Sur le nouveau traitement de la maladie de calculs biliaires dans le GKB eux. Le chef du département de chirurgie de la clinique, candidat aux sciences médicales, S. A. Ionov, a informé le député Konchalovsky.
Sergey Alexandrovich, qui est en danger?
La maladie biliaire et la cholécystite chronique calculeuse sont détectées chez les adultes âgés de 30 à 40 ans et dans le même temps chez les femmes cinq fois plus souvent que chez les hommes. En règle générale, les complications de la maladie des calculs biliaires se manifestent plus tard, et plus le patient est âgé, plus il est dangereux. En général, ce problème a été et reste très d'actualité aujourd'hui. La cholécystite calcique et ses complications touchent 20 à 25% des patients dans les services de chirurgie des hôpitaux de Moscou.
Qu'est-ce qui menace cette maladie?
Complications JCB très diverses. Le plus souvent, il s'agit d'une cholécystite aiguë causée par des calculs, lorsque des calculs bloquent le segment cervical de la vessie ou du canal cystique, empêchant ainsi l'écoulement de la bile par la vésicule biliaire. Le blocage mécanique entraîne rapidement des modifications inflammatoires de la paroi de la vésicule biliaire, de sa gangrène et de sa perforation, accompagnées d'un développement de péritonite ou d'un abcès. Si la pierre a pu glisser davantage, ce qui s'accompagne d'une attaque de colique hépatique, un blocage du canal biliaire commun se produit avec le développement d'une jaunisse obstructive et d'une cholangite. Cette condition nécessite une approche progressive du traitement et constitue une menace pour la vie du patient.
Souvent, lors de l’exacerbation du JCB et de la cholangite, une pancréatite aiguë survient. En règle générale, sa forme la plus grave est la pancréatonécrose. Ces patients entrent immédiatement dans l'unité de soins intensifs, le traitement peut être retardé de plusieurs mois. Connaissant leur maladie, ces patients sont observés dans des polycliniques depuis des années, ils ont des attaques de coliques du foie à la maison, ils ont peur d'aller chez le chirurgien, ils essaient d'être soignés seuls. Il est important de savoir que l'utilisation de médicaments cholérétiques dans ce cas ne peut qu'aggraver la situation et entraîner des complications supplémentaires. Seule une visite opportune chez le médecin et la mise en œuvre de la chirurgie après un examen approfondi et le soulagement de complications éventuelles peuvent constituer une prévention fiable de toutes les affections susmentionnées.
Quels sont les traitements?
Avec une attaque cliniquement diagnostiquée de la maladie de calculs biliaires, la clinique de cholécystite aiguë au cours du premier jour de traitement conservateur intensif. Les médecins tentent d'arrêter le processus inflammatoire et de rétablir le flux naturel de la bile. Une échographie d'urgence est également réalisée. Elle fournit des informations objectives sur la taille de la vésicule biliaire, l'état de ses parois et de sa lumière, ainsi que sur la présence de calculs et de complications. Si le traitement donne un résultat positif, il continue. En parallèle, une enquête complète est réalisée, les indications de chirurgie retardée ou prévue sont précisées.
C'est, l'opération devra faire?
En présence de modifications destructrices de la paroi de la vésicule biliaire, les patients sont opérés en urgence. Le type d'intervention est déterminé par le statut somatique du patient, son âge dépend de la présence de péritonite. Les opérations d'urgence chez les patients âgés de plus de 80 ans sont extrêmement risquées, ce qui oblige souvent les chirurgiens à autoriser une attaque avec des mesures minimalement invasives et économes qui ne résolvent pas tout le problème. Par conséquent, il est nécessaire d’examiner et de traiter le plus tôt possible d’une manière planifiée. Au stade actuel du développement de la chirurgie abdominale, de nouvelles méthodes de diagnostic de pointe, non invasives, telles que l’échographie et l’IRM, sont largement utilisées. Cela a permis d'établir rapidement et objectivement le diagnostic de JCB, d'évaluer le degré de modifications inflammatoires de la paroi de la vésicule biliaire et de déterminer la présence de complications. Si, au cours de l'examen, vous avez trouvé une cholécystite chronique calculeuse, c'est une indication pour une opération planifiée.
Quels types de traitement chirurgical sont utilisés dans notre hôpital?
GKB eux. Le député Konchalovsky est l'une des plus grandes cliniques de Moscou, avec une longue tradition. Ici, le service chirurgical occupe l'une des places centrales. Le département emploie des médecins expérimentés et expérimentés, établis de longue date à Zelenograd. Après une refonte et un rééquipement de l'unité opérationnelle avec les derniers équipements: racks laparoscopiques, outils et outils de visualisation vidéo, nos capacités ont considérablement augmenté. Nous proposons des techniques uniques dans le traitement de la maladie des calculs biliaires. Notre idéologie consiste à combiner les technologies les plus modernes, des matériaux et une approche individuelle pour chaque patient. Pour l’année, nous effectuons jusqu’à 500 opérations planifiées pour les patients atteints de cholécystite, principalement d’un accès laparoscopique. Cette méthode permet de minimiser les blessures puisque l’opération est réalisée à travers quatre ponctions dans la paroi abdominale sous le contrôle d’une caméra vidéo. Avec une bonne dynamique, nous libérons les patients pendant 2-3 jours. La présence d'une base hospitalière puissante est la garantie qu'en cas de complication, d'identification ou de progression d'autres maladies, vous recevrez en temps utile l'assistance hautement qualifiée d'un spécialiste. Cela distingue notre hôpital des autres centres médicaux.
Comment se préparer à une opération planifiée?
La préparation à une opération planifiée commence dans la clinique du lieu de résidence. Après examen, le chirurgien prescrit l'examen nécessaire. Selon ses résultats, en l'absence de contre-indications à l'hospitalisation, le patient est envoyé en consultation chez nos spécialistes.
Dans le département de consultation et de diagnostic de la clinique GKB eux. Le député Konchalovsky (ancien généraliste numéro 65) est reçu par le chirurgien A. N. Kanshin, candidat aux sciences médicales, le vendredi (de 12h00 à 14h00), chirurgien de la plus haute catégorie A. I. Tushnov ( le mardi - de midi à 14h00). Je conseille également le mercredi - de 12h à 14h. Nous étudions les témoignages, les résultats d’analyses et de recherches, prenons une décision quant au moment de l’hospitalisation, donnons une orientation. Parfois, des diagnostics supplémentaires sont nécessaires.
À propos, si le patient ne peut ou ne veut pas être examiné en ambulatoire, nous sommes prêts à effectuer toutes les études nécessaires à l'hôpital le jour de l'hospitalisation sur une base commerciale. De plus, vous pouvez consulter nos spécialistes sans consulter le chirurgien traitant sans faire appel à une clinique externe en signant un contrat et en le payant. En l'absence de politique de gestion des opérations, vous devriez également contacter notre service pour le développement de services payants. Un programme d’examen et de traitement optimal vous sera proposé, en utilisant toutes les possibilités que nous avons. Si vous le souhaitez, vous pouvez améliorer les conditions de séjour à l'hôpital dans les chambres avancées.
Nous vous attendons dans notre hôpital et répondons à toutes vos questions.
Dissolution des calculs biliaires et autres méthodes modernes de traitement de la maladie des calculs biliaires
Les traitements non chirurgicaux actuels de la maladie des calculs biliaires comprennent le traitement litholytique par voie orale et par contact et la lithotripsie à distance. Ces méthodes permettent d’éviter une intervention chirurgicale chez les patients à haut risque opératoire.
Les méthodes conservatrices de traitement de la cholélithiase présentent de graves inconvénients: en particulier, les rechutes surviennent souvent après l'arrêt du traitement. Ces méthodes sont présentées chez moins de 10% des patients présentant des manifestations cliniques de la maladie des calculs biliaires.
Thérapie litholytique orale
L'acide ursodésoxycholique et l'acide chénodésoxycholique sont utilisés pour dissoudre les calculs biliaires. Ils sont prescrits aux patients atteints de calculs de cholestérol, chez qui l'opération est associée à un risque élevé. Les deux médicaments réduisent le cholestérol dans la bile et augmentent sa solubilité. L'acide ursodésoxycholique inhibe également la cristallisation du cholestérol.
Étant donné que ces médicaments n'agissent pas sur les calculs pigmentaires, ce traitement est uniquement destiné aux patients présentant des calculs inhabituels.
La cholécystographie doit être effectuée avant le traitement; dans le cas d'une vésicule biliaire non fonctionnelle, la thérapie litholytique orale n'a pas de sens, car les médicaments ne pénétreront pas dans sa lumière.
L'acide chénodésoxycholique est meilleur marché que l'acide ursodésoxycholique, mais il est hépatotoxique et provoque la diarrhée. La thérapie combinée avec ces médicaments est moins chère, provoque moins d’effets secondaires et n’est pas moins efficace que la monothérapie avec aucun d’eux. Mieux encore, la thérapie litholytique orale aide les patients non obèses avec des calculs flottants d’un diamètre inférieur à 1 cm.En un an, plus de 70% des patients dissolvent des calculs.
Même avec une dissolution incomplète des calculs, la plupart des patients arrêtent les coliques biliaires. Le taux de récidive au cours des cinq premières années est d’environ 10% par an; Les avantages du traitement d'entretien n'ont pas été prouvés. Les pierres nouvellement formées sont petites et se manifestent généralement de manière clinique.
Thérapie litholytique de contact
Des médicaments puissants qui dissolvent le cholestérol, tels que l'éther méthylique de butyle tertiaire et le propionate d'éthyle, peuvent être injectés directement dans la vésicule biliaire; dans le même temps, presque 100% des calculs de cholestérol se dissolvent. Le principal inconvénient de cette méthode est la nécessité d'un cathétérisme percutané de la vésicule biliaire sous contrôle ultrasonore ou radioscopique.
L'éther méthylique de butyle tertiaire est plus toxique et volatil que le propionate d'éthyle; il peut endommager la muqueuse duodénale et, une fois absorbé, provoquer somnolence et hémolyse. Grâce aux distributeurs automatiques, vous pouvez réduire le nombre de contacts entre le médecin et le patient et la substance ainsi que les fuites de la vésicule biliaire. Les grosses pierres se dissolvent complètement en quelques heures. S'il est possible d'améliorer les méthodes d'administration des médicaments, cette méthode peut être utilisée chez les patients gravement atteints pour lesquels le traitement chirurgical est impossible.
Lithotripsie à distance
La lithotripsie à distance est à peu près la même que celle des calculs urinaires. Les ondes générées par le générateur sont transmises à la vésicule biliaire sous le contrôle d'une échographie. Dans le même temps, des préparations d'acides biliaires sont prescrites pour dissoudre les fragments de calculs résultants et améliorer le flux de la bile.
L'efficacité de la lithotripsie à distance n'est pas la même: la probabilité de succès est la plus élevée de toutes avec des pierres simples extraordinaires d'un diamètre inférieur à 2 cm.
La motilité normale de la vésicule biliaire est nécessaire à la décharge des fragments de pierre. Pour les grosses pierres, il est théoriquement préférable de combiner la lithotripsie à une thérapie litholytique orale plutôt que d'utiliser l'une de ces méthodes. Cependant, la lithotripsie est associée à un risque élevé de complications. De petits morceaux de pierre peuvent pénétrer dans le canal biliaire kystique ou commun et provoquer son obstruction.
Dans les 6 mois suivant la lithotripsie, une colique biliaire survient chez 1,5% des patients, une cholécystite aiguë chez 1,0% et une pancréatite aiguë chez 1,5% des patients. Le coût élevé de l'équipement rend cette méthode inaccessible à de nombreux établissements médicaux. Par conséquent, la lithotripsie lointaine n'est pas aussi largement utilisée que prévu.
"Dissolution des calculs biliaires et autres méthodes modernes de traitement de la maladie des calculs biliaires" - un article tiré de la section Hépatologie
Principes modernes du traitement chirurgical de la maladie des calculs biliaires
Le traitement chirurgical de la cholélithiase (DAI) reste la principale méthode d’élimination de la cholélithiase et de ses complications.
Il convient de souligner que, contrairement aux pays développés d'Europe occidentale, où la grande majorité des opérations sont réalisées pour une cholélithiase simple, en Russie, plus de 50% des patients le sont pour une cholécystite aiguë et ses complications, qui s'accompagnent inévitablement d'un nombre important de complications postopératoires et d'une mortalité relativement élevée.
La variété des méthodes modernes de traitement de la cholélithiase et de ses complications (thérapie litholytique, lithotripsie, méthodes endoscopiques, chirurgie de petit accès, chirurgie classique, etc.) rend difficile le choix individuel du traitement de la maladie dans chaque cas.
Traitement chirurgical de la maladie de calculs biliaires.
Dans l'arsenal du chirurgien, qui exploite différentes formes de JCB, il existe aujourd'hui trois technologies principales:
1) cholécystectomie traditionnelle à partir d'un accès de laparotomie médian ou oblique;
2) cholécystectomie laparoscopique vidéo;
3) cholécystectomie à partir de mini-accès à l'aide de la trousse à outils de Mini-Assistant.
Ces deux dernières méthodes sont communément appelées «opérations d'accès mineur» ou «opérations mini-invasives».
La cholécystectomie traditionnelle peut être réalisée à partir des coupes sous-côtes obliques-transversales et obliques de la médiane supérieure de Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen, etc. dans toutes les formes de JCB nécessitant un traitement chirurgical. En même temps, un large accès à la vésicule biliaire, aux voies biliaires extra-hépatiques, au foie, au pancréas et au duodénum est fourni.
Inspection et palpation possibles de presque tous les organes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. L'ensemble du programme d'audit et d'interventions sur les voies biliaires extrahépatiques est réalisable.
Les inconvénients de la méthode incluent:
• traumatisme opérationnel menant à la phase catabolique de la période postopératoire, parésie intestinale, altération de la fonction respiratoire, limitation de l'activité physique du patient;
• un nombre important de complications précoces et tardives de la plaie, en particulier - les hernies ventrales postopératoires;
• défaut esthétique significatif;
• une longue période de rééducation postopératoire.
Les principales dispositions de la petite chirurgie d'accès. La chirurgie de petit accès (CID) est un concept plus large que la chirurgie laparoscopique et implique d'obtenir des informations sur le site d'application d'un effet thérapeutique - radiographie, échographie ou scanner, mini-accès, vidéo par endoscopie, etc.
En conséquence, le patient bénéficie d'un bénéfice chirurgical qui provoque une douleur minime, permettant une reprise rapide de l'activité et une invalidité, nécessitant une courte hospitalisation. KMD se caractérise par de larges indications, une approche multidisciplinaire, le rôle moteur de compétences spéciales et d'équipements spécifiques.
Le CMD convient non seulement aux situations simples sur le plan clinique, mais également au traitement des formes sévères de la maladie chez les personnes âgées et les personnes séniles.
Les principaux avantages des opérations peu invasives sont les suivants:
• traumatisme faible (absence d'une grande cicatrice postopératoire);
• rééducation rapide des patients après l’anesthésie;
• une réduction significative du séjour à l'hôpital;
• besoin moindre d’analgésiques narcotiques (en réduisant l’intensité de la douleur postopératoire);
• réduction de la période de récupération;
• bon effet cosmétique;
• réduire le nombre de complications postopératoires et de mortalité;
• diminution de l’immunosuppression, en particulier chez les patients immunodéprimés;
• réduire le risque d'adhérences postopératoires.
Dans les cliniques de pointe, jusqu'à 95% des chirurgies gastro-intestinales et de leurs complications sont réalisées par vidéo laparoscopie ou minilaparotomie.
La cholécystectomie vidéo laparoscopique (VLHE) est plus souvent réalisée avec des formes simples de JCB ou au début de l’apparition de complications (jusqu’à 48 heures après l’apparition d’une cholécystite aiguë). Opération plus coûteuse et techniquement dépendante réalisée dans des conditions de pneumopéritoine (carboxypéritoine).
Pendant l'opération, il est possible d'inspecter tous les organes de la cavité abdominale.
En principe, les indications de la cholécystectomie laparoscopique vidéo (VLHE) ne devraient pas différer de celles de la chirurgie traditionnelle, car la tâche de ces opérations est la même: l'ablation de la vésicule biliaire. Cependant, l'utilisation de VLHE présente un certain nombre de limitations.
• cholécystite chronique calculeuse;
• cholestérose de la vésicule biliaire, polypose de la vésicule biliaire;
• cholécystolithiase asymptomatique;
• cholécystite aiguë (jusqu'à 48 heures après le début de la maladie);
• cholécystite chronique sans ston.
Contre-indications:
• troubles cardiopulmonaires prononcés;
• péritonite diffuse;
• modifications inflammatoires de la paroi abdominale antérieure;
• fin de grossesse;
• obésité de 2-3 degrés;
• cholécystite aiguë 48 heures après le début de la maladie;
• modifications marquées des cicatrices et des inflammations dans le cou de la vésicule biliaire et du ligament hépato-duodénal;
• cancer de la vésicule biliaire;
• fistules bilio-digestives et bilobiales;
• troubles de la coagulation non corrigés;
Ictère mécanique;
• opérations précédemment transférées à l'étage supérieur de la cavité abdominale.
Réactions corporelles indésirables au pneumopéritoine:
• complications thrombotiques - phlébothrombose des membres inférieurs avec risque de thromboembolie de l'artère pulmonaire, en raison d'une augmentation de la pression intra-abdominale, de la position du patient avec la tête haute;
• restriction des excursions pulmonaires avec pneumopéritoine;
• inhibition réflexe de l'activité motrice du diaphragme au cours de la période postopératoire en raison de son étirement excessif;
• violation du débit sanguin du portail.
Les contre-indications énumérées sont suffisamment relatives: les contre-indications à l’imposition du pneumopéritoine sont corrigées en effectuant une VLHE avec une pression intra-abdominale basse ou en utilisant des technologies sans gaz; l'amélioration de la technique opératoire permet d'opérer avec un niveau de sécurité suffisant en cas de modifications cicatricielles et inflammatoires marquées, de syndrome de Mirrori, de fistules bilio-digestives.
De plus en plus d'informations apparaissent sur les possibilités de la chirurgie laparoscopique par vidéo pour l'insuffisance cardiaque congestive. Ainsi, l'amélioration des techniques chirurgicales et l'émergence de nouvelles technologies et de nouveaux outils réduisent considérablement la liste des contre-indications.
Minilaparotomie avec des éléments de laparoscopie "ouverte".
En 1903, le chirurgien gynécologue russe D.O. Ott a examiné les organes abdominaux à travers une petite incision dans le fornix vaginal postérieur en utilisant de longs crochets en miroir et un réflecteur de tête comme source d'éclairage. En 1907, il avait effectué des opérations sur les organes pelviens en utilisant la technique décrite.
C’est ce principe - une petite incision de la paroi abdominale et la création d’une zone beaucoup plus grande dans la cavité abdominale, accessible à un examen et à une manipulation adéquats - est la base de la technique de la minilprotomie avec des éléments de laparoscopie «ouverte» selon M.I. Prudkovu.
Le kit d’outils Mini-Assistant se compose d’un écarteur en forme d’anneau, d’un jeu de crochets à miroir et d’un système d’éclairage. Une modification de l'angle d'inclinaison du miroir, fixée au moyen d'un mécanisme spécial, avec une section de 3 à 5 cm, permet d'obtenir dans l'espace sous-hépatique une zone d'inspection et de manipulation adéquate, suffisante pour effectuer une cholécystectomie et des interventions sur les conduits.
Une incision dans la paroi abdominale est pratiquée environ 2 cm à droite de la ligne médiane, de l'arc costal, verticalement vers le bas, sur une longueur de 3 à 5 cm.Il est important de pénétrer dans la cavité abdominale à droite du ligament rond du foie. La principale étape de l'opération consiste à installer des crochets pour miroirs et à éclairer. La plupart des erreurs et des références insatisfaisantes concernant la méthode résultent d'une inattention à ce stade de l'opération.
Si les miroirs sont mal installés, il n’ya pas de fixation complète de l’enrouleur ni d’éclairage adéquat - les manipulations sont difficiles et dangereuses, le chirurgien commence à utiliser des outils supplémentaires, non empaquetés, et aboutit au mieux à la transition vers la laparotomie traditionnelle.
Avec la bonne installation du kit dans l’espace sous-hépatique, une zone est ouverte pour inspection et manipulation, bien plus grande que la taille de l’incision de la paroi abdominale antérieure.
La sélection des éléments du triangle de Kahlo ne diffère de la méthode traditionnelle que par la nécessité d’une opération à distance et par l’impossibilité d’insérer une main dans la cavité abdominale. La particularité des instruments est le déplacement de leur partie active par rapport à la poignée, de sorte que la main du chirurgien ne couvre pas le champ chirurgical.
Les règles de base pour effectuer une cholécystectomie laparoscopique ouverte (OLHA):
• lors du choix des éléments du col de la vésicule biliaire, il est nécessaire de voir clairement le mur du PGO;
• les structures tubulaires attribuées ne peuvent pas être ligaturées et croisées avant leur identification complète;
• si la relation anatomique reste floue dans les 30 minutes suivant le début de l'écoulement d'infiltrat inflammatoire ou d'adhérences cicatricielles dans la vésicule biliaire, une transition vers une cholécystectomie traditionnelle est opérée.
• cholécystite chronique calculeuse, cholélithiase asymptomatique, polypose de la vésicule biliaire;
• cholécystite calcique aiguë;
• cholécystolithiase + cholédocholithiase non résolue par endoscopie;
• difficultés techniques dans VLHE.
Contre-indications à OLHE:
• la nécessité d'une révision de la cavité abdominale;
• péritonite diffuse;
• troubles de la coagulation non corrigés;
• cirrhose du foie;
• cancer de la vésicule biliaire.
Avantages de OLHE du mini-accès:
• traumatisme minimal à la paroi abdominale antérieure;
• Accès adéquat à la vésicule biliaire et à l’ulcère obstructif
• la capacité d'intervenir sur l'abdomen opéré;
• la capacité à effectuer des opérations au cours des 2 et 3 trimestres de la grossesse;
• absence de pneumopéritoine;
• une réduction significative des complications de plaies;
• rééducation rapide dans la période postopératoire;
• une courte période de formation en rapport avec la technologie d'exploitation proche de la technologie traditionnelle;
• coût d'équipement relativement bas.
La minilaparotomie avec des éléments de laparoscopie «ouverte», réalisée à l'aide de la trousse à outils Mini-Assistant, permet un degré élevé de fiabilité et de sécurité pour effectuer une cholécystectomie dans presque toutes les formes de cholécystite calculeuse, afin de procéder à une révision peropératoire des voies biliaires extrahépatiques, notamment:
• inspection et mesure du diamètre extérieur de l'OZhP;
• transillumination de la branche supraduodénale de l'OZhP;
• échographie peropératoire;
• cholédochoscopie peropératoire par le canal cystique.
En présence d'indications, cholédochotomie, retrait du tartre et cholédochoscopie, examen de la section terminale de l'ACI avec bouges calibrées, révision des conduits avec un cathéter à manchette gonflable.
Avec une combinaison de cholédocholithiase et de sténose de la section terminale d'un OGD ou d'un MDP, une fibroduodénoscopie peut être réalisée pendant une intervention chirurgicale et une PST antérograde ou rétrograde contrôlée par endoscopie peut être imposée. La cholédochotomie peut être complétée par une suture primaire du canal, un drainage de Kerr ou de Halstead, etc.
Une évaluation comparative des résultats immédiats et à long terme de VLHE et d'OLCE d'un mini-accès suggère que les deux modes opératoires sont parfaitement comparables en termes de niveau de traumatisme et de qualité de vie des patients opérés. Les méthodes ne sont pas seulement en concurrence, mais se complètent également dans une large mesure; Ainsi, OLCE peut être utilisé en cas de difficultés survenant dans la FCAE et permet à l'opération d'être complétée de manière mini-invasive.
Complications de la cholécystectomie et des interventions sur les conduits.
Le saignement au cours de la cholécystectomie se produit lorsque l'artère kystique ou le lit de la vésicule biliaire est endommagé. En plus du risque de perte de sang massive, les saignements de l'artère kystique sont dangereux car ils entraînent un traumatisme supplémentaire des voies biliaires lorsque vous essayez de les arrêter dans des conditions d'exposition insuffisante.
Des lésions des organes creux au stade de la cholécystectomie sont possibles. La cause la plus courante est des adhérences, le non-respect des règles de coagulation et le contrôle visuel de l'insertion des instruments dans la zone d'opération. Les dommages «dangereux» sont les plus dangereux.
Dommages aux voies biliaires extrahépatiques - il existe une corrélation assez nette entre le nombre d'opérations effectuées et le nombre de blessures.
Classiquement, toutes les causes de complications lors des opérations sur la vésicule biliaire et les voies biliaires extrahépatiques peuvent être divisées en trois groupes:
1) anatomie dangereuse - une variété de variantes anatomiques de la structure du DIT;
2) modifications pathologiques dangereuses - cholécystite aiguë, vésicule biliaire scléroatrophe, syndrome de Mirizzi, cirrhose du foie, maladies inflammatoires du duodénum;
3) opération dangereuse - traction inadéquate, entraînant une exposition inadéquate, arrêt du saignement "à l'aveugle", etc.
Traitement chirurgical de la cholédocholithiase.
Une fois qu'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCPG) a révélé une cholédocholithiase, l'étude n'est plus diagnostique, elle devient curative en effectuant une papillosphinctérotomie (EPST), une lithotripsie, une lithoextraction endoscopique.
• Les petites pierres peuvent être enlevées sans endommager le système OBD.
• Dans la plupart des cas, une ECP est nécessaire avant que les pierres ne soient enlevées ou qu'elles ne reculent spontanément.
• En règle générale, les pierres de moins de 1 cm partent spontanément dans les 48 heures.
• Les pierres de plus de 2 cm de diamètre nécessitent généralement une lithotripsie ou une dissolution chimique (calculs de cholestérol).
• Si la correction endoscopique est impossible, une intervention chirurgicale est indiquée.
Les complications de la TESP surviennent dans 10% des cas:
Saignements - 2%;
• perforation duodénale - 1%;
Cholangite - 1%;
• pancréatite - 2%;
• perforation de OZhP - moins de 1%;
• complications courantes de l'endoscopie associées au tractus gastro-intestinal supérieur - 2%;
• mortalité - 1%.
La procédure est contre-indiquée chez les patients atteints de coagulopathie.
Le meilleur moyen de sortir de la situation concernant la cholédocholithiase consiste à le résoudre en réalisant un examen endoscopique manuel (ERPHG et EPST), suivi d’une cholécystectomie.
Cependant, la cholédocholithiase ne se prête pas toujours à une correction endoscopique, puis un manuel opératoire est réalisé avec une intervention sur les voies biliaires extrahépatiques, laquelle, selon la situation, peut être complétée par la suture primaire de l'OZhD, le drainage externe ou interne de l'OZhP.
Le traitement laparoscopique de la cholédocholithiase, malgré de bons résultats, est techniquement difficile, impossible à réaliser dans toutes les situations. De plus, il reste coûteux et inaccessible à tous les hôpitaux.
Une alternative à la laparoscopie, tout en conservant tous les avantages des opérations mini-invasives, sont les opérations à partir d'un mini-accès qui vous permettent d'effectuer toute la gamme des interventions diagnostiques et chirurgicales pour la cholédocholithiase.
Cependant, la méthode principale ("gold standard") pour la cholédocholithiase reste l’intervention traditionnelle.
Ses côtés négatifs sont:
• syndrome de la douleur plus prononcé;
• période de récupération plus longue;
• pourcentage plus élevé de complications.
En peropératoire peut être effectué:
• lithotripsie (laser ou électrohydraulique);
• cholédochoscopie;
• EPST antérograde - efficacité de 95–100%;
• avec l'inefficacité de ces procédures, il est possible de dilater le sphincter d'Oddi avec un ballon, alors que le risque de développer une pancréatite est de 3% et que l'efficacité de l'accès par le canal cystique est de 85 à 95%.
L'opération consiste en une cholédochotomie, une extraction de calculs de sa lumière et est complétée par un drainage externe (drainage en forme de T de l'OZhP) ou interne (cholédochoduodénostomie, cholédochojéjunostomie). Dans certaines situations, l'opération peut être complétée par la suture primaire de l'OZhP.
Jusqu'à 30% des patients ayant subi une cholédochotomie ont besoin d'un drainage interne. Le diamètre de la cholédochoduodéno ou cholédochojéjunostase ne doit pas dépasser 2,5 cm.
Une intervention opportune basée sur l'utilisation de technologies mini-invasives, réalisée de manière planifiée dans les conditions d'une institution médicale hautement qualifiée avant l'apparition de complications, conduit à une amélioration significative des résultats du traitement par GCB, améliorant de manière significative la qualité de vie des patients.
L'algorithme de la tactique chirurgicale chez JCB, voir fig. 1
Fig. 1. L'algorithme de la tactique chirurgicale chez JCB
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La maladie des calculs biliaires est une maladie causée par la formation de calculs dans la vésicule biliaire ou les voies biliaires, ainsi que par la violation possible de la perméabilité des canaux en raison du blocage avec un calcul.
Épidémiologie. Le GCB affecte jusqu'à 10% de la population adulte des pays développés. Cette maladie est plus fréquente chez les femmes et dans certains groupes ethniques (par exemple, chez les Indiens d'Amérique du Nord); sa probabilité augmente avec l'âge.
Ainsi, aux États-Unis, 20% des personnes de plus de 65 ans ont des calculs biliaires et chaque année, plus de 500 000 Américains subissent une cholécystectomie.
Autres facteurs qui augmentent le risque de calculs biliaires, d'obésité et de présence de JCB dans les antécédents familiaux. Il existe encore des différences inexpliquées dans la fréquence du GCB: en Irlande, le GCB en moyenne 5% et en Suède 38% des habitants.
Les calculs de cholestérol sont déterminés chez 80 à 85% des patients atteints de calculs biliaires. Ils contiennent plus de 60% de cholestérol.
Les 20-15% restants des patients révèlent des calculs pigmentaires. Ils se développent souvent sur le fond de l'anémie hémolytique et drépanocytaire, la cirrhose du foie et la jaunisse.
Étiologie. Stagnation de la bile, augmentation de la concentration en sels biliaires. La stagnation de la bile est favorisée par la grossesse, la sédentarité, la dyskinésie hypomotrice des voies biliaires, une alimentation pauvre en graisse.
L'inflammation est un facteur important. L'exsudat inflammatoire contient une grande quantité de protéines et de sels de calcium. La protéine peut devenir le noyau de la pierre, et le calcium "se combinant à la bilirubine forme la forme finale de la pierre.
Pathogenèse.
Il existe 4 types de pierres:
1) des calculs de cholestérol contenant environ 95% de cholestérol et un peu de chaux bilirubine;
2) les calculs pigmentaires, composés principalement de chaux bilirubine, contenant moins de 30% de cholestérol;
3) des calculs mixtes de cholestérol, de pigments et de chaux;
4) pierres calcaires contenant jusqu'à 50% de carbonate de calcium et quelques autres composants.
GCB est un complexe de symptômes, qui inclut moins la formation de calculs que les signes de coliques biliaires typiques.
La pathogenèse de ce dernier est la promotion de la pierre, des spasmes et de l'obstruction des voies biliaires.
Les calculs situés dans le bas et le corps de la vésicule biliaire ne sont généralement pas manifestés cliniquement (calculs «silencieux» - 25 à 35% des personnes des deux sexes après 65 ans se révèlent être des «porteurs» de ces calculs).
Tableau clinique.
La colique biliaire est un syndrome caractérisé par une douleur aiguë soudaine dans l'hypochondre droit irradiant dans la clavicule droite, dans le bras droit, dans le dos, accompagnée de nausées et de vomissements.
Dans le vomi peut être la bile, d'où la sensation de goût extrêmement amer dans la bouche.
Avec une douleur et une obstruction prolongées, des démangeaisons de la peau se développent, un léger jaunissement apparaît.
Les symptômes d'irritation péritonéale sont possibles.
Lorsque l'obstruction du canal cystique peut former une inflammation, l'hydropisie de la vésicule biliaire.
En présence d'inflammation peut développer une cholangite, une cholangiohépatite, avec obturation incomplète - cirrhose biliaire.
Avec le retard de la pierre dans le canal biliaire commun, une obstruction du canal pancréatique est possible avec la formation de pancréatites aiguës, y compris celles associées au reflux de la bile dans le pancréas.
Lors de l'examen d'un patient, une vésicule biliaire hypertrophiée peut être retrouvée, mais elle peut être ratatinée. Parfois, elle ne contient pratiquement aucun contenu.
En règle générale, chez de tels patients, le foie est hypertrophié, il est mou, douloureux à la palpation.
Il y a un certain nombre de symptômes.
Symptôme Ortner: douleur en tapotant sur le bord de l’arc costal de droite.
Symptôme Murphy: douleur accrue lorsque vous appuyez sur la paroi abdominale lors de la projection de la vésicule biliaire lors d'une respiration profonde.
Symptôme Kera: également avec palpation à la pointe de la vésicule biliaire (dans le coin formé par l'arcade costale et le bord du muscle grand droit de l'abdomen).
Symptôme Zakharyin: également lorsque vous tapez sur le point d'intersection du droit droit avec l'arc costal.
Symptôme Mussi: douleur lors de la compression entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien droit (le symptôme phrénique est provoqué par l’irradiation de la douleur du nerf phrénique impliqué dans l’innervation de la capsule du foie et de la vésicule biliaire).
Symptôme de Beckmann: douleur dans la zone orbitale droite.
Symptôme Yonasha: idem au point occipital à droite.
Symptôme Mayo - Robson: douleur lorsqu'elle est enfoncée dans la zone de l'angle costo-vertébral.
Diagnostic
Les pierres sont détectées par des méthodes d'examen aux rayons X et aux ultrasons.
La cholécystographie, la cholégraphie intraveineuse, les scanners radionucléides de la vésicule biliaire sont utilisés.
En cas de suspicion de tumeur, avec jaunisse obstructive d'origine inconnue, lésions hépatiques concomitantes - fibroduodénopancréatolabolangiographie, laparoscopie et angiographie laparoscopique au cholécystochol.
Tests de laboratoire: taux élevé de bilirubine, augmentation du contenu en acides biliaires, signes d’un processus inflammatoire dans le sang lors de l’exacerbation de la cholécystite calculeuse.
S'il y a obstruction des voies biliaires communes, il n'y a pas d'urobiline dans l'urine, une forte augmentation de la sécrétion d'acide biliaire est possible.
Traitement.
Nécessite un régime strict.
Recommandé: viande (poulet, lapin, dinde), poisson bouilli, blancs d'œufs, fromage frais sans acide, lait, kéfir, yogourt, céréales, légumes, fruits, baies, à l'exception des fruits non mûrs et aigres.
Pain blanc et gris rassis. Les biscuits sèchent. Pâtes, vermicelles. Soupes végétariennes avec légumes, céréales.
Beurre pas plus de 30-40 g, le même légume.
La crème sure n’est pas aigre, seulement avec de la nourriture - 2-3 c. À thé.
Harengs trempés.
Exclus: jaunes d'oeufs, frits, gras, pâtisseries fraîches, crèmes, chocolat, crème, aliments et produits épicés, épicés, fortement acidulés et salés.
La majorité des patients subissent une intervention chirurgicale.
Pour soulager la douleur, Novigan prend 1-2 comprimés 4 fois par jour.
Novigan est un médicament associant de forts effets analgésiques et antispasmodiques.
Le traitement conservateur vise à dissoudre les pierres.
Pour ce faire, utilisez des médicaments contenant de l'acide phéno ou ursodésoxycholique.
Indications de génothérapie:
- la présence de calculs de cholestérol purs, c'est-à-dire négatifs aux rayons X, sans calcium;
- une vésicule biliaire fonctionnelle, c’est-à-dire remplie d’un médicament de contraste pendant la cholécystographie, le volume des calculs biliaires ne doit pas dépasser 30% du volume de la vessie pour un contact plus complet de HDCA avec une pierre de cholestérol; Ce traitement est particulièrement indiqué pour les pierres flottantes;
- la présence de pierres d'un diamètre d'au plus 1-2 cm;
- existence non durable de calculs de cholestérol, sinon des sels minéraux s’accumulent dans leur composition, ce qui rend difficile la dissolution du cholestérol (la période de détection des calculs biliaires ne doit pas dépasser 2 à 3 ans).
Contre-indications pour le rendez-vous de henotherapy:
- vésicule biliaire «en panne», non fonctionnelle, (en raison du blocage du canal cystique, le médicament n'entre pas dans celui-ci);
- la présence de grosses pierres (d'un diamètre supérieur à 1-2 cm), de pigments et de calcaire, car elles ne se dissolvent pratiquement pas;
- jaunisse (mécanique, parenchymateuse, hémolytique), car elle interfère avec l'effet thérapeutique du CDHA;
- insuffisance fonctionnelle du foie et augmentation de l'activité des aminotransférases dans le sang;
- dommages aux reins (les médicaments HDHA sont excrétés dans l'urine);
- la présence de signes de pathologie du tractus gastro-intestinal, notamment accompagnée de diarrhée, les médicaments HDHA pouvant provoquer ou renforcer ce dernier; en présence d'entérocolite, en outre, l'absorption et la prise du médicament dans la bile sont altérées;
- grossesse, car il est possible que le médicament ait des effets indésirables sur le fœtus.
Les médicaments suivants sont utilisés: acide hénodésoxycholique (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
La dose initiale de 750-1000-1500 mg (en fonction du poids corporel) par jour, pour 2 doses (le soir - la dose maximale).
La durée du traitement varie de 4 à 6 mois à 2 ans.
Le médicament combiné - litofalk, 1 comprimé contient 250 mg d'acides urodésoxycholique et chénodésoxycholique, 2 à 3 comprimés par jour sont prescrits.
Autres méthodes Rovakhol composé de 6 monoterpènes cycliques (métol, menthol, pinène, boneol, camphen et cinéole) dans l'huile d'olive. Attribué à 1 capsule par 10 kg de poids corporel par jour.
La durée du traitement est la même que celle des acides biliaires.
La lithogénicité de la bile est réduite et lors de la prise du médicament Liobil 0,4-0,6 g 3 fois par jour après les repas avec un traitement de 3-4 semaines à 2 mois.
La lithogénicité de la bile diminue lors de la prise de phénobarbital ou de zixorine (300 à 400 mg / jour pendant 3-7 semaines).
Médicaments d’origine végétale: préparations à base d’immortelle sablonneuse, de bronzette, de menthe poivrée, de soie de maïs et d’autres.
Dans certains cas, la lithotripsie extracorporelle est indiquée. Indications: antécédents de coliques hépatiques, noyau unique radiotransparent d'un diamètre allant jusqu'à 30 mm ou jusqu'à 3 calculs radiotransparents ayant la même masse totale, visualisation de la vésicule biliaire avec cholécystographie orale, identification des calculs biliaires par ultrasons. Lithotripsie possible.
L'opération de choix dans le traitement chirurgical de JCB est une cholécystectomie sous le contrôle d'un laparoscope.
Traitement de l’exacerbation de la cholécystite calcique (selon les «Normes de diagnostic et de traitement».) Comprend la prescription de médicaments antibactériens et d’agents symptomatiques.
Un des médicaments suivants est utilisé comme antibactérien: Ciprofloxacine (traitement individuel), généralement par voie orale à raison de 500 mg par voie orale 2 fois par jour (et dans certains cas, une dose unique peut être de 750 mg et la multiplicité d’application 3 à 4 fois par jour).
La durée du traitement est de 10 jours à 4 semaines.
Les comprimés doivent être avalés entiers, l'estomac vide, lavés avec une petite quantité d'eau.
Selon les indications, le traitement peut être instauré avec une injection intraveineuse de 200 mg 2 fois par jour (de préférence goutte à goutte).
La doxycycline, par voie orale ou intraveineuse, est prescrite le premier jour du traitement à 200 mg / jour et les jours suivants - 100 à 200 mg / jour, en fonction de la gravité de l'évolution clinique de la maladie.
Fréquence de réception (ou dans / dans la perfusion) - 1-2 fois par jour. La durée du traitement est de 10 jours à 4 semaines.
Les céphalosporines, telles que Fortum, Kefzol ou Claforan, en m / m, 2,0 g toutes les 12 heures ou 1,0 g toutes les 8 heures.
La durée du traitement est en moyenne de 7 jours.
Septrin par voie orale à raison de 960 mg 2 fois par jour avec un intervalle de 12 heures (ou perfusion intraveineuse à raison de 20 mg / kg de triméthoprime et de 100 mg / kg de sulfaméthoxazole par jour, la fréquence d'administration étant de 2 fois), la durée du traitement est de 2 semaines.
Une solution pour perfusion intraveineuse doit être préparée ex tempore et 5 à 10 ml (1-2 ampoules) de sépépine sont utilisés, respectivement, 125 à 250 ml de solvant (solutions de glucose à 5-10% ou solution de chlorure de sodium à 0,9%).
La durée du traitement avec des agents antibactériens comprend la période postopératoire.
Le choix du médicament antibactérien est déterminé par de nombreux facteurs. Il est important de ne pas utiliser de médicaments ayant un effet hépatotoxique.
Dans le cas d'un processus purulent, le médicament de choix est le meronem (perfusion intraveineuse de 500 mg toutes les 8 heures).
Des agents symptomatiques, ainsi que des antibactériens, sont prescrits pendant la période préopératoire pour une préparation complète à l'opération: dompéridone (motilium), cisapride (coordination) - 10 mg 3 à 4 fois par jour, ou débridat (trimébutine) - 100-200 mg 3-4 une fois par jour, ou meteospasmil 1 capsule 3 fois par jour.
Les doses, les schémas thérapeutiques et les médicaments à effet symptomatique sont déterminés par de nombreux facteurs, en tenant compte de l'approche individuelle suivie pour leur nomination.
S'il est impossible de prendre le médicament avec un effet symptomatique, il est prescrit par voie parentérale (par exemple, chlorhydrate de papavérine ou 2 ml d'une solution à 2% in / m 3/4 fois par jour).
Parfois, lorsque le syndrome de la douleur exprimé est utilisé dans des injections de baralgin (5 ml).
Pour prévenir la formation de nouvelles pierres, il est recommandé de limiter la valeur énergétique des aliments, la consommation de produits contenant du cholestérol (graisse, œufs), la consommation de fibres végétales, de son de blé et de légumes.
Méthodes modernes de traitement de la maladie de calculs biliaires
Ces dernières années, l'incidence de la cholélithiase ou de la cholécystite calcique a considérablement augmenté - jusqu'à 25% des adultes en souffrent. La maladie se développe progressivement. La bile s'accumule dans la vésicule biliaire, un fluide produit par le foie qui aide le corps à transformer les graisses. Parfois, un tout petit morceau de cholestérol durcit et accumule ensuite sur lui-même les autres particules présentes dans la vessie - c’est ainsi que se forment les calculs. Mais les femmes souffrent de cette maladie beaucoup plus souvent que les hommes. Pourquoi est-ce que cela se passe? La réponse à toute question intéressante que vous apprendrez de cet article.
Lorsque des calculs se mettent en travers des voies biliaires, les parois de la vésicule biliaire s'étirent, provoquant une douleur aiguë appelée colique biliaire. Initialement, il est ressenti dans l'hypochondre droit, puis localisé dans la vésicule biliaire. La douleur augmente lorsque la bile tente de pénétrer dans le canal. Une fièvre et des vomissements peuvent survenir lors d'une attaque. Si les voies biliaires sont bloquées, un jaunissement de la peau et des yeux est possible. En outre, une inflammation survient dans la vésicule biliaire, diagnostiquée comme une cholécystite aiguë.
En fonction de la gravité de la maladie, choisissez l’une des méthodes suivantes pour vous débarrasser des calculs biliaires:
1. chirurgie ou cholécystectomie, dans laquelle la vésicule biliaire est enlevée. Les indications pour une telle opération sont de grosses pierres, de fréquentes coliques hépatiques;
2. Lithotripsie ou onde de choc piézoélectrique - en utilisant une thérapie par ultrasons, les pierres sont concassées à une taille de 1-2 mm, ce qui peut laisser le corps par elles-mêmes. Mais avec des pierres trop grosses (plus de 2 cm), cette méthode est inacceptable;
3. méthode chimique, lorsque les calculs sont dissous sous l'action des acides chénodésoxycholique et ursodésoxycholique. Cette méthode est très longue.
4. La laparoscopie est la méthode la plus efficace lorsque les calculs sont retirés à travers un petit trou dans la cavité abdominale. Le patient récupère rapidement après une telle procédure.
5. endoscopie - est utilisée si les calculs ont obstrué le canal biliaire. La procédure est effectuée à l'aide d'un endoscope inséré dans l'œsophage et est très douloureuse.
6. physiothérapie et psychothérapie - adhésion à un régime alimentaire strict associé à la phytothérapie.
Tout écrasement de calculs est contre-indiqué chez les patients présentant une vésicule biliaire fracturée, présentant des calculs multiples, calcinés et de gros calculs, en violation de la coagulation du sang et chez la femme enceinte.
Une personne qui a déjà fait face à une maladie de calculs biliaires. il est nécessaire d'observer presque tous les aliments diététiques, ainsi que le mode de travail et de repos, la marche et la thérapie physique.
Méthodes modernes de traitement
Le choix du traitement pour les patients atteints de maladie des calculs biliaires est déterminé par l'évolution clinique de la maladie.
Les méthodes de traitement des maladies peuvent être divisées en 3 groupes:
o Traitement conservateur et non médicamenteux - thérapie par le régime et henoterapiya.
o traitement minimalement invasif.
o traitement chirurgical.
Les patients atteints de cholélithiase sans exacerbation se voient prescrire le régime n ° 5, avec exacerbation de la cholécystite calcique - régime n ° 5a. Lire la suite: Nutrition thérapeutique dans les maladies du foie et des voies biliaires.
La génothérapie consiste à utiliser une litholyse orale médicamenteuse avec des préparations d'acide biliaire composées de calculs simples de cholestérol non calcifiés, d'une taille maximale de 15 mm (avec la fonction contractile préservée de la vésicule biliaire).
§ Indications de génothérapie
§ Les patients ne consentent pas à l'opération.
§ Patients à haut risque opérationnel - vieillesse, comorbidités.
§ vésicule biliaire fonctionnelle
§ Pierres de cholestérol (rayons X négatives), confirmées par tomographie par ordinateur, pierre simple de moins de 10 mm de diamètre. Les plus grosses pierres sont pré-fragmentées avec la lithotripsie.
§ Présence de calculs non calcifiés dans la vessie (coefficient d'atténuation au scanner inférieur à 70 unités de Hounsfield).
§ Le patient a un désir conscient de mener un traitement pendant une longue période et sait que si le traitement est interrompu, des rechutes sont possibles.
§ Contre-indications à l'utilisation de la pédothérapie
§ cholélithiase compliquée, y compris la cholécystite aiguë et chronique (alors que le patient est montré réhabilitation rapide des voies biliaires et cholécystectomie).
§ Vésicule biliaire "handicapée".
§ Coliques biliaires fréquentes.
§ Exacerbation de l'ulcère gastrique ou 12 pc.
§ Maladies du foie concomitantes - hépatite aiguë et chronique, cirrhose du foie.
§ cancer de la vésicule biliaire
§ Présence de calculs de cholestérol pigmentés et calcifiés dans la vésicule biliaire.
§ Les bétons d'un diamètre supérieur à 15 mm.
§ Calculs multiples occupant plus de 50% de la lumière de la vésicule biliaire.
Des préparations d'acides biliaires (dérivés de l'acide désoxycholique) sont utilisées pour dissoudre le calcul:
§ Acide ursodésoxycholique (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
L'acide UDCA inhibe l'absorption du cholestérol dans l'intestin et favorise le transfert du cholestérol des calculs vers la bile.
L'UDCA est prescrit par voie orale à la dose de 10 mg / kg / jour, une fois la dose complète, le soir avant le coucher, en buvant des liquides (eau, thé, jus, lait).
§ Acide chénodésoxycholique (CDCA).
La CDCA inhibe la synthèse du cholestérol dans le foie et contribue également à la dissolution des calculs de cholestérol.
HDCA est administré par voie orale à une dose de 15 mg / kg / jour une fois la dose complète le soir avant le coucher, en buvant des liquides (eau, thé, jus, lait).
La durée du traitement avec l'un de ces médicaments varie de 6 à 24 mois avec une utilisation continue.
Étant donné que les points d'application de l'action de ces acides sont différents, l'utilisation combinée de ces médicaments est la plus efficace, mais dans ce cas, chaque médicament est utilisé à une dose plus faible que la dose habituelle (CDCA par voie orale 7-8 mg / kg / jour + UDCA par voie orale 7-8 mg / kg / jour une fois le soir).
Avant le traitement, le patient doit être informé de la fréquence des récidives de la formation de calculs après la fin du traitement, qui est d'environ 50%, ainsi que de la durée du traitement, qui peut atteindre 2 ans.
Le traitement est généralement bien toléré, sauf en cas de diarrhée. Dans le même temps, la dose est réduite et, après normalisation des selles, est progressivement augmentée. Lors de l’utilisation de CDCA, 30% des patients développent une diarrhée, alors que l’UDCA est utilisé - à 2%, avec une combinaison de deux médicaments - à 5%.
Pendant le traitement, on observe une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques (AST, ALT, GGTP) chez 2 à 5% des patients. Par conséquent, pendant les 3 premiers mois de traitement, il est nécessaire de surveiller le niveau d'enzymes toutes les 4 semaines.
Le traitement aux acides biliaires ne sert pas à prévenir les coliques biliaires et les complications de la maladie des calculs biliaires. Comme la dissolution du tartre survient en moyenne dans les 18 mois, il est possible que le développement de la colique et de ses complications (occlusion du canal cystique, ictère obstructif, cholécystite aiguë, cholangite, pancréatite, calcification) soit possible pendant la durée du traitement. ne pas recevoir de médicaments.
Le traitement litholytique par voie orale n'augmente pas la probabilité de traitement chirurgical, car les indications de la chirurgie apparaissent pendant un à deux ans après le premier accès de colique biliaire et chez 10% des patients non traités par les acides biliaires. Le risque de résultat défavorable de l'opération lors de l'application d'un traitement litholytique dans les cas où le patient doit opérer n'augmente pas.
Cette méthode est disponible pour un très petit groupe de patients dont l'évolution de la maladie n'est pas compliquée (pas plus de 20% des patients).
o Méthodes de traitement mini-invasives
Les méthodes de traitement mini-invasives comprennent l’utilisation de la lithotritie extracorporelle par ondes de choc et de la litolyse par contact direct d’esters de tartre.
La lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) est basée sur la génération d’une onde de choc qui se concentre dans la direction de la pierre. En moins de 30 ns, le foyer atteint une pression 1000 fois supérieure à la pression atmosphérique. En raison du fait que les tissus mous absorbent peu d'énergie, la pierre absorbe sa majeure partie, ce qui entraîne sa destruction. La pierre est guidée à l'aide d'un scanner à ultrasons. La méthode est actuellement utilisée comme étape préparatoire pour une thérapie litholytique orale ultérieure. En raison du concassage de la pierre, leur surface totale augmente, ce qui réduit considérablement le déroulement de la thérapie litholytique. Les calculs mineurs traversent indépendamment les canaux biliaires cystiques et communs.
En Russie, ces méthodes ne sont pas largement utilisées dans la pratique médicale.
§ Indications pour la LEP et préparation à la procédure
§ Des calculs simples de cholestérol dont le diamètre ne dépasse pas 3 cm.
§ Plusieurs pierres (pas plus de 3) d'un diamètre de 1-1,5 cm.
§ vésicule biliaire fonctionnelle
§ Pas de violation des voies biliaires.
§ 2-3 mois avant la manipulation, il est conseillé d'utiliser HDCC.
§ Une séance de lithotripsie est réalisée dans la position du patient sur l'abdomen en utilisant l'analgésie, en règle générale, en ambulatoire. En fonction de la composition de la pierre et de sa taille, on choisit la puissance et le nombre de coups.
§ Contre-indications pour la LUE
§ Présence d'une coagulopathie ou d'un traitement anticoagulant.
§ Présence d'une formation abdominale le long de l'onde de choc.
Effets secondaires de la LEC et de la gestion du patient après la procédure
§ Environ 35% des patients après cette manipulation peuvent développer une colique biliaire et une pancréatite à 2%.
§ Après une lithotripsie réussie, le traitement d'entretien de l'UDCA est prescrit à une dose de 4 à 6 mg / kg de poids corporel, d'une durée de 12 à 24 mois.
§ Sans traitement d'entretien, la récidive des calculs dans les 5 ans survient chez 50% des patients.
o traitement chirurgical
La cholécystectomie par laparoscopie est reconnue parmi les méthodes chirurgicales de traitement comme le «standard de référence» pour la cholélithiose. La cholécystectomie classique ouverte continue également à être largement appliquée, en particulier en cas d'évolution compliquée de la maladie, de cholécystite aiguë, du syndrome de Miritsa. La cholécystectomie ouverte par voie chirurgicale mineure est moins couramment utilisée.
§ Indications du traitement chirurgical
§ cholécystite calcique aiguë.
§ Pierres de la voie biliaire principale.
§ Gangrène de la vésicule biliaire.
§ Cholécystite chronique calculeuse avec une vésicule biliaire non fonctionnelle.
§ L'indication relative pour la chirurgie est une cholécystite chronique calculeuse.
· Évaluation de l'efficacité du traitement conservateur
Le traitement est effectué sous contrôle de l'état des calculs selon une échographie tous les 3-6 mois. En l'absence de signes de réduction du nombre et de la taille des calculs après 1 an (selon certains auteurs, après 6 mois), le traitement doit être arrêté.
L'efficacité du traitement est assez élevée et avec une sélection appropriée des patients dans 60 à 70% d'entre eux, la dissolution complète des calculs est observée après 18 à 24 mois. Après le traitement, l'échographie de contrôle continue d'être effectuée tous les 6 mois. pour le diagnostic opportun de la récurrence de la formation de calculs.
o Le premier épisode de colique biliaire n'est pas une indication chirurgicale, le risque de coliques récurrentes au cours des prochaines années étant faible. Chez 30% des patients, les coliques récurrentes ne se développent pas au cours des 10 prochaines années ou plus. Chez ces patients, le risque de développer des complications de la cholélithiase n’est pas supérieur à celui des patients opérés après la première colique. Par conséquent, la prise en charge est considérée comme justifiée.
o En cas de cholélithiase récurrente, un traitement chirurgical est indiqué, car le risque de complications et le risque de décès après coliques répétées sont multipliés par 4.
o Pour la cholélithiase compliquée, y compris la cholécystite aiguë et chronique, une clairance rapide des voies biliaires et une cholécystectomie sont indiquées.
o Dans la cholécystolithiase, environ 30% des patients atteints de cholélithiase peuvent être soumis à un traitement litholytique. Une thérapie orale aux acides biliaires est indiquée dans les cas où d'autres types de traitement sont contre-indiqués chez les patients, ainsi que lorsque le patient n'est pas d'accord avec l'opération. Le succès du traitement est plus élevé chez les patients présentant une détection précoce de la cholélithiase et significativement plus faible chez les patients ayant une longue histoire de la maladie due à une calcification en calculs. Avec une fonction contractile préservée de la vésicule biliaire, le pronostic du succès du traitement est bien meilleur.
o L’une des conditions principales de l’efficacité de la thérapie litholytique est de déterminer la composition des calculs biliaires. Une condition préalable à la thérapie litholytique est la perméabilité libre du tractus biliaire.
o L'efficacité du traitement est contrôlée par échographie, qui doit être effectuée tous les 3 à 6 mois. L'absence de dynamique positive après 1 an (selon certains auteurs, 6 mois) de traitement est à la base de son annulation et de la décision relative à la question du traitement chirurgical.
