Syndrome de Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison est un complexe de manifestations cliniques provoquées par la production trop dynamique d'une tumeur à la gastrine hormonalement active. Cette définition se retrouve sur la plupart des sites médicaux spécialisés. À notre grand regret, il ne tient pas compte de l'inertie et de la prévisibilité de la pensée de la plupart des gens ordinaires. C'est pourquoi le syndrome de Zollinger-Ellison a acquis une notoriété dans cette maladie incurable, qui ne devrait pas être traitée, mais «endurée». Le problème, comme cela arrive souvent, réside dans l'expression "tumeur active", qui, selon la compréhension de beaucoup, équivaut à une phrase irréversible.

En effet, il est beaucoup plus «facile» de se rendre et de commencer à avoir pitié de soi que de voir un médecin et de commencer le traitement nécessaire. "Les symptômes sont bien étudiés?" Ne te rassure pas, je sais que je n'ai pas eu longtemps. “Besoin de diagnostics spécialisés et d'un examen à long terme? Quel est l'intérêt de passer les derniers jours chez le médecin, je préférerais être avec ma famille. " Quelque chose comme cela est souvent pensé par des patients individuels chez qui on a diagnostiqué un oncologie. Et ce qui est le plus intéressant, ils se révèlent souvent justes: ils «brûlent» en quelques mois seulement.

Mais ne nous blâmez pas pour la cruauté et l'indifférence. Après tout, d’autres patients qui veulent vraiment vivre après avoir appris leur maladie commencent à agir. Et le syndrome de Zollinger-Ellison bat en retraite. Et au lieu de plusieurs mois, que les alarmistes "otmerili" eux-mêmes, la plupart des patients "normaux" vivent pendant des années. Symptômes menaçants? Rien, percer! Besoin de plus de diagnostics? Je veux vivre pour ma famille! Le traitement peut-il être assez douloureux? Je vais le supporter! Rappelez-vous la vieille blague d'Odessa: «Comment va votre santé? "N'attendez pas!" C'est lui qui devrait être la devise de ceux qui ne veulent vraiment pas abandonner.

L'essence du problème

Les tumeurs malignes peuvent se comporter différemment. Certaines tumeurs sur un ou deux ans de croissance active peuvent, en l'absence de traitement efficace, envoyer un patient dans un centre de soins palliatifs. D'autres, au contraire, se comportent discrètement et sans se faire remarquer, et la seule manifestation clinique visible ne sera que la production excessive de certaines hormones. Le syndrome de Zollinger-Ellison entre dans la deuxième catégorie.

Une tumeur cachée de l'estomac ou du pancréas (gastrinome) commence à pousser activement la gastrine dans le sang (une hormone qui régule la sécrétion du suc gastrique). La concentration d'acide chlorhydrique augmente considérablement, ce qui conduit à la formation d'ulcères difficilement traitables. Ce qui se passe habituellement dans ce cas est facile à prévoir. Le médecin, voyant les symptômes évidents des lésions ulcéreuses, prescrit un traitement standard visant à réduire la concentration de HCl. Le diagnostic se limite à l’analyse de Helicobacter pylori et à la gastroscopie de surface. Pour des raisons évidentes, il n’est pas nécessaire d’attendre un effet significatif de cette thérapie, et l’ulcère arrêté s’ouvre à nouveau au bout de quelques semaines.

Des statistiques

Suspecter le syndrome de Zollinger-Ellison est assez difficile. Cette pathologie est très rare: de 1 à 4 cas pour 1 000 000 de personnes par an. Ainsi, en 1978, pas plus de 2000 cas avaient été décrits dans la littérature et il n’était pas possible de prouver le lien de certains d’entre eux avec le syndrome de Zollinger-Ellison. Chez 85 à 90% des patients, la tumeur produisant de la gastrine est localisée dans le pancréas (zone de la queue ou de la tête), dans 10 à 15% des cas dans la région duodénale descendante et très rarement (1 à 2% des cas) dans l'estomac, la rate, foie ou autres organes.

Vous devez également comprendre que chaque patient sur quatre ne peut pas trouver une tumeur et que le syndrome de Zollinger-Ellison n’est pas expliqué par des causes oncologiques, mais par l’une des manifestations de l’adénomatose endocrinienne multiple du premier type (MEA-1).

La taille de la tumeur est relativement petite - de 0,2 à 2 cm, elle se caractérise par une croissance lente, mais dans 10 à 40% des cas, elle s'avère bénigne, ce qui améliore considérablement le pronostic. La zone d'âge de risque n'est pas clairement définie, bien que le plus souvent, un tel diagnostic soit posé chez les hommes âgés de 20 à 50 ans.

Le symptôme le plus caractéristique du syndrome est l'ulcère gastroduodénal, expliqué par la surproduction d'acide chlorhydrique (se produit chez 90 à 95% des patients). Leur localisation peut être différente, mais dans 25% des cas, le duodénal distal 12 et le jéjunum sont atteints (à ne pas confondre avec l'emplacement de la tumeur elle-même). La différence par rapport à l'ulcère peptique ou à la gastrite habituel réside dans la nature multiple des dommages, bien que cette particularité ne soit inhérente qu'au syndrome décrit ne vaut pas la peine.

Raisons

Malgré le fait que le syndrome de Zollinger-Ellison (ci-après désigné SZE) soit connu en médecine depuis plus de 50 ans, il n’existe toujours pas de théories fiables sur ses causes. Les hypothèses les plus probables d’apparition de SZE sont les suivantes:

• prédisposition génétique;
• une des complications possibles de la néoplasie endocrinienne de type I (une combinaison d'adénomatose et d'ulcères peptiques de l'intestin grêle);
• conséquence de l’influence de l’environnement (dommages dus aux rayonnements, contact prolongé avec des produits chimiques dangereux, vie dans des zones polluées, etc.).

Les symptômes

1. Norme pour les lésions ulcéreuses de l'estomac et / ou du duodénum

• brûlures d'estomac sévères, mal soulagées par les médicaments destinés à lutter contre l'acidité élevée;
• éructations prolongées, particulièrement perceptibles après avoir mangé;
• distension abdominale (production de gaz);
• nausée, ne dépendant pas de l'alimentation;
• des vomissements qui apportent un soulagement temporaire (souvent causé par des patients en particulier);
• constipation, accompagnée d'un manque de selles prolongé (souvent pendant plusieurs semaines);
• perte de poids tout en maintenant un bon appétit;
• irritabilité non motivée, fatigue chronique, manque de sommeil.

2. Caractéristique (avec de grandes réserves) pour SZE

• attaques douloureuses graves dans la partie supérieure de l'abdomen, qui surviennent généralement après avoir mangé ou 2 à 3 heures après avoir mangé. L'acceptation de médicaments spécifiques (agents antibactériens, régulateurs de l'acidité, prokinétique et antispasmodiques) n'apporte qu'un soulagement à court terme;
• diarrhée accompagnée de selles liquides et abondantes dans lesquelles se trouvent des morceaux d'aliments non digérés. Cependant, étant donné le caractère plus caractéristique d’une constipation ulcéreuse, il conviendrait ici de parler de problèmes de défécation sans préciser leur type;
• Sensation de brûlure constante derrière le sternum, souvent confondue avec une manifestation du reflux gastro-oesophagien, dans laquelle le contenu acide de l'estomac est rejeté dans l'œsophage.

Parfois, avec SZE, des signes de saignements gastro-intestinaux sont observés, mais les patients ne font pas attention à eux, ou ne les écrivent pas sur les caractéristiques du régime.

Diagnostics

Comment identifier SZE? Si on le traite comme l'une des manifestations d'un ulcère peptique (et que les gastro-entérologues locaux se différencient parfois par cette «prévoyance»), un diagnostic adéquat est en principe impossible. Par conséquent, dans ce cas, une approche individuelle de chaque patient est la seule tactique de comportement correcte. Les principales mesures permettant de déterminer le SZE et de prescrire le traitement approprié sont les suivantes:

Conversation préliminaire avec le patient

1. Clarification des plaintes subjectives du patient (voir la liste des manifestations cliniques possibles).

2. Analyse du dossier médical

• problèmes d'estomac passés;
• signes cachés de gastrite ou d'ulcère peptique;
• la résistance du corps à des médicaments spécifiques;
• la présence de mauvaises habitudes.

3. Compilation des antécédents familiaux: information indiquant si le plus proche parent souffrait de maladies du tractus gastro-intestinal.

Inspection préliminaire complète

1. La couleur de la peau

• dans le SZE, la pâleur est accrue («scandinave»);
• si la tumeur comprime le canal biliaire commun, des manifestations cliniques de la jaunisse sont possibles.

2. Les signes de saignements gastro-intestinaux.

3. Érosion de l'émail des dents.

Tests de laboratoire et tests

1. Détermination du niveau de gastrine dans le sang (maintenu strictement sur un estomac vide).

2. Le niveau d'acidité du contenu gastrique (le signe de SZE est un pH inférieur à 2,0 et le volume du matériel étudié est supérieur à 140 ml).

3. Test de sécrétine. Cette hormone peptidique (sécrétine) stimule la production de substances biologiquement actives qui aident à la dégradation des aliments. L’essence de la méthode consiste en une administration intraveineuse de sécrétine et en un contrôle ultérieur du taux de gastrine dans le sang. Un signe de danger est une augmentation de son niveau à 200 pc / ml ou plus.

4. Analyse de la présence dans le corps de Helicobacter pylori (la méthode de conduite spécifique n'a pas d'importance).

Études instrumentales

1. EGDS - œsophagogastroduodénoscopie (examen de la surface interne de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum avec évaluation de leur état). Si nécessaire, le médecin peut prélever un échantillon de tissu au cours de la procédure pour une analyse ultérieure en laboratoire.

2. Impédance-pH-métrie (mesure précise de la résistance entre plusieurs électrodes insérées dans l'œsophage).

3. Échographie des organes abdominaux (dans la plupart des cas, il est possible de déterminer la présence de gastrinomes).

4. CAA - angiographie abdominale sélective (procédure peu invasive pour prélever du sang dans les veines pancréatiques afin d'identifier la gastrine).

5. La TDM (tomodensitométrie) ou l'IRM (imagerie par résonance magnétique) sont utilisées pour clarifier le diagnostic préliminaire ou lorsque d'autres méthodes de recherche ne sont pas suffisamment efficaces.

Traitement

Tout d'abord, il faut comprendre que la thérapie SZE en tant que telle, sans prendre en compte les raisons qui l'ont provoquée, a peu de chances d'être efficace. En d'autres termes, si le médecin commence à traiter les symptômes du syndrome et non sa cause première (tumeur produisant des hormones), rien de bon pour le patient n'en résultera. En revanche, un traitement symptomatique visant à soulager l’état du patient ne sera probablement pas considéré comme inutile ou inutile, mais seulement s’il ne remplace pas la lutte contre le néoplasme.

Mais si vous décidez qu'une diminution de la concentration d'acide chlorhydrique dans l'estomac et une diminution de sa production sont des concepts identiques, vous commettez une grave erreur. La première est une thérapie purement symptomatique, que nous avons déjà mentionnée. Le patient se sentira soulagé, le niveau de douleur sera réduit, mais lorsque l'effet des médicaments cessera, la situation reviendra au point de départ. En outre, nous ne devons pas oublier qu'avec le temps, l'efficacité des médicaments diminuera, raison pour laquelle il est nécessaire d'augmenter la dose pour pouvoir prendre les mesures qui s'imposent.

Dans le cas où le traitement conservateur est inefficace (ou si l'examen a révélé la nature maligne des gastrinomes), le patient doit subir une intervention chirurgicale pour enlever la tumeur avec chimiothérapie et radiothérapie obligatoires. Nous n'entrerons pas dans les détails du traitement des patients atteints de cancer (ce sujet est trop vaste), mais une fois encore, nous tenons à vous rappeler que dans la lutte contre les tumeurs malignes, le facteur le plus important pour la survie est la durée. Et plus tôt le patient reçoit l'assistance nécessaire, plus ses chances de guérison sont grandes.

Les médicaments les plus efficaces dans SZE

• Bloqueurs des récepteurs H2 (ranitidine). La concentration recommandée est 2 à 5 fois plus élevée que celle d'un ulcère peptique «ordinaire». La fréquence d'administration - toutes les 3 à 6 heures et avec le temps, la posologie augmente.
• Inhibiteurs de la pompe à protons (lansoprazole, oméprazole). Ils vous permettent de maintenir le niveau d’acidité à un niveau sans danger pour la santé, sans effets secondaires importants, bien que, avec une utilisation à long terme, l’efficacité des deux médicaments puisse diminuer.

Prévisions

La nature maligne des gastrinomes et la probabilité élevée de métastases ne signifient pas que les patients atteints de SZE sont condamnés. En outre, l’élimination radicale et opportune de la tumeur primitive offre un taux de survie à 5 ans de 70 à 80%, ce qui est considéré comme un résultat très utile en oncologie.

Si l'intervention chirurgicale est impossible pour quelque raison que ce soit (âge du patient, métastases hépatiques, faible réponse à la chimiothérapie), le taux de survie à 4 ou 5 ans, bien que réduit à 50-80%, reste l'un des plus élevés autres types de tumeur. Et l'issue fatale ne provient pas du gastrinome en tant que tel, mais des lésions ulcéreuses graves du tractus gastro-intestinal. Ce qui suit est une conclusion logique: avec des soins médicaux appropriés et une observation scrupuleuse (!) Des recommandations du médecin traitant, les perspectives du patient sont loin d’être les pires.

Complications possibles

• Ulcère perforé (perforatif) avec développement rapide d'une grave inflammation des organes abdominaux. Cet état nécessite une intervention opératoire immédiate (!), Et le temps passe pendant quelques minutes.
• Une diminution significative du bas de l'œsophage due à une exposition à ses parois d'acide chlorhydrique hautement concentré. Si une telle complication n'est pas détectée à temps, le pronostic de survie se détériore considérablement.
• Saignements gastro-intestinaux persistants.
• Perte de poids progressive, aboutissant parfois à un épuisement total (cachexie), ce qui oblige les patients à être alimentés par un tube. Le désir de minimiser la douleur est compréhensible, mais les patients doivent comprendre qu'une forte panne rend le traitement extrêmement inefficace.
• Des bouffées vasomotrices constantes du corps (ceci se produit en cas de diarrhée sévère) peuvent entraîner de graves perturbations du travail du système cardiovasculaire. Des symptômes cardiologiques seront ensuite ajoutés aux symptômes gastro-entérologiques. En conséquence, l'intervention chirurgicale devient impossible et les chances de succès du traitement sont rapidement réduites.
• Les métastases de la tumeur primitive peuvent endommager d'autres organes et systèmes (il est presque impossible d'aider ces patients avec le niveau de développement actuel du médicament).
• L'insuffisance hépatique progressive se termine souvent par la défaillance complète de cet organe essentiel et par l'invalidité complète du patient. Dans ce cas, seule une greffe du foie peut l’aider, mais le coût d’une telle opération et les nombreuses années d’attente d’un donneur compatible rendent le pronostic extrêmement défavorable.

Prévention

En raison de raisons peu claires du statut socio-économique, il n’existe toujours pas de méthode efficace pour le prévenir et toutes les recommandations des médecins sont réduites aux mesures préventives générales suivantes:

1. Respect des principes de nutrition

• rejet complet des fast-foods et des boissons gazeuses;
• limiter la consommation d'aliments gras, fumés, frits et épicés, ainsi que de café.

2. Examens préventifs annuels effectués par un gastro-entérologue. Personne ne contestera le fait que la gastroscopie est obligatoire dans ce cas - la procédure est désagréable. Mais il vaut mieux souffrir une fois par an que de se plaindre de votre malchance et de regretter les occasions perdues.

3. Refus de mauvaises habitudes (alcool, tabac). Beaucoup se rassurent en se disant qu'il n'y aura pas beaucoup de mal à boire un verre de bière ou une cigarette fumée avec un ami, mais dès que ces «optimistes» sont informés du diagnostic de SZE, leur humeur change radicalement. Ce conseil est particulièrement pertinent pour ceux qui sont à risque.

4. Normalisation de l'état psycho-émotionnel. Tous les stress, surcharges nerveuses et conflits peuvent déclencher la formation d'une tumeur. Croyez-moi, l'affirmation selon laquelle toutes nos maladies sont d'origine nerveuse est beaucoup plus proche de la vérité que vous ne le pensez.

Syndrome de Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison est un complexe symptomatique caractérisé par l'apparition d'ulcères peptiques de l'estomac et du duodénum, ​​accompagné d'une diarrhée régulière. Cette maladie a été nommée en l'honneur de médecins qui, en 1955, ont découvert le lien qui existe entre le secret du pancréas, la production de suc gastrique très acide et la formation d'ulcères peptiques. Contrairement au tableau clinique classique du syndrome de Zollinger-Ellison, le traitement anti-ulcéreux est inefficace. Ensuite, nous examinons ce qui cause la maladie et quel type de traitement elle nécessite.

Gastrinome - syndrome de Zollinger-Ellison

Le facteur actuellement à l'origine du syndrome de Zollinger-Ellison est une tumeur produisant de la gastrine (gastrinome), caractérisée par une triade clinique: hypersécrétion d'acide chlorhydrique, ulcères peptiques récurrents, tumeur pancréatique (c'est le médecin américain R. Zollinger qui l'a décrite dans ses écrits). et E. Allison).

La tumeur, qui cause les symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison, est localisée dans l'estomac dans 15% des cas, dans d'autres exemples enregistrés - dans la tête ou la queue du pancréas. À cet égard, l'augmentation de la production de suc gastrique, d'acide chlorhydrique et d'enzymes, qui, ensemble, conduit au développement d'ulcères peptiques qui ne peuvent pas être traités. La plupart des patients ont des ulcères duodénaux, mais souvent dans l'estomac et le jéjunum et, en règle générale, les formations pathologiques sont multiples.

Symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison

À l’extérieur, les symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison ressemblent à un ulcère peptique commun: c’est-à-dire qu’il existe une douleur marquée à l’épigastre lors de la palpation, une douleur locale aux ulcères, mais contrairement à un ulcère duodénal ou à un estomac, cette affection ne peut être traitée comme un traitement conventionnel.

Les principaux signes du syndrome de Zollinger-Ellison sont des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen. Si les ulcères sont localisés dans l'estomac, l'inconfort augmente ensuite une demi-heure après avoir mangé. Si, dans le duodénum, ​​il devient plus perceptible lorsque l'estomac est vide et qu'il s'atténue. Comme mentionné ci-dessus, même le traitement symptomatique prolongé du syndrome de Zollinger-Ellison (traitement anti-ulcéreux) est sans effet. Dans le même temps, on peut observer une inflammation de la membrane muqueuse de l'œsophage, à la suite de quoi sa lumière se rétrécit.

En outre, le symptôme caractéristique du syndrome de Zollinger-Ellison est une brûlure d'estomac constante et des éructations acides. Un excès d'acide chlorhydrique pénètre dans l'intestin grêle, ce qui augmente la motilité et ralentit l'absorption. Les selles deviennent alors abondantes, liquides et riches en graisse, et le patient perd rapidement du poids sur une courte période.

En cas d'évolution maligne de la maladie, des formations tumorales peuvent apparaître dans le foie. C'est pourquoi cet organe augmente considérablement en taille.

Diagnostic du syndrome

Les symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison ressemblant beaucoup à ceux de l'ulcère peptique, le diagnostic différentiel a pour tâche de confirmer ou d'exclure la présence d'une tumeur. Les rayons X et l'endoscopie révéleront la présence d'ulcères, mais pas de tumeur, qui en est la cause. Le syndrome de Zollinger-Ellison est indiqué par une augmentation du taux de gastrine dans le sang (jusqu'à 1000 pg / ml contre 100 pg / ml dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal). Une autre caractéristique est l’acidité du secret principal de plus de 100 mmol / h. Dans le diagnostic, il convient de veiller si l'ulcère est multiple ou si les ulcères sont localisés plutôt inhabituels.

Si vous présentez ces signes, vous pouvez assigner une étude à l’échographie, à la tomodensitométrie et, en particulier, à l’angiographie abdominale sélective, qui permettra de visualiser la tumeur.

Traitement du syndrome de Zollinger-Ellison

Le gastrinome avec le syndrome de Zollinger-Ellison est une formation potentiellement maligne et un traitement radical ou conservateur peut être prescrit pour l'éliminer. Dans le premier cas, une excision complète du gastrinome est réalisée avec un nouvel examen des organes internes pour les métastases. En règle générale, au moment de l'opération, ils sont déjà assez répandus et ne permettent de guérir complètement que dans 30% des cas. Comme les ulcères se reproduisent rapidement, la résection gastrique est inefficace. Le traitement conservateur du syndrome de Zollinger-Ellison comprend des médicaments qui suppriment la production d'acide chlorhydrique, qui, compte tenu de la récurrence probable des ulcères, sont administrés à fortes doses et sont généralement prescrits à vie.

Si le gastrinome est malin et inopérable, il est prescrit une chimiothérapie. Mais comme la tumeur se développe assez lentement, le pronostic est meilleur qu'avec les autres tumeurs malignes. L'issue fatale n'est pas due à la tumeur elle-même, mais aux complications d'ulcères étendus.

Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome du pancréas): de quoi s'agit-il, ses causes, son diagnostic, son traitement

Le syndrome de Zollinger-Ellison est une affection pathologique causée par la présence d'une tumeur fonctionnellement active des îlots de Langerhans du pancréas (gastrinomes). Il s’agit d’une maladie rare dans laquelle une tumeur en excès produit l’hormone gastrine. La pathologie est une menace réelle pour la vie humaine. Lorsque les premiers signes de la maladie apparaissent, vous devez immédiatement consulter un médecin pour un diagnostic opportun et un traitement approprié.

Le gastrinome est un adénome pancréatique qui produit un excès de la gastrine, une hormone polypeptidique. Sous son influence, le nombre de cellules pariétales de l'estomac augmente et la sécrétion d'acide chlorhydrique augmente, ce qui entraîne la formation de défauts sur la membrane muqueuse du tractus gastro-intestinal - ulcères peptiques et duodénaux. Ils sont difficiles à traiter et accompagnés d’une diarrhée persistante. Les ulcérations de localisation atypique ont une longue trajectoire et se reproduisent souvent.

Le gastrinome est dans la plupart des cas localisé dans le pancréas, un peu moins souvent dans l'estomac, le duodénum et les ganglions lymphatiques situés près de la glande. En termes de morphologie, la tumeur a une structure noueuse, de couleur rouge foncé, jaunâtre ou grisâtre, de forme arrondie et de texture dense sans capsule claire. La taille des gastrinomes varie souvent de 1 à 3 cm de diamètre. La plupart des gastrinomes appartiennent à des néoplasmes malins. Ils se caractérisent par une croissance lente et des métastases aux ganglions lymphatiques régionaux et aux organes adjacents.

Les gastrinomes sont divisés en solitaire et pluriel. Les premières sont toujours localisées dans le pancréas, les dernières sont plus souvent la manifestation de néoplasies multiples avec des lésions dans les autres glandes endocrines du corps.

Pour la première fois, deux scientifiques du milieu du siècle dernier, Zollinger et Allison, ont décrit la pathologie. Chez les patients, ils ont trouvé des ulcères difficiles à guérir dans le tractus gastro-intestinal supérieur, une acidité élevée du suc gastrique et une tumeur de l'appareil insulaire du pancréas. Les scientifiques ont identifié une relation pathogénique étroite entre l'ulcération de la membrane muqueuse et les substances hormonales produites par cette tumeur. Grâce au travail de Zollinger et Ellison, le syndrome tire son nom.

Le syndrome de Zollinger-Ellison est également appelé syndrome de diathèse ulcéreuse ulcérogène. Il s'agit d'une pathologie gastro-intestinale plutôt rare, qui se développe principalement chez les hommes âgés de 20 à 50 ans. Le diagnostic pathologique consiste en l'identification de la gastrinémie, des tests de provocation, de l'endoscopie, de l'angiographie transhépatique, des rayons X, de l'échographie et de la tomographie. Les patients atteints du syndrome de Zollinger-Ellison subissent un traitement chirurgical et médicamenteux: ils suppriment les gastrinomes, conduisent un traitement antiprolifératif et symptomatique. On leur prescrit des médicaments qui réduisent l'acidité du suc gastrique, ainsi que la chimiothérapie. Le syndrome de Zollinger-Ellison est une maladie très dangereuse. Un diagnostic tardif et une thérapie inadéquate entraînent le décès des patients.

Raisons

La cause directe de la maladie est un néoplasme pancréatique. Dans des cas extrêmement rares, il peut être localisé dans l'estomac ou dans diverses parties de l'intestin. La tumeur productrice de gastrine devient parfois une manifestation d'adénomatose multiple.

Les causes et le mécanisme de la formation de gastrinomes ne sont pas encore complètement compris. Il existe une théorie génétique de l’apparition d’une tumeur, selon laquelle la maladie est héritée de la mère à l’enfant. Les mutations génétiques provoquent la croissance incontrôlée de cellules pathologiquement modifiées.

Normalement, les cellules G produisent de la gastrine, ce qui favorise l’hypersécrétion d’acide chlorhydrique, dont l’excès provoque l’acidification du contenu gastrique et inhibe la production de gastrine. L'acide chlorhydrique sur le principe de la rétroaction devient un inhibiteur de la sécrétion d'hormone. Avec le syndrome de Zollinger-Ellison, ce processus n’est pas contrôlé, ce qui entraîne une hypergastrinémie persistante. L'hypergastrinémie est également une manifestation d'une tumeur thyroïdienne, d'un lipome au rein, d'un carcinoïde, d'un léiomyome de l'œsophage. La production d'une quantité énorme de gastrine stimule la sécrétion d'acide gastrique. L'acidité accrue est la cause de la formation d'ulcères gastriques qui ne se prêtent pas au traitement anti-ulcéreux.

Le groupe à risque pour le syndrome de Zollinger-Ellison comprend:

• fumeurs expérimentés
• personnes âgées
• les patients atteints de diabète ou de pancréatite chronique,
• personnes en surpoids
• ne pas respecter le régime alimentaire,
• ayant une prédisposition héréditaire à cette pathologie.

Vidéo: sur le concept du syndrome de Zollinger-Ellison

Tableau clinique

Le syndrome de Zollinger-Ellison aux premiers stades ne se manifeste pratiquement pas. Le seul symptôme de la maladie est une diarrhée persistante provoquée par une hypersécrétion d'acide chlorhydrique.

1. Syndrome de douleur Au fur et à mesure que les ulcères se forment, des douleurs sévères apparaissent dans des endroits totalement inhabituels, mal contrôlés par les médicaments. La douleur dans la partie supérieure de l'abdomen est très persistante et intense. Il survient après avoir mangé, l'estomac vide ou quelque temps après avoir mangé. La douleur dans l'hypochondrie irradie souvent dans le dos.
2. Dyspepsie. Les patients ont des brûlures d'estomac, des éructations acides, des brûlures à la poitrine, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements du contenu gastrique à la hauteur du syndrome douloureux.
3. Tabouret bouleversé La diarrhée est causée par l'ingestion d'un excès d'acide chlorhydrique dans l'intestin, ce qui améliore sa motricité et affaiblit les fonctions d'aspiration. La chaise est abondante, à moitié façonnée, aqueuse, avec des fragments d’aliments non digérés et d’inclusions graisseuses. La stéatorrhée est un symptôme fréquent du syndrome provoqué par l'inactivation de la lipase. La diarrhée est permanente ou périodique. Il survient chez 50% des patients et dans 20% des cas, il est le seul signe de la maladie.
4. La gastrinémie maligne se manifeste par une diminution significative du poids corporel, notamment un épuisement du corps, des saignements au niveau du tractus gastro-intestinal, une altération de l'équilibre acido-basique et hydroélectrolytique.
5. De nombreux patients développent des symptômes d'oesophagite.
6. Une hypertrophie du foie est possible.

Avec la localisation de la tumeur dans la tête du pancréas, la maladie se manifeste par des démangeaisons de la peau, des sensations douloureuses dans l'hypochondre droit, des selles grasses, le météorisme. Les signes d'atteinte à la queue ou au corps d'un organe sont: une splénomégalie, une chute de l'indice de masse corporelle, une douleur du côté gauche sous les côtes.

Les ulcères dans le syndrome de Zollinger-Ellison ont leurs propres caractéristiques. Ils sont assez volumineux, multiples et difficiles à traiter.

Les complications fréquentes de la pathologie sont:

• perforation de l'ulcère et de la péritonite,
• saignements du tube digestif,
• soudure de l'ulcère avec les organes adjacents,
• cicatrisation du corps
• la récurrence des ulcères après la chirurgie,
• épuisement du corps
• dysfonctionnement cardiaque
• métastases gastrinomes.

Diagnostics

Les gastro-entérologues analysent l'historique de la maladie, les plaintes du patient, l'histoire de la vie, les antécédents familiaux. Une attention particulière doit être accordée à la nature réfractaire des ulcères à la thérapie anti-ulcéreuse, à leur multiplicité, aux rechutes fréquentes, à la diarrhée inexpliquée, à l'hypercalcémie, à l'absence d'infection à Helicobacter pylori et à son association avec l'utilisation d'AINS. Ensuite, le médecin procède à un examen objectif, au cours duquel révèle la pâleur de la peau ou sa couleur jaunâtre. Pendant la palpation, ils manifestent une douleur marquée dans la région épigastrique.

Comme les symptômes de la maladie ne sont pas spécifiques et sont similaires à ceux d’autres maladies du tractus gastro-intestinal, il est nécessaire de subir des examens spéciaux pour un diagnostic correct. Les méthodes de diagnostic instrumentales et de laboratoire vous permettent de confirmer ou d'infirmer le diagnostic allégué.

Le matériel clinique pour le diagnostic en laboratoire de la maladie est le sang et le suc gastrique du patient. Dans le sang, on détermine la concentration de l'hormone gastrine et le niveau d'acidité dans le suc gastrique. Avec cette pathologie, les deux indicateurs seront augmentés. Pour différencier le syndrome de Zollinger-Ellison de l'ulcère gastrique, il est nécessaire de déterminer la présence de la bactérie nuisible Helicobacter pylori chez l'homme. Pour ce faire, effectuez un test sanguin, des selles, un test respiratoire, une cytologie. Les matières fécales sont examinées pour les indicateurs de coprogramme.

Les méthodes instrumentales pour le diagnostic de pathologie incluent: œsophagogastroduodénoscopie, radiographie gastrique, scanner et IRM, angiographie sélective. Ces méthodes de recherche permettent de confirmer la présence d'une tumeur pancréatique, de déterminer sa taille et sa localisation précise. Pour détecter les métastases, on effectue une radiographie des organes thoraciques, une échographie endoscopique, une scintigraphie avec des analogues de la somatostatine marqués par un isotope radioactif et un scintigraphie osseuse au radio-isotope.

gastrinome sur CT

Traitement

Les personnes atteintes du syndrome de Zollinger-Ellison sont traitées dans le service de gastroentérologie ou de chirurgie de l'hôpital. En présence d'une tumeur maligne, les patients sont hospitalisés au dispensaire oncologique.

Les patients atteints de gastrinome doivent suivre un régime et un régime particuliers. Des repas diététiques sont organisés en fonction de l'état du patient. Le but de la thérapie par le régime est de réduire l'irritation du tube digestif, de réduire l'inflammation et d'accélérer la guérison des ulcères. Manger devrait être fractionné jusqu'à 6 fois par jour. Les aliments doivent être cuits à la vapeur, bouillis, cuits au four et consommés sous une forme minable.

Le traitement conservateur vise à guérir rapidement les ulcères, à réduire l’acidité du suc gastrique et à prévenir les rechutes. Les médicaments suivants sont habituellement prescrits aux patients: oméprazole, ranitidine, famotidine, platyfilline, pirenzépine, gastrotsepine, octréotide. Tous ces médicaments appartiennent à des groupes pharmacologiques différents, mais ont un seul effet - anti-ulcéreux et anti-prolifératif. Le risque de récurrence des ulcères étant très élevé, ces médicaments sont prescrits à vie à fortes doses.

Le traitement chirurgical consiste à enlever une tumeur potentiellement maligne. Idéalement, la tumeur doit être complètement retirée, ce qui donnera le pronostic le plus favorable. Après l'opération, le matériel est envoyé à l'histologie, à l'aide duquel ils clarifient la bonne qualité de la tumeur. Si la formation est placée de telle sorte qu'elle ne puisse être atteinte, le prélèvement d'une partie ou de l'organe entier est possible. Les patients ont indiqué l'ablation de l'estomac. Dans ce cas, la tumeur n'est pas enlevée. La gastrine n'a aucun effet sur l'organe et les symptômes de la maladie n'apparaissent plus.

duodentotomie longitudinale, ablation de gastrinome

1. Enucléation - élimination du gastrinome sans incisions de la coquille.
2. Résection pancréatoduodénale - retrait d’une partie du pancréas et du duodénum.
3. Résection distale du pancréas.
4. Résection partielle du pancréas.
5. Embolisation sélective du gastrolinome.
6. Résection de l'estomac.
7. Gastrectomie totale.
8. La laparoscopie est un phénomène courant qui ne nécessite pas une ouverture complète de la cavité abdominale, ne laissant aucune cicatrice, réduisant ainsi le risque de saignement et de complications.
9. En présence de métastases dans le foie, sa résection est effectuée.

Après la chirurgie, on prescrit à la patiente de la vitamine B12 et des suppléments de calcium spéciaux.

Souvent, les patients consultent un médecin s’il existe déjà des métastases dans les organes internes. Dans de tels cas, la guérison complète après la chirurgie ne peut être réalisée que chez 30% des patients.

La chimiothérapie est largement utilisée en présence d'une tumeur maligne. Il inhibe la croissance tumorale. Cependant, même ce traitement ne garantit pas une issue favorable. Les patients sont prescrits une combinaison de médicaments - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Pronostic et prévention

Le pronostic de la pathologie dépend de l'histologie de la tumeur, de sa localisation et de la présence de métastases. Dans la plupart des cas, le pronostic est relativement favorable. Cela est dû à la lente croissance de la tumeur et à la présence sur le marché pharmaceutique moderne d’un nombre considérable de médicaments qui réduisent la sécrétion gastrique.

Le pronostic de survie à 5 ans dépend de l'état de santé initial du patient, de la méthode de traitement appliquée, de la présence de métastases dans les organes internes. La mort survient lorsque des lésions ulcéreuses graves apparaissent.

Pour éviter le développement de la pathologie, les experts recommandent de respecter les règles suivantes:

• bien manger
• visiter régulièrement un gastroentérologue,
• une fois par an pour subir un examen endoscopique du tractus gastro-intestinal,
• combattre les mauvaises habitudes
• éviter le stress et les situations conflictuelles.

Syndrome de Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison est un complexe symptomatique provoqué par la présence de tumeurs du pancréas ou du duodénum produisant de la gastrine, une hyperhypersécrétion d'acide chlorhydrique dans l'estomac et son effet ulcérogène sur les muqueuses du tractus gastro-intestinal. La maladie se manifeste par les symptômes d'un ulcère: douleur, diarrhée, brûlures d'estomac, éructations et saignements gastro-intestinaux. Le diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison repose sur la détermination du taux de gastrine basale, sur des données d’endoscopies et de radiographies, sur une échographie, sur un scanner et sur une angiographie sélective. Le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison peut inclure l'ablation d'un gastrinome, une gastrectomie complète, une vagotomie, la prise de anti-H2, de m-cholinolytiques, d'inhibiteurs de la pompe à protons, de la chimiothérapie.

Syndrome de Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison est provoqué par le développement d'une tumeur pancréatique ou duodénale hormonalement active, qui produit une quantité excessive de gastrine, ce qui entraîne une production accrue d'acide gastrique et le développement d'ulcérations peptiques et duodénales.

Les tumeurs productrices de gastrine (gastrinomes) appartiennent aux adénomes des cellules de type endocrinien du système APUD et sont représentées par des nœuds simples ou multiples de couleur rouge foncé à la forme ronde (ovoïde), de consistance dense, de petite taille (habituellement de 0,2 à 2 cm). Dans le syndrome de Zollinger-Ellison, les gastrinomes sont très largement localisés dans le corps ou la queue du pancréas, environ un tiers dans les ganglions lymphatiques duodénum ou péripancréatiques (rarement dans l'estomac, la rate, le foie). Les deux tiers des gastrinomes sont des tumeurs malignes, se développent lentement et se métastasent principalement dans les ganglions lymphatiques régionaux et supraclaviculaires, le foie, la rate, le médiastin, le péritoine et la peau.

Pour le syndrome de Zollinger-Ellison, présence de multiples ulcères de la localisation atypique du tractus gastro-intestinal supérieur (par exemple, dans la partie distale du duodénum, ​​dans le jéjunum), avec une évolution longue et de fréquentes rechutes. Le syndrome de Zollinger-Ellison est une pathologie peu fréquente en gastro-entérologie (environ 4 cas sur 1 million de personnes), qui touche principalement les hommes âgés de 20 à 50 ans.

Causes du syndrome de Zollinger-Ellison

La cause principale du syndrome de Zollinger-Ellison est une hypergastrinémie persistante et incontrôlée, provoquée par la présence de tumeurs du pancréas ou du duodénum produisant de la gastrine. Près du quart des patients atteints du syndrome de Zollinger-Ellison présentent plusieurs types d'adénomatose endocrinienne, avec des lésions non seulement au pancréas, mais aussi à l'hypophyse, à la thyroïde, à la parathyroïde et aux glandes surrénales.

Parfois, le syndrome de Zollinger-Ellison peut être associé à une hyperplasie des cellules G de l’antre produisant de la gastrine. Normalement, la sécrétion de gastrine par les cellules G est régulée par un mécanisme de rétroaction négative (l'inhibiteur est une libération d'acide chlorhydrique). La production de tumeurs de gastrine dans le syndrome de Zollinger-Ellison n'est pas du tout régulée, ce qui entraîne une hypergastrinémie non contrôlée.

Symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison

Dans le syndrome de Zollinger-Ellison, on peut détecter un ulcère gastrique grave et un ulcère duodénal présentant une localisation atypique, tolérante au traitement anti-ulcéreux. Les symptômes cliniques du syndrome de Zollinger-Ellison sont des douleurs persistantes et intenses dans la partie supérieure de l'abdomen, des selles abondantes, semi-en forme ou liquides, contenant de grandes quantités de graisse (diarrhée et stéatorrhée), des brûlures d'estomac et des éructations prolongées, de l'œsophagite et des sténoses œsophagiennes. La diarrhée est causée par l’acidification du contenu du jéjunum, une augmentation du péristaltisme, le développement d’une inflammation et une altération de son absorption.

La nature maligne du syndrome de Zollinger-Ellison peut indiquer une réduction significative du poids corporel. Dans le syndrome de Zollinger-Ellison, il existe une tendance au développement de processus destructeurs et de complications (perforation et saignements gastro-intestinaux).

Diagnostic du syndrome de Zollinger - Ellison

Les difficultés de diagnostic précoce du syndrome de Zollinger-Ellison sont associées à la présence de symptômes similaires à ceux d'un ulcère peptique commun. La palpation a révélé une douleur prononcée dans l'épigastre, une douleur locale dans l'ulcère (symptôme positif de Mendel).

La valeur diagnostique différentielle dans le syndrome de Zollinger-Ellison comprend une étude du taux de gastrine basale dans le sérum et des indicateurs de la sécrétion gastrique, ainsi que des tests fonctionnels avec charge nutritionnelle standardisée ou administration intraveineuse de sécrétine, de glucagon, de sels de calcium. Pour le syndrome de Zollinger-Ellison, contrairement à l'ulcère peptique habituel, une augmentation significative du niveau de gastrine dans le sang (jusqu'à 1000 pg / ml ou plus) et du débit de l'acide chlorhydrique libre (4 à 10 fois) est caractéristique. Le syndrome de Zollinger-Ellison est spécifique à un test à la sécrétine, dans lequel / à l'introduction duquel se produit une augmentation des taux de gastrine chez la plupart des patients (avec un ulcère duodénal normal, sa concentration diminue). Un effet similaire est provoqué par un test d'effort avec du glucagon et du gluconate de calcium.

Le diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison est complété par des méthodes d'investigation instrumentales. La suspicion de syndrome de Zollinger - Ellison peut être causée par la présence de lésions ulcéreuses multiples et par une localisation inhabituelle des ulcères, révélée par les rayons X de l’estomac et la FGDS. Une échographie de la cavité abdominale et un scanner permettent de visualiser la tumeur pancréatique et, en cas de gastrinome malin, un élargissement important du foie et la formation de tumeurs dans celui-ci. La méthode de diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison la plus informative, mais techniquement plus difficile, est l'angiographie abdominale sélective avec détermination du niveau de gastrine dans les veines pancréatiques.

Le syndrome de Zollinger-Ellison se distingue par une cicatrisation difficile et des ulcères récurrents du tractus gastro-intestinal supérieur récurrents, une maladie cœliaque, des tumeurs de l'intestin grêle, une hypergastrinémie avec hyperthyroïdie, une gastrite, une sténose pylorique, une anémie par déficit en B12.

Traitement du syndrome de Zollinger-Ellison

Une méthode radicale pour le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison consiste à éliminer complètement le gastrinome avec une diaphanoscopie par fibre optique conductrice du duodénum et une duodénotomie latérale avec une révision complète de la membrane muqueuse. Souvent, au moment de l'opération, des métastases de gastrinome sont détectées dans divers organes. Ainsi, une guérison complète après une telle opération n'est possible que chez 30% des patients.

L'efficacité de la résection gastrique avec une vagotomie sélective proximale ou une pyloroplastie avec le syndrome de Zollinger-Ellison est faible, car les ulcères peuvent se reproduire très rapidement. La gastrectomie totale précédemment largement utilisée n’est actuellement indiquée que dans l’absence de résultat d’un traitement conservateur et d’une évolution compliquée du processus ulcératif.

En tant que pratique médicale conservatrice pour le syndrome de Zollinger-Ellison, des médicaments réduisant les rejets d'acide chlorhydrique sont utilisés: inhibiteurs des récepteurs de l'histamine H2 (ranitidine, famotidine), parfois en association avec des inhibiteurs sélectifs de la cholinolyse (platifilline, pirenzépine) (pompe à protons (oméprazole, lansopraz)). ). Les médicaments peuvent être prescrits à vie en raison du risque élevé de récurrence de l'ulcère. Leurs doses sont plus élevées que dans le traitement de l'ulcère peptique conventionnel et dépendent du niveau de sécrétion basale d'acide chlorhydrique. Pour les gastrinomes malins et inopérables, une chimiothérapie est utilisée (une combinaison de streptozocine, de fluorouracile et de doxorubicine).

Pronostic pour le syndrome de Zollinger - Ellison

Le pronostic pour le syndrome de Zollinger-Ellison est légèrement meilleur que pour les autres tumeurs malignes et est associé à une croissance plutôt lente: la survie à 5 ans même en présence de métastases hépatiques est de 50 à 80%, après une intervention chirurgicale radicale de 70 à 80%. La mort peut être causée non par la tumeur elle-même, mais par les complications de lésions ulcéreuses graves.

Syndrome de Zollinger-Ellison

Syndrom Zollingera-Ellison (adénome pancréatique ulcérogène, gastrinome) est une tumeur de l'appareil insulaire du pancréas, caractérisée par une augmentation de la sécrétion de gastrine, qui active la sécrétion de grandes quantités d'acide chlorhydrique par l'estomac. Cela est dû à la survenue d'ulcères peptiques du duodénum et de l'estomac, qui ne peuvent pas être traités et sont accompagnés d'une diarrhée persistante.

Le contenu

Le syndrome résulte d'une tumeur située dans la tête ou la queue du pancréas (85% des cas). Dans 15% des cas, la tumeur est localisée dans l'estomac ou est une manifestation d'adénomatose endocrinienne multiple (néoplasie endocrinienne multiple). Le développement d'ulcères peptiques résistants au traitement est associé à une production accrue de suc gastrique et, par conséquent, d'acide chlorhydrique et d'enzymes.

Dans la grande majorité des patients localisés dans le duodénum, ​​moins fréquemment trouvés dans l'estomac et le jéjunum. Il existe souvent de multiples ulcères de l'estomac, du duodénum et du jéjunum.

Les manifestations cliniques de la maladie sont des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen, qui présentent les mêmes régularités en ce qui concerne la prise de nourriture que l'ulcère duodénal et l'ulcère de l'estomac habituels. Cependant, contrairement à elles, elles sont très persistantes, elles sont très intenses et ne peuvent pas être traitées par un anti-ulcéreux.

Caractérisé par des brûlures d'estomac persistantes et des éructations acides. Un signe important est la diarrhée, due à l'ingestion de petites quantités d'acide chlorhydrique dans l'intestin grêle et, par conséquent, à la motilité de l'intestin grêle et au ralentissement de l'absorption. La chaise est abondante, aqueuse, avec beaucoup de graisse. Peut-être une réduction significative du poids corporel, caractéristique de la gastrinémie maligne.

Les ulcères gastriques et duodénaux atteints du syndrome de Zollinger-Ellison ne se guérissent pas, même avec un traitement prolongé et approprié. De nombreux patients souffrent d'œsophagite, parfois même avec la formation d'un rétrécissement de l'œsophage. La palpation est définie douleur sévère dans la partie supérieure de l'abdomen, et la zone de la projection de la partie inférieure de l'estomac, il peut y avoir un symptôme positif de Mendel (douleur locale dans la projection de l'ulcère). En cas d'évolution maligne de la maladie, la formation de tumeurs dans le foie et son augmentation significative sont possibles.

Les examens radiographiques et endoscopiques révèlent un ulcère qui ne diffère pas d'un ulcère dans un ulcère duodénal normal.

Les critères de laboratoire relatifs au syndrome de Zollinger-Ellison sont les suivants:

• hypergastrinémie (le contenu de la gastrine dans le sang jusqu'à 1000 pg / ml ou plus, avec un ulcère peptique habituel, il ne dépasse pas la limite supérieure de la normale - 100 pg / ml);
• l'acidité du secret principal est supérieure à 100 mmol / h.

L'imagerie de la tumeur est réalisée par ultrasons, tomodensitométrie, angiographie abdominale sélective. La méthode de l'angiographie abdominale sélective avec prélèvement de sang dans les veines du pancréas et la définition de la gastrine dans ce processus sont très instructives.

Chirurgical: ablation d'une tumeur potentiellement maligne.

Conservateur: réduction de la sécrétion basale d’acide chlorhydrique à un niveau inférieur à 10 méq / h, prescrivant un inhibiteur de la pompe à protons - Lansoprazole (30–160 par voie orale) ou Pantoprazole (80 mg / j par voie orale). Il est préférable d'utiliser un inhibiteur de la pompe à protons présentant la plus faible interaction possible avec le médicament ou l'ésoméprazole (dernière génération d'inhibiteurs de la pompe à protons présentant la plus grande biodisponibilité). (à l'intérieur 20-120 mg / jour.).

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU SYNDROME D'ELLISON DE ZALLINGER'S

À propos de l'article

Auteur: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Première université médicale d'État de Moscou nommée d'après IM Sechenov" du ministère de la Santé de Russie)

Pour citation: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU SYNDROME DE ZOLLINGER'S - ELLISON // BC. 1998. №7. P. 4

Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) est une manifestation clinique de l'hypergastrinémie provoquée par des tumeurs du pancréas ou du duodénum produisant de la gastrine. Cette maladie doit être exclue chez les patients présentant des ulcères difficiles à frotter, souvent récurrents, en particulier après le traitement chirurgical d'un ulcère peptique chez les patients présentant une œsophagite, une diarrhée et une perte de poids. SZE peut être un composant de plusieurs adénomatoses endocriniennes de type 1. L'ablation complète du gastrinome est impossible chez 70 à 70% des patients, ce qui les oblige à effectuer un traitement antisécrétoire massif et continu sous le contrôle de l'endoscopie et du niveau de sécrétion gastrique.

Le syndrome de Zollinger-Ellison (ZES) est provoqué par une tumeur du pancréas ou du duodénum produisant de la gastrine. Cette maladie doit souvent être récurrente, en particulier chez les patients souffrant d’œsophagite, de diarrhée, de perte de poids. Il ne peut pas être complètement retiré du corps de la sécrétion gastrique.

A.V. Okhlobystin, Département de médecine interne Propédeutique 1 Leut. Faculté MMA eux. I.M. Sechenov (Directeur - Académicien de l'Académie des sciences médicales de Russie, Prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Département de propédeutique interne, (Chef - Prof. V.I. Ivashkin, académicien de l'Académie des sciences médicales de Russie), Première faculté thérapeutique, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

En 1955, R.M. Zollinger et E.H. Ellison a décrit un syndrome qui se manifeste par une hypergastrinémie grave, une hypersécrétion gastrique et des ulcères peptiques du tractus gastro-intestinal supérieur. L'hypergastrinémie dans cette maladie est associée à la présence d'une tumeur hormonalement active, les gastrinomes.
Selon les statistiques, la prévalence du syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) est comprise entre 0,1 et 4 pour 1 million d’habitants, mais l’incidence réelle de la maladie est beaucoup plus élevée, ce qui est associé à un diagnostic important. Il est connu que le diagnostic correct est établi par le patient en moyenne 5 à 7 ans après l'apparition des premiers symptômes. Les patients atteints de SZE représentent jusqu'à 1% de tous les patients atteints d'ulcère duodénal [1, 2].

Normalement, la régulation de la sécrétion de gastrine est due à un mécanisme de rétroaction négative: la libération d'acide chlorhydrique inhibe le travail des cellules G de l'antre, qui sécrètent la gastrine. Cependant, l'acide chlorhydrique n'affecte pas la production de gastrine par la tumeur, ce qui entraîne une hypergastrinémie incontrôlée.
La survenue d'ulcères gastro-intestinaux chez SZE n'est pas associée à une infection à Helicobacter r pylori. L'incidence de cette infection chez les patients atteints de gastrinomes est de 23% (10% avec une infection active), ce qui est nettement inférieur à celui observé dans la population générale et chez les patients atteints d'un ulcère peptique [3].
Les gastrinomes sont des adénomes à cellules APUD (cellules de Kulchitsky). Les tumeurs forment et sécrètent généralement non seulement la gastrine, mais également d'autres hormones: polypeptide pancréatique, somatostatine, hormone corticotrope, glucagon, insuline, peptide intestinal vasoactif (VIP), mais le plus souvent l'effet de ces substances n'est pas cliniquement démontré. Les tumeurs peuvent être simples ou, le plus souvent, multiples, allant de 2 à 20 mm. Dans l'écrasante majorité des patients (environ 80%), les tumeurs sont localisées dans le "triangle de la gastrine", qui forme le pancréas (corps et queue), le duodénum et la jonction du conduit cystique et du conduit hépatique commun [4, 5]. SZE est traditionnellement décrit comme une tumeur endocrine du pancréas, mais environ un tiers de la gastrine se situe dans la paroi du duodénum ou des ganglions lymphatiques péripancréatiques. De plus, les tumeurs peuvent être localisées dans la porte de la rate et la paroi de l'estomac [2].
Tableau 1. Tests de provocation pour la détection de SZE [2, 10, 21]

Les gastrinomes dans 2/3 des cas peuvent être malins, mais leur hétérogénéité histologique rend souvent difficile la distinction entre une tumeur maligne et une tumeur bénigne [5]. En microscopie optique, les tumeurs peuvent ressembler à des carcinoïdes, surtout si elles se développent à partir de l'intestin grêle ou de l'estomac. Les gastrinomes malins se développent généralement lentement. Les métastases surviennent dans les ganglions lymphatiques régionaux, le foie, ainsi que dans le péritoine, la rate, les os, la peau et le médiastin.
Schéma 1. Diagnostic de multiples adénomatoses endocrines du 1er type [2].

Environ 80% des patients atteints de SZE ont un gastrinome isolé (sporadique). Chez 20% des patients, les gastrinomes sont une composante de plusieurs adénomatoses endocrines de type 1 (syndrome de Vermere, MEN-1) [5]. Chez la plupart de ces patients, en plus du gastrinome, une hyperplasie parathyroïdienne et des taux de calcium sériques sont observés. En outre, une adénomatose endocrinienne multiple peut se manifester par des tumeurs ou une hyperplasie des cellules des îlots pancréatiques (adénome à cellules B, glucagonom, VIPoma), du cortex surrénalien, de l'hypophyse et de la glande thyroïde (Figure 1). Dans 47% des cas, la tumeur est maligne, métastasant le plus souvent au foie.

Le symptôme le plus important du gastrinome, observé chez 90 à 95% des patients, est l'apparition d'ulcères du tractus gastro-intestinal. Chez environ 75% des patients, des ulcères surviennent dans le duodénum proximal et l'estomac. Les ulcères peuvent être localisés dans le duodénum distal, le jéjunum (jusqu'à 25% des cas). Les ulcères sont généralement uniques, mais peuvent être multiples, en particulier avec la localisation post-bulbaire. Les symptômes cliniques des ulcères qui se produisent pendant le gastrinome ressemblent aux manifestations d'un ulcère peptique commun, mais une douleur abdominale persistante, qui ne se prête pas facilement au traitement anti-ulcéreux conventionnel, est caractéristique du SZE. Les ulcères récidivent souvent, des complications se développent: saignement, perforation, sténose. Les complications des ulcères sont graves et constituent la principale cause de décès chez les patients. Environ la moitié des patients développent une œsophagite [1, 2, 4].
Schéma 2. Situations dans lesquelles la présence de SZE devrait être exclue [2].

Une caractéristique de cette maladie est la diarrhée, qui survient chez 30 à 65% des patients. La diarrhée est le premier symptôme chez 25 à 40% des patients, et le seul chez 7 à 18%. Une hypersécrétion prononcée d'acide chlorhydrique provoque des lésions de la membrane muqueuse du jéjunum, entraînant une motilité accrue du petit intestin, une augmentation de la sécrétion d'ions potassium et un ralentissement de l'absorption de sodium et d'eau. À des pH bas, les enzymes pancréatiques (en particulier les lipases) sont inactivées et les sels biliaires sont précipités avec une formation insuffisante de micelles. En conséquence, l'absorption des graisses et des monoglycérides diminue, ainsi que la stéatorrhée et la perte de poids.
Schéma 3. Tactiques de prise en charge des patients atteints de SZE [2]

Les métastases aux ganglions lymphatiques régionaux se développent chez 1/3 des patients atteints de SZE. Des méthastomes du gastrinome au foie sont détectés chez 10 à 20% des patients dès le traitement initial, puis des métastases osseuses se produisent. La présence de métastases hépatiques détermine généralement un mauvais pronostic pour le patient, mais Ellison a également décrit plusieurs patients atteints de métastases hépatiques ayant vécu 15 à 20 ans après une gastrectomie totale. Chez les patients après résection tumorale réussie ou si aucune tumeur n'a été trouvée pendant la chirurgie, le taux de survie à 10 ans est de 60–100%. Avec une tumeur non résécable, la survie à 5 ans est de 40%. La survie des patients atteints d'adénomatose endocrinienne multiple de type 1 est généralement supérieure à celle des patients atteints d'un SZE isolé. Ceci est associé à des symptômes cliniques plus vifs, ce qui conduit à un diagnostic plus précoce et au début du traitement antisécrétoire [5].

SZE doit être suspecté chez tous les patients présentant une œsophagite sévère (sévérité de 3 à 4 Sawari-Miller), en particulier chez ceux qui souffrent d’ulcère duodénal ou de diarrhée d’origine inconnue (Figure 2). La présence de SZE dans les ulcères gastriques est peu probable: de tels ulcères sont observés chez moins de 5% des patients atteints de gastrinomes.
L'étude d'aspiration de la sécrétion gastrique est d'une grande importance pour le diagnostic: chez les patients atteints de SZE, la production basale d'acide chlorhydrique pendant 1 heure (BAO) est de 15 méq / h ou plus. Parfois, un BAO dépasse 100 meq / h. Après une intervention chirurgicale pour ulcères gastriques ou duodénaux, le niveau de BAO> 5 meq / h est diagnostique. Une valeur de BAO de plus de 15 méq / h n'est retrouvée que chez 10% des patients atteints d'un ulcère peptique, alors que chez ceux atteints de SZE - chez 70% des patients. Une autre caractéristique est que, dans le cas de SZE, la production basale d’acide chlorhydrique est égale ou supérieure à 60% du maximum (MAO). Cependant, il convient de garder à l’esprit que l’on observe une forte formation d’acide ainsi qu’un faible écart entre la production basale et maximale d’acide chlorhydrique chez les patients atteints d’un ulcère peptique et chez les personnes en bonne santé.
Dans le cas de SZE, le taux sérique de gastrine est élevé: chez 70% des patients, il dépasse 100 pg / ml dans la détermination de la méthode du radio-isotope à jeun et peut atteindre 450 000 pg / ml. Cependant, une augmentation du taux de gastrine sérique peut être observée dans des maladies telles que l'anémie pernicieuse, la gastrite atrophique chronique, les phéochromocétomes et l'insuffisance rénale, après une résection étendue du petit intestin. Une hypergastrinémie peut survenir occasionnellement (dans moins de 1% des cas) en cas d’ulcère duodénal en raison d’un hyperfonctionnement et / ou d’une hyperplasie des cellules G de l’antre. Dans ce cas, lors d'une biopsie, on constate une augmentation du contenu de la gastrine dans la membrane muqueuse de l'antre. Un taux de gastrine supérieur à 250 pg / ml est considéré comme un diagnostic de SZE, sans condition - supérieur à 1000 g / ml.
Dans les cas où la sécrétion gastrique est élevée, mais où le taux sérique de gastrine est compris entre 100 et 1 000 pg / ml, le diagnostic du gastrinome doit être confirmé par des tests de provocation. Tests effectués avec de la sécrétine, du calcium ou un petit-déjeuner standard. Lors des tests avec la sécrétine, la Kabi-sécrétine est administrée par voie intraveineuse à une dose de 2 unités / kg / h; Le niveau de gastrine est mesuré deux fois avant l'injection et toutes les 5 minutes pendant 30 minutes (autre option: à 2, 5, 10, 15 et 20 minutes après l'injection). Un échantillon avec du calcium est réalisé comme suit: une solution à 10% de gluconate de calcium est administrée par voie intraveineuse pendant 3 heures à une dose de 5 mg Ca / kg / h; La gastrine est déterminée avant l’introduction de calcium et toutes les 30 minutes pendant 4 heures.Le test du calcium étant plus dangereux pour le patient que le test de la sécrétine, il n’est donc pas recommandé de le réaliser comme test primaire. Lors des tests avec un petit-déjeuner standard, l'activité de la gastrine est déterminée à jeun et toutes les 15 minutes pendant une heure et demie après le repas.
SZE se caractérise par une forte augmentation de la teneur en gastrine après l'introduction de la solution de calcium, augmentation paradoxale après une injection de sécrétine, et après un petit-déjeuner test, l'augmentation de la gastrine de plus de 50% (tableau 1). La plus grande valeur diagnostique est le test avec la sécrétine. Il est positif chez 87% des patients atteints de SZE. L'indication d'un test de calcium est un test de sécrétine négatif (13% des patients atteints de SZE). Malheureusement, le test de calcium ne peut en outre révéler que 4% des patients atteints de gastrinomes. Ainsi, chez 9% des patients atteints de SZE, les deux tests de provocation sont négatifs.
Afin de choisir la bonne tactique de traitement, il est essentiel de déterminer si un gastrinome est isolé ou s'il existe dans le cadre d'une adénomatose endocrinienne multiple de type 1 (voir le diagramme 1). Dans ce dernier cas, les antécédents familiaux de la majorité des patients sont chargés, tout d’abord une hyperparathyroïdie, puis un gastrinome. Cependant, sont décrits des patients chez lesquels les signes d'hyperparathyroïdie sont apparus des années après l'apparition d'un tableau clinique développé de SZE. Le diagnostic du spectre des hormones, la radiographie de la selle turque, la tomodensitométrie de l'hypophyse aideront à établir le diagnostic.
Non moins difficile que le diagnostic de laboratoire du gastrinome, est d'établir sa localisation. Cela est dû à la petite taille de la gastrine. Une tumeur inférieure à 1 mm peut être maligne et métastaser dans les ganglions lymphatiques régionaux, le foie [6]. Il est généralement difficile de détecter une tumeur dont la taille est inférieure à 1 cm.L'algorithme permettant d'examiner un patient pour identifier la localisation d'un gastrinome comprend:
• échographie des organes abdominaux;
• tomodensitométrie de la cavité abdominale;
• angiographie du foie / pancréas.
En outre, l'échographie endoscopique, la transillumination lors d'une laparotomie diagnostique et l'échographie peropératoire peuvent détecter 80% des tumeurs de 1 cm ou plus, situées dans le triangle de la gastrine. L'analyse du squelette permet d'identifier les métastases osseuses.

Traitement des patients atteints de SZE

Avec des gastrinomes isolés de localisation établie, une résection tumorale est réalisée. Ceci est possible chez 20% des patients atteints de gastrinomes isolés. Les principales indications d'un traitement chirurgical sont les suivantes: localisation de la tumeur établie, absence d'adénomatose endocrinienne multiple de type 1, métastases. Cependant, même chez ces patients, après la résection de la tumeur, une rémission dans les 5 ans était observée dans moins de 30% des cas [7, 8]. Par conséquent, pour la majorité des patients atteints de SZE, un traitement symptomatique est nécessaire: soulagement des symptômes de la maladie et cicatrisation des ulcères duodénaux et jéjunaux à l'aide d'un traitement antisécrétoire.
Chez les patients après une résection partielle de l'estomac ou une vagotomie, une évolution plus sévère du SZE est observée. Selon Zollinger, la pire opération pour SZE est une résection partielle de l'estomac. Après de telles opérations, il est nécessaire d’effectuer un traitement antisécrétoire encore plus actif.
Un traitement antisécrétoire continu puissant sous contrôle constant à l'aide d'une endoscopie et de la recherche sur la sécrétion gastrique est la principale composante du traitement conservateur des patients atteints de SS. Pour ce faire, utilisez deux groupes de médicaments: les bloqueurs H ₂ -récepteurs d'histamine et inhibiteurs de la pompe à protons. Avant l'apparition de ces médicaments, le seul moyen de supprimer la sécrétion gastrique était de pratiquer une gastrectomie totale [4, 9].
Bloqueurs H ₂ -les récepteurs doivent être prescrits à une dose de 2 à 5 fois supérieure à celle de l’ulcère duodénal [1, 10]. En particulier, la ranitidine utilisée à une dose de 1,5 à 9 g / jour. Les médicaments doivent être pris plus souvent: toutes les 4 à 6 heures [13]. Selon les recommandations des National Institutes of Health (États-Unis), la tâche de traiter N ₂-bloquants est la réduction de BAO à moins de 10 meq / h. Malheureusement, avec l'aide de H₂-bloquants, même à fortes doses, il est difficile d’atteindre cet indicateur (qui peut ne pas suffire à cicatriser les ulcères et à calmer l’œsophagite). De plus, dans la plupart des cas, une augmentation de la dose annuelle est nécessaire [11, 12]. Par conséquent, à l’heure actuelle, les bloqueurs H₂ -les récepteurs ne sont utilisés que pour l'administration intraveineuse pendant les interventions chirurgicales, pendant la période postopératoire et lorsqu'il est impossible de prendre des médicaments par voie orale [2].
Les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole et lansoprazole), qui bloquent le stade final de la sécrétion d'acide chlorhydrique, ont un effet antisécrétoire plus puissant et prolongé par rapport à l'H ₂ -les bloqueurs. En utilisant ces médicaments, BAO peut facilement être réduit à 10 meq / h, et il est généralement possible d’atteindre un niveau ne dépassant pas 2 meq / h. L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons ne nécessite pas une augmentation de la dose quotidienne au fil du temps; de plus, la dose peut souvent être légèrement réduite [13].
L'oméprazole et le lansoprazole ont à peu près la même efficacité [14]. Le lansoprazole, cependant, possède un plus grand nombre de sites de liaison dans la cellule pariétale, ce qui explique son activité un peu plus élevée dans des conditions expérimentales [15, 16]. Des études cliniques utilisant un pH-mètre sur 24 heures ont montré que l'oméprazole (à une dose de 20 à 160 mg / jour) et le lansoprazole (à une dose de 30 à 165 mg / jour) chez des patients atteints de SZE avaient un profil de pH et un niveau de pH moyens similaires pendant la journée. (respectivement 1,8 - 6,4 unités et 2,1 - 6,4 unités) [17, 18]. Malgré les publications disponibles selon lesquelles la dose quotidienne d'inhibiteurs de la pompe à protons peut être administrée en une étape, sa division en deux doses augmente l'efficacité du traitement [2].
Les patients atteints de SZE doivent faire l’objet d’une sélection minutieuse et d’un contrôle thérapeutique. Le but du traitement chez les patients non opérés atteints de SZE non compliqué est de réduire la BAO en dessous de 5 meq / h. Les patients souffrant d'œsophagite ou après une opération à l'estomac (à l'exception de la gastrectomie totale) ont besoin d'une suppression plus prononcée de la production d'acide gastrique (jusqu'à BAO inférieur à 1 méq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. La dose initiale est de 60 mg / jour d'oméprazole ou de lansoprazole [19]. Ensuite, le médicament est «titré»: la dose quotidienne toutes les 1 à 2 semaines est augmentée de 20 à 30 mg sous le contrôle d’une étude de la sécrétion gastrique jusqu’à atteindre le niveau souhaité de BAO. L'étude de la sécrétion gastrique est réalisée environ 1 heure avant de prendre la dose suivante du médicament. Pour évaluer une fréquence d'absorption adéquate, il est souhaitable de réaliser un pH-mètre 24 heures [21]. À l’avenir, des tests de contrôle, comprenant la détection de la sensibilité de l’enfant et la détection gastrique, seront effectués au bout de 3 mois. L'absence de récurrence des ulcères pendant cette période peut indiquer une tumeur potentiellement résécable. L'observation dynamique des patients (étude clinique, endoscopie gatsroduodénoscopie, intubation gastrique) est réalisée 2 à 4 fois au cours de la première année, puis 2 fois par an. Si la BAO est nulle et que la MAO est inférieure à 5 méq / h, une réduction de dose prudente est possible, mais si la MAO est égale ou supérieure à 5 méq / h, la dose du médicament doit rester inchangée [2].
L'incapacité de se conformer au régime de traitement prescrit ou à un examen de suivi régulier est une indication de la gastrectomie totale. Les patients atteints de SZE tolèrent généralement bien une telle opération, mais ils ont besoin à l'avenir d'une administration intramusculaire de vitamine B12, de fer et de calcium [21].
Même avec une observation clinique attentive, l'évolution du traitement par SZE est imprévisible et difficile à contrôler à l'aide de médicaments antisécréteurs. Il existe des cas de perforation d'ulcères et de saignements après une gastrectomie totale chez les patients présentant une production d'acide inférieure à 1 méq / h [2]. De telles situations peuvent empêcher l'endoscopie systématique.
Pour les gastrinomes avec métastases, en plus du traitement antisécrétoire ou de la gastrectomie totale, l'administration de streptozocine et de 5-fluorouracile réduit la taille de la tumeur et réduit le taux de gastrine sérique [21].
La présence de plusieurs adénomatoses endocrines de type 1 nécessite principalement l’élimination des glandes parathyroïdes. Chez certains patients après cette opération, le niveau de gastrine et de sécrétion gastrique est normalisé [2, 10, 21].
Ainsi, chez la plupart des patients atteints de SZE, le traitement chirurgical ne peut être effectué. Ces patients ont besoin d'un traitement continu avec des inhibiteurs de la pompe à protons sous le contrôle de l'endoscopie et de l'étude de la sécrétion gastrique.

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L'élimination de l'infection à Helicobacter pylori, en réduisant la fréquence de récurrence des ulcères.