Ulcère peptique et 12 ulcère duodénal.
Caractéristique (YAB 12pk), douleurs nocturnes et affamées, éructations de selles acides et goudronneuses avec complications hémorragiques. Un YAB asymptomatique est possible dans 8-10% des cas, lorsque la perforation se produit dans le contexte du bien-être complet, sans symptômes antérieurs. L’un des principaux symptômes de la perforation de l’ulcère est l’absence de matité hépatique lors de la percussion, indiquant la présence de gaz libre dans la cavité abdominale sous le dôme du diaphragme droit, détecté par examen aux rayons X du patient gauche ou debout.
Il se caractérise par des accès répétés de douleur aiguë dans l'hypochondre droit, accompagnés de fièvre, de vomissements répétés et parfois de jaunisse. Avec le développement de la péritonite, le diagnostic différentiel est difficile, mais la technique vidéo-endoscopique permet de reconnaître la cause de la maladie. Objectivement, la tension musculaire ne peut être détectée que dans la région iliaque droite, où une vésicule biliaire élargie, tendue et douloureuse est parfois déterminée. Symptôme de Ortner positif, symptôme de phrénicus, leucocytose élevée, tachycardie sont notés.
L'apparition de la maladie est précédée d'erreurs dans le régime alimentaire (consommation de nourriture grasse, épicée, abondante, alcool). Caractérisé par l'apparition soudaine de douleurs d'herpès, accompagné de vomissements incontrôlables du contenu gastrique avec la bile. Le patient hurle de douleur, ne trouve pas une position confortable dans son lit. Objectivement: l'abdomen est gonflé, les muscles du péritoine de la paroi abdominale sont sollicités, le péristaltisme est affaibli. Les symptômes positifs de Voskresensky et Mayo-Robson sont révélés. La leucocytose est notée dans le sang avec un décalage vers la gauche, une concentration élevée en amylase et parfois en bilirubine. Avec l'endolaparoscopie vidéo, on trouve des plaques de nécrose graisseuse sur le péritoine et dans le grand omentum, un épanchement hémorragique, un pancréas avec des hémorragies noires.
L'apparition d'une appendicite est caractérisée par l'apparition d'une douleur dans l'épigastre (ou la région ombilicale - symptôme de Kocher), une localisation dans la région iliaque droite. Les douleurs s’aggravent en marchant. Les symptômes d'irritation péritonéale deviennent positifs, la température corporelle augmente. Dans les cas avancés, une péritonite purulente locale puis diffuse se développe, dont la cause peut être la perforation d'un appendice modifié de manière destructive. Pour confirmer le diagnostic, une endolaposcopie vidéo ou une laparotomie médiane peut parfois s'avérer nécessaire.
Obstruction intestinale aiguë.
Les douleurs abdominales sont paroxystiques, caractère crampes. Sueur froide, pâleur de la peau (avec strangulation). Les douleurs peuvent s'apaiser: par exemple, il y a eu une torsion, puis l'intestin s'est redressé, ce qui a entraîné la disparition de la douleur, mais la disparition de la douleur est un signe très insidieux, car avec le CN étranglé, il y a nécrose de l'intestin, ce qui conduit à la mort des terminaisons nerveuses, donc de la disparition de la douleur.
Des vomissements répétés apparaissent, d'abord avec le contenu de l'estomac, puis avec le contenu de 12 p. (vomissements de la bile est de 12 pk). Par la suite, des vomissements apparaissent avec une odeur désagréable (fécale). Langue sèche. Distension et asymétrie abdominales, rétention des selles et des gaz.
Le bruit intestinal peut être entendu, même à distance, le péristaltisme est visible. Vous pouvez sentir la boucle de l'intestin gonflé (un symptôme de Val). Il est nécessaire d’examiner les patients par rectum: l’ampoule du rectum est vide (symptôme de Grekov ou «symptôme hospitalier d’Obukhov»).
Lors de l'examen de la fluoroscopie sans contraste des organes abdominaux, les bols Kloyber ont été révélés.
Thrombose des vaisseaux mésentériques.
Elle se caractérise par l'apparition soudaine d'une douleur dans l'abdomen sans aucune localisation. Le patient est agité, se précipitant au lit. Une intoxication et une hypotension artérielle se développent rapidement. L'apparition de selles liquides contenant des impuretés du sang est possible, mais le plus souvent, il n'y a pas de selles. L'estomac est gonflé sans tension des muscles de la paroi abdominale antérieure, le péristaltisme est absent. Tachycardie, souvent une fibrillation auriculaire. Une endolaparoscopie vidéo est réalisée à des fins de diagnostic, dans laquelle un épanchement hémorragique et des modifications nécrotiques dans les anses intestinales sont visualisés.
Anévrisme exfoliant de l'aorte abdominale.
Il est plus fréquent chez les personnes âgées à cause de modifications athéromateuses dans cette aorte. L'apparition de la maladie est aiguë, avec une douleur épigastrique sévère. L'abdomen n'est pas gonflé, mais il existe une certaine tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure. À la palpation de l'abdomen, il est possible de déterminer une formation douloureuse, pulsée, ressemblant à une tumeur, au-dessus de laquelle on entend un souffle systolique grossier. Tachycardie également marquée avec une diminution de la pression artérielle. La pulsation des artères iléales est faible ou absente, les membres inférieurs sont froids. Avec l'implication dans le processus de bifurcation de l'aorte et de la bouche des artères rénales, des signes d'ischémie aiguë des reins, une anurie avec une augmentation des signes d'insuffisance cardiaque sont détectés.
Infarctus aigu du myocarde.
La variante abdominale (gastralgique) du début de l'infarctus du myocarde (IM) est plus fréquente dans l'IM du diaphragme postérieur (inférieur), se manifestant par une douleur épigastrique intense ou dans l'hypochondre droit, abdomen droit. En même temps, il y a vomissements, ballonnements, diarrhée, parésie intestinale. La palpation de l'abdomen marquait une tension et une douleur de la paroi abdominale antérieure. Il est nécessaire de différencier cette variante de la pancréatite, de l’ulcère gastrique perforé, de la cholécystite, de l’appendicite, de l’obstruction intestinale et de la toxino-infection d’origine alimentaire. Le diagnostic de cette variante de l'infarctus du myocarde est posé sur la base de l'ECG en dynamique, du syndrome de résorption-nécrose, de l'apparition de marqueurs de nécrose du myocarde, de la prise en compte des modifications biochimiques caractéristiques des affections aiguës des organes abdominaux, des altérations du système cardiovasculaire (arythmie, chute de la pression sanguine, surdité de cœur). ).
Lorsqu'un tableau clinique clairement défini de la maladie doit suivre la tactique suivante:
· Observation constante (horaire) du patient, en tenant compte de la dynamique du syndrome abdominal et des manifestations cardiaques de la maladie;
· Enregistrements ECG répétés et répétés, y compris les dérivations vers le ciel;
· Contrôle dynamique des paramètres biochimiques cibles;
· Superviser ces patients avec un chirurgien;
· Par la suite, après que le patient a quitté l'état grave, un examen approfondi du tractus gastro-intestinal.
Pneumonie basse et / ou pleurésie.
Un début aigu se caractérise par des signes d'inflammation du tissu pulmonaire (toux, douleurs à la couture dans la moitié de poitrine touchée, signes d'intoxication, lien entre la douleur et l'acte de respirer). Dans le diagnostic aide l'examen aux rayons X de la poitrine, dans les cas douteux - endovolaparoscopy.
Traitement.
La question de l'utilisation de médicaments pour les douleurs abdominales est assez compliquée. Certaines personnes considèrent que l’erreur consiste à ne pas arrêter les douleurs abdominales aiguës au stade préhospitalier en raison du risque d’atténuer l’image d’une pathologie chirurgicale aiguë, ce qui peut rendre le diagnostic difficile. Les partisans du soulagement de la douleur croient qu'un soulagement précoce adéquat de la douleur peut empêcher le développement d'un choc douloureux.
En résumé, on peut dire qu'en cas de douleurs abdominales causées par des maladies aiguës des organes abdominaux, l'introduction d'analgésiques est toujours contre-indiquée au stade préhospitalier. La complexité de la différenciation de la pathologie chirurgicale et non chirurgicale à ce stade est extrêmement pertinente. C'est pourquoi, pour toute manifestation de douleur abdominale, vous devez, si possible, vous abstenir d'administrer des analgésiques jusqu'à ce que la situation clinique soit clarifiée.
Pour les coliques biliaires, la cholestase, les coliques rénales ou urétérales, le syndrome du côlon irritable, il est possible d'utiliser des agents antispasmodiques. Le traitement par perfusion au stade préhospitalier ne sert que pour le transport en toute sécurité du patient à l'hôpital. À cette fin, on utilise de la réopolyglukine, du disol, du trisol, une solution de glucose à 5%, une solution physiologique de chlorure de sodium.
La prévention.
Pour des raisons de sécurité et de prévention des complications graves, les patients souffrant de douleurs abdominales soupçonnées d’avoir un «abdomen pointu» sont sujets à une hospitalisation urgente.
Ascite intense
L'ascite (du grec "askos" - sac, sac) est une affection caractérisée par une accumulation pathologique de liquide dans la cavité abdominale.
L'étiologie de l'ascite dans 90% des cas est associée à des affections hépatiques chroniques: hypertension portale (apparition d'une cirrhose du foie), hépatite alcoolique, obstruction des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari).
D'autres causes ascite comprennent (insuffisance cardiaque, péricardite constrictive) les maladies cardiaques, les tumeurs malignes (carcinose, pseudomyxome péritoine), la maladie de péritoine (péritonite infectieuse), hypoalbuminémie sévère (syndrome néphrotique) et d'autres maladies (tumeurs et de kystes ovariens, pancréatite, sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, myxoedème).
Dans la pathogenèse des ascites avec cirrhose du foie, on observe une augmentation de l'activité de la rénine, de l'aldostérone, de l'angiotensine, de la vasopressine dans le sang, ainsi que de l'activité du système nerveux sympathique.
Pour expliquer le développement d'ascites avec des lésions hépatiques décompensées survenant avec l'hypertension portale, 3 théories principales ont été proposées.
La théorie du «remplissage excessif du lit vasculaire» avance la thèse selon laquelle le développement de l'ascite repose sur une augmentation de la réabsorption de Na + dans les tubules rénaux, apparemment sous l'influence d'un certain «stimulus» provenant du foie atteint. L'augmentation de la réabsorption de sodium s'accompagne d'une augmentation du volume plasmatique.
La position de base d'une autre théorie (la théorie du "remplissage insuffisant du lit vasculaire") est qu'au début de la formation des ascites dans le contexte de l'hypertension portale et de l'hypoalbuminémie, il y a une diminution du volume de liquide intravasculaire, ce qui conduit à l'activation des mécanismes de rétention de Na +.
La théorie de la "vasodilatation périphérique" est une théorie modifiée du "remplissage insuffisant du lit vasculaire" et, selon les concepts modernes, elle est la plus raisonnable. Les partisans de cette théorie suggèrent que la cause principale de l'ascite est le développement de la dilatation de l'artériole, accompagné d'une augmentation de la capacité du lit vasculaire, d'une diminution du volume plasmatique effectif et d'une augmentation compensatoire de la réabsorption de Na + dans les reins.
Le développement de l'ascite dans les tumeurs malignes et les infections avec des lésions péritonéales. Dans le cancer, plusieurs mécanismes d'ascite sont possibles:
en raison de métastases hématogènes ou de contact avec le développement d'une carcinomatose péritonéale et d'une exsudation inflammatoire secondaire; à la suite de la compression ou de la germination du tractus de sortie lymphatique par la tumeur; avec la défaite des grands vaisseaux (par exemple, avec le développement du syndrome de Budd-Chiari); en raison de lésions hépatiques métastatiques massives.
La péritonite infectieuse (le plus souvent tuberculeuse) s'accompagne d'exsudation de liquide riche en protéines dans la cavité abdominale et de la diffusion d'eau à partir du sang le long du gradient de pression oncotique.
Classification.
L'ascite est classée en fonction de la quantité de liquide, de la présence d'une infection du liquide d'ascite et de la réponse au traitement médicamenteux.
Par la quantité de liquide dans la cavité abdominale:
· Significatif (ascite intense et massive).
Par infection de contenu:
· Péritonite bactérienne spontanée.
Selon la variante de la réponse à la pharmacothérapie:
· Convient à la pharmacothérapie;
· Ascite réfractaire (torpide au traitement).
Les critères pour les ascites résistantes (réfractaires) sont l’absence de perte de poids du patient ou une diminution de moins de 200 g / jour pendant 7 jours avec un régime pauvre en sel (5 g de sel par jour) et un traitement diurétique intensif (spironolactone à 400 mg / jour et furosémide à 160 mg / jour), ainsi qu'une diminution de l'excrétion urinaire de sodium inférieure à 78 mmol / jour. On parle également d’ascite résistante dans les cas où elle ne diminue pas ou ne se reproduit pas rapidement après la laparocentèse, ou lorsque les complications du traitement par diurétiques ne permettent pas de prescrire des diurétiques à des doses efficaces. En pratique, les critères d'ascite résistante sont détectés chez moins de 10% des patients atteints de cirrhose.
Clinique
L'ascite peut survenir soudainement ou se développer progressivement sur plusieurs mois. Une petite quantité de liquide d'ascite peut ne pas causer de symptômes.
L'ascite peut être accompagnée d'une sensation de lourdeur et de douleur dans l'abdomen, de flatulences. Lorsque le patient augmente le volume de liquide dans la cavité abdominale, les symptômes suivants apparaissent: difficulté à plier le torse, essoufflement lors de la marche, gonflement des jambes, ballonnements, gain de poids, inversion du nombril ou hernie ombilicale; les hommes ont un œdème scrotal, les femmes peuvent avoir un gonflement des grandes lèvres.
Lors de l'examen physique des patients présentant une ascite d'un volume de plus de 500 ml, un bruit sourd de percussion et des fluctuations peuvent être détectés (symptôme indiquant la présence de liquide libre dans la cavité abdominale).
Une percussion de l'abdomen révèle une matité sourde sur les zones latérales de l'abdomen et au centre un son tympanique. Déplacer le patient du côté gauche provoque un son émoussé de descendre vers le bas, au-dessus de la moitié gauche de l'abdomen, et un son tympanique apparaît à droite.
En présence de liquide sacculé en raison d'une péritonite adhésive d'étiologie tuberculeuse ou de kystes ovariens, la zone de détection du son tympanique à percussion ne se déplace pas lorsque la position du patient change.
Pour identifier une petite quantité de fluide, la percussion est utilisée dans la position du patient debout: dans le cas d'une ascite, un son sourd ou sourd apparaît dans le bas de l'abdomen, qui disparaît lorsque le patient passe en position horizontale. Dans le même but, une telle technique de palpation est utilisée, telle que la fluctuation de fluide: le médecin applique des poussées fragmentaires sur la surface de l'abdomen avec la main droite et la paume de la main gauche ressent une vague transmise à la paroi abdominale opposée. Avec une ascite massive, particulièrement intense, la palpation de la paroi abdominale est douloureuse, il y a une saillie du nombril.
Les patients présentent un œdème périphérique, dont la gravité peut ne pas correspondre à la gravité de l'ascite. Ils sont dus à la compression de la veine cave inférieure avec le liquide d'ascite ainsi qu'à l'hypoalbuminémie. En outre, il existe des symptômes tels que les varices des jambes, les veines hémorroïdaires; mouvement du diaphragme vers le haut (essoufflement), déplacement du cœur et augmentation de la pression dans la veine jugulaire; hernie diaphragmatique et reflux œsophagien contribuant à l'érosion de l'œsophage et aux saignements causés par les varices. Sur la paroi abdominale antérieure tendue, on peut voir des collatérales veineuses («tête de Méduse»).
Un épanchement pleural, généralement du côté droit, est présent chez environ 10% des patients présentant une ascite due à une cirrhose. L'un des principaux mécanismes de formation d'un épanchement pleural est le mouvement ascendant du liquide péritonéal dans les vaisseaux lymphatiques phréniques. Les défauts de diaphragme acquis et l'augmentation de la pression de portail peuvent jouer un rôle dans ce processus. L'élimination ou la réduction de l'ascite entraîne la disparition de l'épanchement pleural.
Lors de l'examen des patients atteints d'ascite, des signes de maladie chronique du foie peuvent être identifiés: jaunisse, érythème palmaire et astérisques vasculaires. La palpation du foie peut être difficile en raison de l'accumulation de liquide d'ascite dans la cavité abdominale.
La présence du «site soeur Mary Joseph» (ganglion lymphatique dense dans le nombril) peut être un signe de carcinomatose péritonéale due à des tumeurs de l'estomac, du pancréas ou du foie.
La découverte du nœud de Virchow (ganglion supraclaviculaire à gauche) est en faveur des néoplasmes malins du tractus gastro-intestinal supérieur.
Anasarka peut être détecté chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou de syndrome néphrotique.
Une complication typique de l'ascite peut être une péritonite bactérienne spontanée.
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Diagnostic différentiel
Série de diagnostics différentiels pour le symptôme principal "douleur épigastrique". Cancer
estomac. Les hommes âgés de 5 à 6 décennies, caractérisés par une bonne santé, sont plus souvent malades. Les maladies de l'estomac dans l'histoire ne sont pas typiques.
Douleur épigastrique répandue, non intensive. Diminution de l'appétit. Douleur palpable modérée dans l'épigastre. Radiographie de l'estomac: "défaut de remplissage", "caractère intermittent" des plis de la membrane muqueuse, "pas de relief", rigidité de la paroi de l'estomac. Dans les cas douteux, le contenu en informations de la méthode est amélioré par l’utilisation de tests pharmacologiques en pariéthographie, à double contraste. Fibrogastroscopie: manque de motilité, soulagement "atypique" de la muqueuse dans la zone touchée. Dans la forme ulcéreuse primaire: ulcère au fond irrégulier et bosselé, plis rigides du mucus avec "rupture" au bord de l’ulcère. L'infiltration inflammatoire sur les bords de l'ulcère cancéreux n'est pas typique. Biopsie visée (selon LI Aruin, il est nécessaire de prélever au moins 6 à 8 fragments de tissu de parties suspectes de la membrane muqueuse): tableau morphologique du cancer gastrique. Dans le sang: augmentation de la RSE, anémie normo ou hypochrome. Cal: réaction positive de Gregersen. Contenu gastrique: état anacide. Dans les formes ulcéreuses primaires de cancer gastrique, le niveau d'acidité peut être normal.
Symptômes tardifs du cancer gastrique: douleur épigastrique persistante, cachexie, vomissements de sang, méléna, fièvre, tumeur palpable.
Gastrite chronique. La douleur épigastrique est modérée, associée à la prise de nourriture. La clinique est à la pointe du syndrome dyspeptique. Douleur diffuse palpable modérée dans l'épigastre. La sécrétion gastrique est normale ou réduite. Le diagnostic est vérifié par fibrogastroscopie avec biopsie ciblée de la muqueuse gastrique (identification du type morphologique de la maladie).
Cholécystite chronique, cholélithiase. Prévalence préventive des femmes en surpoids. Douleur maximale - pas dans l'épigastre ni dans l'hypochondre droit. Douleurs ennuyeuses, pressantes, accompagnées de nausées et de vomissements. La fièvre Avec le passage de la pierre - le syndrome de la jaunisse obstructive. Sang: leucocytose modérée, ESR accrue. Intubation duodénale: un grand nombre de leucocytes dans les portions B. Examen échographique de la vésicule biliaire: zones d'augmentation du signal d'écho dues à des calculs, épaississement de la paroi, violation de la contractilité. Cholécystogrammes: défaut de comblement en présence de calculs, d'hypotonie ou d'un autre type de dyskinésie.
Pancréatite chronique. Chez les femmes, il est généralement associé à une cholécystite chronique. L'histoire des hommes est souvent l'abus d'alcool. Douleur dans l'épigastre, dans l'hypochondre gauche, "zona", nausée, éructations. Exacerbation déclenchée par la consommation d'alcool, d'aliments gras. Lors de l'exacerbation, les douleurs sont privées du "rythme ulcératif", intensifié après le repas. Chez de nombreux patients - perte de poids, diarrhée avec stéatorrhée, hyperglycémie transitoire. Palpator renversé des douleurs dans l'épigastre, dans la projection du pancréas. Le sang périphérique change peu. Augmentation de l'activité de la β-amylase, de la trypsine, du sérum élastase, du β-amylase de l'urine. Echographie: signes de compaction du tissu pancréatique, dans certains cas - pancréatolithiase.
Hernie diaphragmatique. Douleur sourde épigastrique, derrière le processus xiphoïde, aggravée en position horizontale et après avoir mangé, disparaissant pendant la verticalisation; éructations après avoir mangé. Le diagnostic est vérifié par examen radiographique en position horizontale, tête basse.
Syndrome de dyspepsie non ulcéreuse. Douleur épigastrique d'intensité modérée, pas clairement associée à la prise de nourriture, dont la durée varie de quelques jours à quelques minutes.
Les repas et les antiacides n'arrêtent pas la douleur. Les douleurs nocturnes et affamées ne sont pas caractéristiques. Avec un questionnement détaillé, il est possible d'identifier la conditionnalité psychogène de la douleur épigastrique, sa combinaison avec une douleur le long de l'œsophage, de la langue, de la "gorge", de troubles respiratoires. Douleur palpatoire dans l'épigastre, douleur diffuse dans tout l'abdomen, seuil de sensibilité à la douleur bas. Radiographie de l'estomac: dysfonctionnement de l'évacuation motrice (AV Frolkis). Endoscopie: la pathologie n'est pas détectée, ni le schéma vasculaire prononcé, les plis soulignés.
Série de diagnostics différentiels pour le symptôme principal "ulcère gastroduodénal aigu". Un «ulcère de stress» surmené sur le plan clinique peut immédiatement se manifester par un saignement, une perforation. Localisé sur la moindre courbure de l'estomac, dans le bulbe 12 ulcère duodénal.
L'ulcère «stéroïde» en tant que complication du traitement par glucocorticoïdes apparaît lorsque le défaut peptique est localisé dans le duodénum avec douleur typique; l'ulcère gastrique est souvent asymptomatique. Les défauts endoscopiques de la muqueuse sont plats et en forme de coin (Yu.I. Fishzon-Ryss). Complications: saignements, pénétration.
L'ulcère "aspirine", "butadion", "indométacine" est plus souvent localisé dans l'estomac. Peut-être une combinaison d'un seul ulcère avec plusieurs érosions. Clinique: douleur, nausée, éructations et parfois vomissements. Complications: saignements. Avec l'abolition du médicament en cause, la guérison spontanée des ulcères et des érosions est possible.
Un ulcère gastrique (associé à des érosions, des hémorragies) au cours d'un infarctus du myocarde peut se former dans la période aiguë (1 à 2 jours de maladie), pendant 3 à 8 jours (dans le cadre du syndrome gastro-intestinal associé à un infarctus du myocarde), moins souvent ultérieurement. Clinique: douleur, syndrome dyspeptique. Complications: saignements, pénétration.
Ulcère gastrique ou duodénal avec sténose du tronc cœliaque de genèse athérosclérotique. L'âge des patients est âgé ou sénile. Clinique: douleur sans rythme clair d’ulcère. Complications: saignements.
Ulcère gastrique, petite courbure, ulcère duodénal chez les patients atteints de pneumopathies chroniques non spécifiques. Clinique: syndrome dyspeptique, éventuellement asymptomatique. Complications: saignement, pénétration, perforation.
Ulcère hépatogène dans la cirrhose du foie, hépatite chronique active. Cours MaloSymptom (syndrome dyspeptique).
"L'ulcère urémique" produit cliniquement peu de symptômes.
Ulcère dans la polyarthrite rhumatoïde, érythrémie, pancréatite chronique survient avec dyspeptique, syndrome de la douleur. Peut se compliquer de saignement, perforation, pénétration.
L'ulcère duodénal avec hyperparathyroïdie se caractérise par une évolution grave, un syndrome douloureux intense et des complications fréquentes (saignement, perforation, sténose du pylore). Le diagnostic est facilité en considérant le tableau clinique de la maladie dans son ensemble: soif, polyurie, perte de poids, fractures spontanées, coliques néphrétiques dues à une urolithiase, taux élevé de calcium dans le sang, excrétion de calcium dans les urines. Forte concentration d'hormone parathyroïdienne dans le sang dans la méthode radioimmunologique à l'étude
Ulcères dans les gastrinomes du pancréas (syndrome de Zollinger-Ellison). Clinique: douleur intense et persistante dans l’épigastre, diarrhée avec steator. Très grand nombre de sécrétions gastriques, hémorrhée, ulcères multiples récurrents et érosion du duodénum et de l'estomac. Résistance à la thérapie anti-ulcéreuse. Complications: saignement, perforation.
Ulcère peptique et ulcère duodénal 12: clinique, diagnostic différentiel, complications
L'ulcère peptique est une maladie chronique, avec alternance de périodes d'exacerbation et de calme, avec implication des autres organes du système digestif ainsi que de l'estomac (dans lesquels, lors d'exacerbations, des défauts ulcéreux de la membrane muqueuse) sont impliqués.
Étiologie, pathogenèse. L'ulcère peptique est associé à des troubles nerveux et à des mécanismes humoraux régulant les fonctions sécrétoires et motrices de l'estomac et du duodénum, la circulation sanguine en leur sein et les muqueuses trophiques. La formation d'ulcères dans l'estomac ou le duodénum n'est qu'une conséquence des troubles des fonctions susmentionnées.
Les émotions négatives, les surmenages mentaux prolongés, les impulsions pathologiques des organes internes affectés dans l'appendicite chronique, la cholécystite chronique, la maladie des calculs biliaires, etc., sont souvent la cause du développement de l'ulcère peptique.
Parmi les facteurs hormonaux, les troubles du système hypophyso-surrénalien et la fonction des hormones sexuelles, ainsi que l’altération de la production des hormones digestives (gastrine, sécrétine, entérogastrone, cholécystokinine - pancréozymina, etc.), le métabolisme de la sérotonine et de l’histamine, sous l’influence desquels l’activité acide augmente considérablement. - facteur peptique. Les facteurs constitutionnels héréditaires jouent un certain rôle (prédisposition héréditaire chez les patients atteints d’ulcère gastroduodénal dans 15 à 40% des cas).
La formation directe d'un ulcère résulte d'un déséquilibre physiologique entre des facteurs «agressifs» (suc gastrique protéolytiquement actif, reflux biliaire) et «protecteurs» (mucus gastrique et duodénal, régénération cellulaire, débit sanguin local normal, effet protecteur de certaines hormones intestinales, par exemple la sécrétine, entérogastron et réaction alcaline de la salive et du suc pancréatique). Dans la formation d'ulcères dans l'estomac, réduisant la résistance de la membrane muqueuse, il est de la plus haute importance d'affaiblir sa résistance aux effets néfastes du suc gastrique acide. Dans le mécanisme de développement des ulcères dans la partie de sortie de l'estomac, et en particulier dans le duodénum, au contraire, le facteur décisif est l'agressivité accrue du facteur acido-peptique. L'ulcération est précédée de modifications ultrastructurales et de perturbations du métabolisme tissulaire de la muqueuse gastrique.
Une fois apparu, l'ulcère devient un foyer pathologique qui soutient afféremment le développement et l'approfondissement de la maladie dans son ensemble et les modifications dégénératives de la membrane muqueuse de la zone gastroduodénale en particulier, contribuent au développement chronique de la maladie et à la participation d'autres organes et systèmes du corps au processus pathologique. Les facteurs prédisposants sont les troubles de l'alimentation, l'abus de nourriture épicée, rugueuse et gênante, une nourriture toujours rapide et rapide, l'utilisation de boissons alcoolisées fortes et leurs substituts et le tabagisme.
Chez la majorité des patients, l'apparition d'un tableau clinique typique de la maladie avec un ulcère de l'estomac ou duodénal développé est précédée par une période pré-ulcéreuse (V. M. Uspensky, 1982). La période pré-ulcéreuse est caractérisée par l’apparition de symptômes ulcératifs. Cependant, lors de l’examen endoscopique, il n’est pas possible de déterminer le substrat pathomorphologique principal de la maladie - l’ulcère. Les patients en période pré-ulcéreuse se plaignent de douleurs dans la région épigastrique, l'estomac vide (douleurs «affamées»), la nuit (douleurs «nocturnes»), une heure et demie après avoir mangé, brûlures d'estomac et éructations aigües.
À la palpation de l'abdomen, il y a une douleur locale dans l'épigastre, principalement à droite. Une activité sécrétoire élevée de l'estomac (hyperaciditas), une teneur élevée en pepsine dans le suc gastrique sur un estomac vide et entre les repas, une diminution significative du pH antroduodénal et une évacuation accélérée du contenu gastrique dans le duodénum (d'après la FEGDS et la fluoroscopie de l'estomac) sont déterminées.
En règle générale, ces patients ont une gastrite chronique à Helicobacter dans la région pylorique ou une gastroduodénite.
Tous les chercheurs ne sont pas d'accord avec la libération de la période pré-ulcéreuse (état). A. Loginov (1985) suggère que les patients présentant le complexe de symptômes décrit ci-dessus soient considérés comme un groupe à risque accru de maladie ulcéreuse gastrique.
Le tableau clinique de l'ulcère peptique a ses propres caractéristiques associées à la localisation de l'ulcère, à l'âge du patient, à la présence de comorbidités et de complications. Cependant, dans toutes les situations, les principales manifestations subjectives de la maladie sont la douleur et les syndromes dyspeptiques.
La douleur est le principal symptôme d'un ulcère peptique et se caractérise par les caractéristiques suivantes.
Localisation de la douleur. En règle générale, la douleur est localisée dans la région épigastrique, avec un ulcère à l'estomac principalement au centre de l'épigastre ou à gauche de la ligne médiane, avec un ulcère duodénal et une zone prépylorique dans l'épigastre à droite de la ligne médiane.
En cas d’ulcère de la partie cardinale de l’estomac, on observe assez souvent une douleur atypique derrière le sternum ou à sa gauche (dans la région précardiaque ou au sommet du cœur). Dans ce cas, un diagnostic différentiel approfondi avec angor et infarctus du myocarde avec réalisation obligatoire d'une étude électrocardiographique doit être réalisé. Lorsque l'ulcère est localisé dans la région post-bulbaire, une douleur est ressentie dans le dos ou dans la région épigastrique droite.
Le temps de la douleur. En ce qui concerne le moment de manger, il y a des douleurs de début, de fin de nuit, de nuit et "faim". Les douleurs apparaissant une heure et demie après le repas sont appelées tôt, leur intensité augmente progressivement; les douleurs gênent le patient pendant 1,5 à 2 heures, puis disparaissent progressivement à mesure que le contenu gastrique s'évacue.
Les douleurs précoces sont caractéristiques des ulcères localisés dans les parties supérieures de l'estomac. Les douleurs tardives apparaissent après 1,5 à 2 heures après avoir mangé, la nuit - la nuit, faim - après 6 à 7 heures après avoir mangé et s'arrêtent après que le patient a encore mangé, boit du lait.
Les douleurs tardives, nocturnes et affamées sont les plus caractéristiques de la localisation de l'ulcère dans l'antre et le duodénum. Les douleurs de la faim ne sont observées pour aucune autre maladie.
Il faut se rappeler que les pancréatites chroniques, les entérites chroniques et les douleurs nocturnes associées au cancer du pancréas peuvent également être des douleurs tardives.
La nature de la douleur La moitié des patients présentant une douleur de faible intensité, terne, dans environ 30% des cas, intense. La douleur peut être douloureuse, ennuyeuse, coupante, cramponneuse L'intensité prononcée du syndrome douloureux lors de l'exacerbation d'un ulcère peptique nécessite un diagnostic différentiel avec un abdomen aigu.
Fréquence de la douleur Pour l'ulcère peptique est caractérisé par la fréquence d'apparition de la douleur. L'exacerbation d'un ulcère peptique dure de quelques jours à 6-8 semaines, puis commence la phase de rémission pendant laquelle les patients se sentent bien, ils ne s'inquiètent pas de la douleur.
Soulagement de la douleur Caractérisé par une diminution de la douleur après la prise d'antiacides, du lait, après avoir mangé (douleur "affamée"), souvent après des vomissements.
Caractère saisonnier de la douleur. Les exacerbations de l'ulcère peptique sont plus souvent observées au printemps et à l'automne. Cette "saisonnalité" de la douleur est particulièrement caractéristique de l'ulcère duodénal.
L'apparition de douleur dans l'ulcère peptique en raison de:
· Irritation à l'acide chlorhydrique des terminaisons nerveuses sympathiques au niveau du fond de l'ulcère;
· Troubles moteurs de l'estomac et du duodénum 12 (le pylorospasme et le duodénospasme s'accompagnent d'une augmentation de la pression dans l'estomac et d'une contraction de ses muscles);
· Spasme des vaisseaux autour de l'ulcère et développement d'ischémie de la membrane muqueuse;
· Abaissement du seuil de sensibilité à la douleur dans l'inflammation de la membrane muqueuse.
Les brûlures d'estomac sont l'un des symptômes les plus fréquents et caractéristiques de l'ulcère peptique. Elle est causée par un reflux gastro-oesophagien et une irritation de la muqueuse œsophagienne par un contenu gastrique riche en acide chlorhydrique et en pepsine. Les douleurs d'estomac peuvent survenir en même temps après les repas. Mais chez de nombreux patients, il n’est pas possible de noter le lien entre les brûlures d’estomac et la prise de nourriture. Parfois, les brûlures d'estomac peuvent être la seule manifestation subjective d'un ulcère peptique. Par conséquent, en cas de brûlures d'estomac persistantes, il est conseillé de faire FEGDS pour exclure l'ulcère peptique. Cependant, nous devons nous rappeler que les brûlures d'estomac peuvent être non seulement liées à l'ulcère peptique, mais également à la cholécystite calculeuse, à la pancréatite chronique, à la gastroduodénite, à une insuffisance isolée du sphincter cardiaque et à une hernie diaphragmatique. Des brûlures d'estomac persistantes peuvent également être associées à une sténose du pylore en raison d'une augmentation de la pression intragastrique et du reflux gastro-oesophagien.
Les éructations sont un symptôme assez commun d'un ulcère peptique. L'éructation est la plus caractéristique des acides, plus souvent en cas d'ulcère médiogastrique qu'en ulcère duodénal.
L'apparition d'éructations est due simultanément à la défaillance du cardia et aux contractions anti-péristaltiques de l'estomac. Il faut se rappeler que les éructations sont extrêmement caractéristiques également pour les hernies diaphragmatiques.
Vomissements et nausées. En règle générale, ces symptômes apparaissent pendant la période de l'ulcère peptique aigu. Les vomissements sont associés à une augmentation du tonus du nerf vague, à une motilité gastrique accrue et à une hypersécrétion gastrique. Les vomissements se produisent à la "hauteur" de la douleur (dans la période de la douleur la plus prononcée), le vomi contient un contenu gastrique acide. Après le vomissement, le patient commence à être soulagé, les douleurs s’atténuent de manière significative, voire disparaissent. Les vomissements répétés et répétés sont caractéristiques d'une sténose du pylore ou d'un pylorospasme marqué. Les patients se font souvent vomir pour soulager leur état.
La nausée est caractéristique des ulcères médiogastriques (mais est généralement associée à une gastrite concomitante). Elle est également souvent observée dans les ulcères post-bulbaires. Dans le même temps, comme indiqué par E. S. Ryss et Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), les nausées sont totalement "inhabituelles pour les ulcères du bulbe duodénal et contredisent même cette possibilité".
L'appétit pour les ulcères peptiques est généralement bon et peut même être augmenté. En cas de douleur intense, les patients essaient de manger rarement et refusent même de manger à cause de la peur de la douleur après avoir mangé ("sitofobiya"). Beaucoup moins fréquemment, il y a une diminution de l'appétit.
Altération de la fonction motrice du côlon
La moitié des patients atteints d'un ulcère peptique sont constipés, en particulier pendant la période d'exacerbation de la maladie. Constipation pour les raisons suivantes:
· Contractions spastiques du côlon;
· Une alimentation pauvre en fibres et par conséquent une stimulation insuffisante de l'intestin;
· Diminution de l'activité physique;
· Prendre des antiacides: carbonate de calcium, hydroxyde d’aluminium.
Données de recherche clinique objectives
À l'examen, le type de corps asthénique (plus souvent) ou normosténique attire l'attention. Le type hypersthénique et le surpoids ne sont pas typiques chez les patients atteints d’ulcère gastroduodénal.
Signes extrêmement caractéristiques de dysfonctionnement autonome avec prédominance brillante du tonus du nerf vague:
· Paumes froides et humides, marbrures de la peau, extrémités distales;
· La tendance à la bradycardie;
· Tendance à l'hypotension artérielle.
La langue chez les patients présentant un ulcère peptique est généralement claire. En cas de gastrite et de constipation concomitantes, la langue peut être enduite.
Lors de la palpation et de la percussion de l'abdomen avec un ulcère de Complication non compliqué, les symptômes suivants sont détectés:
· Modérée, et dans la période d'exacerbation, douleur aiguë dans l'épigastre, généralement localisée. En cas d'ulcère d'estomac, la sensibilité est localisée dans l'épigastre dans la ligne médiane ou à gauche, dans le cas d'un ulcère duodénal, elle est davantage à droite;
· Douleur de percussion - un symptôme de Mendel. Ce symptôme est détecté par une percussion saccadée avec un doigt plié à angle droit le long des parties symétriques de la région épigastrique. En conséquence, la localisation de l'ulcère avec une telle percussion apparaît comme une douleur locale limitée. Parfois, la douleur est plus prononcée sur l'inspiration. Le symptôme de Mendel indique généralement que l'ulcère ne se limite pas à la membrane muqueuse, mais est localisé dans la paroi de l'estomac ou du duodénum avec le développement d'un péri-processus;
· Tension protectrice locale de la paroi abdominale antérieure, plus caractéristique de l'ulcère duodénal lors de l'exacerbation de la maladie. L'origine de ce symptôme est due à une irritation du péritoine viscéral, qui est transmise par le mécanisme du réflexe viscéro-moteur à la paroi abdominale. Au fur et à mesure que l'aggravation est soulagée, la tension protectrice de la paroi abdominale diminue progressivement.
Caractéristiques en fonction de la localisation.
Ulcère de la partie cardiaque et sous-cardiale de l'estomac
Ces ulcères sont localisés soit directement, soit dans la jonction œsophagienne-gastrique ou en aval de celle-ci, mais ne dépassant pas 5 à 6 cm.Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques des ulcères cardiaques et sous-cardiaques:
· Les hommes âgés de plus de 45 ans sont plus susceptibles de tomber malades;
· Les douleurs surviennent tôt, 15 à 20 minutes après avoir mangé et sont localisées haut dans l'épigastre lors du processus très xiphoïde;
· La douleur irradie assez souvent la région du cœur et peut être considérée à tort comme une sténocardite. Lorsque le diagnostic différentiel doit être pris en compte que la douleur lors de la maladie coronarienne apparaît lors de la marche, au plus fort de l'activité physique et disparaît au repos. Les douleurs des ulcères cardiaques et sous-cardiaques sont clairement associées à la prise de nourriture et ne dépendent pas d'efforts physiques, ni de la marche; elles ne se calment pas après avoir pris de la nitroglycérine sous la langue, comme dans l'angine de poitrine, mais après avoir pris des antiacides, du lait;
· Caractérisé par une expression faible de la douleur;
· Les douleurs sont souvent accompagnées de brûlures d'estomac, d'éructations, de vomissements dus à l'insuffisance du sphincter cardiaque et au développement d'un reflux gastro-oesophagien;
· Souvent, les ulcères des régions cardiaques et sous-cardiaques de l'estomac sont combinés avec une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, une œsophagite par reflux;
La complication la plus caractéristique est le saignement, la perforation ulcéreuse est très rare.
Ulcères de la petite courbure de l'estomac
La courbure inférieure est la localisation la plus commune des ulcères gastriques. Les caractéristiques sont les suivantes:
· L'âge des patients dépasse généralement 40 ans, souvent ces ulcères chez les personnes âgées et les personnes âgées;
· Les douleurs sont localisées dans la région épigastrique (légèrement à gauche de la ligne médiane), se produisent 1 à 1,5 heure après le repas et s’arrêtent après que les aliments aient été évacués de l’estomac; parfois, il y a des douleurs tardives, «nocturnes» et «affamées»;
Douleurs de caractère habituellement douloureux, leur intensité est modérée; Cependant, une douleur très intense peut survenir pendant la phase aiguë.
· Brûlures d'estomac fréquentes, nausées, moins de vomissements;
· La sécrétion gastrique est généralement normale, mais il est également possible dans certains cas d’augmenter ou de diminuer l’acidité du suc gastrique;
· Dans 14% des cas, ils se compliquent de saignement, rarement de perforation.
· Dans 8 à 10% des cas, une tumeur maligne est possible et il est généralement admis que la malignité est le plus caractéristique des ulcères situés au niveau de la courbure de la moindre courbure. Ulcères, localisés dans la partie supérieure de la petite courbure, la plupart du temps bénins.
Ulcères de la plus grande courbure de l'estomac
Les ulcères de la plus grande courbure de l’estomac présentent les caractéristiques cliniques suivantes:
· Parmi les patients, les hommes plus âgés prédominent;
· Les symptômes diffèrent peu du tableau clinique typique d'un ulcère de l'estomac.
· Dans 50% des cas, les ulcères de la plus grande courbure de l'estomac sont malins. Le médecin doit donc toujours considérer cet ulcère comme potentiellement malin et effectuer plusieurs biopsies répétées des bords et du fond de l'ulcère.
· Ulcères antraux
· Les ulcères de l’estomac de l’estomac ("prépiloriques") représentent 10 à 16% de tous les cas d’ulcère gastroduodénal et présentent les caractéristiques cliniques suivantes:
· Trouvé principalement chez les jeunes;
· Symptômes similaires à ceux des ulcères duodénaux, caractérisés par des douleurs épigastriques tardives, «nocturnes», «affamées»; brûlures d'estomac; vomir des contenus acides; acidité élevée du suc gastrique; Le symptôme positif de Mendel à droite dans l'épigastre;
· Il est toujours nécessaire de réaliser des diagnostics différentiels avec une forme de cancer ulcéreuse primaire, en particulier chez les personnes âgées, car l'antre est la localisation préférée du cancer gastrique;
· 15 à 20% des cas sont compliqués de saignements gastriques.
Ulcères du canal pylorique
Les ulcères du canal pylorique représentent environ 3 à 8% de tous les ulcères gastroduodénaux et se caractérisent par les caractéristiques suivantes:
· Évolution persistante de la maladie;
· Le syndrome douloureux prononcé est caractéristique, la douleur est paroxystique, dure environ 30 à 40 minutes, un tiers des patients ont une douleur tardive, nocturne, “faim”, mais chez de nombreux patients, ils ne sont pas associés à la prise de nourriture;
· Les douleurs sont souvent accompagnées de vomissements contenus acides;
· Brûlures d'estomac persistantes, salivation excessive paroxystique, sensation de plénitude dans l'épigastre après avoir mangé;
· Après plusieurs années de récurrence de l'ulcère du canal pylorique compliqué d'une sténose pylorique; les autres complications courantes sont les saignements (le canal pylorique est abondamment vascularisé), la perforation, la pénétration dans le pancréas; à 3-8% la malignité est observée.
Ulcères du bulbe duodénal
Les ulcères du bulbe duodénal sont plus souvent localisés sur la paroi antérieure. Le tableau clinique de la maladie présente les caractéristiques suivantes:
· L'âge des patients est généralement inférieur à 40 ans.
· Les hommes sont plus susceptibles de tomber malade.
· Des douleurs épigastriques (plus à droite) apparaissent 1,5 à 2 heures après avoir mangé, souvent tous les soirs, tôt le matin, ainsi que des douleurs «affamées»;
· Les vomissements sont rares;
· Caractère saisonnier des exacerbations (principalement au printemps et en automne);
· Déterminé par le symptôme positif de Mendel dans l'épigastre de droite;
· La complication la plus courante est la perforation de l'ulcère.
Lorsque l'ulcère est situé sur la paroi postérieure du bulbe duodénal dans le tableau clinique, les manifestations suivantes sont les plus caractéristiques:
· Les principaux symptômes sont similaires à ceux décrits ci-dessus, caractéristiques de la localisation de l'ulcère sur la paroi antérieure du bulbe duodénal.
· On observe souvent des spasmes du sphincter d'Oddi, une dyskinésie hypotonique de la vésicule biliaire (sensation de lourdeur et douleurs sourdes dans l'hypochondre droit avec irradiation dans la région sous-scapulaire droite);
· La maladie est souvent compliquée par la pénétration d'un ulcère dans le pancréas et le ligament duodénal hépatique, le développement d'une pancréatite réactive.
Les ulcères duodénaux, contrairement aux ulcères d'estomac, ne malignisent pas.
Ulcères de l'ampoule
Les ulcères de l'ampoule sont des ulcères situés en aval du bulbe duodénal. Ils constituent 5 à 7% de tous les ulcères gastro-duodénaux (V. X. Vasilenko, 1987) et présentent des caractéristiques caractéristiques:
· La maladie apparaît le plus souvent chez les hommes âgés de 40 à 60 ans, 5 à 10 ans plus tard, par rapport à un ulcère duodénal.
· Dans la phase aiguë, des douleurs intenses dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, irradiant vers la région sous-scapulaire droite et dans le dos, sont très caractéristiques. Les douleurs sont souvent de nature paroxystique et peuvent ressembler à une attaque de lithiase urinaire ou à une maladie de calculs biliaires;
· Des douleurs apparaissent 3 à 4 heures après avoir mangé, et manger, en particulier du lait, soulage le syndrome de la douleur pas immédiatement, mais après 15 à 20 minutes.
· La maladie est souvent compliquée par des saignements intestinaux, le développement d'une périviscérite, une périgastrite, une pénétration et une sténose du duodénum.
· La perforation de l'ulcère, contrairement à la localisation sur la paroi antérieure du bulbe duodénal, est observée beaucoup moins souvent;
· Chez certains patients, un ictère mécanique (sous-hépatique) est possible, qui est provoqué par la compression du canal biliaire principal avec un infiltrat inflammatoire périucérotique ou du tissu conjonctif.
Ulcères gastro-duodénaux combinés et multiples
Les ulcères combinés surviennent chez 5 à 10% des patients atteints d’ulcère peptique. En même temps, un ulcère duodénal se développe initialement et quelques années plus tard - un ulcère de l'estomac. Le mécanisme hypothétique d'une telle séquence de développement d'ulcères est le suivant.
Lorsqu'un ulcère duodénal développe un œdème de la membrane muqueuse, un spasme de l'intestin, souvent une sténose cicatricielle de la section initiale de l'ulcère duodénal. Tout cela rend difficile l'évacuation du contenu gastrique, un étirement antral se produit (stase antrale), ce qui stimule la gastrine hyperaptique et, en conséquence, provoque une hypersécrétion gastrique. En conséquence, des conditions préalables sont créées pour le développement d'un ulcère gastrique secondaire, qui est plus souvent localisé dans la région de l'angle de l'estomac. Le développement des ulcères dans l'estomac, puis dans le duodénum est extrêmement rare et considéré comme une exception. Il est également possible leur développement simultané.
L'ulcère gastro-duodénal combiné présente les caractéristiques cliniques suivantes:
· L'ajout d'ulcères gastriques aggrave rarement l'évolution de la maladie;
· Les douleurs épigastriques deviennent intenses, de même que les douleurs tardives, nocturnes et «affamées»; il existe des douleurs précoces (apparaissant rapidement après avoir mangé);
· La zone de localisation de la douleur dans l'épigastre devient plus courante;
· Après avoir mangé, une sensation de débordement d'estomac apparaît (même après avoir mangé une petite quantité de nourriture), de graves brûlures d'estomac et des vomissements sont souvent troublants.
· Lors de l’étude de la fonction de sécrétion de l’estomac, on observe une hypersécrétion prononcée et la production d’acide chlorhydrique peut devenir encore plus élevée par rapport aux valeurs présentes dans un ulcère duodénal isolé;
· Le développement de complications telles que la sténose pylorique cicatricielle, le pylorospasme, les saignements gastro-intestinaux, la perforation de l'ulcère (généralement duodénal) est caractéristique;
· Dans 30 à 40% des cas, la fixation d'un ulcère gastrique à un ulcère duodénal ne modifie pas de manière significative le tableau clinique de la maladie et l'ulcère gastrique ne peut être détecté que lors d'une gastroscopie.
Les ulcères multiples sont 2 ulcères ou plus, localisés simultanément dans l'estomac ou le duodénum. Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques de plusieurs ulcères:
· Tendance à ralentir les cicatrices, récidives fréquentes, développement de complications;
· Chez un certain nombre de patients, l'évolution clinique peut ne pas différer de l'évolution d'un seul ulcère gastrique ou duodénal.
Ulcères géants de l'estomac et du duodénum
Selon E. S. Ryss et Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), les ulcères de plus de 2 cm de diamètre sont appelés géants. A. Loginov (1992) fait référence à des ulcères géants de plus de 3 cm de diamètre, caractérisés comme suit: caractéristiques:
· Ils se situent principalement sur la petite courbure de l'estomac, moins fréquemment dans la région sous-cardiaque, sur la grande courbure et très rarement dans le duodénum;
· Les douleurs sont significativement prononcées, leur périodicité disparaît souvent, elles peuvent devenir presque constantes, ce qui nécessite un diagnostic différentiel du cancer gastrique; dans de rares cas, le syndrome douloureux peut être léger;
· Se caractérise par une diminution rapide de l'épuisement;
· Les complications se développent très souvent - saignements massifs d'estomac, pénétration dans le pancréas, moins souvent - perforation ulcéreuse;
· Nécessite un diagnostic différentiel minutieux des ulcères géants présentant une forme ulcéreuse primaire de cancer gastrique; malignité possible d'ulcères d'estomac géant.
Ulcères de longue durée
Selon A. S. Loginov (1984), V.M. Mayorov (1989), les ulcères qui ne cicatrisent pas pendant 2 mois sont appelés longtemps non guérissants. Les principales raisons de l'augmentation spectaculaire du temps de guérison de l'ulcère sont les suivantes:
· Plus de 50 ans;
· La présence d'une gastroduodénite prononcée;
· Déformation cicatricielle de l'estomac et du duodénum;
· Persistance de l'infection à Helicobacter pylori.
Pour les ulcères non cicatrisants à long terme, les symptômes sont effacés et, au cours du traitement, la douleur diminue. Cependant, très souvent, de tels ulcères sont compliqués de periviscérite, de pénétration, puis la douleur devient persistante, permanente, monotone. Il peut y avoir une diminution progressive du poids corporel du patient. Ces circonstances dictent la nécessité d'un diagnostic différentiel approfondi d'un ulcère non cicatrisant présentant une forme ulcéreuse primitive de cancer gastrique.
Complications: saignement, perforation et pénétration d'ulcères, périviscérite, sténose ulcérative cicatricielle du pylore, tumeur maligne de l'ulcère.
La complication la plus fréquente chez 15 à 20% des patients est un saignement. Cliniquement, il se manifeste par des vomissements dans des contenus ressemblant à du marc de café et (ou) des selles noires et goudronneuses (méléna). L'apparition de sang inchangé dans le vomi d'impuretés peut indiquer un saignement important ou une faible sécrétion d'acide chlorhydrique. Parfois, les saignements peuvent apparaître en tant que symptômes généraux des saignements gastro-intestinaux - faiblesse, vertiges, chute de la tension artérielle, peau pâle, etc., tandis que ses signes directs, tels que le méléna, n'apparaissent qu'au bout de quelques heures.
La perforation ulcéreuse survient chez 5 à 15% des patients, plus souvent chez les hommes, apparaissant chez certains patients comme le premier symptôme de la maladie. Les facteurs prédisposants peuvent être le stress physique, la consommation d'alcool, la suralimentation. Un signe de perforation ulcéreuse est une douleur aiguë («poignard») dans la région épigastrique, souvent accompagnée par le développement d’un collapsus, de vomissements. La soudaineté et l'intensité de la douleur ne sont pas aussi prononcées pour aucune autre maladie. Les muscles de la paroi abdominale antérieure sont fortement contractés (abdomen «ressemblant à une pâte»), douleurs de palpation prononcées, symptômes d'irritation péritonéale (symptôme de Shchetkin - Blumberg), disparition de la matité hépatique. Au final (parfois après une courte période d'amélioration imaginaire) se dessine une image de péritonite diffuse.
Pénétration - pénétration d'un ulcère au-delà des parois de l'estomac ou du duodénum dans les organes environnants (pancréas, petit omentum, foie et voies biliaires, etc.). Elle se manifeste par la perte de la périodicité précédente de la douleur, qui devient permanente et irradie vers l'une ou l'autre région (par exemple vers le lombaire lorsque l'ulcère pénètre dans le pancréas). La température corporelle monte à des nombres subfébriles, on note une leucocytose, une augmentation de la RSE.
La sténose pylorique se développe à la suite de la cicatrisation des ulcères situés dans le canal pylorique ou dans la partie initiale du duodénum, ainsi que chez les patients ayant subi une opération pour suturer un ulcère perforé dans cette zone. Les patients se plaignent de douleurs dans la région épigastrique, d'éructations avec l'odeur de sulfure d'hydrogène, de vomissements (parfois de nourriture, prise la veille). À l'examen, le «bruit de sable» et le péristaltisme convulsif visible sont détectés. La progression du processus conduit à l'épuisement des patients, à de graves violations de l'équilibre hydrique et électrolytique.
La malignité, caractéristique des ulcères gastriques, peut s’accompagner d’une modification des symptômes, tels que perte de fréquence et saisonnalité des exacerbations et lien douleur / consommation, perte d’appétit, augmentation de l’épuisement et anémie.
Ulcère duodénal
Onglets principaux
Partie passeport
2) Education: secondaire technique (collège)
3) travail: comptable, ne travaille plus depuis avril 2002
4) Etat civil: marié, depuis 1992
5) Age: 28 ans (1974)
8) Date d'admission à l'hôpital:
10) Diagnostic de l'institution de référence: ulcère duodénal
Les plaintes
Douleurs sourdes et persistantes dans la région épigastrique, non irradiantes, souvent "affamées", provoquées par la prise d'antiacides, d'antispasmodiques, de brûlures d'estomac épisodiques, d'aliments éructés, de nausées, de selles noires non formées du 20 au 22 octobre 2002, se sentant faibles.
Coups de pied, brûlures d'estomac, anorexie, douleur épigastrique, irradiant sous l'omoplate. Au printemps 2002, maux de tête importants, pâleur, perte de poids de 5 kg.
En outre, le patient se plaint de faiblesse générale, de fatigue, apparue au printemps 2002.
Si vous vous levez au 3-4 étage étourdi inquiet.
Antécédents médicaux de la maladie
La patiente susmentionnée a noté des plaintes le 20/10/02. Auparavant, pendant 10 ans, des douleurs sourdes apparaissaient parfois dans la région épigastrique: en 1991, le diagnostic de l'ulcère duodénal, l'ulcère de l'ulcère duodénal, avait été diagnostiqué pour la première fois. Pendant 10 ans, le patient n'a pas été traité sous hospitalisation. Au printemps 2002, lors de la prochaine exacerbation de la maladie et du tableau des saignements gastro-intestinaux, elle a été traitée à l'hôpital Aeroflot, puis au FHC et au FTC MMA. IM Sechenov. Un traitement conservateur anti-ulcéreux a été mené - avec un effet positif.
En rapport avec des saignements gastro-intestinaux répétés, le patient a été hospitalisé dans 4 GKB de Moscou, le diagnostic d'un ulcère de l'ulcère duodénal, a eu lieu des saignements gastro-intestinaux.
Hospitalisé à la clinique pour clarifier le diagnostic et les tactiques de traitement.
Jusqu'en avril 2002, un traitement anti-ulcéreux était pratiqué. En avril 2002, l'aggravation. Saignement ulcératif. Dans un état d'inconscience, elle a été admise à l'hôpital. Au cours du mois, elle était à l'unité de soins intensifs. L'opération n'a pas fait, parce que le taux d'hémoglobine était trop faible: 47. Un ulcère saignant du duodénum a été diagnostiqué à cet endroit. Transfusion sanguine, substituts du sang.
Histoire de la vie
Dans l'enfance, grandi et développé normalement, l'enseignement secondaire.
Il n'y a pas de risque professionnel, l'état matrimonial n'est pas marié.
Maladies reportées: infections infantiles, omentite aiguë en 1994
L'hérédité n'est pas accablée.
Histoire allergique ne fait pas mal.
Pas de mauvaises habitudes.
Antécédents gynécologiques: menstruations régulières à partir de 14 ans, indolores, pas abondantes. Grossesses - 1, accouchement - 1, en accouchement, en 1993 - éclampsie, imposition de forceps. Il n'y a pas eu d'avortement.
La patiente est née à terme, allaitée. La marche et la conversation ont commencé à l'heure, sans retard de développement. Les conditions de vie, la nourriture et le bien-être matériel de la famille dans l’enfance étaient normaux. Je suis allé à l'école à l'âge de 7 ans, j'ai bien étudié et je ne me suis pas laissé distancer par mes pairs en matière de développement physique et mental.
Le travail est associé à une tension nerveuse.
Le patient mange irrégulièrement, prend souvent de la nourriture à la hâte et sèche ryhomyatku. Grasse, douce n'abuse pas. Il ne consomme pas assez de fruits et de légumes - en hiver, il n'en consomme pas du tout. Les jus ne boivent pas.
Le patient ne fume pas, ne consomme pas de boissons alcoolisées.
Dans l'enfance, a contracté la varicelle, la pneumonie. ARI était malade deux fois par an.
L'oncle du patient souffre d'un ulcère à l'estomac depuis l'âge de 24 ans, guéri à l'âge de 40 ans.
L'histoire allergique n'est pas fastidieuse.
Données de recherche objectives
L'état général est satisfaisant, la position du patient est active, la constitution est normosténique, la couleur de la peau est pâle, la peau est humide, sans éruptions, les ganglions lymphatiques périphériques ne sont pas élargis.
Le système musculo-squelettique sans changements pathologiques, la glande thyroïde n'est pas élargie, molle, indolore.
Les glandes mammaires sont molles, indolores, il n’ya pas d’écoulement des mamelons.
Système cardiovasculaire
Le cœur étouffé sonne, bat 80 battements par minute, rythme régulier.
HELL 110/80 mm Hg, les limites de la matité cardiaque relative sont normales. La pulsation des artères périphériques est préservée, les veines périphériques ne sont pas dilatées.
Système respiratoire
La respiration par le nez est libre, pas difficile.
Le rythme respiratoire est de 17 par minute, la forme de la poitrine est cylindrique, les poumons percutants, le son des poumons est clair, aucune ternissement n'est constatée, la respiration vésiculeuse auscultatoire, pas de respiration sifflante, la mobilité du bord inférieur du poumon ± 1 cm des deux côtés.
Système urinaire
La miction est libre, indolore, 5 fois par jour, 0 par nuit, le symptôme de Pasternatsky est négatif des deux côtés, la région des reins n'est pas modifiée, les reins ne sont pas palpés.
État neuropsychique
La conscience est claire, le sommeil n'est pas perturbé, l'intelligence correspond au niveau de développement, elle est orientée en soi, le lieu, l'espace, les réflexes tendineux vivants, les troubles moteurs et sensoriels n'ont pas été identifiés.
Système digestif
L'appétit est satisfaisant, la déglutition et le passage dans l'œsophage sont libres, indolores, sans difficulté, langue sèche, non enrobés.
L'abdomen est arrondi, participe à la respiration dans tous les services, il n'y a pas de cicatrices postopératoires.
À la palpation, l'abdomen est mou, douloureux dans le bas du ventre, il n'y a pas de liquide libre dans la cavité abdominale, la bordure du foie et de la rate est dans les limites de la normale.
La vésicule biliaire n'est pas palpable.
Plan de sondage
2) test sanguin et urinaire général
3) test sanguin biochimique
4) RW, antigène australien, VIH
5) radiographie des organes thoraciques
7) examen aux rayons X de l'estomac
8) Échographie des organes abdominaux
9) Etude de la sécrétion gastrique avec stimulation par l'histamine
10) L'étude de la gastrine sérique, du calcium ionisé, de l'hormone parathyroïde.
Laboratoire de données et études instrumentales
Aucun anticorps contre le VIH, les hépatites B, C et la syphilis n'a été trouvé (10.29.02).
Analyse biochimique du sang 05.11.02: la protéine totale est élevée, la créatinine est réduite, l'azote uréique est réduit, le reste est normal.
Coagulogramme dans les limites normales.
L'hémoglobine est réduite (106 g / l), les érythrocytes sont réduits (3,5 * 10 12 / l).
Dans l'étude du contenu gastrique, la bile a été trouvée dans des échantillons sans stimulation et après stimulation à l'histamine (5.11.02).
Test d’urine: dans les limites de la normale (10.29.02).
Résultats de l’œsophagogastroduodénoscopie: l’œsophage est fluide, il n’a pas changé, le cardia se ferme. Dans l'estomac un peu de liquide clair, la petite courbure est uniforme. Le portier est librement passable. Le bulbe duodénal est déformé, avec un œdème de la membrane muqueuse, particulièrement prononcé dans la région de la jonction bulbo-duodénale, où la muqueuse est clairement hyperémique. Jonction bulbo-duodénale réduite en raison d'un œdème, passe. phénomènes de gastrite, déformation modérée de l'oignon, érosion du bulbe, phénomènes de bulbe.
Examen aux rayons x. L'estomac est situé verticalement, avec des contours clairs. Sur un estomac vide, une petite quantité de liquide. Les plis sont alambiqués, de calibre moyen, élastiques. Le portier passe. Les portions d'évacuation sont opportunes. Bulbe de duodénum modérément déformé. Le service postbulb pour 1 cm est présenté. Conclusion: difformité cicatrico-ulcéreuse du bulbe duodénal et du service post-bulbaire sans signe d'évacuation perturbée.
Diagnostic clinique
Ulcère duodénal. Ulcère du bulbe duodénal, déformation cicatricielle du bulbe. État après saignement gastro-intestinal (méléna).
Justification du diagnostic
Les plaintes de douleur dans la région épigastrique, apparaissant 2 à 3 heures après le repas, s’affaiblissant après le vomissement d’un contenu gastrique acide, de douleurs nocturnes récurrentes le matin, diminuant 20 minutes après le repas, suggèrent la présence d’un ulcère duodénal, pour lequel des symptômes similaires sont caractéristiques. En faveur d'un ulcère peptique montre une longue période de maladie avec des exacerbations de printemps et d'automne.
Les résultats des études sur la fonction acidogène de l'estomac ont révélé des spectres élevés de sécrétion basale stimulée, caractéristique des ulcères duodénaux. L’identification des indices de gastrine dans l’examen sanguin hormonal, qui se situe à la limite supérieure de la norme, est caractéristique de l’ulcère duodénal.
Les résultats de l'examen radiologique de l'estomac et de l'EGD ont confirmé l'hypothèse de la présence d'un ulcère duodénal. Un examen aux rayons X a révélé des signes radiographiques indirects d'un ulcère peptique: une déformation cicatricielle du bulbe duodénal. Les données EGD ont confirmé l'existence d'une déformation pyloroduodénale et ont également établi la présence d'un bulbit.
Diagnostic différentiel
L'ulcère duodénal doit être différencié de la maladie des calculs biliaires, de l'ulcère gastrique, du cancer gastrique et de la pancréatite chronique.
Les douleurs d'estomac précoces apparaissant 0,5 à 1 heure après avoir mangé, irradiant parfois vers la région précardiaque, l'omoplate gauche, la colonne vertébrale thoracique, sont caractéristiques des ulcères d'estomac. Chez le patient supervisé, des douleurs apparaissant la nuit et le matin ont été notées. Pour un ulcère gastrique caractérisé par des indicateurs réduits ou normaux de sécrétion gastrique basale et stimulée, et par des indicateurs plus élevés de sécrétion chez le patient, constituent un critère de diagnostic supplémentaire pour l'ulcère duodénal. Les indicateurs de gastrine à la limite supérieure de la norme jettent également un doute sur la localisation gastrique du processus ulcératif. Pour les ulcères gastriques caractérisés par une tendance à la réduction du nombre de globules rouges et de l'hémoglobine, une augmentation du nombre de leucocytes et de la RSE. L'absence de modifications de l'estomac lors de l'examen radiographique et de l'endoscopie de l'endoscopie permet de rejeter le diagnostic d'ulcère gastrique.
Maladie biliaire. Le symptôme principal est une douleur dans la moitié supérieure de l'abdomen et dans les calculs biliaires et dans la maladie abdominale, mais avec le gallium et la maladie pulmonaire, il n'y a pas de rythme quotidien de la douleur, il y a une aggravation après des aliments gras et frits, irradiant vers l'omoplate droite, vomissant sans soulagement. Habituellement trouvé chez les femmes plus âgées. Avec des antécédents de CIM, on détecte généralement des calculs biliaires. Les symptômes d'Ortner et Mussi-Georgievsky peuvent être présents. Palpation possible de la GF accrue avec l'hydropisie - également absente. Selon l'échographie du patient, il n'y a pas de calculs dans le système biliaire.
Pour la pancréatite chronique se caractérise par des douleurs annulaires, aggravées après une erreur dans le régime alimentaire, la consommation d'alcool. Réduction de l'apport alimentaire dû à la douleur après avoir mangé. Une étude objective il n'y a pas de douleur le long de la glande, il n'y a pas de symptôme Mayo-Robson. L'amylase sanguine est normale. Selon l'échographie n'est pas marqué des changements pathologiques. La pancréatite survient principalement chez les personnes âgées, chez les personnes atteintes de cholélithiase et dont le métabolisme des graisses est altéré.
Cancer de l'estomac. La douleur est généralement constante et sourde, pressante. Caractérisé par un changement d'appétit et de goût. La minceur est caractéristique. Contre une tumeur, l'histoire de la maladie est réduite. Enfin rejeté le diagnostic en fonction des résultats de rayons X et endoscopie.
