

faux kyste aigu - grappe de suc pancréatique, entourée de parois de tissu fibreux ou de granulation, se développant après une attaque de PO. La formation d'un faux kyste prend 4 semaines ou plus à compter du début du développement de l'OP.

abcès pancréatique - accumulation limitée de pus dans l’abdomen, généralement à proximité du pancréas, contenant une petite quantité de tissu nécrotique ou sans eux, se développant sous l’effet de l’OP.

Pas moins de "synonymes" (18) se trouvent dans la description de "pancréatite hémorragique".

L'inexactitude des définitions nosologiques des formes et des complications de la pancréatite aiguë, qui entrave le développement de méthodes de traitement, a fait l'objet d'une conférence internationale à Atlanta (1992) (tableaux 1 et 2). La résolution de la conférence recommandait de distinguer deux formes de complications infectieuses dans l'OP:

La «nécrose infectée» désigne un réseau nécrotique de pancréas et / ou de tissu rétropéritonéal infiltré par des bactéries, colliqué et / ou supprimé, qui ne se sépare pas des tissus sains. "

"L'abcès pancréatique" (abcès pancréatique) est une accumulation délimitée de pus intra-abdominal, généralement proche du pancréas, qui ne contient pas ou ne contient que de petites quantités de tissu nécrotique et se présente comme une complication de la pancréatite aiguë. "

Il convient de noter que, par définition, et selon les caractéristiques établies au cours des études ultérieures, le terme "nécrose infectée" est beaucoup plus proche du terme "pancréatite purulente-nécrotique", largement utilisé dans la littérature nationale depuis le début des années 1970, par rapport au terme plus populaire en Occident. "Abcès du pancréas".

Les participants à la conférence d'Atlanta ont également approuvé les définitions de «pancréatite aiguë», «pancréatite aiguë sévère», «pancréatite aiguë légère», «accumulation de fluide aiguë», «nécrose pancréatique» et «pseudokyste aigu». L'utilisation de termes permettant une interprétation ambiguë n'est pas recommandée, par exemple «phlegmon» et «hémorragique». Dans la littérature nationale, nous n'avons pas trouvé de publications introduisant ces définitions. Nous les citons donc dans les documents des directives du Royaume-Uni pour la gestion de la pancréatite, publiées par Glazer G. et Mann D.V. 1998 au nom du groupe de travail de la British Society of Gastroenterology.

"La pancréatite aiguë est un processus inflammatoire aigu du pancréas avec une variété d'implication d'autres tissus régionaux ou de systèmes d'organes distants."

«La pancréatite aiguë sévère (pancréatite sévère) s'accompagne d'une défaillance d'organe et / ou de complications locales, telles qu'une nécrose (avec infection), un faux kyste ou un abcès. Le plus souvent, cela est une conséquence du développement de la nécrose pancréatique, bien que les patients atteints de pancréatite œdémateuse puissent présenter des signes cliniques d'une maladie grave. "

«La pancréatite aiguë bénigne (pancréatite aiguë légère) est associée à un dysfonctionnement organique minimal et à un rétablissement sans entrave. La manifestation prédominante du processus pathologique est un œdème interstitiel de la glande (pancréas) ".

"Les collections liquides aiguës - se produisent au début de la pancréatite aiguë, sont situées à l'intérieur et autour du pancréas et n'ont jamais de murs de granulation ou de tissu fibreux."

"La nécrose pancréatique (nécrose pancréatique) est une ou des zones diffuses ou focales du parenchyme pancréatique non viable, qui sont généralement associées à une nécrose du tissu adipeux péripancréatique."

«Le pseudokyste aigu (pseudokyste aigu) est une collection de suc pancréatique entouré d'une paroi de tissu fibreux ou de granulation qui survient après une attaque de pancréatite aiguë. La formation d'un faux kyste dure 4 semaines ou plus à partir du début de la pancréatite aiguë. "

La signification pratique des décisions de la conférence d’Atlanta réside dans le fait que les définitions données concernent des conditions pathologiques qui sont les «points nodaux» des algorithmes thérapeutiques, tactiques et diagnostiques. Les "définitions" n'incluent que les plus importantes - les propriétés distinctives du concept - ses discriminants pour identifier les méthodes de diagnostic visées.

Cette classification internationale nous permet de former des groupes plus homogènes dans le cadre d’études contrôlées, d’évaluer plus clairement les résultats de l’utilisation de traitements et de mesures préventives et de développer des méthodes de prévision, de traitement et de prévention des complications.

Classification Atlanta révisée de la pancréatite aiguë

La classification révisée d'Atlanta pour la pancréatite aiguë est la classification internationale multidisciplinaire de la sévérité de la pancréatite aiguë, proposée pour la première fois en 1991 à Atlanta. En 2012, un groupe de travail international a modifié la classification précédente de la pancréatite aiguë afin d'actualiser la terminologie et de fournir une classification fonctionnelle, clinique et morphologique simple.

Classification

La classification est arrêtée sur des critères locaux et système qui déterminent la gravité de la maladie:

les critères locaux reflètent la présence ou l'absence de
- nécrose (péri) pancréatique
  - stérile ou infecté
les critères du système reflètent la présence ou l'absence de
- défaillance multiviscérale
  - transitoire ou chronique

La gravité (légère, modérée, sévère et critique) est basée sur une combinaison de ces critères.

En outre, les phases cliniques de la pancréatite se distinguent:

début (1ère semaine): dans laquelle la gravité est basée sur la présence ou l'absence de défaillance multiviscérale
En retard (> 1ère semaine): dans lequel la gravité cesse en présence de complications locales ou d'une défaillance chronique de plusieurs organes

Diagnostics

La classification d'Atlanta divise la pancréatite aiguë en:

pancréatite oedémateuse interstitielle
pancréatite nécrosante, elle-même divisée en:
- nécrose du parenchyme pancréatique
- nécrose péripancréatique
- nécrose du parenchyme pancréatique associée à la nécrose péripancréatique (la plus courante)

Tous les types de pancréatite nécrosante peuvent être stériles ou infectés; la formation de gaz est le signe principal indiquant une infection avec les méthodes d'imagerie disponibles.

La tactique de traitement à un stade avancé dépend grandement de critères morphologiques. Ainsi, le rôle du radiologue est de refléter correctement ces critères morphologiques.

Conformément à la révision en cours de la classification d'Atlanta, on distingue les accumulations de fluide suivantes qui accompagnent la pancréatite aiguë [4,5]:

accumulation de liquide associée à une pancréatite œdémateuse interstitielle
- accumulation aiguë de liquide péripancréatique: au cours des 4 premières semaines, accumulation de liquide non encapsulé
- pseudokyste: formé après 4 semaines, accumulation de fluide péripancréatique ou à distance encapsulée
accumulation de liquide associée à une pancréatite nécrotique
- accumulation nécrotique aiguë: au cours des 4 premières semaines, contenus hétérogènes non équivalents (dilués) non encapsulés
- nécrose limitée: formée après 4 semaines; contenu hétérogène non équivalent encapsulé

L'accumulation nécrotique aiguë et la nécrose limitée contiennent des masses liquidiennes et nécrotiques, ce qui les distingue de l'accumulation liquidienne péripancréatique aiguë et du pseudokyste, mais dans les cas graves, une observation dynamique est recommandée.

Les termes abcès pancréatique et pseudokyste parenchymateux sont complètement retirés de la classification actuelle.

Classification internationale de la pancréatite aiguë (Atlanta, 1992) - tendances actuelles dans la révision Texte d'un article scientifique sur la spécialité "Médecine et soins de santé"

Annotation d'un article scientifique sur la médecine et la santé publique, l'auteur d'un ouvrage scientifique est Sparrow A.V., Litvin A.A., Khokha V.M.

L'article de synthèse décrit les tendances actuelles dans la révision de la classification de la pancréatite aiguë (Atlanta, 1992). Toutes les sections de la troisième revue de la classification effectuée par un groupe de travail international sont analysées. La classification révisée de la pancréatite aiguë est comparée aux définitions de 1992 (Atlanta), ainsi qu'à la classification utilisée en pancréatologie domestique. Les avantages et les inconvénients de la classification internationale révisée de la pancréatite aiguë sont décrits.La revue de la littérature présente une classification moderne de la pancréatite (Atlanta, 1992). Toutes les sections de la troisième révision de la classification de la pancréatite par le groupe de travail international sont sujettes à analyse. La classification révisée de la pancréatite est comparée à la classification de 1992 (Atlanta) et à la classification. Les avantages et les inconvénients de la classification révisée de la pancréatite sont discutés.

Sujets apparentés dans la recherche médicale et sanitaire, l’auteur des travaux scientifiques est A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,

Texte des travaux scientifiques sur le thème «Classification internationale des pancréatites aiguës (Atlanta, 1992) - Tendances actuelles en révision»

AIDER UN MÉDECIN PRATIQUE

A.V. SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE LA PANCRÉATITE AIGUË (ATLANTA, 1992) - TENDANCES MODERNES EN RÉVISION

GUO «Académie de médecine post-universitaire biélorusse», Hôpital clinique régional 2 de Gomel, Hôpital municipal de Mozyr 3, République de Biélorussie

Mots-clés: pancréatite aiguë, classification, Atlanta

La revue de littérature présente les tendances modernes dans la révision de la classification de la pancréatite (Atlanta, 1992). Toutes les sections de la troisième révision de la classification de la pancréatite par le groupe de travail international sont sujettes à analyse. La classification révisée de la pancréatite est comparée à la classification de 1992 (Atlanta) et à la classification. Les avantages et les inconvénients de la classification révisée de la pancréatite sont discutés.

Mots-clés: pancréatite aiguë, classification, Atlanta

Au cours des dernières décennies, divers colloques et congrès ont proposé un certain nombre de classifications de la pancréatite aiguë (PO) (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rome, 1988) [1, 2, 3, 4]. Il est vrai que le symposium international sur la pancréatite aiguë, qui s'est tenu du 11 au 13 septembre 1992 à Atlanta (États-Unis), a ouvert ses portes au stade moderne de la punkathologie. Ce système a permis de mettre au point le système de classification OP justifié sur le plan clinique et les principes de son traitement. En conséquence, il y a 17 ans, à la suite de l'accord de 40 grands pancréatologues du monde, une classification a été recommandée pour une utilisation en clinique basée sur l'identification de complications intra-abdominales et systémiques du PO prenant en compte le développement du processus inflammatoire destructeur du pancréas, ainsi que de la gravité de la maladie [4, 5 ]. Lors d'une conférence à Atlanta

des définitions de la pancréatite aiguë, de sa gravité, de la défaillance d'organes et de complications locales ont été proposées: accumulation liquide aiguë, nécrose pancréatique, pseudokyste et abcès pancréatique. Cette classification a été la première tentative d'introduire une homogénéité dans la définition de la sévérité clinique et de diverses complications de la pancréatite aiguë [6, 7].

Lors d’une réunion de travail à Atlanta (États-Unis) en mai 2001, nous avons résumé les résultats de près d’une décennie d’expérience dans ce domaine. Les membres du groupe de travail ont de nouveau révisé les principes de classification et les recommandations pour le traitement du PO en déterminant les niveaux de preuve de chacune des recommandations. Lors du Congrès international des gastro-entérologues de Bangkok en 2002 [8], les recommandations ont été modifiées en conséquence et le document de la résolution finale

Il est recommandé d’inclure cette recommandation dans les protocoles de travail pour la période allant jusqu’en 2007, avant leur révision lors du prochain congrès.

Actuellement, à l'initiative de M.G. Sarr (États-Unis), un groupe de travail international sur la troisième révision de la classification du groupe de travail sur la classification de la pancréatite aiguë (PO) a été créé. Ce groupe comprend des représentants de la plupart des pays européens, des États-Unis et du Canada sous la forme de sociétés et d'associations pancréatologiques nationales. Les auteurs de cet article sont membres de l’Association internationale de la créatologie (MAP) et du Club punk-générique de punk (European Punk Reatology Club, YPC). Ils ont participé aux dernières conférences internationales de ces sociétés - Lodz (Pologne, 2008), Szeged (Hongrie, 2009). Lors de ces conférences, les questions de révision de la classification internationale du PO (Atlanta, 1992) ont été discutées. Par conséquent, nous avons jugé possible de familiariser les lecteurs avec les tendances actuelles en matière de révision et d’unification de la classification du PO. Etant donné que la pancréatologie nationale a ses définitions de classification bien établies de la pancréatite aiguë, nous tenterons de réaliser une analyse critique des tendances actuelles dans la révision de la classification internationale de la PE, adoptée à Atlanta en 1992.

Ainsi, à ce jour, la classification internationale des OP, adoptée à Atlanta en 1992, est la seule classification des OP largement utilisée par les médecins de diverses spécialités à travers le monde [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Cependant, ces dernières années, en raison de l'accumulation de connaissances sur la physiopathologie de l'OP et de l'émergence de nouvelles méthodes d'examen, un certain nombre d'auteurs ont identifié des lacunes dans la classification adoptée à Atlanta [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. La littérature récente sur ce sujet démontre que certains termes ne sont pas recommandés

à Atlanta, par exemple, «phlegmon» (phlegmon), «pseudokyste infecté» (pseudokyste infecté), «pancréatite hémorragique» (pancréatite hémorragique) sont largement utilisés par les praticiens. De plus, ces dernières années, de nouveaux termes sont apparus, tels que "nécrose pancréatique organisée" (nécrose pancréatique organisée), "nécrome" (nécrome), "nécrose pancréatique limitée" (nécrose cloisonnée), etc. [7, 24, 25, 26].

Les approches générales de la révision de la classification internationale du PE par le groupe de travail restent les mêmes. La classification optimale devrait répondre aux critères suivants: 1) permettre la prédiction de tout patient en fonction de la gravité du processus pathologique (critère de la valeur pronostique); 2) faciliter la détermination d'un traitement individuel adéquat, basé sur la prévision (critère de la valeur thérapeutique); 3) peut être utilisé en pratique dans la clinique sans qu'il soit nécessaire de prévoir du matériel de diagnostic ou des spécialistes (critère de la praticité clinique); 4) permettre à différents médecins de déterminer la gravité de la maladie de la même manière sur la base des paramètres les plus objectifs (critère de reproductibilité interindividuelle) [27].

La classification proposée lors de la conférence à Atlanta, États-Unis (1992) repose sur cinq critères [6]: 1) développement clinique; 2) image morphologique du processus inflammatoire; 3) facteur étiologique; 4) paramètres de laboratoire avec leur évaluation pronostique; 5) la prévalence du processus pathologique selon la tomodensitométrie. Le tableau 1 présente la classification internationale de la pancréatite aiguë (Atlanta, 1992) [4].

Critères cliniques pour le punk aigu

Classification internationale de la pancréatite aiguë (Atlanta, 1992) [4]

Pancréatite sévère

(pancréatite aiguë sévère)

Pancréatite de gravité légère (pancréatite aiguë légère)

Troubles et / ou complications multiples: nécrose pancréatique, abcès, pseudokyste

Manifestations minimes de dysfonctionnement d'organes

Choc respiratoire, rénal,

métabolisme, insuffisance intestinale, coagulopathie

Effet positif rapide lors de la réalisation d'un traitement par perfusion

Pancréatonécrose extrêmement rare - pancréatite interstitielle

Œdème interstitiel du pancréas (PJ). Moins souvent, nécrose microscopique

Formations liquides aiguës (AGL) (collectes de liquides aigus)

Pancréatonécrose: infectée stérile (SP) (IP) (nécrose pancréatique stérile et infectée)

Pseudokyste aigu

Abcès pancréatique (AP) (abcès pancréatique)

Les FRA se forment dans le pancréas ou à proximité du pancréas aux premiers stades de la maladie et non

limité par une paroi de granulation et de tissu fibreux

Patchs locaux ou diffus

tissu pancréatique non viable associé à une nécrose péri-pancréatique

Granulation limitée ou paroi fibreuse, accumulation de suc pancréatique

Accumulation intrapéritonéale limitée de pus près du pancréas, contenant un minimum ou pas du tout de zones contenant une nécrose, résultant d'une pancréatite aiguë ou d'une lésion du pancréas

OZhO caractéristique des formes sévères chez 30 à 50% des patients. Plus de 50%

les patients régressent spontanément. Vérifié par échographie et scanner

Dans un tomodensitogramme à contraste dynamique, des zones non contrastantes du pancréas sont détectées, dépassant plus de 30% du pancréas ou plus de 3 cm.

Ne contient pas de murs. Des bactéries peuvent être présentes. Temps de développement - moins de 4 semaines après le début de la maladie

La nécrose adipeuse peut fondre et différer du pseudokyste par la présence de contenus denses et visqueux sans

la nécrose péripancréatique est difficile pour les enzymes; contrairement aux abcès

Signes typiques d'échographie et de scanner

Formé à la 4ème semaine du début

La présence du mur En règle générale, le contenu du kyste est stérile.

L’AP se forme à la suite d’une nécrose limitée avec

maladies avec un tableau clinique de sa fusion ultérieure

réponse inflammatoire systémique

et l'infection. Cette PA est différente de l'IP

La reatite, enregistrée dans une résolution du Symposium d’Atlanta (1992), est la suivante: habituellement, apparition rapide d’une douleur abdominale, associée à une douleur à la palpation, jusqu’à symptômes d’irritation péritonéale, souvent accompagnée de vomissements, fièvre, tachycardie, leucocytose, augmentation du taux d’enzymes pancréatiques dans sang et urine. Selon les critères morphologiques relatifs aux formes d'OP légères (non graves), à la nécrose adipeuse péri-pancréatique et à l'œdème interstitiel, l'absence de nécrose des tissus des glandes est caractéristique. Pour les formes sévères, nécrose graisseuse péri et intra-pancréatique étendue, nécrose du parenchyme et hémorragie, phlegmon péri-pancréatique localisé ou diffus, nécrose infectée, formation de pseudo-kystes et abcès sont inhérents [4].

Selon les principaux pancréatologues, la classification internationale vérifiée des OP devrait prendre en compte les aspects suivants: 1) évaluation de la gravité clinique de la pancréatite aiguë avec possibilité d’attribution de plus de deux (interstitiel - lumière (légère),

nécrotiques - OP sévère (sévère) et trois formes (forme moyennement modérée d'OP (pancréatite aiguë modérée); 2) utilisation plus précise des termes relatifs aux accumulations péripancréatiques contenant des masses liquides et / ou solides, avec une prédominance de nécrose pancréatique ou de tissu péripancréatique ; 3) déterminer les différences entre «nécrose péripancréatique isolée» et «nécrose pancréatique limitée»; 4) la reconnaissance du fait qu'à un stade précoce de la maladie, il n'y a pas de corrélation entre la gravité clinique de la maladie et les modifications morphologiques du pancréas et du tissu péripancréatique [28]. En outre, il est généralement accepté d’isoler deux pics différents de mortalité, l’un à un stade précoce de la maladie (au cours de la première et de la deuxième semaine) et l’autre, 2 à 6 semaines après le début de la maladie, ce qui correspond à deux phases cliniques différentes de la PO. La séparation en deux phases du PO ne figure pas non plus dans la classification internationale du PO (Atlanta, 1992) [28].

Le tableau 2 montre la comparaison.

Pancréatite aiguë - Comparaison des schémas de classification

Classification OP-Atlanta, 1992

Classification OP - groupe de travail international, 2009

Pancréatite interstitielle (œdémateuse)

(pancréatite œdémateuse interstitielle) Pancréatite nécrosante (nécrosante)

Pancréatonécrose avec nécrose péripancréatique (nécrose pancréatique avec nécrose péripancréatique)

Nécrose pancréatique isolée (nécrose du parenchyme pancréatique) (nécrose pancréatique seule)

Nécrose péripancréatique isolée (nécrose péripancréatique) (nécrose péripancréatique seule)

Les systèmes de classification des PO d'Atlanta (1992) et le groupe de travail international (2009) [28].

Les documents du groupe de travail sur la révision de la classification internationale des OP (Atlanta, 1992) ont permis de clarifier les précédents et d'indiquer de nouveaux concepts du cours et de la physiopathologie des OP [28]. Actuellement

Il est entendu que le PO comporte deux phases: la phase précoce (dans les 1-2 semaines) et la deuxième phase (plus tard dans les 1-2 semaines). Dans la première phase, la gravité de la maladie est déterminée par une défaillance d'organe, qui dure plus de 2 jours (défaillance d'organe «persistante»). L'échec d'organe est une conséquence d'inflammatoire systémique

comparaison des schémas de classification (suite)

Classification OP - groupe de travail international, 2009

(4 semaines après l'apparition de la maladie (> 4 semaines après l'apparition de la maladie)

pseudokyste du pancréas (pseudokyste du pancréas)

(pseudokyste du pancréas) nécrose de Walse-off limitée (WON) **

Pancréatonécrose pancréatique avec nécrose péripancréatique

abcès (nécrose pancréatique avec nécrose péripancréatique)

(abcès pancréatique) - stérile

(nécrose du parenchyme pancréatique) (nécrose pancréatique seule)

Nécrose péripancréatique isolée (nécrose

fibres péripancréatiques) (nécrose péripancréatique seule)

Note * Les accumulations liquidiennes aiguës ont généralement une activité accrue de l'amylase / lipase.

** Peut-être pas une activité accrue de l'amylase / lipase

réponse à la nécrose tissulaire et ne correspond pas nécessairement à la prévalence du processus nécrotique. En règle générale, dans cette phase, il n'y a pas de complications infectieuses locales ou systémiques de l'OP. Dans la deuxième phase, la gravité de la maladie est causée par une défaillance organique persistante due à des complications de la pancréatite, qui se développent dans le parenchyme de la glande ou des tissus péripancréatiques. Dans la seconde phase, la maladie est soit résolue (pancréatite oedémateuse sans nécrose), soit progresse et se prolonge dans un processus nécrosant long (plusieurs semaines ou plusieurs mois) - pancréatite nécrosante [28].

Du point de vue d'un groupe de travail international, avec un cycle en PO en deux phases, les classifications «précoce» clinique et morphologique «tardive» sont optimales. Les classifications cliniques et morphologiques tardives ne doivent pas nécessairement être corrélées. La classification clinique doit être utilisée dans la première phase de la maladie (de la première à la deuxième semaine du début du PO). Il est recommandé d'utiliser la classification morphologique en plus des manifestations cliniques de l'OP dans la deuxième phase de l'OP (généralement plus tard que la première ou la deuxième semaine de la maladie) [28].

Classification clinique (1-2 semaines après le début de l'OP)

1. Détermination de la pancréatite aiguë. La définition clinique de la pancréatite aiguë, avec ou sans pancréatite chronique, nécessite la présence simultanée de deux des trois signes suivants: 1) douleur abdominale caractéristique de la pancréatite aiguë (crise aiguë de la douleur épigastrique persistante, irradiant souvent vers le dos); 2) le taux d'amylase et / ou de lipase dans le sang n'est pas inférieur à 3 fois la normale; 3) changements caractéristiques

pour une pancréatite aiguë en échographie ou CT avec contraste.

2. Détermination de l'apparition de la maladie. Le début de l'OP est l'heure de la douleur abdominale (et non l'heure de l'admission à l'hôpital). L'intervalle de temps entre l'apparition de la douleur dans l'abdomen et l'admission à l'hôpital doit être noté dans le dossier médical à la lettre.

3. Détermination de la sévérité de la pancréatite aiguë. La détermination de la sévérité de l'OP repose également sur l'allocation de deux phases de la maladie - précoce et tardive. Dans la troisième révision de la classification du PE, la séparation de deux degrés de sévérité est préservée - OP léger (pas lourd) (OP léger) et OP sévère (sévère).

Selon les recommandations du groupe de travail international, la détermination de la sévérité de l'OP au cours des deux premières semaines de la maladie devrait reposer davantage sur des paramètres cliniques que sur des paramètres morphologiques. Une pancréatite aiguë sévère est diagnostiquée en présence d'une défaillance organique persistante, qui dure plus de 48 heures, malgré un traitement intensif de la maladie ou lors du décès du patient.

(après la deuxième semaine du début de la maladie)

Dans la deuxième phase de la maladie, la gravité est déterminée par la présence d'une défaillance persistante d'un organe en raison de l'apparition de complications liées à l'OP, principalement infectieuse. Dans cette phase, une approche morphologique de la classification des OP est recommandée, basée principalement sur les données de tomodensitométrie [29]. Actuellement, un groupe de travail international propose un protocole (algorithme) pour le diagnostic morphologique et tomodensitométrique du PE. Les critères de pancréatite aiguë sévère sont

la présence de nécrose et / ou d'infection chez les patients atteints de PO. Un groupe de travail international recommande de classer la présence de nécrose du parenchyme pancréatique

Critères morphologiques pour aiguë

avec ou sans nécrose péripancréatique ou avec une nécrose péripancréatique isolée sans nécrose du parenchyme du pancréas (Tableaux 3 et 4).

pancréatite (1-2 semaines de maladie)

Pancréatite interstitielle (œdémateuse)

Pancréatonécrose associée à une nécrose péripancréatique

Nécrose du parenchyme pancréatique

- nécrose péripancréatique infectée (isolée)

Classification de la pancréatite aiguë sur la base de données CT (1-2 semaines de maladie)

Critères CT Localisation et prévalence de la nécrose

Nécrose du parenchyme pancréatique il n'y a pas d'inconnu 50%

La nécrose péripancréatique n’est pas inconnue 1. Prévalence 2. Localisation

il y a 1. Localisation:

Pancréatique / inconnu - péripancréatique 2. Caractéristiques du liquide:

péripancréatique aigu - homogène

accumulation de fluide - non homogène

3. La présence de murs bien définis

4. La présence de niveau de gaz et de liquide dans la zone de nécrose

3. Expansion des canaux biliaires extrahépatiques

4. Thrombose de la veine porte

5. Varices de l'œsophage et de l'estomac

6. pseudoanévrysme artériel

9. Propagation de l'inflammation dans l'estomac, le duodénum, le côlon, les reins

10. Nécrose de la paroi du côlon

11. signes de pancréatite chronique

Le groupe de travail international sur la révision de la classification du PO (Atlanta, 1992) considère que les approches suivantes du diagnostic et des principes de classification du PO sont fondamentales [28].

1. La tomodensitométrie avec contraste est actuellement la meilleure méthode de visualisation de l'OP. L'IRM peut remplacer la tomodensitométrie dans des centres spécialisés ayant l'expérience de l'application de cette étude. S'il existe des douleurs abdominales caractéristiques et que le taux d'amylase / lipase est moins de 3 fois supérieur à la normale, des données de CT avec contraste, échographie ou IRM sont nécessaires pour confirmer le diagnostic de OP. Si le diagnostic de pancréatite aiguë est basé sur une douleur abdominale et un taux élevé d'amylase / lipase, mais en l'absence de signes d'une forme sévère de la maladie, un scanner avec contraste peut ne pas être nécessaire pour le patient à examiner.

2. Au cours de la première semaine de la maladie, les patients doivent être classés temporairement comme présentant une forme grave de PO en présence du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) pendant plus de 48 heures ou en cas de défaillance d'un organe. On peut établir une SHSS s'il existe deux critères ou plus pour une réponse inflammatoire systémique. Au cours de la première phase de la maladie, la pancréatite aiguë est définie comme grave pour le développement d’une insuffisance organique persistante (persistant plus de 48 heures) et / ou du décès d’un patient. La forme bénigne (légère) de la pancréatite aiguë dans la première phase de la maladie est déterminée par l'absence de défaillance d'un organe ou sa durée ne dépasse pas 48 heures.

3. Les paramètres suivants doivent être pris en compte chez les patients atteints de pancréatite aiguë: comorbidité, âge, indice de masse corporelle, hématocrite, APACHE II, échelles de gravité EP, taux de CRP. Dans la pratique clinique peut être utilisé

utilisez également d’autres critères et marqueurs de l’OP: indice de gravité CT, concentration du peptide activant le trypsinogène dans l’urine (peptide activant le trypsinogène), taux et LDH, procalcitonine, protéine amyloïde A, SARAR-B, IL-6 et autres marqueurs de la phase aiguë des dommages.

4. Les niveaux d'activité de l'amylase et de la lipase sont importants pour le diagnostic de la pancréatite aiguë, mais ils ne sont pas cliniquement significatifs pour déterminer la gravité de la pancréatite aiguë.

5. Les caractéristiques individuelles de l'évolution de la maladie ne permettent pas toujours de détecter correctement et en temps voulu la présence d'une insuffisance organique persistante ou d'une nécrose pancréatique. Néanmoins, il est préférable de commettre des erreurs pires et de traiter les patients comme présentant une forme grave de PO.

6. Une défaillance d'organe est considérée comme persistante si les signes de défaillance (au moins un) des systèmes d'organes du patient sont fixés au moins une fois pendant deux jours consécutifs.

7. Pour établir le phénomène de défaillance d'un organe, il suffit d'évaluer trois systèmes: respiratoire, cardiovasculaire et urinaire. Le groupe de travail international recommande l'utilisation de l'échelle Marshall - MODS [30].

La classification internationale du PO (Atlanta, 1992) n'est pas encore répandue dans les pays de la CEI. Enquête sur les écoles chirurgicales de la Fédération de Russie, menée par le B.C. Saveliev et al., En 2000 [31], ont montré que près de la moitié des chirurgiens interrogés avaient ignoré les recommandations du symposium international faisant autorité. Seulement 53% des répondants l'utilisent dans la pratique clinique quotidienne. Parmi les chirurgiens qui adhèrent à d'autres classifications, la majorité (63%) utilise la classification bien établie B.C. Savelyeva et al., (1983)

[32] et 6% des répondants - classification S.A. Shalimov et autres (1990) [33]. De manière assez inattendue, il a été constaté que 12% des répondants n’adhéraient pas aux classifications généralement acceptées [31].

En chirurgie domestique, la division en pancréatonécrose «stérile» et «infectée» n’est pas encore généralement acceptée. Apparemment, cela est dû aux difficultés rencontrées dans le diagnostic différentiel de ces tactiques de traitement fondamentalement différentes pour les formes de PO. Les chirurgiens domestiques utilisent souvent le terme «pancréatite purulente». Dans la classification du groupe de travail international, l'interprétation de l'infection pancréatique a été quelque peu modifiée, les formes d'infection qui se développent à la base du OP et les infections spécifiques à cette maladie sont devenues plus clairement différenciées. Auparavant, la plupart des scientifiques combinaient toutes les complications infectieuses qui se développaient chez les patients atteints de PO. Aujourd'hui, la pancréatonécrose infectée, un kyste infecté et un abcès pancréatique sont considérés comme des formes d'infection pancréatique [34].

La nécrose pancréatique infectée (IP) est la plus précoce en termes d'apparition d'une forme d'infection pancréatique. L'IP se caractérise par la reproduction et la pénétration de micro-organismes dans les tissus nécrotiques entourant le pancréas, que l'on retrouve souvent dans l'espace rétropéritonéal avec l'évolution la plus sévère de l'OP. En raison du manque de barrières anatomiques naturelles, l’IP a tendance à se répandre de manière imprévisible dans l’espace de la roue arrière. Une pancréatone-rose infectée peut se développer de 3 à 8 semaines après l'apparition des premiers symptômes cliniques de l'OP, mais elle est généralement diagnostiquée à cette époque.

Les 2 premières semaines de maladie [35, 36].

L'abcès pancréatique (AP) est une forme localisée d'infection de l'espace rétropéritonéal, qui se développe dans la glande elle-même ou dans les tissus environnants. Comme une nécrose pancréatique infectée, un abcès se forme à la suite d'une pancréatite nécrotique. Cependant, dans ce cas, le processus est limité à une capsule formée par un tissu de granulation et des organes adjacents [36].

Actuellement, le terme "faux kyste infecté" est inclus dans la troisième révision de la classification OP. La séparation de l'AP est conditionnelle, un faux kyste contenant du pus est plus communément considéré comme un abcès pancréatique. Si, au cours de la chirurgie, des micro-organismes sont détectés chez un patient ne présentant aucun signe d'infection évident dans le contenu relativement léger d'un faux kyste, il est alors considéré comme infecté [28].

Dans la classification internationale des OP (Atlanta, 1992), la pancréatite aiguë ne contient pas de complications telles que la créatite parapan ou le phlegmon rétropéritonéal. Dans la dernière édition de la classification internationale des OP, ces termes adoptés dans les pays de la CEI sont appelés: nécrose péripancréatique limitée (nécrose péripancréatique murée) (tableau 2) [28]. Il n’existe pas non plus d’analogues dans la classification internationale des OP comme les termes couramment utilisés par les praticiens nationaux comme pancréatonécrose hémorragique aiguë et adipeuse [7, 32].

Dans la littérature nationale, il n’existe pas de nom généralement accepté pour désigner une forme grave de pancréatite aiguë, la pancréatonécrose. Parmi les chirurgiens des pays de la CEI, le terme «pancréatite aiguë destructrice» a pris racine, ce qui n’a pas d’analogue dans la littérature étrangère. Dans l'après

Dans la littérature nationale, les termes «pancréatite nécrosante (nécrosante)», traduction directe de la plus couramment utilisée dans la littérature étrangère, la pancréatite nécrosante, sont de plus en plus utilisés dans la littérature nationale.

Les questions soulevées lors du dernier Congrès international des chirurgiens en hépatologie des pays de la CEI (Ekaterinburg, 16-18 septembre 2009) témoignent des désaccords entre chirurgiens des pays de la CEI sur l'interprétation de divers termes et des tactiques de traitement des PO associées. la relation entre les concepts de "pancréatite sévère, nécrose infectée (nécrose pancréatique infectée)" et "complications purulentes de la pancréatite sévère (nécrose pancréatique)"; 2) les voies d'évolution de la nécrose (pancréatogène) infectée (suppuration et fusion progressive purulente ou séparation et résorption) et leur influence sur le choix des tactiques chirurgicales; 3) le choix du bénéfice chirurgical en cas de omentobursite infectée (purulente), d'abcès pancréatique et de suppuration progressive de la zone de nécrose pancréatogène (phlegmon pancréatogène) [37].

Ainsi, la classification internationale de la pancréatite aiguë (Atlanta, 1992) ne reflète pas pleinement la diversité de l'évolution de la nécrose pancréatique et ne constitue pas toujours le fondement de la prise de décision en pratique clinique. De plus, la classification internationale du PO est maintenant quelque peu dépassée [7, 16, 38]. Par conséquent, il est nécessaire de poursuivre la mise au point d'un système de classification plus avancé et de réviser le premier, en tenant compte de la connaissance des lacunes et des avantages des classifications créées précédemment. Il existe dans notre pays une école pancréato-logique riche en traditions. Il nous semble pas

La participation de scientifiques biélorusses de la pancréatologie aux travaux du groupe international sur la révision de la classification des PE (Atlanta, 1992). Conditions requises pour la classification moderne du PO, connues [7]. La classification de l'OP doit refléter pleinement l'étiologie, la gravité de l'évolution, la pathogenèse, la gravité de l'attaque, les caractéristiques cliniques de la pancréatite aiguë, la présence et la nature des complications et des lésions nécrotiques dans l'inflammation aiguë du pancréas. Il devrait être pratique dans les applications pratiques, permettre d'optimiser le traitement des patients atteints de pancréatite aiguë, déterminer la nature et la durée du traitement conservateur, le volume et le moment des interventions chirurgicales, ainsi que de prédire l'évolution de la maladie et ses résultats.

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Classification de la pancréatite