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COLITE ULCERENTE NON SPECIFIQUE

ULA inflammation nécrosante récurrente de la membrane muqueuse du côlon et du rectum, avec leurs lésions érosives et ulcératives et la participation fréquente d'un certain nombre d'autres organes (articulations, foie, peau, yeux) au cours du processus. La rectite est plus courante que la colite totale et, en fonction de la gravité et de la prévalence, on distingue les formes d'inflammation nécrosante non spécifique, les formes bénignes (principalement la proctite), modérées (principalement la proctosigmoïdite) et graves (principalement la colite totale); évolution aiguë possible de la maladie.
Épidémiologie. La CU est une maladie très courante, en particulier dans plusieurs pays d’Europe occidentale et aux États-Unis. Les personnes de tous les groupes d’âge sont malades mais le plus souvent jeunes (30-40 ans).
Parmi certaines nationalités, l'ALN est particulièrement répandue.
Ainsi, parmi les Juifs vivant aux États-Unis, la NUC est 4 à 5 fois plus courante que parmi les autres nationalités.

L'étiologie est inconnue. La susceptibilité génétique présumée de la maladie est décrite chez des jumeaux monozygotes. Du point de vue du clinicien, l'hypothèse de la nature virale de la NUC est très séduisante, mais aucune preuve n'a encore été obtenue pour soutenir cette hypothèse.

Pathogenèse. La CLU est le résultat de facteurs environnementaux qui, chez les personnes ayant une prédisposition génétique, perturbent les mécanismes de régulation qui inhibent les réponses immunitaires aux bactéries intestinales. Probablement, l'agent nocif (virus, toxine, microbe) stimule la réponse immunitaire, accompagnée de la formation d'autoanticorps contre l'épithélium intestinal.
La faible magnitude de la concordance NUC chez les jumeaux monozygotes (6 à 14%), comparée à la concordance des jumeaux dans la maladie de Crohn (44 à 50%) est la preuve la plus convaincante que les facteurs environnementaux sont plus importants que les facteurs génétiques pour la pathogénie de la NUC.

De tous les facteurs environnementaux, le tabagisme est le plus surprenant, ce qui empêche le développement de NUC (et a un effet néfaste sur la maladie de Crohn).
Pour les non fumeurs et les fumeurs, le risque relatif de développer une colite ulcéreuse était respectivement de 4,4, 2,5, 1,0 et 0,6 chez les personnes qui fumaient beaucoup avant de cesser de fumer, ainsi que chez toutes celles qui cessaient de fumer. L'ingrédient qui contribue le plus à ces tendances est la nicotine, mais le mécanisme reste flou.
Il a été démontré que le tabagisme affecte les immunités cellulaire et humorale et augmente également la formation de mucus dans le côlon. Dans le même temps, le tabagisme et la nicotine inhibent la motilité du côlon.

La vision de longue date de la NUC en tant que maladie auto-immune a récemment fait l’objet d’une nouveauté grâce aux informations selon lesquelles la microflore commensale et ses produits métaboliques servent d’auto-antigènes et que la colite ulcéreuse se développe en raison d’une perte de tolérance aux substances de la flore intestinale normale, généralement inoffensives.
La preuve la plus reproductible d'auto-immunité non épithéliale dans la colite ulcéreuse comprend: une fréquence élevée (environ 70%) de détection de pANCA dans la colite ulcéreuse et une incidence encore plus élevée de pANCA chez les patients présentant une cholangite en baisse, une colite ulcéreuse du côté gauche réfractaire et le développement d'une inflammation chronique de la vessie après l'imposition d'une anastomose de l'intestin grêle.
L’opinion selon laquelle pANCA est un marqueur de la susceptibilité génétique à la colite ulcéreuse n’est pas aussi concluante.

Changements morphologiques. Dans la NUC, toute la membrane muqueuse est ulcérée, hyperémique, généralement hémorragique («larmes sanglantes»). L'endoscopie révèle une sensibilité au contact léger de la membrane muqueuse. Dans la lumière de l'intestin peut être du sang et du pus. Les réactions inflammatoires sont diffuses, ne laissant aucune zone intacte et saine.
Les changements pathologiques ne s'accompagnent jamais d'un épaississement des parois et d'un rétrécissement de la lumière intestinale.

Classification
La CU est généralement divisée par les cliniciens en formes aiguës (fulminantes) et chroniques.
Ce dernier peut être récurrent et continuellement récurrent.

Selon la localisation du processus, les formes distales sont distinguées (proctites et proctosigmoïdite); côté gauche, lorsque le processus capture les sections sus-jacentes du côlon et le nombre total de formes affectant tout le côlon.
Ces derniers se distinguent par le cours le plus sévère.

De plus, pour la première fois, une forme chronique de CU identifiée (forme chronique primaire) a été identifiée, accompagnée d'une exacerbation tous les 2 à 4 mois.

Clinique Les principales manifestations de la NUC sont: une diarrhée sanglante et des douleurs abdominales, souvent accompagnées de fièvre et d'une perte de poids dans les cas les plus graves.

Selon la sévérité de la NUC, on distingue les formes légère, modérée et sévère.
En cas de fréquence modérée des selles, pas plus de 4 fois par jour, elle est décorée ou pâteuse, avec du sang, du mucus.
L'état général de ces patients ne souffre pas. Il n'y a pas de fièvre, perte de poids corporel, pas d'anémie et de dommages à d'autres organes et systèmes.
L'endoscopie révèle un saignement de contact de la membrane muqueuse, un gonflement et une hyperhémie souvent prononcés.

Avec une gravité modérée de la chaise jusqu'à 8 fois par jour, non décorée, avec un mélange important de mucus, de sang et de pus. Douleur abdominale marquée, souvent dans la moitié gauche.
Fièvre fébrile (jusqu’à 38 ° C), perte de poids jusqu’à 10 kg au cours des 1,5-2 derniers mois, anémie modérée (jusqu’à 100 g / l), augmentation de la VS (jusqu’à 30 mm / h).
Avec l'endoscopie, on détecte des ulcères superficiels, une pseudopolypse, des saignements de contact importants de la membrane muqueuse.

Avec des selles sévères plus de 10 fois par jour, du sang rouge ou des caillots sanguins peuvent s'écouler sans matières fécales, parfois il y a de grandes quantités de détritus, de mucus et de pus sanglants.
Intoxication grave, forte fièvre (38,5 à 39 ° C), perte de plus de 10 kg de poids corporel en moins d'un mois, déshydratation, convulsions.
Au cours de l'examen: anémie (teneur en hémoglobine inférieure à 100 g / l), leucocytose supérieure à (10-12) x 10 * 9l, ESR - supérieure à 40-50 mm / h, hypoprotéinémie grave, hyper-y-globulinémie, modification du spectre des fractions protéiques.
Avec l'endoscopie - changements encore plus prononcés de la membrane muqueuse, beaucoup de sang et de pus dans la lumière intestinale augmentent, le nombre d'ulcères augmente.

Avec la proctite isolée, la constipation est assez courante et le problème principal peut être un ténesme douloureux.

Parfois, les symptômes intestinaux sont à l'arrière-plan et les symptômes courants prévalent: fièvre, perte de poids et l'un des symptômes extra-intestinaux.

Il existe 2 groupes de complications: locale et générale.
Les manifestations générales (systémiques) de la NLA reflètent largement l’état de la réactivité immunologique de l’organisme.
Chez les personnes âgées, les manifestations systémiques sont 2 fois moins fréquentes et les manifestations locales, 2 fois plus souvent que chez les patients âgés de 20 à 40 ans.

Les complications locales incluent saignement, dilatation toxique du côlon, perforation, polypose, tumeur, rétrécissements, fistules. Les signes physiques ne sont généralement pas spécifiques: gonflement ou tension à la palpation de l'une des parties du côlon.
Dans les cas bénins, il ne peut y avoir aucune conclusion objective du tout. Les manifestations extra-intestinales comprennent l'arthrite, des changements cutanés, un foie hypertrophié.
Fièvre, tachycardie, hypotension posturale accompagnent généralement les cas plus graves.

Diagnostic
Tests de laboratoire obligatoires.
Formulation sanguine complète (en cas d'écart par rapport à la norme de l'étude, répéter 1 fois sur 10 jours).
Une fois: potassium, sodium sanguin; calcium sanguin, facteur Rh, coprogramme, sang occulte dans les selles, examen histologique de la biopsie, examen cytologique de la biopsie, culture de selles pour la flore bactérienne, analyse d’urine.
Deux fois (dans le cas de modifications pathologiques dans la première étude): cholestérol sanguin, bilirubine totale et fractions, protéines totales et fractions, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, fer sérique.
Tests de laboratoire supplémentaires: coagulogramme, hématocrite, réticulocytes, immunoglobulines sériques, tests VIH, marqueurs sanguins pour l'hépatite B et C.
Etudes instrumentales obligatoires. Une fois: sigmoïdoscopie avec biopsie de la muqueuse rectale.

Études instrumentales supplémentaires.
Conduite en fonction de la gravité de la maladie sous-jacente, de ses complications et des maladies associées.
Une fois: échographie de la cavité abdominale et du petit bassin, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, radiographie de la cavité abdominale. Avis d'expert obligatoire: chirurgien, gynécologue.

Critères de diagnostic:
1) données cliniques (diarrhée colique);
2) données relatives à la rectoscopie et à la coloscopie (dans les formes bénignes de la maladie, la muqueuse intestinale est hyperémique, gonflée, granuleuse, facilement vulnérable; le réseau de vaisseaux sanguins disparaît; avec une colite modérément grave, des saignements, des zones couvertes d'exsudat purulent; dans les cas graves de colite - ulcères, pseudo-types dans la biopsie du gros intestin, on observe une infiltration cellulaire abondante de sa propre couche muqueuse et une diminution du nombre de cryptes);
3) Diagnostic par rayons X - réduction des défauts du gros intestin, de la niche et du remplissage du côlon le long du contour de l'intestin, raccourcissement de l'intestin, rétrécissement de la lumière; cette méthode de recherche peut aggraver le processus;
4) analyses bactériologiques négatives répétées pour la dysenterie. Pour chronique, récurrent.

Traitement. Le régime alimentaire est similaire à celui de la maladie de Crohn (voir ci-dessus).
Le traitement contre la NUC vise à supprimer l'inflammation, à arrêter les symptômes de la maladie, à induire une rémission et à prévenir les rechutes.
Les préparations d'acide 5-aminosalicylique - sulfasalazine, mésalazine (5-ASA), corticostéroïdes, immunosuppresseurs - constituent la base du traitement médicamenteux du NUC.

De nombreuses observations cliniques ont montré que la sulfasalazine, avec sa grande efficacité, provoque souvent des réactions secondaires (20 à 40%), provoquées par la sulfapyridine, un vecteur de l'acide 5-aminosalicylique, qui pénètre dans sa structure.
Dans le côlon, la sulfasalazine est clivée par des azoreductases bactériennes, libérant de la mésalazine (5-ASA), qui a un effet anti-inflammatoire local.

La mésalazine supprime la libération de leucotriène B4 en bloquant les voies métaboliques de l'acide arachidonique lipo-oxygénase et cyclooxygénase, inhibe la synthèse de médiateurs inflammatoires actifs, notamment de leucotriène B4, de prostaglandines et d'autres leucotriènes.

Actuellement, diverses formes de 5-ASA sans sulfapyridine ont été synthétisées avec différents mécanismes de libération du principe actif dans l'intestin: salofalk, pentas, mezacol, salosinal et autres comprimés de mésalazine.
Les comprimés ont une composition différente de la coque, leur enrobage gastro-résistant, ainsi que le taux de dissolution, en fonction du pH du tube digestif.
Ces propriétés sont obtenues en créant une capsule inerte pour la mésalazine, qui assure une libération lente de la substance active en fonction du pH du milieu et du temps écoulé depuis la prise du médicament et son transit par l'intestin.

Les comprimés Saludalk revêtus d'Eudragit L commencent à libérer de la mésalazine (25-30%) dans l'iléon terminal à un pH> 6,0 et dans le gros intestin (70-75%). La libération de mésalazine est lente.

Pentas se compose de microgranules de mésalazine de 0,7–1 mm de diamètre, recouverts d'une gaine d'éthylcellulose semi-perméable et décomposés dans l'estomac en microgranules recouverts de cellulose microcristalline.
Cette structure de pilule favorise un écoulement lent et uniforme des microgranules, à partir du duodénum dans l'intestin - 50% sont libérés dans l'intestin grêle, 50% dans le côlon et ne dépendent pas du pH du milieu (de 1,5 à 7,5).

Ainsi, par rapport aux autres médicaments contenant de la mésalazine, pentas a un effet plus durable de la substance active à concentration constante du médicament dans différentes parties du tube digestif. Il est donc plus efficace en cas de MC du petit intestin, ce qui doit être pris en compte en pratique clinique.

En pentasoythérapie, la gravité des ensemencements microbiens de l'intestin grêle, la diarrhée et les modifications du pH du chyme n'affectent pas la concentration du médicament dans le tractus gastro-intestinal, le degré d'absorption et le taux de libération de la mésalazine.

Il est important de garantir une concentration suffisante de mésalazane sur les sites d'inflammation, ce qui montre son activité lors d'un contact local avec la muqueuse intestinale proportionnellement à sa concentration adéquate dans la lumière intestinale.

Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal et autres médicaments 5-ASA prescrit à une dose de 3 à 4 g / jour pour obtenir une rémission clinique et endoscopique.

En phase active de la Colombie-Britannique, des doses plus élevées de mésalazine sont nécessaires - 4,8 g de pentas, salofalk, dont l'efficacité est pratiquement équivalente à celle des glucocorticoïdes.

Des doses élevées sont recommandées pour ne pas utiliser plus de 8-10 semaines.

Après l'atténuation de l'attaque, une administration à long terme (1 à 2 ans) de 1,5 à 2 g / jour du médicament - un traitement anti-rechute est considérée comme une condition préalable au maintien de la rémission.
Les formes rectales de mésalazine (salofalk, pentas, etc., suppositoires - 1 g) sont plus efficaces que les lavements à l'hydrocortisone pour le traitement des patients atteints de CU sous forme de rectite, en produisant un effet plus prolongé de la substance active sur la muqueuse enflammée.

Avec la colite gauche, une combinaison de comprimés de mésalazine avec suppositoires et lavements est possible.

En l'absence d'effet de l'utilisation du 5-ASA, dans les formes sévères de NUC, ainsi qu'en présence de complications extra-intestinales, l'objectif du SCS est indiqué. Les corticostéroïdes bloquent la phospholipase A2, empêchant la formation de tous ses métabolites, inhibent l'activité de nombreuses cytokines.
Le médicament de choix est la prednisone.
La dose moyenne de 40-60 mg (1 mg par 1 kg de poids corporel par jour), des doses élevées de 70-100 mg / jour ou métipred.
Après avoir arrêté les principaux symptômes d’une attaque grave, la dose est réduite progressivement, à raison de 10 mg par semaine. À une dose de 30 à 40 mg dans le schéma thérapeutique, vous devez administrer pentas, salofalk - 3 g / jour.
L'effet thérapeutique puissant de l'utilisation de stéroïdes entraîne souvent des effets secondaires graves - glycémie, ostéoporose, augmentation de la pression artérielle, etc.
Pour limiter l'activité systémique de la prednisolone, des hormones topiques sont utilisées - le budésonide (budenofalk), qui présente une forte affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes et une action systémique minimale, car son débit sanguin total n'atteint que 15%.
La dose thérapeutique optimale de budésonide (budenofalk) 9 mg / jour.
En cas de résistance aux stéroïdes et de dépendance aux stéroïdes, l'azathioprine et la 6-mer-captopurine (6-MP) sont utilisées en monothérapie ou en association avec des corticostéroïdes.

L'azathioprine et son métabolite actif agissent sur les lymphocytes et les monocytes, offrant un effet immunosuppresseur sur la synthèse des médiateurs inflammatoires. La dose d'azathioprine est de 2 mg / kg / jour. Une amélioration est notée pas plus tôt que dans 3-4 semaines. La durée du traitement est de 4-6 mois.
Il a des effets indésirables: nausée, vomissement, diarrhée, leucopénie, etc.
Les progrès réalisés dans l’étude de la pathogenèse des NUC contribuent à la création et à l’introduction d’un nouveau médicament, le glimeximab, qui affecte le système immunitaire et le processus inflammatoire.

L'infliximab bloque le facteur de nécrose tumorale alpha, inhibe l'inflammation granulomateuse et peut être utilisé dans le traitement de l'exacerbation de la NUC.

Un traitement chirurgical est nécessaire avec des complications (fistule, sténose, perforation).

Le pronostic est grave.
Dans les 24 ans, le taux de mortalité est de 39%.

Une forme grave de la maladie déjà au cours de la première attaque donne 30% de mortalité.

La survenue d'un cancer dans NUC dépend de la prévalence et de la durée de la colite.
Un risque particulièrement élevé (30 à 40%) de développer un cancer dans les cas de lésions totales de l'intestin avec des antécédents de plus de 10 ans.

Colite ulcéreuse non spécifique: approches modernes du diagnostic et du traitement Texte de l'article de recherche spécialisé "Gastroentérologie et hépatologie"

Résumé d'un article scientifique sur la médecine et la santé publique, l'auteur d'un ouvrage scientifique est Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.

L'article traite de la classification, du tableau clinique, des méthodes de diagnostic et des normes modernes de traitement de la colite ulcéreuse, sur la base de recommandations internationales et russes. Des critères d'évaluation de la gravité de la colite ulcéreuse à l'aide de Truelove / Witts et de l'échelle de Mayo sont recommandés, en fonction de la gravité de la dose de 5-ASA et de glucocorticoïdes; indications pour le traitement chirurgical.

Sujets apparentés dans la recherche médicale et sanitaire, l’auteur des travaux scientifiques est Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.,

Traite du traitement de la colite non spécifique, Critères d'évaluation des stades de gravité de la colite ulcéreuse non spécifique selon les scores TrueLove / Witts et Mayo; Le 5-ASA et les corticostéroïdes sont recommandés pour les stades de gravité; et des indications pour un traitement chirurgical sont présentées.

Texte des travaux scientifiques sur le thème "Colite ulcéreuse: approches modernes du diagnostic et du traitement"

colite ulcéreuse: approches actuelles en matière de diagnostic et de traitement

1 département de médecine générale, 2 département de thérapie hospitalière

Go VPO "Université médicale de Kazan de Roszdrav", Kazan

Résumé L'article traite de la classification, du tableau clinique, des méthodes de diagnostic et des normes modernes de traitement de la colite ulcéreuse, sur la base de recommandations internationales et russes. Des critères d'évaluation de la gravité de la colite ulcéreuse à l'aide de Truelove / Witts et de l'échelle de Mayo sont recommandés, en fonction de la gravité de la dose de 5-ASA et de glucocorticoïdes; indications pour le traitement chirurgical.

Mots-clés: colite ulcéreuse, évaluation de l'activité et de la gravité, traitement.

CoLiTiS uNERAtIVE NON-SPEOiFiO: APPROCHES ACTUELLES EN MATIERE DE DIAGNOSTE ET DE TRAITEMENT

S.R. Abdoulkhakov1, R.A. Abdoulkhakov2

1 département de médecine générale, 2 département de thérapie hospitalière,

Université de médecine de l’État de Zan, Kazan

Résumé Traite du traitement de la colite non spécifique et des normes internationales. Critères d'évaluation des stades de gravité de la colite ulcéreuse non spécifique selon les scores TrueLove / Witts et Mayo; Le 5-ASA et les corticostéroïdes sont recommandés pour les stades de gravité; et des indications pour un traitement chirurgical sont présentées.

Mots-clés: colite ulcéreuse non spécifique, évaluation de l'activité et de la gravité, traitement.

La colite ulcéreuse non spécifique (UC) est une maladie inflammatoire chronique du côlon caractérisée par des modifications ulcéreuses-destructrices de la membrane muqueuse.

La prévalence dans le monde - 50-230 cas pour 100 000 habitants. L'épidémiologie de la NUC en Russie dans son ensemble est inconnue. La prévalence dans la région de Moscou est de 22,3 cas pour 100 000 habitants. L’augmentation annuelle du nombre de patients NLK dans le monde est de 5 à 20 cas pour 100 000 habitants. Des études épidémiologiques menées aux États-Unis ont montré que les populations blanches du NJK se produisent 3 à 5 fois plus souvent que les Afro-Américains et 3,5 fois plus que les Juifs par rapport aux non-Juifs. La maladie touche tous les groupes d’âge, mais le principal pic de l’incidence est de 20 à 40 ans. Les hommes et les femmes souffrent avec la même fréquence. Chez les fumeurs, le NUC est 2 fois moins courant que les non-fumeurs. La mortalité par maladie intestinale inflammatoire, y compris la NUC, est de 6 cas pour 1 million d'habitants dans le monde, en Russie - 17 cas pour 1 million d'habitants. En Russie, dans la plupart des cas, le diagnostic est posé quelques années après l'apparition des premiers symptômes cliniques de la maladie.

I. Selon le cours clinique:

• Forme fulminante (fulminante).

• Récurrente (les épisodes d'exacerbation de 4 à 12 semaines sont remplacés par des périodes de rémission).

• Continu (les symptômes cliniques persistent pendant plus de 6 mois).

Ii. Par localisation:

• Colite distale (proctite, proctosigmoïdite).

• Colite gauche (jusqu'au niveau du milieu du côlon transverse).

• Colite totale (dans certains cas d'iléite rétrograde).

Iii. Par gravité des manifestations cliniques (activité de la maladie):

Iv. En réponse à la thérapie stéroïde1:

La gravité des exacerbations de NLK est évaluée selon les critères de Truelove et Witts (1955), complétés par M.Kh. Levitan (tableau. 1).

De plus, le système d'indice de gravité de la clinique Mayo (indice de Mayo) peut être utilisé.

Indice de Mayo = fréquence des selles + saignements rectaux + données endoscopiques + avis général du médecin

0 - normal pour la fréquence des selles de ce patient;

1 Important pour décider d’ajouter ou non

agents immunosuppresseurs, agents biologiques ou traitement chirurgical.

Évaluation de la gravité de la NUC

Signes de lumière moyenne lourde

Fréquence des selles 4 fois par jour> 6 fois par jour

Saignements rectaux mineurs graves graves

Température normale 37.8 ° C pendant 2 jours sur 4

Fréquence cardiaque normale 90 min

Hémoglobine, g / l Plus de 111 105—111 Moins de 105

ESR, mm / h Moins de 20 20-30 Plus de 30

1 - la fréquence des selles est supérieure à la normale de 1 à 2 po

2 - la fréquence des selles est supérieure à la normale de 3 à 4 pouces

3 - fréquence des selles plus élevée que d'habitude de 5 ou plus par jour.

0 - sans sang visible;

1 - traces de sang dans moins de la moitié des selles;

2 - sang visible dans les selles dans la plupart des selles;

3 - allocation prédominante de sang.

0 - muqueuse normale (rémission);

1 - légère (hyperémie, schéma vasculaire flou, granularité de la muqueuse);

2 - degré moyen (hyperémie marquée, absence de schéma vasculaire, granulation, érosion de la membrane muqueuse);

3 - sévère (ulcération, saignement spontané).

Caractéristiques cliniques générales (bases et décision du médecin en fonction de trois critères: rapports quotidiens du patient sur les sensations dans l'abdomen, le bien-être général du patient et les caractéristiques du statut objectif du patient)

0 - la norme (rémission);

1 - forme douce;

2 - forme modérée;

3 - forme sévère.

Interprétation de l'indice de Mayo:

0-2 - rémission / activité minimale de la maladie;

3-5 - forme légère de NUC;

6-10 - forme modérée de la CU;

11-12 est une forme grave de NUC.

Étiologie et pathogenèse. L'étiologie de NUC n'est pas complètement connue. Dans la pathogenèse de la maladie, on suppose que les modifications de la réactivité immunologique, des modifications dysbiotiques, des réactions allergiques, des facteurs génétiques et des troubles neuropsychiatriques sont importantes.

Il existe une prédisposition génétique à la NUC (cas familiaux de colite ulcéreuse) et à l'association de la NUC avec des antigènes du complexe d'histocompatibilité HLA. UIC est 15 fois plus fréquente chez les plus proches parents que dans la population générale.

Anatomie pathologique. Inflammation morphologiquement déterminée de diverses parties du côlon. La membrane muqueuse est hyperémique, œdémateuse, ulcérée; ulcères ronds de différentes tailles. Les modifications microscopiques sont caractérisées par une infiltration de la lamina propria de la membrane muqueuse par les plasmocytes, les éosinophiles, les lymphocytes, les mastocytes et les neutrophiles.

Tableau clinique. Dans le tableau clinique, on distingue trois principaux syndromes associés à des lésions de l’intestin: les troubles des selles, les syndromes hémorragique et douloureux (Tableau 2). L'apparition de la maladie peut être aiguë ou progressive.

• Le principal symptôme est la répétition (dans les cas graves jusqu'à 20 fois par jour) de selles liquides avec un mélange de sang, de pus et de mucus en combinaison avec du ténesme et de fausses envies de déféquer. Souvent, lorsque nous demandons instamment de selles, seul du mucus sanglant est sécrété. La diarrhée est plus prononcée avec la défaite de la moitié droite du gros intestin, où l'eau et les électrolytes sont absorbés. Si le processus inflammatoire se propage de manière proximale à la majeure partie du gros intestin, la maladie s'accompagne d'un saignement important. Dans la période initiale de la maladie, se présentant sous la forme d'une proctosigmoïdite, il peut y avoir une constipation, principalement due à un spasme du côlon sigmoïde. Pendant la rémission, la diarrhée peut cesser complètement.

• Douleur abdominale - généralement douloureuse, au moins - crampes. La localisation de la douleur dépend de la longueur du processus pathologique. Le plus souvent, il s'agit de la région du sigmoïde, du côlon et du rectum, moins souvent - de la région ombilicale ou iliaque droite. Généralement, la douleur augmente avant les selles et s'affaiblit après la défécation. Chez de nombreux patients, l'intensité de la douleur augmente après 30 à 90 minutes après avoir mangé. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le lien entre les repas et les douleurs dans l'abdomen est perdu (le réflexe gastrocolytique s'estompe, ce qui entraîne, après l'ingestion, une augmentation de la motilité intestinale).

• Tenesmus - faux désirs avec écoulement de sang, de mucus et de pus («crachat rectal») pratiquement sans matières fécales; sont un signe de haute activité du processus inflammatoire dans le rectum.

• La constipation (généralement associée au ténesme) est provoquée par la contraction spasmodique d'un segment de l'intestin au-dessus de la lésion, caractéristique des formes distales limitées de la CU.

• Plus tard, les symptômes communs se rejoignent: anorexie, nausées et vomissements, faiblesse, perte de poids, fièvre, anémie.

• La forme fulminante est presque toujours caractérisée par une lésion totale du côlon, le développement de complications (dilatation toxique du côlon, perforation) nécessitant dans la plupart des cas une intervention chirurgicale urgente. La maladie débute de manière aiguë, au bout de 1 à 2 jours, un tableau clinique grave se développe avec une fréquence de selles sanglantes plus de 10 fois par jour, une diminution du taux d'hémoglobine de moins de 60 g / l, une augmentation de plus de 30 mm / h.

T et l, c et 2 Fréquence des symptômes intestinaux au début d'une maladie et dans l'année suivant son apparition (d'après M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

• Les manifestations extra-intestinales sont détectées chez 10 à 20% des patients atteints de NUC, le plus souvent avec une lésion totale du côlon (tableau 3).

• L'érythème nodosum et la pyoderma gangrenosum sont causés par la présence de complexes immuns circulants, d'antigènes bactériens et de cryoprotéines.

• Une stomatite aphteuse est observée chez 10% des patients atteints de CU, les aphtes disparaissent lorsque l'activité de la maladie sous-jacente diminue.

• Des lésions oculaires - épisclérite, uvéite, conjonctivite, kératite, névrite rétrobulbaire, choroïdite - surviennent dans 5 à 8% des cas.

• Des lésions inflammatoires des articulations (sacroiliite, arthrite, spondylarthrite ankylosante) peuvent être associées à une colite ou survenir avant l'apparition des principaux symptômes.

• Les manifestations osseuses: ostéoporose, ostéomalacie, nécrose ischémique et aseptique sont liées aux complications de la corticothérapie.

Toutes les manifestations extra-intestinales, à l'exception de la spondylarthrite ankylosante et des maladies hépatobiliaires, disparaissent après une coloproctoctomie.

Complications de la NUC: dilatation toxique du côlon, perforation, saignements abondants, rétrécissements, malignité, sepsis, thrombose et thromboembolie.

Dilatation toxique du côlon - expansion aiguë du côlon principalement dans les sections descendantes et transversales avec augmentation de la pression dans la lumière. Cliniquement caractérisé par une détérioration brusque et progressive de l'état du patient: hyperthermie, faiblesse croissante, douleurs abdominales, selles molles fréquemment avec sang abondant, pus, tachycardie, hypotension, ballonnements et affaiblissement / absence de bruit intestinal pendant l'auscultation. Sur le fond de la thérapie aux stéroïdes, les symptômes cliniques peuvent être effacés. Le diagnostic est confirmé lorsque

examiner la radiographie de la cavité abdominale. En fonction du diamètre du colon sécréter

3 degrés de dilatation toxique:

I degré - le diamètre de l'intestin est inférieur à 8 cm;

Grade II - le diamètre de l'intestin 8-14 cm;

Grade III - diamètre de l'intestin supérieur à 14 cm.

La perforation se développe généralement dans le contexte de la dilatation toxique du côlon et est diagnostiquée par la présence de gaz libre dans la cavité abdominale lors de l'examen aux rayons x. Les symptômes typiques - douleurs abdominales, ballonnements, douleurs palpatoires, symptômes d'irritation péritonéale - peuvent être effacés lors de la prise de stéroïdes.

La thrombose et la thromboembolie sont la manifestation d'une forte activité du processus inflammatoire et se développent sur le fond de l'hypercoagulation. On observe le plus souvent une thrombose des veines superficielles ou profondes de la jambe ou une thrombose iliofémorale. La présence de thromboembolie récurrente est une indication de la colectomie.

• L'examen endoscopique (coloscopie) avec biopsie est la principale méthode permettant de confirmer le diagnostic, d'évaluer le degré d'activité du processus inflammatoire, d'établir la durée du processus et de surveiller l'efficacité du traitement. La NUC se caractérise par l'absence de schéma vasculaire, la granularité, l'hyperémie et l'œdème de la membrane muqueuse, la présence de saignements de contact et / ou d'érosion et les ulcères. Un examen histologique des échantillons de biopsie est effectué pour confirmer le diagnostic: des signes d'inflammation immunitaire non spécifique sont détectés, qui ne sont toutefois pas pathognomoniques pour la CU.

• En phase de rémission, les modifications endoscopiques peuvent être complètement absentes.

• Dans les exacerbations sévères, une coloscopie n'est pas toujours possible en raison du risque de complications.

• Lors de l'examen endoscopique, l'activité du processus inflammatoire dans NUC est évaluée (Tableau 4, Fig. 1).

• L'examen radiographique (irrigoscopie, irrigographie) vous permet de définir la durée du processus sur la base de caractéristiques: finesse ou absence de gauster (symptôme d'une «conduite d'eau»), raccourcissement du gros intestin; Il est possible d'identifier des dépôts de baryum correspondant à des ulcères, pseudopolypes, sténoses (Fig. 2).

Symptômes Au début de la maladie,% après 1 an,%

Saignements intestinaux 80 100

Douleur abdominale 47 35

Fissures anales 4 4

Fistule anale 0 0

T a b l et c a 3

Symptômes Fréquence 5-20% Fréquence inférieure à 5%

Associée à l'activité du processus inflammatoire dans l'intestin, la stomatite aphteuse. Erythème Nodosum. L'arthrite Lésions oculaires. Thrombose, thromboembolie Pyoderma gangrenosum

Non associé à l'activité du processus inflammatoire dans l'intestin Sacroiliitis. Psoriasis Spondylarthrite ankylosante. La polyarthrite rhumatoïde. Cholangite sclérosante. Carcinome cholangiogénique. L'amylose

Conséquences de la malabsorption, de l'inflammation, etc. Stéatohépatite. L'ostéoporose L'anémie Maladie biliaire

L'activité de l'ALN selon la recherche endoscopique

Symptôme minimal (I degré) modéré (II degré) élevé (III degré)

Hyperémie Diffuse Diffuse Diffuse

Grain non oui exprimé

Modèle vasculaire manquant manquant manquant

Saignements Hémorragies pétéchiales Contact, modérément exprimé Spontané, exprimé

Erosion Simple Multiple Multiple avec ulcérations

Ulcères Aucun Simple Pluriel

Fibrine non oui abondante

Pus (dans la lumière et sur les murs) Non Non ou en petites quantités Beaucoup

Fig. 1. Image endoscopique de la NUC (a - minimale, b - modérée, c - forte activité)

Fig. 2. Radiographie de NUC (symptôme de "pipe à eau")

• Un examen bactériologique des matières fécales est effectué pour exclure la colite infectieuse.

• Les méthodes de recherche en laboratoire sont importantes pour déterminer la gravité de la NUC. En outre, au cours de l'évolution à long terme de la maladie, une hyponatrémie, une hypochlorémie et une hypoalbuminémie se développent, entraînant une diminution du poids corporel; l'anémie est souvent observée. Pour les formes graves de la maladie est caractérisée par une augmentation de la RSE, la présence de leucocytose.

La colite ulcéreuse non spécifique se différencie principalement par les lésions infectieuses de l'intestin, la colite ischémique et la maladie de Crohn.

• En cas de diagnostic différentiel avec une pathologie infectieuse, l'examen microbiologique des matières fécales est d'une importance primordiale.

• colite ischémique. Caractérisée par l'âge du patient âgé, les signes radiologiques typiques (symptôme de «pressions de doigt», pseudodivertikula), la détection de macrophages contenant de l'hémosidérine lors de l'examen histologique d'échantillons de biopsie de la membrane muqueuse du côlon.

• Les plus grandes difficultés peuvent survenir lors de la distinction entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn (colite granulomateuse) avec la localisation dans le gros intestin (tableau 5).

Diagnostic différentiel de la colite ulcéreuse et de la maladie de Crohn

Symptômes de la maladie de Crohn de NUC

Clinique: diarrhée sanglante 90–100% 50%

Formations tumorales dans la cavité abdominale Très rarement Souvent

La localisation périanale ne se produit pas 30-50%

Coloscopie: présence de proctite 100% 50%

Histologie: Dissémination de la muqueuse transmurale

Infiltrats cellulaires polymorphonucléaires lymphocytaires

Glandes cassées normales

Réduction des cellules caliciformes Souvent associée à une activité de traitement Aucune

Granulomes Aucun avoir une valeur diagnostique

Radiologique: Distribution exprimée localisée

Symétrie Oui Aucune

Ulcères Surface Profonde

Strictures Très rarement Souvent

Fistule Jamais Souvent

Assigné à différentes options d'un régime qui ralentit le transit intestinal (4, 4a, 4b), riche en protéines, avec la restriction de la graisse.

Les objectifs du traitement NUC sont d’induire et de maintenir une rémission clinique et endoscopique, d’améliorer la qualité de vie du patient, de prévenir les récidives et de prévenir l’apparition de complications.

À l'heure actuelle, le médecin dispose d'un arsenal suffisamment important de médicaments efficaces pour traiter les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Le choix des médicaments et de la méthode de traitement dépend des caractéristiques suivantes de la maladie chez un patient particulier:

1. La prévalence (localisation) du processus pathologique dans l'intestin.

2. La gravité des exacerbations (légère, modérée, sévère), qui ne correspond pas toujours à la prévalence du processus inflammatoire. Déterminer la gravité de la maladie est nécessaire, en premier lieu, pour décider de la nécessité d'hospitaliser le patient et de la nomination d'un traitement hormonal.

3. L'efficacité des médicaments précédemment utilisés (avec l'exacerbation précédente et avant le traitement prescrit).

4. La présence de complications.

Le traitement de base des NUC comprend deux groupes de médicaments:

• Préparations d'acide 5-aminosalicylique (sulfa-salazine, mésalazine).

Préparations d'acide 5-aminosalicylique (5-ASA)

Avant l'apparition de la mésalazine, la sulfasalazine, introduite dans la pratique clinique au début des années 40, était le médicament de choix pour traiter les patients atteints de NUC. Après avoir pénétré dans le gros intestin, environ 75% des sulfa-salazina sous l'action d'azoréductases bactériennes subissent une scission en deux composants - l'acide 5-aminosalicylique et le composant sulfonamide sulfapyridine. À la fin des années 70 - au début

Années 80 Il a été prouvé que la sulfapyridine ne possède pas sa propre activité anti-inflammatoire. La plupart des effets indésirables de la sul-fasalazine sont associés précisément à l'effet systémique de la sulfapyridine et sont le plus souvent observés chez les patients présentant une acétylation "lente" déterminée génétiquement dans la sulfapyridine dans l'acétylsulfapyridine. La fréquence des effets indésirables liés à l'utilisation de sulfasalazine (nausées, vomissements, démangeaisons, vertiges, maux de tête, réactions allergiques, etc.) atteint, selon certaines données, 55%, soit une moyenne de 20 à 25%. Ces effets étant souvent liés à la dose, il est recommandé d'arrêter de prendre la sulfasalazine pendant 1-2 semaines, puis de reprendre le traitement à une dose de 0,125 à 0,25 g / jour, en augmentant progressivement la dose de 0,125 g / semaine jusqu'à ce que la dose d'entretien atteigne 2 g / jour. Des effets indésirables graves (agranulocytose, leucopénie, impuissance) liés à l'utilisation de sulfasalazine sont observés chez 12-15% des patients. Après avoir découvert que le seul composant anti-inflammatoire actif de la sulfasalazine est l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA), il a été associé au développement d’un médicament efficace pour le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

Les préparations de «pur» 5-ASA sont représentées par trois groupes d'agents pharmacologiques. La première est la mésalazine (salofalk, pentas, mésacol), dans laquelle le 5-ASA est enfermé dans diverses coquilles par composition chimique, se dissolvant progressivement dans le tractus gastro-intestinal. Dans une autre préparation de 5-ASA - olsalazine - deux molécules de 5-ASA sont liées par une liaison se produit par l'action de micro-organismes du côlon. Les préparations du troisième groupe sont constituées de 5-ASA et d'un conducteur inerte non adsorbable; la libération de 5-ASA se produit également sous l'action de la microflore intestinale. Néanmoins, malgré l’existence d’un certain nombre de médicaments contenant du 5-ASA, les médicaments à base de mésalazine constituent la base du traitement médicamenteux du NUC.

En ce qui concerne le mécanisme d'action des médicaments 5-ASA, la majorité des études sont consacrées à l'étude

effets de ces médicaments sur le métabolisme de l'acide arachidonique et la suppression de l'activité de la cyclooxygénase. Cependant, étant donné que les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, basés sur l'inhibition de la cyclooxygénase, n'affectent pas le processus inflammatoire dans l'intestin, ce mécanisme peut difficilement être considéré comme le principal. Dans le même temps, il a été démontré que la sulfasalazine et les préparations de 5-ASA «pur» augmentaient la concentration locale de prostaglandines qui, comme on le sait, ont un effet cytoprotecteur. Parmi les autres mécanismes d'action possibles, on note l'effet du 5-ASA sur la production d'immunoglobulines, d'interférons, de cytokines pro-inflammatoires, la suppression de l'activité des radicaux libres oxygène, la diminution de la perméabilité accrue des cellules, etc.

Actuellement, les préparations de mésalazine sont disponibles sous la forme de 3 formes posologiques: comprimés, suppositoires et microclysters.

Utilisation locale de médicaments 5-ASA

Un traitement topique est indiqué en cas de colite distale (rectite, rectosigmoïdite ou colite gauche) et dans le cadre d'un traitement d'association de la colite commune (étant donné que le processus inflammatoire de la CU affecte toujours l'intestin distal).

Des études cliniques contrôlées par placebo ont montré une efficacité élevée de la mésalazine sous forme de lavements à une dose de 1 à 4 g / jour et de suppositoires rectaux à une dose de 0,5 à 1,5 g / jour dans l'induction d'une rémission chez les patients présentant une colite gauche, une rectosigmoïdite et une rectite gravité de la maladie. L’effet clinique de la voie rectale de l’administration du médicament dans le traitement des lésions du côté gauche est presque toujours supérieur à celui de la voie orale; l’effet maximum est obtenu avec l’utilisation combinée des formes orale et rectale de mésalazine. La mousse est distribuée dans le rectum et le côlon sigmoïde, les bougies - uniquement dans le rectum. Avec l'introduction du 5-ASA dans le lavement, 20 à 30% de la dose totale est absorbée et a un effet systémique, la plupart du médicament ayant un effet local.

Salofalk en lavements de 2 et 4 g (30 et 60 ml) est utilisé pour traiter les formes gauches de la colite ulcéreuse. Des lavements contenant 2 g de salofalk (30 ml) peuvent être prescrits pour les formes légères et modérées de colite ulcéreuse, en particulier dans les cas où la lésion est limitée au rectum et au côlon sigmoïde. Le contenu du lavement est administré quotidiennement le soir avant le coucher [le lavement de 60 ml (4 g) peut être appliqué en deux étapes: la deuxième partie du lavement est injectée après la selle à partir du premier jour ou le lendemain matin].

Lorsqu’on a comparé diverses options de traitement de la colite distale, il s’est avéré que l’efficacité de la mésalazine par rapport à une administration rectale est comparable et, selon certaines données, elle est encore supérieure à celle des corticostéroïdes dans les lavements et de l’administration orale de mésalazine. Une méta-analyse d'études cliniques a montré que l'administration rectale de mésalazine induisait plus efficacement la rémission des lésions du côté gauche que l'administration rectale de stéroïdes [14].

Il est intéressant de noter que l’utilisation de lavements contenant du 5-ASA confère un effet thérapeutique significatif même dans le traitement de patients résistant à l’administration orale antérieure.

traitement par sulfasalazine, corticostéroïdes systémiques et locaux.

En ce qui concerne le traitement d'entretien avec des formes locales de mésalazine, il a été démontré qu'une prescription plus fréquente de médicaments (suppositoires 2 fois par jour ou un lavement quotidien) entraînait un taux de récidive inférieur à celui d'un usage plus rare de médicaments (bougies 1 fois par jour ou lavements 1 fois sur 2— 3 jours) [11]. Administration orale de préparations de 5-ASA: des études contrôlées par placebo ont montré une efficacité élevée de la mésalazine à une dose de 1,6 à 4,8 g / jour pour induire une rémission chez les patients atteints de NUC légère ou modérée. Les résultats des méta-analyses confirment la présence d'une relation de dépendance à la dose dans la mésalazine par voie orale [16, 17]. L'efficacité de la mésalazine à une dose de 0,8 à 4,0 g / jour et de la sulfasalazine à une dose de 4 à 6 g / jour est approximativement la même, mais avec l'utilisation de cette dernière, un nombre beaucoup plus grand d'effets indésirables sont observés. Dans les formes légères et modérées, la dose moyenne de sulfasalazine est de 4 à 6 g / jour, la mésalazine de 2 à 4 g / jour. Une fois l'effet obtenu, une réduction progressive de la dose de médicament est recommandée. Des études montrent que des doses élevées de mésalazine, utilisées dans la phase aiguë, ont dans certains cas une efficacité presque équivalente à celle des glucocorticoïdes [11]. Cependant, il est recommandé d’utiliser des doses élevées de 5-ASA pendant 8 à 12 semaines maximum.

L'effet maximal du traitement peut être obtenu avec une combinaison de formes orale et locale de mésa-lasine.

Dans le cas d'une administration à long terme, la prescription de mésalazine est préférable à la sulfasalazine en raison du nombre réduit d'effets secondaires. Effets indésirables lors de la prise de mésalazine Les effets indésirables sont assez rares. Des cas d'hépatite toxique, de pancréatite, de péricardite et de néphrite interstitielle sont décrits. Cependant, les observations de Hanauer et al. (1997) chez les patients prenant de la mésalazine à diverses doses allant jusqu'à 7,2 g / jour pendant une durée maximale de 5,2 ans, n'a révélé aucun effet indésirable sur la fonction rénale [10]. Un petit nombre de patients a décrit des événements indésirables sous la forme d'une diarrhée accrue et de douleurs abdominales, souvent associées à une hypersensibilité au 5-ASA [11].

Utilisation de mésalazine chez les enfants En cas d'exacerbation de la maladie, en fonction de la gravité de la maladie et de l'âge de l'enfant, les doses recommandées de mésalazine sont de 30 à 50 mg / kg de poids corporel par jour pour 3 doses. En cas d'inflammation limitée à la moitié gauche du gros intestin, il est possible d'utiliser des formes posologiques à action locale (suppositoires, lavements). Pour la prévention des rechutes, en fonction de l'âge, la mésalazine est prescrite à une dose de 15-30 mg / kg de poids corporel par jour pour 2 doses. Si l'enfant pèse plus de 40 kg, la dose habituelle de mésalazine pour adulte est prescrite. Il n'y a pas de recommandations officielles pour le traitement des nourrissons et des jeunes enfants, en raison du manque d'expérience avec la mésalazine dans ce groupe d'âge. L’âge jusqu'à 2 ans est considéré comme une contre-indication à la mésalazine.

Application mésalazine pendant la grossesse et l'allaitement

La grossesse n'est pas une contre-indication à l'utilisation de la mésalazine. En outre, dans de nombreuses œuvres

Il est recommandé de poursuivre le traitement par NUC sans réduction de la dose de mésalazine pendant la grossesse [11]. L'utilisation de médicaments à base de 5-ASA pendant l'allaitement est également considérée comme étant sans danger, car seule une petite quantité du médicament pénètre dans le lait.

L'effet des glucocorticoïdes (GCS) peut être associé à des effets systémiques (administration iv, orale ou rectale de prednisolone, hydrocortisone) ou locaux (non systémiques) (budésonide rectal ou oral). Les glucocorticoïdes sont utilisés dans les cas graves de CU ou en cas d'échec du traitement antérieur par le 5-ASA. Les médicaments de choix sont la prednisone et ses analogues méthylés. La dose de prednisone 1 mg / kg par jour est considérée comme la plus efficace, mais dans les cas graves, des doses plus élevées (jusqu’à 1,5–2 mg / kg par jour) de prednisone peuvent être utilisées pendant 5 à 7 jours, suivies d’une réduction de la dose à 1 mg / kg. kg En cas d'attaque aiguë de la NUC, l'administration de stéroïdes pendant une courte durée (7 jours) est efficace (prednisone 240–360 mg / jour ou succinate d'hydrocortisone 400–500 mg / jour). La réduction de la posologie des médicaments hormonaux commence par l'amélioration clinique (en moyenne, après 2 à 3 semaines de traitement).

Action systémique des glucocorticoïdes

Étant donné que dans des conditions physiologiques, les concentrations plasmatiques de cortisol sont maximales entre 6 h et 8 h, il est recommandé de prendre une grande dose de glucocorticoïdes le matin. L’administration orale matinale à une dose de 40 mg est comparable en efficacité à l’administration de doses individuelles de 10 mg au cours de la journée 4 fois. En cas de maladie réfractaire à la thérapie hormonale, il peut être efficace de diviser la dose quotidienne en une dose plus forte le matin (2/3 de la dose quotidienne) et moins le soir (1/3 de la dose quotidienne). L’administration orale de prednisolone commence par des doses de 40 à 60 mg par jour (jusqu’à ce que la rémission soit atteinte, généralement de 2 semaines à 1 mois), puis diminue progressivement jusqu’à 5 mg puis est interrompue au cours du traitement par des préparations à base de mésalazine.

L'hydrocortisone est administrée par voie rectale (dans des microclysters) ou par voie intraveineuse. En cas de proctite ulcéreuse ou de rectosigmoïdite, l'administration d'hydrocortisone dans des microclysters de 125 mg 1 à 2 fois par jour est efficace. Dans les cas graves, l’administration parentérale d’hydrocortisone à des doses quotidiennes de 300 à 500 mg

Les indications pour une administration par voie intraveineuse de SCG sont les suivantes: NUC grave et réfractaire aux SCG oraux, car les patients atteints de NUC ont souvent une absorption et un métabolisme altérés du SCG par voie orale. Par exemple, chez les sujets atteints de NUC sévère, la concentration plasmatique de corticostéroïdes dans leur concentration maximale est plus faible et leur diminution après une dose unique de 40 mg de prednisolone par rapport aux volontaires sains. L'administration intraveineuse conduit au même niveau de GCS dans le plasma que chez les individus en bonne santé. L'utilisation intraveineuse de GCS pendant 5 jours conduit à la rémission clinique chez 55 à 60% des patients présentant une exacerbation sévère de la colite ulcéreuse.

Si l'administration parentérale de SCG pendant 7 à 10 jours ne permet pas d'obtenir une rémission clinique, il est recommandé de poser la question de l'opportunité d'un traitement chirurgical.

On a récemment accordé beaucoup d’attention aux glucocorticoïdes d’une nouvelle génération (fluticasone).

propionate, dipropionate de béclométhasone, budésonide), dont l’activité locale est significativement supérieure à celle de la méthylprednisolone. De plus, en raison d'un métabolisme rapide lors du premier passage dans le foie, la gravité de leurs effets secondaires provoqués par une action systémique est nettement inférieure à celle des hormones communément utilisées dans la pratique. Le plus étudié d'entre eux est le budésonide. Ainsi, l’affinité pour les récepteurs GCS du budésonide est 195 fois supérieure à celle de la méthylprednisolone. Seulement 2% de la dose acceptée du médicament circule dans la circulation systémique, plus de 95% du médicament est lié aux tissus. Actuellement, il est recommandé d'inclure le budésonide dans le traitement de la maladie inflammatoire de l'intestin.

Glucocorticoïdes oraux à action non systémique

Des études comparatives sur l’utilisation de budésonide 10 mg / jour et de prednisone 40 mg / jour ont montré une efficacité comparable; la différence dans les deux groupes de patients était seulement dans un plus petit nombre d'effets secondaires lors de la prise de budésonide [13].

Thérapie locale avec glucocorticoïdes (effet systémique)

L’hydrocortisone, la prednisolone, la méthylprednisolone et d’autres stéroïdes, administrés par voie rectale sous forme de lavement ou de suppositoires, sont absorbés ainsi que le médicament pris par voie orale et peuvent, par conséquent, être à l’origine de tous les effets indésirables caractéristiques du SCG systémique.

Un petit nombre d'études comparant les préparations de 5-ASA administrées par voie rectale à une hydrocortisone rectale de 100-175 mg / jour ou de 20 à 30 mg / jour de prednisolone ont montré la même efficacité clinique de ces options de traitement chez les patients atteints de proctite ulcéreuse active et de proctosigmoïdite [11 ]. Cependant, une méta-analyse a montré l'avantage des médicaments administrés par voie rectale à la mésalazine par rapport aux stéroïdes rectaux pour induire une rémission NUC [14].

L’efficacité du traitement local par les glucocorticoïdes dépend de la profondeur de pénétration du médicament et de la durée de sa présence dans la lumière intestinale. Des études ont montré qu'avec l'introduction de GCS sous forme de lavement, le médicament pénètre dans le côlon sigmoïde et atteint les parties distales du côlon descendant et, dans des conditions favorables, sous l'angle splénique. La profondeur de pénétration du médicament dépend de la quantité de lavement. Cependant, lorsqu’ils utilisent de grandes quantités de lavements, les patients sont souvent incapables de les garder pendant une longue période. L'introduction de GCS sous forme de mousse rectale contribue au retard du médicament dans l'intestin et permet ainsi de réduire la dose du médicament administrée.

Ainsi, des traitements de courte durée en GCS (prednisone 20-40 mg / jour, hydrocortisone 100-250 mg / jour, etc.) administrés par voie rectale sont efficaces dans le traitement de la colite ulcéreuse distale de toute gravité, mais leur utilisation en continu n'est pas recommandée en raison de la possibilité d'effets secondaires.

Glucocorticoïdes rectaux (action locale)

Lors d'études contrôlées par placebo, il a été montré que l'administration rectale (sous la forme de lavements) de bu-désonide à une dose de 2 à 8 mg / jour entraînait une amélioration clinique chez les patients atteints de

sévérité et lésions du côlon. Il est apparu que les lavements contenant 2 mg de budésonide avaient le même effet positif sur le tableau clinique et endoscopique de la maladie que les lavements contenant 4 g de 5-ASA [11, 12].

Les effets secondaires associés à la prise de GCS à action systémique comprennent un visage en forme de lune, de l'acné, des complications infectieuses, une ecchymose, une hypertension artérielle, un hirsutisme, etc. Le traitement à long terme avec une GCS systémique peut provoquer une hypertension chez 20% des patients, une ostéoporose associée aux stéroïdes - chez 50% des patients complications chez 3 à 5% des patients. L'incidence du diabète sucré, nécessitant la nomination de médicaments hypoglycémiques, chez les personnes qui prennent GCS depuis longtemps est 2,23 fois supérieure à la moyenne de la population [11].

En fonction de la réponse au traitement par stéroïdes, les conditions suivantes sont distinguées: résistance aux stéroïdes et dépendance aux stéroïdes.

• Résistance aux stéroïdes - aucun effet d'un traitement adéquat, notamment de la prednisone à 0,75 mg / kg / jour pendant 4 semaines, d'un traitement par perfusion (érythromas, solutions de protéines, etc.), au besoin, à des antibiotiques à large spectre.

• Dépendance aux stéroïdes: 1) l’impossibilité de réduire la dose de stéroïdes à moins de 10 mg / jour (en prednisone) dans les 3 mois suivant le début du traitement par GCS sans exacerbation de la maladie; 2) la présence d'une récidive de la maladie dans les 3 mois suivant l'abolition de la GCS.

Les immunosuppresseurs (azathioprine, méthatrexate, cyclosporine) utilisés dans le traitement de la NUC sont des médicaments de réserve. Les indications pour leur utilisation sont la dépendance aux stéroïdes et la résistance aux stéroïdes.

L'azathioprine est utilisée dans le NUC en monothérapie pour les formes de la maladie résistantes aux stéroïdes et dépendantes des stéroïdes; en tant que traitement anti-rechute chez les patients présentant des exacerbations fréquentes dans le contexte du traitement d'entretien par les médicaments à base de 5-ASA; en cas d'activation de l'inflammation à des doses plus faibles d'hormones. La dose recommandée d'azathioprine est de 2 mg / kg par jour (maximum 150 mg). L'effet thérapeutique après 12 semaines; la durée du traitement est d'au moins 12 mois. En l'absence d'effets secondaires, il peut être utilisé pendant une longue période comme traitement d'entretien à une dose minimale de 50 mg / jour.

Le métatrexate est utilisé dans les formes de NUC résistantes aux stéroïdes; 25 mg sont prescrits par unité quotidiennement une fois par semaine pendant 2 semaines, puis la dose peut être réduite à 7,5-15 mg. La durée de l'effet thérapeutique attendu est de 3-4 semaines, la durée de la phase active est de 12-16 semaines, la durée de la phase de support est

12-16 semaines (dose de 7,5 mg par semaine). Actuellement, l'utilisation du métatrexate dans NUC n'est recommandée qu'en l'absence d'effet ou de l'impossibilité de prescrire l'azathioprine.

La cyclosporine est efficace dans le traitement fulminant et l’exacerbation grave de la NUC, administrée à une dose intraveineuse de 2 à 3 mg / kg par jour pendant 5 à 7 jours. Provoque une rémission chez 50% des patients résistant aux stéroïdes.

L'efficacité des aminosalicylates est évaluée au 14-21ème jour de traitement, les corticostéroïdes au 7-21ème jour et à l'azathioprine - dans 2-3 mois.

Traitement biologique de la maladie inflammatoire de l'intestin

L'infliximab (Remikade) est un anti-cytokine d'origine biologique qui

est un anticorps monoclonal chimérique de souris humaine (! d G) dirigé contre la cytokine pro-inflammatoire - facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a). L'infliximab est composé à 75% de protéines humaines et à 25% de souris. En raison du fragment variable "souris", une haute affinité des anticorps anti-TNF-a et la capacité de l'infliximab à neutraliser l'action de la cytokine sont garanties. Le composant «humain» des anticorps confère une faible immunogénicité à la molécule chimérique.

Le TNF-a existe dans l'organisme sous forme soluble et se fixe partiellement sur les membranes des cellules immunocompétentes. À cet égard, un avantage important de l'infliximab est sa capacité à neutraliser les deux formes de TNF-a.

L'efficacité clinique de l'infliximab est associée à ses effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs sur la muqueuse intestinale; cependant, il n'y a pas de suppression de la réponse immunitaire systémique. Après administration intraveineuse, l'infliximab circule dans le sang depuis longtemps, ce qui permet de l'administrer une fois toutes les 4 à 8 semaines. Il est connu que des concentrations élevées de TNF-α dans le sérum sont retrouvées chez les patients atteints de NUC, qui diminuent au cours de la rémission de la maladie [15].

Les indications de prescrire l'infliximab dans le NUC (depuis 2006) sont des formes modérées et graves de la maladie (indice de Mayo - de 6 à 12 ans) avec inefficacité, intolérance au traitement standard ou présence de contre-indications à sa mise en œuvre. Il est recommandé d’administrer l’infliximab (remikade) pour NUC toutes les 8 semaines après le traitement d’induction (schéma d’induction - 0, 2, 6 semaines).

Traitement d'entretien et maintien de la rémission

La fréquence des récidives de la colite ulcéreuse après l'arrêt du traitement oral ou local par la sulfasalazine ou des médicaments «purs» 5-ASA atteint 74% au cours de l'année. Le taux de récidive est encore plus élevé après l’arrêt du traitement local chez les patients atteints de colite distale.

Il a été démontré de manière fiable que les glucocorticoïdes n’empêchent pas la récurrence de la colite ulcéreuse. L’efficacité du 5-ASA dans la prévention des rechutes est considérée comme prouvée sans équivoque, des doses comprises entre 0,75 et 4 g par jour étant tout aussi efficaces pour maintenir la rémission. À l'heure actuelle, il est recommandé aux patients atteints de NUC de suivre un traitement d'entretien à long terme avec les doses les plus faibles possibles de sulphasalazine (2 g / jour) ou de mésalazine (1–1,5 g / jour). L'utilisation de la mésalazine comme traitement d'entretien est préférable en raison du nombre moins élevé d'effets secondaires par rapport à la sulfasalazine. Les lavements et les médicaments à l'intérieur peuvent également être utilisés pour prolonger la rémission; dans le cas d'une lésion distale, il est possible de confiner avec des préparations de 5-ASA à usage topique. Par exemple, pour prévenir les récidives de la colite ulcéreuse, limitées par des lésions du rectum, l’utilisation de suppositoires salofalk à 250 mg 3 fois par jour est généralement suffisante.

L'administration à long terme (jusqu'à 2 ans) d'une dose d'entretien de mésalazine assure généralement le maintien d'une rémission stable; au contraire, chez les patients avec une rémission continue au cours de l'année tout en prenant le médicament quand transféré au placebo, des rechutes se produisent dans 55%

cas au cours des 6 prochains mois Avec le traitement d'entretien continu, le taux de récidive pour la même période n'est que de 12%. De plus, l'utilisation régulière de mésalazine réduit le risque de développer un carcinome colorectal, qui est significativement plus fréquent dans la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn. Dans le contexte de l'utilisation à long terme de la mésalazine, l'incidence du carcinome devient comparable à la moyenne de la population. C'est pourquoi la question de l'arrêt du traitement d'entretien dans un à deux ans en l'absence de rechute devrait être tranchée individuellement dans chaque cas.

T et l et c et 6 Doses des médicaments recommandés au traitement de la colite ulcéreuse non spécifique

* Il est recommandé de réduire la dose de prednisone à 10 mg / semaine à une dose de 30 mg, puis à une réduction hebdomadaire de 5 mg à une dose de 10 mg / jour, etc. Une dose de 20 mg / jour est recommandée dans un mois. Après avoir atteint la rémission, la GCS devrait être annulée; Annulation GCS - en prenant de la mésalazine.

Il n'y a pas d'opinion sans équivoque sur l'opportunité d'utiliser des médicaments antidiarrhéiques chez les patients atteints de NUC; Certains auteurs ne recommandent pas leur utilisation en relation avec la possibilité de développement d'une dilatation toxique du côlon et d'un léger effet thérapeutique.

Dans le cadre du traitement de la NUC, une correction des troubles dysbiotiques est réalisée. Des méthodes supplémentaires de traitement de la NUC incluent également l'oxygénation hyperbare (HBO), l'échange plasmatique, l'hémosorption.

Les recommandations du groupe russe sur l'étude des maladies inflammatoires de l'intestin pour le traitement de la NUC

La forme douce - la mésalazine 1-2 g / jour par voie rectale sous la forme de suppositoires ou de lavements.

La forme modérée est la mésalazine par voie rectale (2 à 4 g / jour sous la forme de lavements ou de suppositoires) ou les corticostéroïdes (20 à 30 mg de prednisone ou 125 mg / hydrocortisone à la journée) sous la forme de lavements. En cas de rectite, l'administration de stéroïdes est indiquée dans les suppositoires.

Avec l'inefficacité de la thérapie locale - une combinaison d'aminosalicylates (sulfasalazine, mésalazine)

2 à 3 g / jour à l'intérieur avec leur administration rectale ou corticostéroïdes sous forme de lavements.

Sévère - prednisone 0,5–1 mg / kg de poids corporel par jour en association avec une administration rectale de corticostéroïdes (prednisolone - 20–30 mg / jour ou hydrocortisone 125 mg / jour).

Forme légère - aminosalicylates (sulfasalazine 3-4 g / jour, mésalazine 2-3 g / jour) à l'intérieur et mésalazine

2–4 g / jour par voie rectale.

La forme modérée consiste en aminosalicylates (sulfasalazine 4–6 g / jour, mésalazine - 3–4,8 g / jour) par voie orale et mésalazine 2–4 g / jour par voie rectale ou corticostéroïdes (prednisone 20–30 mg / jour ou hydrocortisone 125–250 mg par jour) sous forme de lavements.

En l'absence d'effet clinique, predisolone, 1 mg / kg de poids corporel par jour, par voie orale, en association avec une administration rectale de corticostéroïdes et de mésalazine (prednisolone, 20–30 mg / jour ou hydrocortisone, 125–250 mg / jour, ou mésalazine - 2–4 g / jour).

Forme sévère - prednisolone 1 à 1,5 mg / kg de poids corporel par jour IV et mésalazine 2 à 4 g / jour par voie rectale ou corticostéroïdes (20 à 30 mg de prednisone ou 125 à 250 mg d'hydrocortisone par jour) sous forme de lavements.

La forme bénigne est aminosalicylates (sulfasalazine

3-4 g / jour, mésalazine - 2–3 g / jour) par voie orale et mésalazine 2–4 g par voie rectale ou corticostéroïdes (prednisone 20-30 mg / jour ou hydrocortisone 125 mg / jour) sous forme de lavements.

Forme modérée - prednisone 1-1,5 mg / kg de poids corporel par jour.

Forme sévère - prednisone in / in 160 mg / jour ou métopred 500 mg ou hydrocortisone / m 500 mg / jour (125 mg 4 fois) pendant 5-7 jours, puis prednisone 1,5—

2 mg / kg de poids corporel par jour à l'intérieur (mais pas plus de 100 mg par jour).

En cas d'échec du traitement conservateur, un traitement chirurgical est effectué.

Indications de traitement chirurgical

• preuves cliniques ancrées d'une suspicion de perforation intestinale;

• une dilatation toxique du côlon qui ne se prête pas à une thérapie complexe ciblée;

• rares cas de saignements intestinaux abondants;

• absence d'effet d'un traitement conservateur adéquat:

- résistance hormonale et dépendance hormonale;

- inefficacité ou effets secondaires prononcés lors de la prise d'immunosuppresseurs (azathioprine, méthotrexate, cyclosporine);

- la menace constante de complications liées à l'hormonothérapie (ostéoporose, diabète stéroïdien, hypertension artérielle, complications infectieuses);

• développement de sténoses persistantes présentant des symptômes d'obstruction partielle de l'intestin;

• cancer sur fond de processus inflammatoire chronique.

La chirurgie la plus préférée est la rectectocolectomie avec préservation de l'anus naturel.

Le pronostic de la NUC dépend de la gravité de la maladie elle-même, de la présence de complications nécessitant une intervention chirurgicale et du risque élevé de développer un cancer du côlon.

Le risque de malignité dans NUC est déterminé par 4 facteurs principaux:

• durée de la maladie (plus de 8 ans avec colite totale, plus de 15 ans avec une colite gauche);

Dose de drogue

Exacerbation de la maladie glucocorticoïdes 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazine E - 4 g / jour

5-ASA dans les lavements 1-2 g / jour

5-ASA en bougies 500 mg 2 fois par jour

Prévention des rechutes Sulfasalazine 2 g / jour

5-ASA dans les lavements 1 g / jour

• la prévalence du processus inflammatoire (colite totale) et la gravité de la maladie;

• l'âge de la première exacerbation (moins de 30 ans);

• association avec une cholangite primitive sclérosante.

Risque de formation de carcinome dans NUC

Durée sur 10 ans 2%

maladies (probabilité de 20 ans 9%

développement de carcinomes) 30 ans 19%

Prévalence de la proctite * 1,7

processus (risque accru de colite gauche * 2,8

par rapport à la population) Colite totale * 14,8

Le cancer dans NUC peut se développer n'importe où

le côlon; la plupart d'entre eux sont solitaires et localisés dans les régions distales. Cependant, chez 10 à 25% des patients, deux carcinomes ou plus peuvent être détectés simultanément.

Chez les patients atteints de pancolite après 20 ans, le carcinome du côlon se développe dans 12-15% des cas. Histologiquement, les carcinomes dans le contexte de la NUC sont le plus souvent représentés par des adénocarcinomes.

Avec une durée de maladie NUC de 10 ans ou plus dans le cas d'une colite gauche et de 8 ans ou plus avec une lésion totale pour la prévention du cancer du côlon, une coloscopie est recommandée chaque année ou tous les 2 ans (en prenant 3-4 biopsies tous les 10-15 cm d'intestin, ainsi que de tous les sites suspects macroscopiquement).

La présence de signes de dysplasie sévère est une indication de colectomie préventive. Si une dysplasie légère est détectée, une étude de contrôle après 3 mois avec vérification histologique est recommandée. Si la dysplasie de bas grade est confirmée, une colectomie est recommandée, en l'absence de coloscopie après un an. Dans le cas de modifications histologiques, lorsque la présence d'une dysplasie apparaît douteuse, il est recommandé de subir une coloscopie répétée après un an, en l'absence de modifications dysplasiques, après 1-2 ans.

La possibilité de chimioprophylaxie du cancer colorectal chez les patients atteints de NUC est prouvée: administration prolongée (de 5 à 10 ans) de mésalazine à une dose d'au moins

1,2 g / jour réduit le risque de cancer de 81% (par rapport aux patients n'ayant pas pris de mésalazine). Avec des doses plus faibles, ainsi que lors de la prise

2 g de sulfasalazine par jour, l’effet était significativement plus faible [11]. Chez les personnes atteintes de NUC et de cholangite sclérosante primitive, le risque de développer un cancer colorectal est plus élevé que chez les patients atteints de NUC sans cholangite. Dosage de l'acide ursodésoxycholique sur ordonnance

13-15 mg / kg par jour entraîne une réduction significative du risque de carcinome chez ces patients [11].

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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE DU FOIE. GESTION DE PATIENTS PRÉSENTANT UN SYNDROME DOMESTIQUE-ASCIQUE

hôpital clinique mSch en République du Tatarstan, Kazan

Résumé: Le tableau clinique de la cirrhose du foie est largement déterminé par le développement de complications: syndrome ectopique, encéphalopathie hépatique, saignement des varices de l'œsophage, etc.