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Médecin des enfants

Le pancréas est l'organe exocrine le plus important du système digestif humain. Il assure la digestion de tous les principaux composants des aliments: protéines, lipides et glucides. Lorsque les aliments pénètrent dans le duodénum, ​​le pancréas sécrète du jus, qui est un liquide alcalin incolore (pH = 7,8 à 8,4). Il contient des substances organiques (protéines) et des composants inorganiques (bicarbonates, électrolytes, oligo-éléments), ainsi que du mucus des canaux excréteurs. La partie enzymatique du secret est formée dans les cellules acineuses et le liquide (eau-électrolyte) - mucine et bicarbonate - dans l'épithélium des canaux. C'est grâce aux enzymes pancréatiques (lipases, amylases et protéases) et à la dégradation des nutriments et à leur absorption dans l'intestin grêle.

La régulation de la sécrétion de suc pancréatique est un processus complexe dans lequel interviennent des mécanismes neurohumoraux et un rôle important est attribué aux facteurs humoraux - hormones gastro-intestinales (sécrétine, cholécystokinine-pancréozymine), activées par la libération de peptides sécrétés dans la muqueuse duodénale de la capodosine 12-duodénale. La sécrétine améliore la production de la partie liquide du jus et la cholécystokinine-pancréozymine stimule l'activité enzymatique du pancréas. L'insuline, la gastrine, la bombenzine, les sels biliaires, la sérotonine renforcent également l'activité de sécrétion de ces derniers. La sécrétion de suc pancréatique inhibe le glucagon, la calcitonine, la somatostatine, etc. La plupart des enzymes sont sous forme inactive. Ils sont activés dans le duodénum par l'action de l'entérokinase, qui est produite par les cellules de la muqueuse duodénale [3].

Une diminution de la fonction digestive du pancréas peut être observée dans de nombreuses maladies du tractus gastro-intestinal. L'insuffisance pancréatique exocrine peut être absolue et relative. L'insuffisance absolue est due à une diminution du volume du pancréas en fonctionnement. Les maladies accompagnées d'une insuffisance pancréatique absolue incluent:

1. Maladies congénitales:

- agénésie et hypoplasie du pancréas;

- violation du canal pancréatique;

- fibrose kystique du pancréas;

- syndrome de Sheldon-Rey (déficit isolé en lipase);

- déficit isolé en trypsinogène;

- pancréatite récurrente héréditaire.

2. Maladies acquises:

Très souvent, chez les enfants, il existe une insuffisance relative du pancréas. Avec l'insuffisance relative du pancréas, le pancréas lui-même n'est pas endommagé et sa fonction n'est pas altérée. Cependant, pour une raison ou une autre, les enzymes ne peuvent exercer pleinement leur effet.

Ainsi, l'insuffisance relative du pancréas peut être observée dans les maladies fonctionnelles du tractus gastro-intestinal, accompagnées de troubles moteurs (dyspepsie fonctionnelle, syndrome du côlon irritable, etc.). Dans le même temps, le ralentissement de la motilité (par exemple, gastro ou duodénostase) contribue à une altération du mélange des enzymes avec le chyme alimentaire, tandis que le transit rapide du contenu intestinal contribue à réduire la concentration des enzymes à la suite de leur dilution. Il convient de noter que des troubles moteurs peuvent accompagner une pathologie organique du tractus gastro-intestinal, à la suite de laquelle une insuffisance pancréatique relative est souvent associée à la maladie sous-jacente.

La duodénite chronique est une cause fréquente d'insuffisance pancréatique chez les enfants. Cette pathologie s'accompagne de lésions de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, contribuant à la violation de la sécrétion de cholécystokinine et de sécrétine, qui sont produites dans les cellules duodénales S et I et régulent la formation du suc pancréatique. La violation de la sécrétion de ces substances est également détectée avec une atrophie de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, qui est observée dans la maladie coeliaque. Il est connu que dans la maladie coeliaque à la base des processus hyper-régénératifs (l'atrophie de la maladie coeliaque est hyper-régénérative), la production de somatostatine augmente dans la membrane muqueuse de l'intestin grêle, ce qui inhibe la fonction des cellules de la cholécystokinine et de la sécrétine [2].

Une insuffisance relative de la fonction pancréatique exocrine peut être observée dans les lésions inflammatoires et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum, ​​accompagnée d'une hypersécrétion gastrique. En cas d'acidification excessive de l'environnement intestinal (pH inférieur à 5,5), les enzymes pancréatiques sont inactivées, ce qui perturbe les processus de digestion et d'absorption. Cependant, cela est le plus souvent observé avec un gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison). Un gastrinome est une tumeur à cellules G productrice de gastrine localisée dans le pancréas, le foie et d'autres organes. Une augmentation de la gastrine dans le sang entraîne une hypersécrétion gastrique, qui contribue à son tour à une ulcération de l'estomac et des intestins mal traités. La situation est aggravée par l’ajout d’une insuffisance pancréatique résultant de l’inactivation des enzymes.

Les maladies du foie et du système biliaire peuvent également être accompagnées d'une insuffisance pancréatique relative. Ainsi, un dysfonctionnement des voies biliaires, une obstruction des voies biliaires, des lésions cholestatiques du foie peuvent être accompagnés d'une carence en acides biliaires dans l'intestin grêle. Un écoulement insuffisant de la bile dans le duodénum et / ou une violation de sa composition contribue à la violation du processus d'émulsification des graisses alimentaires et, en conséquence, l'activation de la lipase est perturbée et son effet sur l'hydrolyse des triglycérides est entravé. De plus, le manque d'acides biliaires peut perturber l'absorption des acides gras dans l'intestin grêle.

On sait que normalement le processus de déconjugaison des acides biliaires se produit dans l'iléon distal et dans le côlon sous l'influence de la fermentation bactérienne. Les acides biliaires déconjugués sont absorbés dans le sang et pénètrent dans le foie, puis rentrent avec la bile dans le duodénum. Ainsi, la circulation entérohépatique des acides biliaires est fournie. La violation de ce processus s'accompagne d'une activation altérée de la lipase et peut être observée dans la pathologie de la partie terminale de l'intestin grêle (par exemple, dans l'entérite chronique, la maladie de Crohn) [4].

Presque toutes les maladies du tractus gastro-intestinal sont accompagnées de troubles dysbiotiques. En même temps, on observe souvent le syndrome de croissance bactérienne excessive dans l'intestin grêle. On sait que les toxines des bactéries contribuent à l'inactivation des enzymes pancréatiques. De plus, avec le syndrome de croissance bactérienne excessive dans l'intestin grêle, une déconjugaison prématurée des acides biliaires se produit dans les parties supérieures de l'intestin grêle. Cela contribue à la violation de la circulation entérohépatique des acides biliaires, ce qui modifie à son tour la structure de la micelle biliaire, perturbe l'émulsification des graisses alimentaires, entraînant leur digestion et leur absorption [1].

Ainsi, l'insuffisance pancréatique relative peut être due à:

1. lésions de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, accompagnées d'une violation de la sécrétion de cholécystokinine et de sécrétine;

2. la chute du pH intraduodénal en dessous de 5,5, ce qui contribue à l'inactivation des enzymes;

3. troubles moteurs du tractus gastro-intestinal, qui s'accompagne d'une violation du mélange d'enzymes avec le chyme alimentaire;

4. la croissance bactérienne excessive dans l'intestin grêle, ce qui contribue à la destruction des enzymes;

5. Carence en bile et en entérokinase, accompagnée d'une activation insuffisante de la lipase et du trypsinogène.

Il convient de noter que l'insuffisance pancréatique exocrine relative est généralement manifestement effacée ou cachée, sans symptôme typique et ne se révèle que lors d'un examen de laboratoire. En règle générale, les symptômes de la maladie sous-jacente apparaissent dans cette situation.

Une méthode suffisamment informative dans le diagnostic de l'insuffisance pancréatique relative est la recherche scatologique. Dans le même temps, une augmentation de la teneur en graisse neutre indique une violation de la fonction lipolytique du pancréas, une augmentation des fibres musculaires - une violation des processus protéolytiques, qui implique non seulement une protéase pancréatique, mais également un accroissement de l'amidon - une violation de l'amylase, principalement de l'amidon,, bien que la salive amylase contribue également à la digestion de l’amidon.

Le lipidogramme des matières fécales est une méthode de recherche plus précise, mais plus difficile et onéreuse. Dans le même temps, la teneur en matières grasses dans les selles est évaluée par une méthode qualitative (adjonction de colorant soudanien dans les fèces) et quantitative, la plus informative. Il vous permet de résumer la quantité totale de graisse dans les matières fécales, en tenant compte de la graisse d'origine exogène (alimentaire). Normalement, avec les matières fécales, pas plus de 10% des graisses contenues dans les aliments sont excrétés. Dans les maladies du pancréas, sa quantité augmente parfois jusqu'à 60% [2, 3].

À des fins diagnostiques, en association avec un coprogramme et un lipidogramme fécal, il est actuellement recommandé de déterminer le niveau d'élastase-1 pancréatique dans les selles. Il est connu que l'élastase-1 pancréatique sous forme inchangée atteint l'intestin distal et est déterminée par un dosage immunoenzymatique utilisant des anticorps monoclonaux. Les valeurs normales sont élastase-1 dans les selles contenant plus de 200 µg / ml de selles. Des valeurs plus faibles indiquent une insuffisance pancréatique. Il est important que les résultats des tests ne soient pas affectés par la nature de la nutrition du patient ou par la consommation de préparations d’enzymes du pancréas. Toutefois, il convient de noter qu’en cas d’insuffisance pancréatique relative, cet indicateur reste en principe normal.

Ainsi, diverses maladies du tractus gastro-intestinal sont souvent accompagnées d'une insuffisance relative de la fonction pancréatique exocrine, qui peut ne pas se manifester cliniquement, mais nécessite l'inclusion de préparations enzymatiques dans la thérapie complexe de ces maladies. À cette fin, Mezim ® forte, une préparation enzymatique dont le principe actif est la pancréatine, est largement utilisé depuis de nombreuses années. Il convient de noter que ce médicament est actuellement disponible sous deux formes: Mezim ® forte (lipase 3500 U, amylase 4 200 U, protéase 250 U) et Mezim ® 10 000 (lipase 10 000 U, amylase 7500 U, protéase 375 U). La dose du médicament est choisie en fonction de l'âge et de la gravité du déficit enzymatique. La dose moyenne est déterminée au taux de 1000 UI de lipase par kg de poids corporel par jour. Pour les enfants, Mezim ® forte peut être administré dès l’âge de trois ans lorsque l’enfant est capable d’avaler la pilule. Prenez le médicament Mezim ® forte 1-3 comprimés 3 fois par jour en fonction de l’âge et de la gravité de l’insuffisance pancréatique. Quant au médicament Mezim ® 10000, il peut être utilisé chez les enfants plus âgés (poids corporel 31 kg) 1 à 2 comprimés 3 fois par jour en fonction de l’âge et de la gravité de l’insuffisance pancréatique.

M.L. Babayan

Institut de recherche en pédiatrie et en chirurgie pédiatrique, Ministère de la santé et du développement social, Moscou

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Syndrome de malabsorption (physiopathologie, clinique, traitement) // Manuel du médecin praticien. - Moscou, 1998. - 28 p.

2. Belmer S.V., Gasilina T.V. Violation des fonctions digestives du pancréas chez l'enfant // Guide d'étude.— Moscou, 2006. - 40 p.

3. Korovina N.A., Zakharova I.N., Malova N.E. Insuffisance pancréatique exocrine // Questions de pédiatrie moderne. - 2003. - V. 2. - N 5.

4. Gschwantler M. et al. Le site de l’inflammation granulomateuse dans la maladie de Crohn. Gastroenterol 1995; 108: 1246-1249.

5. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. et al. La mesure de l'élastase-1 pancréatique n'aide pas à diagnostiquer la pancréatite chronique avec une insuffisance légère ou modérée de la fonction pancréatique exocrine. Gut 1998; 42: 551-4.

6. Nissler K., Von Katte I., Huebner A. et al. Élastase pancréatique 1 dans les matières fécales des nouveau-nés prématurés et nés à terme. J of Gastroenterology and Nutrition de Pédiatrie 2001; 33: 28-31.

Troubles de la fonction exocrine du pancréas chez les enfants

À propos de l'article

Pour citation: Babayan M.L. Violations de la fonction exocrine du pancréas chez les enfants // BC. 2013. №2. Pp. 76

Le pancréas a deux fonctions importantes dans notre corps. D’une part, il s’agit des produits de l’insuline et du glucagon, principales hormones qui régulent le métabolisme des glucides, c.-à-d. fonction endocrinienne. D'autre part, le pancréas est l'organe exocrine le plus important du système digestif humain, qui assure la digestion de tous les principaux composants des aliments: protéines, lipides et glucides.

Insuffisance pancréatique enzymatique chez l'enfant

Le pancréas est l'organe le plus important de notre corps qui remplit deux fonctions très importantes. Une fonction est la synthèse de l'insuline et du glucagon dans le cadre de la fonction endocrinienne et l'autre est la production d'enzymes directement impliquées dans la digestion. Nous parlerons des violations de la deuxième fonction enzymatique (exocrine).

Nourriture et jus du pancréas

En passant à l'estomac, des masses d'aliments entrent dans le duodénum. De l'environnement acide, la nourriture entre immédiatement dans l'alcalin, qui est réalisé par le suc pancréatique. Le jus lui-même est constitué de composants inorganiques et organiques, ainsi que de mucus.

Des enzymes se forment dans les cellules du pancréas proprement dit et la partie liquide de la sécrétion se forme dans les cellules épithéliales des canaux. Les avantages alimentaires ne peuvent être obtenus qu'avec des taux normaux d'enzymes digestives pancréatiques.

Quelles sont les enzymes responsables

L'amylase décompose les glucides, l'amidon, le glycogène en glucose. Il est synthétisé non seulement par le pancréas (PJ). Les glandes salivaires constituent le deuxième lieu de synthèse de l'amylase. Certains glucides peuvent donc être décomposés et absorbés par la cavité buccale.

La lipase agit sur les graisses et les décompose en triglycérides, puis en monoglycérides et deux acides gras.

La troisième enzyme du pancréas sont les protéases, qui conduisent à la forme la plus simple de protéines complexes. Les protéines sont ainsi converties en acides aminés essentiels et en oligopeptides.

Pourquoi le système fonctionne-t-il comme une horloge?

Sans interruption, la sécrétion du suc digestif se produit à la suite de processus de régulation supérieurs, appelés neurohumoraux. Les hormones qui jouent un rôle important dans la synthèse des composants du suc du pancréas sont la sécrétine, la cholécystokinine, la pancréozymine et d'autres.

Par exemple, la sécrétine entraîne une production accrue du composant liquide du jus et la trypsine active toutes les enzymes protéolytiques (coupant les protéines), puisqu'elles sont initialement synthétisées sous une forme inactive afin de ne pas endommager leurs propres tissus. Notez que la trypsine est également initialement inactive et s'appelle trypsinogène, qui, si nécessaire, est activée dans le duodénum par l'enzyme entérokinase.

Les raisons de la diminution de l'activité sécrétoire du pancréas

De nombreuses maladies peuvent être à l'origine d'une activité enzymatique réduite du pancréas. C'est fini, principalement les maladies du tractus gastro-intestinal. Dans le même temps, le déficit en enzymes peut être absolu, lorsque le nombre de cellules synthétisant l’enzyme est réduit, et relatif.

Les maladies qui provoquent une insuffisance absolue du pancréas sont congénitales et acquises. Les maladies congénitales sont:

    • sous-développement du pancréas;
    • violation de la perméabilité du canal pancréatique;
    • la fibrose kystique du pancréas;
    • Le syndrome de Shwachman-Diamond;
    • Syndrome de Yohauson-Bizizzh;
    • Syndrome de Sheldon-Ray (carence en lipase;
    • déficit isolé en trypsinogène;
    • pancréatite héréditaire.

Parmi les maladies acquises, on note:

Le développement de maladies acquises sur fond de structures anatomiques modifiées du pancréas n'est pas rare.

Dans cet article, nous passerons brièvement en revue plusieurs maladies, dont l’essence est l’insuffisance enzymatique pancréatique.

Fibrose kystique

Maladie héréditaire assez fréquente avec insuffisance pancréatique exocrine. La fibrose kystique se développe après des mutations dans le gène responsable de la structure du régulateur transmembranaire de la fibrose kystique. Cette protéine ne se trouve pas seulement dans le pancréas, mais aussi dans le tractus urogénital, le système broncho-pulmonaire, dans les conduits de la paroi intestinale. Il régule l'échange d'électrolytes entre les cellules épithéliales et le fluide intercellulaire.

Presque tous les organes sont atteints de fibrose kystique et le pronostic de la maladie est donc défavorable. Les organes de la digestion et de la respiration sont le plus souvent et gravement atteints.

L'insuffisance exocrine est la cause sous-jacente de la maladie. En outre, pour le diagnostic, ils sont basés sur l'augmentation des chlorures dans l'échantillon de sueur et sur les résultats de l'examen génétique.

Vidéo sur la fibrose kystique

Syndrome de Shwachman-Diamond

Avec ce syndrome congénital, l'insuffisance pancréatique est principalement représentée par un déficit de synthèse de la lipase, qui ne provient pas de zéro. Le sous-développement du pancréas est associé à un déficit en lipase, à des changements dans l'analyse du sang (manque de leucocytes et de plaquettes, une petite quantité d'hémoglobine), les enfants ont un retard de croissance, des anomalies du système squelettique.

Le diagnostic repose principalement sur une combinaison de données de laboratoire et de données cliniques.

Syndrome de Yohauson-Bizzard

Cette pathologie a été identifiée et décrite en 1971 et représente un certain type d'insuffisance pancréatique chez les enfants atteints de troubles congénitaux de la structure des organes:

    • sous-développement des os et des ailes du nez;
    • mains carrées;
    • sous-développement de la peau;
    • retard de croissance;
    • la surdité;
    • retard dans le développement psychophysique.

Les changements dans le sang et le système immunitaire ne sont pas observés.

Pancréatite aiguë

La maladie appartient au groupe des acquis et est une inflammation aiguë des tissus du pancréas. La pancréatite aiguë chez les enfants est extrêmement rare et représente de 5 à 10% de tous les cas de maladies des organes de l'appareil digestif.

Chronique

La pathologie est également une inflammation non seulement aiguë, mais de nature chronique, avec remplacement graduel du parenchyme pancréatique par du tissu conjonctif fibreux, ce qui entraîne l'apparition d'une insuffisance de fonctions.

Chez les enfants, la pancréatite chronique survient encore plus rarement que la pancréatite aiguë, mais de nombreuses raisons conduisent au développement de l’une ou l’autre des pancréatites. Ces facteurs prédisposants incluent

    • anomalies du développement du parenchyme et des canaux pancréatiques;
    • maladie des calculs biliaires et obstruction duodénale;
    • facteurs infectieux sous forme de virus, bactéries, protozoaires, vers;
    • maladie intestinale inflammatoire;
    • troubles métaboliques;
    • maladies systémiques (lupus érythémateux systémique).

Héréditaire

La maladie a été décrite pour la première fois en 1952. Il se produit à la suite de la production excessive d'un trypsinogène spécifique, capable de s'activer indépendamment sans la participation de l'entérokinase.

On peut en conclure que la maladie repose sur un déséquilibre entre les protéases et leurs facteurs de régulation.

Idiopathique chronique chez les enfants

La pancréatite chronique idiopathique chez l'enfant a souvent les mêmes mécanismes génétiques de développement que la pancréatite héréditaire, de sorte que les causes génétiques de la pancréatite chronique idiopathique ne devraient pas du tout être exclues.

Deux groupes de facteurs prédisposants

Les facteurs conduisant à une insuffisance pancréatique exocrine sont divisés en deux groupes:

Causes de violation de sortie secrète;

Causes des lésions des acini du pancréas, c’est-à-dire des zones qui produisent le secret.

Mécanismes de développement de la pancréatite

La plupart des formes de pancréatite sont causées par l'activation d'enzymes pancréatiques à un moment et à un endroit inutiles, c'est-à-dire dans les canaux du pancréas et de son parenchyme. Cela conduit à la destruction des tissus du pancréas et au développement de problèmes graves.

Il existe dans le pancréas des mécanismes de défense capables d’arrêter les dommages et d’arrêter le processus pathologique au stade de l’œdème pancréatique. Ces processus de protection sont les plus actifs dans l'enfance.

Insuffisance pancréatique relative chez les enfants

Les causes les plus courantes d’insuffisance sécrétoire relative de la prostate sont les suivantes:

    • lésion de la membrane muqueuse de l'intestin grêle;
    • une diminution du niveau d'acidité dans le duodénum en dessous de pH 5,5. À ce niveau d’acidité, il se produit une inactivation des enzymes;
    • des troubles de la fonction motrice de l'intestin, ce qui entraîne une stagnation du contenu des aliments et une altération du mélange avec les enzymes;
    • croissance excessive de bactéries dans l'intestin, ce qui entraîne la destruction des enzymes;
    • manque d'entérokinase biliaire.

Une insuffisance exocrine relative du pancréas est souvent observée en cas de troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal avec troubles simultanés de la motilité intestinale.

Les maladies suivantes peuvent être attribuées à l'insuffisance relative de la fonction de sécrétion pancréatique:

    • La duodénite chronique;
    • Lésions inflammatoires et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum (une acidification alcaline se produit et les enzymes du pancréas sont inactivées);
    • Gastrinomu, qui produit la gastrine, qui augmente l'acidité;
    • Maladies du système biliaire et du foie;
    • Syndrome de prolifération bactérienne.

Symptômes d'insuffisance enzymatique du pancréas

    • selles molles, grises, grasses;
    • polyfécale, c’est-à-dire beaucoup d’excréments;
    • grosse fuite de l'anus;
    • perte de poids;
    • manque de vitamines (peau sèche et cheveux cassants, coincée dans les coins de la bouche, saignements des gencives, etc.).

Méthodes de diagnostic

Il existe des méthodes de recherche directes (de haute précision, coûteuses) et indirectes (de tous les jours, moins chères). De indirect nous sélectionnons:

    • une étude des matières fécales (avec une augmentation de la graisse neutre, vous pouvez penser à la violation du fractionnement de la graisse, à une augmentation des fibres musculaires - une violation de l’activité protéolytique, à une augmentation de l’amidon - à un manque d’amylase.
    • lipidogramme de kalid. La quantité de graisse dans les matières fécales dans les maladies du pancréas peut atteindre 60% à un taux de 10%.
    • définition de l'élastase pancréatique-1.

La base du traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine chez les enfants

À l'heure actuelle, pour le traitement de la pathologie décrite chez les enfants, le médicament de choix est Creon, une préparation enzymatique combinée avec la présence d'amylase, de lipase et de protéases aux dosages requis. La forme de sa libération est principalement représentée par des microsphères résistantes aux acides conditionnées dans des capsules. Donc, si nécessaire, la capsule peut être ouverte et divisée en plusieurs techniques.

Le médicament est prescrit uniquement par un spécialiste et sa réception est effectuée sous le contrôle d'un lipidogramme de coprogramme et de matières fécales. Les critères d’efficacité du traitement sont l’absence de graisse neutre dans les fèces, la normalisation du caractère des selles, la diminution de sa fréquence quotidienne.

Syndromes caractérisés par une déficience isolée en enzymes pancréatiques individuelles

Syndrome de Sheldon

Déficit en lipase, ou syndrome de Sheldon, Sheldon-Ray décrit pour la première fois par W. Sheldon en 1964. sur la base de l'observation de quatre patients, un cas similaire a ensuite été identifié en France par un groupe d'auteurs dirigé par J. Rey. Le syndrome se caractérise par une stéatorrhée abondante dès le plus jeune âge, sans créorrhée, malabsorption et retard de croissance. La plupart des patients ont un développement neuropsychique normal. Dans certains cas, l’excrétion périodique de graisse liquide sans masse fécale est notée. Dans ce cas, la chaise peut être sous forme de "beurre fondu", orange ou jaune.

L’absence de syndrome de malabsorption en clinique est probablement liée à la préservation de l’activité de la lipase gastrique et linguale, de la phospholipase A et de la lipolyse bactérienne, qui compensent en partie le déficit d’assimilation des acides gras axiaux. La pathogénie de la maladie est inconnue, bien que le mode de transmission héréditaire autosomique récessif ait été établi.

En règle générale, dans le pancréas, il n’ya pas de lipase déterminée immunologiquement tout en maintenant la synthèse d’autres enzymes.

Selon le test cholécystokinine-pancréoiminime, dans le contenu duodénal, une diminution significative (au moins 20 fois) de l’activité lipase est déterminée, une certaine diminution de l’amylase active et de la trypsine pouvant être observée. Lors de l'utilisation des techniques d'imagerie du pancréas, il n'y a généralement pas de changements morphologiques spécifiques dans le pancréas.

Le syndrome se caractérise par un bon effet dans le traitement des enzymes pancréatiques à haute activité lipolytique et d'un régime alimentaire enrichi en protéines.

Les diagnostics différentiels pour le déficit en lipase congénitale doivent être réalisés avec fibrose kystique, amibiase, maladie cœliaque et déficit en lipase acquis, pouvant survenir après la varicelle, une épidémie d'oreillons.

Le déficit en colipase se manifeste par une stéatorrhée de la petite enfance et un manque de sécrétion de colipase au cours de l'activité normale de l'amylase, de la chymotrypsine, de la lipase et de la concentration de sels d'acides biliaires dans le contenu duodénal.

La principale approche dans le traitement du déficit primaire en lipase et en colipase est le traitement de substitution à vie par des préparations à base de pancréatine, de préférence microsphériques, à revêtement entérique en raison de leur efficacité significativement supérieure (Creon 25 000), à fortes doses de 200 000 UI de lipase par jour ou plus.

Déficit en amylase

Le déficit en amylase est physiologique dans la première moitié de la vie. Dans ce cas, l'enfant n'est pas capable de digérer l'amidon.

En général, l’amylase atteint une activité normale au 9e mois de la vie. Un déficit en amylase déterminé génétiquement est possible (le gène est situé sur le premier chromosome).

En cas de déficit isolé en amylase, voir:
• intolérance aux aliments riches en glucides;
• selles fréquentes, molles et volumineuses (molles, liquides - avec un excès d’amidon dans les aliments);
• hypotrophie;
• une diminution isolée de l'activité de l'amylase dans le suc pancréatique, associée à l'activité normale de la lipase et de la trypsine pendant la stimulation de la cholécystokinine-sécrétine, des valeurs normales du pH intraduodénal;
• forte contamination intestinale de la flore microbienne conditionnellement pathogène;
• syndrome de malabsorption.

Les signes cliniques de la maladie se développent dans le contexte d’une consommation excessive de glucides (blé, riz, semoule) et d’un manque de lait au cours des trois premiers mois de la vie d’un bébé.

Il convient de rappeler que ces changements sont cliniquement importants chez les enfants de plus d'un an, lorsque le processus d'activation normale de l'expression de l'amylase est terminé. Caractérisé par un manque de poids corporel, une hypovitaminose, des troubles de la biocénose intestinale. L'activité de l'amylase est réduite dans le sang, l'urine. À l'exclusion des produits contenant de l'amidon et d'un traitement de substitution adéquat, l'état des patients reste satisfaisant.

Carence en trisinogène

La déficience en trypsinogène a été décrite pour la première fois par P.L. Townes en 1965. Les premiers symptômes cliniques apparaissent peu après la naissance de l'enfant. Le syndrome est causé par une diminution de l'activité du trypsinogène.

Dans la note de l'image clinique:
• selles pâteuses (offensantes), malgré l'allaitement;
• créatures prononcées, stéatorrhée modérée;
• altération du développement physique;
• hypotrophie progressive;
Œdème hypoprotéipiémique (jusqu’à anasarki);
• anémie, neutropénie, réticulopitose, hypoplasie de la moelle osseuse;
• test de la sueur normale;
• échantillon normal avec du D-xylose;
• atrophie totale des villosités intestinales.

La particularité de l'anémie est la réfractarité au traitement avec des préparations à base de fer. Dans le contenu duodénal, l'activité de la trypsine, de la chymotrypsine et de la carboxypeptidase n'est pas détectée, mais atteint la norme avec l'ajout de trypsine. Le type de transmission est autosomique récessif, avec une fréquence de 1/10 000 nouveau-nés.

Un effet bénéfique est observé pendant le traitement par des enzymes, des hydrolysats de protéines. Les patients constatent une récupération complète du poids corporel, des taux de protéines et d'hémoglobine dans le sang.

Il est nécessaire de réaliser des diagnostics différentiels avec le déficit en entérokinase, qui se manifeste dans la petite enfance et se caractérise par une insuffisance similaire en trypsine avec un tableau clinique - malabsorpdn, créorhée, hypoprotéinémie, œdème hypoprotéinémique et retard de croissance. Ce syndrome héréditaire est extrêmement rare. Le déficit en entérokinase a été décrit pour la première fois par V. Hadorn en 1969. Le type de transmission est autosomique récessif, il existe des cas familiaux de la maladie (chez les frères et sœurs). Les garçons sont plus souvent malades que les filles.

Signes cliniques de déficit en entérokinase:
• vomissements fréquents (chez plus de la moitié des patients);
• déficit secondaire en disaccharidase;
• stéatorrhée modérée;
• stéatose du foie (rare);
• infections respiratoires fréquentes, otites, infections intestinales;
• l'absence de trypsine dans le suc pancréatique avec une diminution normale ou modérée du contenu en lipase et en amylase, l'ajout de l'entérokinase corrige le déficit en trypsine;
• test de sudation négatif;
• amélioration rapide du traitement de fond par des hydrolysats de protéines et (ou) des enzymes pancréatiques;
• amélioration de l'évolution de la maladie après 6 à 12 ans.

Lors de la réalisation de mesures de diagnostic, il est nécessaire d'exclure l'insuffisance secondaire d'entérokinase provoquée par la maladie coeliaque avec atrophie de la muqueuse de l'intestin grêle.

Le traitement comprend l’utilisation de mélanges de protéines élémentaires et semi-élémentaires pour la nutrition entérale en tant qu’additif à l’aliment principal avec une teneur prédominante en glucides et en graisses. Si le syndrome est diagnostiqué à temps et si un traitement adéquat est appliqué, la maladie est compatible avec la vie et la majorité des patients survivent.

En cas de déficit en trypsinogène, l’autre méthode de traitement est un traitement à long terme avec des préparations de pancréatine à haute teneur en protéases.

Syndromes d'anomalies congénitales, affectant principalement l'apparence du visage

Rubrique CIM-10: Q87.0

Le contenu

Définition et informations générales [modifier]

Synonymes: type acrocephalosindylium III

Le syndrome de Setre-Hotzen est une craniosynostose héréditaire, caractérisée par une synostose coronale unilatérale ou bilatérale, une asymétrie du visage, un ptosis, un strabisme et de petites oreillettes avec une boucle apparente et un certain nombre d'autres symptômes moins courants.

La prévalence va de 1/25000 à 1/50000 naissances.

Le syndrome de Setre-Hotzen est hérité comme un trait dominant autosomique.

Étiologie et pathogenèse [modifier]

Le syndrome de Setre-Hotzen est provoqué par des mutations ponctuelles ou des délétions partielles / complètes du gène TWIST1 (7p21), qui code un facteur de transcription de base hélice-boucle-hélice (bHLH) responsable de la détermination et de la différenciation cellulaires. La perte de mutations fonctionnelles dans ce gène conduit à l'induction d'une fusion prématurée des sutures crâniennes. Les délétions génétiques provoquent des formes plus graves de pathologie, généralement associées au développement de défauts neurocognitifs importants. Des mutations des gènes FGFR3, FGFR2 et TCF12 ont également été rapportées pour provoquer une synostose, qui chevauchent phénotypiquement le syndrome de Setre-Hotzen.

Manifestations cliniques [modifier]

Le syndrome de Setre-Hotzen a un large éventail de manifestations. Le syndrome classique de Setre-Hotzen à la naissance par synostose coronale (moins souvent sagittal, métopique ou lambdoïde) conduit à la formation d'une forme anormale du crâne, d'asymétrie du visage, d'une chevelure basse, de ptosis, de strabisme, de sténose du canal lacrymal et de petites oreilles avec une boucle saillante. Une brachydactylie, des doigts larges, une syndactylie cutanée partielle des doigts 2 et 3, des phalanges distales dupliquées du pouce sont également souvent présents.

Les renseignements restent intacts dans la plupart des cas, mais des retards de développement ont également été signalés. Certains enfants ont une perte auditive conductrice et / ou neurosensorielle. Les manifestations moins courantes comprennent la petite taille, l'hypertélorisme, la fente palatine, la luette fourchue, l'hypoplasie maxillaire, les anomalies vertébrales, l'apnée obstructive du sommeil et les malformations cardiaques congénitales. La fusion vertébrale et la scoliose sont rares. On a signalé des variantes sévères du syndrome de Setre-Hotzen avec craniosynostose, défauts de segmentation de la colonne vertébrale et hypoplasie / agénésie osseuse radiale. Les phénotypes légers incluent les patients atteints de ptose ou de blépharophimose avec ou sans craniosynostose et du syndrome de Robinov-Sorof. Une augmentation de la pression intracrânienne et des cas graves de synostose concomitants peuvent entraîner des maux de tête, une perte de vision, des convulsions et la mort sans traitement.

Syndromes d'anomalies congénitales, affectant principalement l'aspect du visage: diagnostic [modifier]

Le diagnostic repose principalement sur la disponibilité de données cliniques caractéristiques. Un scanner de la tête et des radiographies sont utilisés pour clarifier les anomalies du crâne, de la colonne vertébrale et des membres. Les tests de génétique moléculaire peuvent identifier des mutations ou des délétions du gène TWIST1, ce qui confirme le diagnostic.

La définition prénatale de la mutation TWIST1 est rare, mais elle peut être réalisée dans les familles avec une mutation connue ou, si une échographie du fœtus révèle un craniosynostose d'étiologie inconnue.

Diagnostic différentiel [modifier]

Bien que certains symptômes (par exemple, 2 à 3 syndactylies) soient pathognomoniques pour le syndrome de Setre-Hotzen, le diagnostic différentiel inclut d'autres syndromes de craniosynostose: les syndromes de Münke, Buller-Herold, Pfeiffer et Cruson, ainsi que le synostose coronale unilatérale isolée.

Syndromes d'anomalies congénitales, affectant principalement l'aspect du visage: traitement [modifier]

Le traitement du syndrome de Setre-Hotzen nécessite une prise en charge par une équipe craniofaciale, suivie du début de la vie adulte.

Les patients doivent subir une cranioplastie au cours de leur première année de vie pour augmenter le volume intracrânien et retrouver la forme de la tête. La rechute de la pathologie peut nécessiter d'autres interventions chirurgicales. Une correction chirurgicale de l'obstruction des voies respiratoires et de la morsure peut également être nécessaire. La fermeture chirurgicale de la fente palatine peut être réalisée dans le cadre du traitement d'autres malformations. Des évaluations régulières de la croissance faciale, de l'audition, du développement psychomoteur et des examens de la vue sont nécessaires pour surveiller le strabisme, l'amblyopie et le développement de l'œdème chronique du nerf optique.

Dans la plupart des cas, lorsque le traitement et l'observation sont effectués dès le plus jeune âge, le pronostic est excellent.

Prévention [edit]

Hérité en tant que trait autosomique dominant. Le conseil génétique est indiqué.

Autre [edit]

Syndrome de Pierre Robin

Synonymes: anomalie ou séquence de Pierre Robin

Définition et informations générales

Le syndrome de Pierre Robin est caractérisé par une triade d'anomalies morphologiques orofaciales comprenant le rétrognathisme, le glossoptose et la fente médiane postérieure du ciel. Cette condition s'appelle la séquence de Pierre Robin, puisque la fissure en arrière du palais est un défaut secondaire, elle est causée par un développement anormal de la mandibule. Le sous-développement de la mâchoire inférieure se produit en début de grossesse, de sorte que la langue est maintenue dans une position haute par rapport à la cavité buccale, empêchant ainsi la fusion des étagères palatines.

Dans la plupart des cas, une malformation de la mâchoire inférieure est un défaut secondaire résultant d'une hypomobilité orofaciale prénatale, généralement associé à un défaut fonctionnel du cerveau rhomboïde (cerveau postérieur). Cela explique la fréquence et la gravité des symptômes chez le nouveau-né, notamment la difficulté à coordonner l'aspiration, la déglutition et la respiration, des difficultés d'alimentation précoces, une déglutition inappropriée, des anomalies motrices de l'œsophage, une obstruction du larynx par le glossopharynx, des suffocations et des évanouissements.

La prévalence de ce syndrome est estimée à environ 1 naissance sur 10 000, mais les valeurs exactes sont difficiles à obtenir car, dans un certain nombre de cas cliniques, la séquence de Pierre Robin est considérée en termes d’autres syndromes connus. Une forme isolée du syndrome de Pierre Robin (sans aucune autre malformation) est observée dans environ 50% des cas. Environ 10% de ces formes isolées sont familiales, mais le gène causal n’est pas identifié.

Étiologie et pathogenèse

Dans la moitié des cas, la séquence de Pierre Robin fait partie d'autres malformations complexes. La nature de ces anomalies est hétérogène, mais il s’agit souvent de la plupart des collagénopathies, des anomalies cambrées primaires, divers troubles chromosomiques (y compris la microdélétion 22q11), des syndromes associés à une exposition à des substances toxiques (alcool, valproate de sodium) et d’autres associations plus complexes.

Le syndrome de Pierre Robin est généralement diagnostiqué à la naissance. Le diagnostic prénatal est possible si le rétrognathisme est détecté par échographie. Un excès de liquide amniotique est un bon signe diagnostique. En revanche, on ne détecte pas de fente palatine sur une échographie, mais on peut le suspecter si la position de la langue dans la cavité buccale est décalée vers le haut et l'arrière. Un conseil génétique devrait être proposé à toutes les familles, même dans les cas sporadiques.

La glossoptose, les difficultés nutritionnelles et les problèmes respiratoires sont généralement corrigés au cours des deux premières années de la vie. Par conséquent, une croissance correcte de la mandibule entraîne une correction du rétrognathisme dans les trois à six ans. La correction chirurgicale de la fente palatine a lieu à l'âge de neuf mois. Le pronostic neurologique de ces patients est bon. Néanmoins, le risque de développer une otite moyenne, une hypoacousie et des anomalies de la phonation, qui nécessitent l'intervention d'un médecin ORL et d'un orthophoniste, subsiste.

Si la correction des manifestations cliniques réussit au cours de la première année de vie, le pronostic est favorable. Le pronostic pour les patients atteints du syndrome de Pierre Robin varie selon les syndromes impliqués.

Le syndrome de Marshall est une malformation caractérisée par une dysmorphie du visage, une hypoplasie sévère des os du nez et des sinus frontaux, des lésions oculaires, une perte auditive avec apparition précoce, des anomalies squelettiques et ectodermiques, une petite taille avec une dysplasie de la spondylose et une arthrose avec manifestation précoce.

Arthrogripose distale (Freeman-Sheldon)

OMIM 193700

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Le syndrome de Freeman-Sheldon (arthrogrypose distal de type 2A) est une maladie autosomique dominante caractérisée par la présence de deux ou plusieurs contractures congénitales (restrictions persistantes du mouvement de l'articulation) des parties distales des extrémités. Outre les contractures des bras et des jambes, il se caractérise par des anomalies oropharyngées, le visage distinctif en forme de masque d'un siffleur: une petite bouche (souvent de plusieurs millimètres de diamètre à la naissance), des lèvres ridées, un menton en forme de H. Dans le syndrome de Freeman-Sheldon, les patients ont également des yeux profonds avec un hypertélorisme (augmentation de la distance entre les bords intérieurs des orbites), une longueur de filtre accrue (rainure verticale dans la partie médiane de la lèvre supérieure à partir du point de transport inférieur vers la bordure rouge), un petit nez et des narines. Un retard de croissance, commençant après la naissance, est observé dans 62% des cas, un retard mental dans 31% des cas. malformations squelettiques - camptodactylia (flexion contracture des articulations interphalangiennes proximales des doigts) avec déviation cubitale, les pieds varus équin (combinaison de cheval et le pied bot interne), kyphoscoliosis, contractures de la hanche et des articulations du genou sur les radiographies en flèche de fond inclinée de la fosse crânienne antérieure.

La cause génétique moléculaire de l'arthrogryse distale de type 2A est une mutation du gène MYH3 qui code pour la chaîne lourde 3 de la myosine du muscle squelettique de l'embryon. Les mutations R672H, R672C et T178I sont fréquentes et représentent environ 85% de toutes les mutations du gène MYH3.

Au Centre de génétique moléculaire, le syndrome de Freeman-Sheldon est diagnostiqué, sur la base de la recherche de mutations fréquentes du gène MYH3, par séquençage direct.

Causes congénitales de l'insuffisance pancréatique exocrine

S.V. Belmer, A.A. Kovalenko, T.V. Gasilina

Le pancréas est l'organe exocrine le plus important qui assure le bon déroulement des processus digestifs. La fonction exocrine du pancréas est de produire des enzymes et des bicarbonates.

L'appareil excréteur de la glande comprend des cellules acineuses, des acini formant et des canaux. Les cellules acineuses synthétisent et sécrètent la sécrétion de protéines dans la cavité de l'acinus, dont 98% sont des enzymes. Les Acini sécrètent des électrolytes (Na +, Cl -), mais en petites quantités. L'eau et les électrolytes, principalement les bicarbonates, sont sécrétés par les ductulocytes qui tapissent les canaux principaux, les canaux interlobulaires et intralobulaires, et les acinocytes centraux qui forment la paroi de la partie intercalée du canal. La sécrétion ductulaire contient principalement du bicarbonate de sodium, ce qui entraîne une réaction basique du secret (pH = 7,5–8,8).

Les fonctions de la partie non enzymatique de la sécrétion pancréatique consistent à alcaliniser le contenu gastrique acide entrant dans le duodénum et, de ce fait, à inactiver la pepsine, à supprimer la digestion intestinale, à fournir le pH optimal pour l'hydrolyse des substances nutritives dans la cavité de l'intestin grêle. qui hydrolysent presque tous les macronutriments (tableau 1). La digestion des substrats protéiques est réalisée par des protéases. La trypsine, la chymotrypsine et la carboxypeptidase sont produites par des cellules pancréatiques exocrines sous la forme de précurseurs fonctionnellement inactifs - trypsinogène, chymotrypsinogène et procarboxypeptidase. La trypsine et la chymotrypsine clivent des polypeptides formés dans l'estomac sous l'action de la pepsine. Les peptides courts sont dégradés par la carboxypeptidase et l'aminopeptidase sécrétées dans l'intestin grêle.

La conversion du trypsinogène en trypsine a lieu dans l'intestin grêle sous l'action d'une enzyme protéolytique, l'entérokinase, sécrétée par les cellules épithéliales intestinales en coupant l'hexapeptide de l'extrémité N-terminale de la chaîne polypeptidique. La trypsine libre hydrolyse les liaisons peptidiques formées avec la participation de la lysine et de l'arginine. Le chymotrypsinogène est converti en chymotrypsine par l'action de la trypsine et hydrolyse les liaisons peptidiques formées par les résidus phénylalanine, tyrosine et tryptophane. La spécificité des protéases pancréatiques par rapport aux liaisons peptidiques de divers acides aminés confère une très grande efficacité à la digestion des protéines. La carboxypeptidase est une enzyme contenant du zinc synthétisée sous forme de précurseur de la procarboxypeptidase. À l'état actif, la carboxypeptidase clive séquentiellement les résidus C-terminaux des peptides. Les résidus N-terminaux sont clivés par l'action des aminopeptidases. La proélastase sous l'action de la trypsine est convertie en élastase, ce qui provoque la dégradation des fibres d'élastine et de certaines autres protéines. Grâce à l'action séquentielle des enzymes protéolytiques et des peptidases, les protéines digestibles sont converties en un mélange d'acides aminés libres transportés à travers l'épithélium de l'intestin grêle. Les triglycérides sont digérés par l'action de la lipase en présence d'acides biliaires et de la colipase. L'enzyme est synthétisée par les acinocytes à l'état actif, sans provoquer de lyse des cellules, car elle fonctionne exclusivement pour les graisses émulsionnées. L'activité de la lipase augmente les ions calcium, le chlorure de sodium.

Kolipaza favorise l'absorption de la lipase sur la membrane muqueuse de l'intestin grêle, augmentant ainsi son activité dans la zone de la bordure en brosse. La lipase active hydrolyse l’un des résidus d’acides gras extrêmes, ou les deux, en un mélange d’acides gras libres sous la forme de leurs sels de sodium et de potassium (savons), des di- et monoglycérides, du glycérol. Les phospholipases hydrolysent les phospholipides. Ils sont produits sous une forme inactive et sont activés par la trypsine. L'hydrolyse des glucides se produit sous l'action? –Amylases, dont l'activité dépend de la présence d'ions chlore dans le milieu. L'insuffisance pancréatique exocrine peut survenir à la suite de causes congénitales et acquises. Une insuffisance significative de la fonction exocrine du pancréas avec perte d'activité principalement lipase se manifeste par des selles non digérées, fréquentes et abondantes, présentant un lustre adipeux caractéristique et une odeur particulière. Dans le même temps, une insuffisance pancréatique modérée ou mineure est souvent détectée uniquement lors d'un examen spécial. Le test le plus simple pour l'insuffisance pancréatique exocrine est une augmentation de la graisse neutre dans le coprogramme. Dans la pratique moderne, le lipidogramme des matières fécales est largement utilisé, ce qui permet de quantifier la stéatorrhée et de déterminer dans les matières fécales de l’élastase-1, une enzyme protéolytique du pancréas, dont le niveau n’est pas affecté par le régime alimentaire du patient ni par l’utilisation de médicaments de substitution. Les causes de l'insuffisance pancréatique exocrine peuvent être des anomalies congénitales du pancréas, relativement rares et souvent asymptomatiques. Pour la première fois, le pancréas est détecté dans l'embryon de 4 semaines sous la forme de deux protrusions de l'intestin primaire distal à l'estomac. Le rein dorsal s'allonge rapidement et finit par former la queue, le corps et une partie de la tête du futur pancréas. Le rein ventral se connecte aux canaux biliaires et forme plus tard la tête du pancréas. Au cours des prochaines semaines, le duodénum, ​​le système biliaire et le pancréas sont positionnés. Vers la fin de la sixième semaine de gestation, les deux parties du pancréas sont connectées. Le canal ventral s'ouvre dans les mamelons des Vaters avec le canal biliaire principal et constitue le canal pancréatique principal (canal de Wirsung).

Le canal dorsal constitue le canal auxiliaire (canal de Santorin), qui reste fonctionnellement actif chez 70% des adultes. Les principales anomalies du pancréas sont l'hypoplasie, la dysplasie, les anomalies des conduits, le pancréas divisé (pancréas divisum), les kystes de cholédoque, l'hétérotopie pancréatique, le pancréas annulaire. L'agénésie pancréatique complète est rare et incompatible avec la vie. Dans l'agénésie partielle, la taille du pancréas est réduite et / ou sa forme est défectueuse, généralement associée à un développement anormal du germe de l'organe ventral. En hypoplasie, le pancréas a une taille et une forme normales, mais les cellules épithéliales sont remplacées par du tissu adipeux, le système de conduits est réduit et leurs parties terminales sont peu différenciées. La dysplasie est une désorganisation du parenchyme, des conduits et de l'excès de tissu fibreux et musculaire. Cliniquement, les anomalies ci-dessus peuvent survenir avec une stéatorrhée et des états hyperglycémiques. En même temps, les cas d'évolution asymptomatique ne sont pas rares si une fonction d'organe partiellement préservée est suffisante. Dans certains cas, un retard de croissance intra-utérine est observé, ainsi que d'autres anomalies du développement. L'échographie, l'imagerie par résonance magnétique et par ordinateur, ainsi que la cholangiographie rétrograde endoscopique, aident à identifier l'anomalie du pancréas.

Différentes variantes de la formation des canaux pancréatiques sont observées chez environ 30 à 40% des individus et, dans la plupart des cas, ne se manifestent pas. Dans le même temps, des anomalies des canaux pancréatiques peuvent provoquer le développement d'une pancréatite, ainsi qu'une insuffisance pancréatique exocrine. Le pancréas divisum est l’une des anomalies du pancréas les plus fréquemment détectées: on enregistre environ 7,5% des cas sur l’ensemble des cholangiopancréatographies rétrogrades réalisées, ainsi que dans 50% des cas de cholangiopancréatographie rétrograde réalisée en rapport avec une pancréatite diagnostiquée. L'anomalie se développe à la suite d'une fusion altérée des deux bases du pancréas. En conséquence, le flux sortant de la majeure partie de l'organe se produit le long du canal relativement étroit de Santorin, ce qui entraîne une augmentation de la pression dans les acini et le développement de la pancréatite. Naturellement, la violation du débit sortant de la sécrétion pancréatique conduit à une malabsorption plus ou moins prononcée.

Conformément à la classification d'Alonso-Lej et al. Il existe trois types principaux de kystes de cholédoque: (1) la dilatation de tout le canal, (2) les dilatations sacculaires d'une partie du canal et (3) le cholédochocèle, l'expansion kystique de la partie intraduodénale du canal. Les kystes cholédochiques, la longueur anormale et la fusion anormale des voies biliaires pancréatiques et communes sont plus souvent associés au développement de la pancréatite et de la cholestase et, dans une moindre mesure, à la stéatorrhée, bien que la malabsorption soit présente sous une forme ou une autre dans presque tous les cas. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est la principale méthode de diagnostic utilisée pour détecter les anomalies susmentionnées. Bien que le pancréas hétérotopique puisse se manifester avec une grande variété de symptômes (douleurs abdominales, saignements intestinaux, vomissements, etc.), il s'avère dans la plupart des cas être une découverte accidentelle et est rarement accompagné d'une insuffisance pancréatique. Ceci est également vrai en ce qui concerne le pancréas annulaire, dont les manifestations cliniques sont dues à une compression duodénale et à une perturbation du passage intestinal et / ou au développement d'une pancréatite. Les cas les plus graves d’insuffisance pancréatique exocrine d’origine congénitale sont associés à la fibrose kystique, au syndrome de Shwachman-Diamond, au syndrome de Johanson-Blizzard, à l’aplasie / hypoplasie pancréatique. Sont également décrites des variantes de déficiences en enzymes pancréatiques isolées: lipases, lipases - colipases, colipases, amylases, trypsinogène.

La fibrose kystique est assez bien décrite dans la littérature moderne et, malheureusement, n’est pas une pathologie rare. Au contraire, il s'agit d'une des maladies génétiques les plus courantes. Dans notre pays, sa prévalence est de 1:12 000 nouveau-nés. La fibrose kystique est une maladie monogénique fréquente causée par une mutation du gène MBTP (un régulateur transmembranaire de la fibrose kystique), caractérisée par des lésions des glandes exocrines d'organes et de systèmes vitaux et a généralement une évolution et un pronostic sévères. La maladie est héréditaire de manière autosomique récessive. Dans la fibrose kystique, il existe un défaut de sécrétion caractéristique de toutes les cellules épithéliales du corps, principalement des ions chlorure avec une diminution secondaire du volume total de la sécrétion. La nature et l'étendue des lésions aux poumons, ainsi qu'au tractus gastro-intestinal, principalement le pancréas et le foie, sont déterminantes pour la vie du patient. Le diagnostic repose actuellement sur la présence d'un processus de maladie chronique, d'un syndrome intestinal typique (stéatorrhée), de cas de fibrose kystique chez des frères et sœurs et d'un test positif à la sueur. Il reste un test de la sueur pathognomonique, réalisé au moins trois fois par électrophorèse à la pilocarpine. Dans les cas de fibrose kystique, la teneur en sodium et en chlore du liquide absorbant dépasse 60 mmol / l, tandis que la quantité de sueur doit être d’au moins 100 mg. Lors de l’obtention des valeurs limites des chlorures de transpiration (40–60 mmol / l), une analyse de l’ADN doit être effectuée. Le syndrome de Shwachman-Diamond, décrit pour la première fois en 1964, survient à une fréquence de 1:10 000 à 1: 20 000 nouveau-nés vivants. Cette maladie congénitale se caractérise par une insuffisance pancréatique (principalement une lipase), une hypoplasie pancréatique, des modifications hématologiques (plus souvent avec une neutropénie, clinodactylie possible, hypoplasie phalangienne, thorax étroit). Le tableau clinique est polymorphe et dépend du syndrome prévalent.

Une altération de la fonction de la moelle osseuse conduit au développement d'un état immunodéficient et à des infections récurrentes. Depuis À l'heure actuelle, le traitement substitutif, même pour l'insuffisance pancréatique sévère, a été assez bien développé. Le pronostic de la maladie dépend davantage de la gravité des modifications hématologiques, en particulier de la neutropénie, et de la fréquence des complications infectieuses. Le syndrome de Johansson - Blizzard a été décrit pour la première fois en 1971. Il comprend une insuffisance pancréatique exocrine, une hypoplasie des ailes du nez, une dentition altérée, un retard de croissance, une surdité congénitale, un retard psychomoteur, des défauts ectodermiques du cuir chevelu et bien d'autres (Tableau 2). La maladie est transmise de manière autosomique - récessive. Le déficit en lipase congénitale (syndrome de Sheldon-Rey, décrit en 1964) se manifeste dès la naissance par une augmentation des selles graisseuses et toutes les caractéristiques de laboratoire pertinentes. La difficulté de diagnostiquer cette maladie est liée à la nécessité d'exclure toutes les autres maladies se manifestant par une insuffisance pancréatique. Dans le cas d'une correction adéquate de la fonction pancréatique altérée avec des préparations d'enzymes pancréatiques hautement actives, le pronostic est relativement favorable.

Sont également décrits trois cas d’association déficit en lipase et colipase, ainsi que deux cas (chez deux frères) de déficit isolé en lipase. Méthodes de correction La correction de l'insuffisance pancréatique exocrine est déterminée par le degré de gravité. En cas d'insuffisance congénitale sévère (fibrose kystique, syndrome de Shwachman-Diamond, déficit congénital en lipase), un régime est prescrit avec une certaine augmentation du contenu calorique, du contenu en protéines et du contenu physiologique en graisses. Il est également nécessaire d’inclure dans le régime alimentaire (et dans le traitement) les vitamines (en particulier les liposolubles), les micro-nutriments et les macronutriments adaptés à l’état du patient. Les thérapies de remplacement visant à corriger la fonction pancréatique exocrine réduite doivent être effectuées à l'aide de préparations microsphériques modernes d'enzymes pancréatiques à membrane sensible au pH. La forte activité de ces médicaments est due au degré élevé d'activité du substrat d'origine (pancréatine), une forme spéciale du médicament, qui garantit son mélange uniforme avec le contenu gastrique et son passage simultané dans le duodénum et la membrane sensible au pH des microsphères, qui protège les enzymes de la destruction dans l'estomac et assure leur libération dans le duodénum. Les microsphères elles-mêmes sont placées dans des capsules sensibles au pH afin de les protéger contre l'activation prématurée de la cavité buccale et de l'œsophage (où se produit également, comme dans le duodénum, ​​un environnement alcalin) et de faciliter l'administration du médicament.

Ainsi, le médicament atteint l’estomac, où les capsules se dissolvent et les microsphères sont libérées et mélangées au contenu gastrique. Dans le duodénum avec un pH d'environ 5,5, la membrane des microsphères sensible au pH se dissout et les enzymes hautement actives commencent à agir. La préparation microsphérique Kreon 10 000 (Solvay Pharma, Allemagne) dans 1 capsule contient 10 000 U de lipase, 8 000 U d'amylase et 600 U de protéase, et la forme la plus active de Créon est de 25 000 (25 000 U, 18 000 U et 1 000 U, respectivement). Les observations cliniques conduisent à la conclusion de son efficacité clinique significative et de son innocuité totale, même dans le cadre d’une utilisation continue, à long terme (à long terme) chez les enfants. De plus, la prescription de préparations hautement actives d’enzymes pancréatiques permet de préserver la teneur en âge des lipides dans le régime alimentaire (en évitant leur restriction) et d’améliorer considérablement la qualité de la vie. La dose du médicament est choisie individuellement, en tenant compte du degré d’insuffisance pancréatique. Dans les cas graves (par exemple, dans la fibrose kystique), le nombre quotidien de gélules du médicament peut être assez important (10 à 20 ou plus). Le suivi de l'adéquation du traitement substitutif est réalisé non seulement de manière clinique, mais également en laboratoire (coprogramme, lipidogramme fécal). Ainsi, l'insuffisance pancréatique exocrine peut être associée à diverses maladies congénitales. Leur diagnostic précoce permet l’assignation opportune de la thérapie de remplacement, ce qui dans de nombreux cas détermine le pronostic non seulement de la maladie, mais également de la vie du patient.

Publié avec l'autorisation de l'administration du Russian Medical Journal.