La péritonite est une inflammation locale ou diffuse de la couverture séreuse de la cavité abdominale - le péritoine. Les signes cliniques de péritonite sont des douleurs abdominales, des tensions dans les muscles de la paroi abdominale, des nausées et des vomissements, des selles et des gaz retardés, une hyperthermie et un état général grave. Le diagnostic de péritonite est basé sur des informations provenant d'anamnèse, d'identification de symptômes péritonéaux positifs, de données d'échographie, de radiographies, d'examens vaginaux et rectaux et de tests de laboratoire. Le traitement de la péritonite est toujours chirurgical (laparotomie, assainissement de la cavité abdominale) avec un traitement antibactérien et de désintoxication adéquat préopératoire et postopératoire.
Péritonite
La péritonite est une complication grave des maladies inflammatoires et destructives des organes abdominaux, accompagnée de symptômes locaux et généraux prononcés, le développement de défaillances organiques multiples. La mortalité par péritonite en gastro-entérologie est de 20 à 30% et atteint, dans les formes les plus graves, de 40 à 50%.
Le péritoine (péritoine) est formé de deux folioles séreuses qui se croisent - viscérale et pariétale, recouvrant les organes internes et les parois de la cavité abdominale. Le péritoine est une membrane semi-perméable fonctionnant activement qui remplit de nombreuses fonctions importantes: résorption (absorption d'exsudat, produits de lyse, bactéries, tissus nécrotiques); exsudatif (décharge de liquide séreux), barrière (protection mécanique et antimicrobienne des organes de la cavité abdominale), etc. La propriété protectrice la plus importante du péritoine est sa capacité à contrôler l’inflammation de la cavité abdominale en raison des adhérences fibreuses et des cicatrices, ainsi que des mécanismes cellulaires et humoraux.
Causes de péritonite
Le lien étiologique dans la péritonite est une infection bactérienne, représentée dans la plupart des cas par une microflore non spécifique du tractus gastro-intestinal. Il peut s'agir d'aérobes à Gram négatif (Enterobacter, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) et à Gram positif (Staphylococci, Streptococci); anaérobies Gram négatif (fusobactéries, bactéroïdes) et Gram positif (eubactéries, Clostridia, peptocoques). La péritonite est causée dans 60 à 80% des cas par l'association de microbes - le plus souvent avec Escherichia coli et Staphylococcus. Moins fréquemment, le développement de la péritonite est causé par une microflore spécifique - gonocoques, streptocoques hémolytiques, pneumocoques, mycobactéries de la tuberculose. Par conséquent, pour le choix du traitement rationnel de la péritonite, l'inoculation bactériologique du contenu de la cavité abdominale avec la détermination de la sensibilité de la microflore sélectionnée aux médicaments antibactériens est d'une importance primordiale.
Conformément à l'étiologie, distinguer les péritonites primaires (idiopathiques) et secondaires. Pour péritonite primaire est caractérisée par la pénétration de la microflore dans la cavité abdominale par les tubes lymphogènes, hématogènes ou à travers les trompes de Fallope. L'inflammation directe du péritoine peut être associée à une salpingite, une entérocolite, une tuberculose rénale ou à des organes génitaux. La péritonite primaire survient rarement - dans 1 à 1,5% des cas.
En pratique clinique, il est beaucoup plus courant de rencontrer une péritonite secondaire, apparue à la suite de maladies inflammatoires destructives ou de lésions de la cavité abdominale. Le plus souvent l'appendicite péritonite complique (perforation, abcès, gangrène), l'ulcère gastrique perforé ou duodénum 12, piosalpinks, kystes de l'ovaire, rupture iléus, hernie, piège occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques, la maladie de Crohn, diverticulite, phlegmoneux-gangreneuse cholécystite pancréatite, nécrose pancréatique et autres maladies.
La péritonite post-traumatique se développe en raison de blessures fermées et ouvertes des organes de la cavité abdominale. Les raisons de la péritonite postopératoire peuvent être l’échec des anastomoses, des défauts dans les implants de ligature, des dommages mécaniques au péritoine, une infection peropératoire de la cavité abdominale, un hémopéritoine avec une hémostase insuffisante. Répartir séparément la péritonite carcinomateuse, parasitaire, granulomateuse, rhumatoïde.
Classification de la péritonite
Selon l'étiologie, on distingue les péritonites bactériennes et abactériennes (aseptiques, toxiques-chimiques). Ces derniers se développent à la suite d'une irritation péritonéale avec des agents agressifs non infectieux (bile, sang, suc gastrique, suc pancréatique, urine, liquide chyle). La péritonite non bactérienne prend assez rapidement la nature microbienne en raison de l'ajout d'agents pathogènes infectieux provenant de la lumière du tube digestif.
Selon la nature de l'épanchement péritonéal, on distingue les péritonites séreuse, fibrineuse, hémorragique, biliaire, purulente, fécale et putride.
Selon l'évolution clinique, la péritonite est divisée en aiguë et chronique. En tenant compte de la prévalence des lésions à la surface du péritoine, on distingue les péritonites (locale) et diffuse. Les abcès sous-phréniques, appendiculaires, sous-hépatiques, inter-intestinaux et pelviens sont référés aux variantes de la péritonite locale. À propos de la péritonite diffuse, par exemple, lorsque l’inflammation du péritoine n’a aucune tendance à délimiter et à effacer les limites. Selon le degré de dommage péritonéal, la péritonite diffuse est divisée en locale (se développant dans une zone anatomique proche de la source d'infection), commune (couvrant plusieurs zones anatomiques) et commune (avec une lésion péritonéale totale).
Dans le développement de la péritonite, il est courant de distinguer la phase précoce (jusqu'à 12 heures), la phase tardive (jusqu'à 3-5 jours) et la fin (de 6 à 21 jours à partir du début de la maladie). Conformément aux modifications pathogénétiques, distinguent les stades réactif, toxique et terminal de la péritonite. Au stade réactif de la péritonite (24 heures à partir du moment de la lésion péritonéale), il se produit une réaction hyperergique à une irritation péritonéale; dans cette phase, les manifestations locales sont les plus prononcées et les symptômes généraux, moins prononcés. Le stade toxique de la péritonite (de 4 à 72 heures) est caractérisé par une augmentation de l’intoxication (choc endotoxique), une augmentation et une prévalence des réactions générales. Au stade terminal de la péritonite (au-delà de 72 heures), il se produit une déplétion des mécanismes de protection et de compensation, ainsi que des perturbations profondes des fonctions vitales du corps.
Symptômes de péritonite
Dans la période réactive de la péritonite, on note des douleurs abdominales dont la localisation et l'intensité sont déterminées par la cause de l'inflammation du péritoine. Initialement, la douleur a une localisation claire dans la région de la source d'inflammation; peut irradier vers l’épaule ou la région supraclaviculaire en raison de l’irritation des terminaisons nerveuses de l’exsudat purulente-inflammatoire du diaphragme. Peu à peu, les douleurs se propagent dans tout l'abdomen, deviennent insupportables, perdent leur localisation nette. En phase terminale, en raison de la paralysie des terminaisons nerveuses du péritoine, le syndrome douloureux devient moins intense.
Les symptômes caractéristiques de la péritonite sont les nausées et les vomissements du contenu gastrique, qui apparaissent au stade initial par réflexe. Dans les dernières périodes de péritonite, la réaction émétique est provoquée par une parésie intestinale; un mélange de bile apparaît dans le vomi, puis dans le contenu intestinal (vomissements fécaux). En raison d'une endotoxémie prononcée, une obstruction intestinale paralytique se développe, se manifestant cliniquement par un retard des selles et le non-passage du gaz.
En cas de péritonite, même au stade le plus précoce, l’apparence du patient attire l’attention sur elle-même: expression douloureuse du visage, faiblesse, pâleur de la peau, sueurs froides, acrocyanose. Le patient adopte une position forcée qui soulage la douleur - le plus souvent sur le côté ou le dos, les jambes repliées dans l’estomac. La respiration devient superficielle, la température est élevée, l'hypotension, la tachycardie à 120-140 battements. par minute, ne correspondant pas à une condition subfébrile.
Au stade terminal de la péritonite, l’état du patient devient extrêmement difficile: conscience confuse, on observe parfois une euphorie, les traits du visage sont aiguisés, la peau et les muqueuses pâles ont une teinte ictérique ou cyanotique, la langue est sèche et recouverte d’un bloom foncé. L'abdomen est gonflé, avec palpation de peu douloureuse, avec auscultation, on entend "silence mortel".
Diagnostic de péritonite
Un examen abdominal palpable révèle des symptômes péritonéaux positifs: Shchetkina-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. La percussion de l'abdomen au cours de la péritonite est caractérisée par une atténuation du son, ce qui indique un épanchement dans la cavité abdominale libre; Une image auscultive permet de parler d'une diminution ou d'une absence de bruit intestinal, un symptôme de "silence mortel", "goutte tombante", "bruit d'éclaboussure" est entendu. Les examens rectal et vaginal avec péritonite permettent de suspecter une inflammation du péritoine du petit pelvis (pelviopéritonite), la présence d'exsudat ou de sang dans l'espace de Douglas.
Un examen radiographique de la cavité abdominale dans une péritonite provoquée par la perforation d'organes creux indique la présence de gaz libre (symptôme «faucille») sous le dôme du diaphragme; avec obstruction intestinale, on trouve des bols de Kloyber. Les signes radiologiques indirects de péritonite sont un statut élevé et une excursion limitée du dôme du diaphragme, la présence d'un épanchement dans les sinus pleuraux. Le fluide libre dans la cavité abdominale peut être déterminé par ultrasons.
Les modifications de l'analyse générale du sang dans les péritonites (leucocytose, neutrophilie, augmentation de la vitesse de survie estimée) indiquent une intoxication purulente. La coeliocentèse (ponction de la cavité abdominale) et la laparoscopie diagnostique sont présentées dans les cas pour lesquels le diagnostic n'est pas clair et permettent de juger de la cause et de la nature de la péritonite.
Traitement de la péritonite
L'identification de la péritonite est la base de l'intervention chirurgicale d'urgence. La tactique de traitement de la péritonite dépend de sa cause. Cependant, dans tous les cas, l'opération suit le même algorithme: laparotomie est montrée, l'isolement ou le retrait de la source de la péritonite, la rééducation intra et postopératoire de la cavité abdominale et la décompression de l'intestin grêle.
L'accès à la péritonite est la laparotomie médiane, qui permet de visualiser et d'atteindre toutes les parties de la cavité abdominale. L'élimination de la source de péritonite peut inclure la suture de l'ouverture perforée, l'appendicectomie, l'imposition d'une colostomie, la résection d'une section nécrotique de l'intestin, etc. L'exécution de toutes les interventions de reconstruction est reportée à une date ultérieure. Pour le débridement peropératoire de la cavité abdominale, des solutions d'un volume de 8 à 10 litres, refroidies à + 4-6 ° C, sont utilisées. La décompression de l'intestin grêle est obtenue par l'installation d'une sonde nasogastrique (intubation naso-intestinale); le drainage du côlon se fait par l'anus. L'opération pour la péritonite est complétée par l'installation d'un drainage chlorovinyle dans la cavité abdominale pour l'aspiration de l'exsudat et l'administration intraperitoneale d'antibiotiques.
La gestion postopératoire des patients atteints de péritonite comprend la perfusion et la thérapie antibactérienne, la nomination d’immunomodulateurs, les transfusions de leucocytes, l’administration intraveineuse de solutions ozonées, etc. Pour le traitement antimicrobien de la péritonite, la combinaison de céphalosporines, d’aminoglycosides et de métronidazole est souvent utilisée, offrant ainsi un effet bénéfique sur l’ensemble des agents pathogènes.
Afin de stimuler le péristaltisme et de restaurer les fonctions du tractus gastro-intestinal, l'administration d'anticholinestérases (néostigmine), de ganglioblokatorov (iodure de dimekoloniya, benzogeksoniya), d'anticholinergiques (atropine), de potasse, de kinésithérapie (kinésithérapie), est indiquée.
Prévision et prévention de la péritonite
Le succès du traitement de la péritonite dépend en grande partie de la durée de l'opération et de la complétude du traitement postopératoire. La mortalité dans la péritonite diffuse atteint 40% ou plus; la mort des patients provient d'une intoxication purulente et d'une défaillance de plusieurs organes.
La plupart des péritonites étant secondaires, leur prévention nécessite une détection et un traitement rapides de la pathologie principale - appendicite, ulcère gastrique, pancréatite, cholécystite, etc. La prévention des péritonites postopératoires comprend une hémostase adéquate, la désinfection de la cavité abdominale, la vérification de la viabilité des anastomoses au cours des opérations abdominales.
Échographie abdominale: abcès, perforation, liquide libre, péritonite
L'échographie de la cavité abdominale est la principale méthode de diagnostic de la pancréatite et auxiliaire pour les autres pathologies énumérées ici.
Cavité abdominale d'amiante
Abcès - inflammation purulente avec formation d'une cavité.
Aux ultrasons, un abcès est une formation liquidienne limitée qui a souvent une paroi distincte (capsule); le contenu est hétérogène, sous la forme d'une suspension échogène ou de structures filamenteuses. La présence de gaz s'accompagne d'un effet de réverbération (le processus de réduction progressive de l'intensité du son lors de ses réflexions multiples).
Perforation d'un organe creux (estomac, intestins)
Perforation - perforation avec libération du contenu de l'organe creux vers l'extérieur. Un symptôme direct est le pneumopéritoine (air libre dans la cavité abdominale). Cependant, l'utilisation de l'échographie pour l'identifier est difficile. Parfois, de l'air libre est détecté sous la paroi abdominale antérieure et provoque un effet pathognomonique (spécifique) - la réverbération. Dans certains cas, dans la cavité abdominale est déterminée par le fluide libre.
Fluide libre dans la cavité abdominale
Est un signe d'ascite (hydropisie) ou de pathologie abdominale aiguë avec implication dans le processus du péritoine; dans certains cas, accompagné d'une blessure fermée de la cavité abdominale. Les emplacements de la présence (présence) de fluide sont typiques: espace périhépatique, péri-mélanique, petit bassin, canaux latéraux droit et gauche. Un fluide est défini comme une zone de faible échogénicité sans contour net qui change de forme lorsque la position du corps change. En pratique, la quantité de fluide libre est importante. En fait, une mesure précise est difficile. Typiquement, une détermination approximative du volume d'un liquide à la place de sa plus grande accumulation est utilisée.
Complications postopératoires
- accumulation de liquide postopératoire (sang, épanchement),
- la présence d'abcès intra-abdominaux (inter-intestinaux, sous-phréniques, sous-hépatiques, abcès de l'espace de Douglas). L'échographie peut confirmer, mais n'exclut pas la présence d'un abcès.
Péritonite
Péritonite - inflammation du péritoine. Manifestation clinique de fortes douleurs abdominales, protection musculaire, manque de motilité. Il y a de la fièvre, des frissons.
Aux ultrasons avec péritonite sont déterminés:
- expansion des anses intestinales et en les remplissant de liquide
- fluide libre dans la cavité abdominale
- un épaississement des parois intestinales dû à un gonflement,
- présence de boucles ou d'abcès sous-phréniques.
Pancréatite aiguë
La pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas. Accompagné d'une douleur abdominale aiguë, atroce, irradiant vers le dos ou le côté gauche; des vomissements graves se produisent. D'après les paramètres de laboratoire, une forte augmentation du taux d'amylase et de lipase dans le sang est spécifique.
À l'échographie, dans la plupart des cas, le pancréas est élargi, le contour peut être flou. Sous forme œdémateuse, la structure peut rester normale. Dans le cas de la pancréatite destructive, il existe une hétérogénéité de structure allant jusqu'aux formations liquides dans la glande elle-même ou dans la projection de la boîte à garniture. Le liquide libre dans les cavités abdominales ou pleurales est également déterminé. Les pseudokystes se forment à la fin.
Le rôle de l'échographie dans la pancréatite aiguë est d'établir sa nature (biliaire, toxique alimentaire) et sa gravité, ainsi que la définition des modifications péripancréatiques, de la présence et du volume de liquide dans les ascites-péritonites.
Lésion pancréatique
Aucun signe caractéristique. Le tableau clinique varie de l'absence de symptômes aux douleurs dues à l'herpès; dans le sang, il peut y avoir une augmentation du niveau d'amylase, une leucocytose.
Image échographique en cas de lésion du pancréas:
- augmentation de la taille d'une partie ou de l'organe entier.
Dans certains cas, l'échographie n'est pas informative. À la suite de blessures graves, des pseudokystes post-traumatiques se forment.
- Bogdanovich B. B. (10ème hôpital clinique de Minsk). "L'utilisation de l'échographie en chirurgie abdominale d'urgence."
Péritonite à l'échographie
Manifestations cliniques:
• Coliques périodiques: lorsque l'intestin est étranglé, la douleur ne se caractérise pas par un caractère similaire de coliques. L'obstruction entérique est plus douloureuse que l'obstruction colique.
• Vomissements avec selles et gaz retardés: plus le site d'obstruction est élevé, plus les vomissements sont fréquents et plus sa gravité est grande.
• étirement de la paroi abdominale antérieure
Diagnostic: anamnèse, auscultation, palpation; échographie, radiographie abdominale simple, endoscopie. Données échographiques:
• Une zone limitée de péristaltisme bilatéral.
• Boucles intestinales élargies contenant une quantité accrue de gaz et de matières fécales.
• Causes détectables:
Les calculs biliaires (ils augmentent rapidement après leur entrée dans le duodénum ou le côlon lorsque la perforation de la vésicule biliaire est limitée): faucille échogène, donnant généralement une ombre acoustique complète.
Pointe: bande échogène qui serre les intestins, épaississement de la paroi intestinale due à la stase veineuse.
Tumeur: gonflement limité de la paroi intestinale avec une structure d'écho de type cible. - Invagination: écho-structure de type «cible», anneaux intérieurs et extérieurs hypoéchogènes (paroi intestinale), séparés par un anneau interne hyperéchogène (lumière intestinale entre la paroi invaginée et la paroi extérieure).
Bezoar: corps étranger qui perturbe l'intestin (formation hyper ou hypoéchogène, souvent avec une surface inégale). Donne souvent une ombre acoustique. Peut causer une obstruction intestinale périodique, peut migrer par rapport à la localisation initiale. Des symptômes graves surviennent généralement après l'introduction d'un corps étranger dans la région de la valvule iléo-colique.
Précision du diagnostic par ultrasons: très élevée, jusqu'à 100%. A un stade précoce, plus sensible que la radiographie.
Obstruction intestinale paralytique
Données échographiques:
• Absence de péristaltisme, généralement dans les intestins.
• Boucles intestinales élargies.
Mégacôlon toxique: boucles intestinales étirées sous gaz avec amincissement de la paroi intestinale antérieure.
• La paroi arrière de l'intestin ne peut pas être évaluée car elle est masquée par le gaz présent en grande quantité dans la lumière intestinale.
Précision du diagnostic par ultrasons: comme pour l’obstruction intestinale mécanique.
Péritonite
Manifestations cliniques: état clinique grave pouvant inclure un choc, une insuffisance cardiaque ou une altération de la fonction rénale; tension de la paroi abdominale antérieure, douleur diffuse ou localisée; selles retardées, nausées, vomissements, fièvre.
Diagnostic:
• Antécédents médicaux et tableau clinique: appendicite; perforation du diverticule, ulcères de l'ulcère peptique ou de la vésicule biliaire; cholécystomie ou chirurgie transférée sur le canal cholédoque; changements gangréneux dans l'obstruction intestinale dus à des adhérences (postopératoires) ou à une incision de hernie.
• Paramètres de laboratoire: signes d'inflammation, leucocytose prononcée.
• échographie.
• Dans de rares cas, un lavage de diagnostic est effectué pour identifier l'agent pathogène.
• biopsie péritonéale.
Données échographiques:
• Épaississement du péritoine.
• La péritonite inflammatoire peut entraîner la libération de boucles intestinales en raison de la formation d’adhésions. À la palpation, les boucles intestinales ne sont pas séparées les unes des autres.
• Expansion de l'intestin (en raison d'une absorption réduite) en l'absence d'épaississement des parois et de diminution ou d'absence de péristaltisme, ce qui peut entraîner une obstruction intestinale dynamique.
• La péritonite est généralement caractérisée par la présence d'exsudat contenant un grand nombre de cellules, de sorte que le liquide libre dans la cavité abdominale contient des échos internes intenses.
Précision du diagnostic échographique: l’échographie permet rarement de diagnostiquer une péritonite, mais elle détecte les modifications qui l’accompagnent. La détection du liquide d'ascite infecté (avec ponction percutanée) confirme le diagnostic.
Péritonite
La péritonite est un processus inflammatoire aigu qui se développe dans la cavité abdominale. Cette affection fait partie de la catégorie des atteintes à la vie et nécessite des soins médicaux immédiats.
Description
Par péritonite, on entend une inflammation de la membrane séreuse du péritoine, accompagnée d'une détérioration générale de l'état corporel. Dans la plupart des cas, il se développe en raison de la pénétration d'une infection bactérienne dans la cavité abdominale. Sa fonction la plus importante est la protection mécanique et antimicrobienne des organes internes. Les symptômes suivants indiquent une péritonite possible: douleur aiguë dans l'abdomen, vomissements, nausées, fièvre, tension de la paroi antérieure du péritoine.
Les phases suivantes du développement de la maladie sont distinguées:
- précoce - dure jusqu'à 12 heures à partir du début des premiers symptômes de la maladie;
- tardif - durée de 3 à 5 jours:
- final - la durée atteint 21 jours.
En l'absence d'un traitement adéquat immédiat, le pronostic pour les patients est défavorable. La mortalité due à cette maladie atteint 15% et, dans les cas les plus graves, jusqu'à 50%.
Raisons
La principale cause de péritonite est la violation de l'intégrité des organes creux et, par conséquent, l'infection de la cavité abdominale perforée. Dans ce cas, le contenu de l'estomac et des intestins et, en conséquence, les micro-organismes qui habitent ces organes entrent dans le péritoine.
Les orgues creuses comprennent:
- oesophage;
- l'intestin;
- l'uretère;
- vésicule biliaire;
- la vessie;
- l'estomac.
Leur intégrité est violée par la présence de:
- complications de l'appendicite - est la cause de la pathologie dans 50% des cas. Si l’appendice n’est pas retiré rapidement, il se produit un gonflement excessif, puis une rupture. Dans ce cas, la flore pathogène pénètre dans le péritoine.
- dommages mécaniques - avec les plaies ouvertes, le contact direct des organes internes avec l'environnement non stérile se produit par le biais de la lésion tissulaire traversante. Pour les blessures fermées sont caractérisées par des violations de l'intégrité des organes internes (rupture du foie, de la rate, etc.).
- ulcère duodénal perforé ou ulcère de l'estomac - se manifestant par des lésions de bout en bout de la paroi de l'estomac ou des intestins. Le contenu agit sur les organes internes comme un puissant irritant, provoquant des manifestations similaires à une brûlure. L'infection bactérienne qui se développe en même temps augmente la vitesse d'apparition des premiers symptômes de la maladie.
- nécrose de la hernie - se produit lorsque les organes internes du sac de la hernie sont endommagés.
- fièvre typhoïde - se développant à la suite de la perforation d’un ulcère typhoïde sur le fond d’une inflammation intestinale.
- Tumeurs malignes - dans l’immense majorité des cas, si l’intégrité des organes internes est perturbée, le pronostic du patient est défavorable.
Aussi sur le développement de l'Etat ont un impact:
- saignements intra-abdominaux,
- les inflammations des organes abdominaux, y compris les maladies gynécologiques (ruptures des trompes de Fallope et des kystes ovariens, salpingite), obstruction intestinale, etc.
Classification détaillée de la maladie
La péritonite en chirurgie est classée selon une variété de signes. En fonction de leur flux, ils se distinguent:
Par nature d'émettre:
- primaire (infection transmise par le sang ou la lymphe) - diagnostiqué dans 2% des cas;
- secondaire (l'infection est due à des blessures et à des maladies de la cavité abdominale). Ceux-ci incluent:
- traumatique - se produit à la suite de tout dommage aux organes internes;
- perforé - diagnostiqué en violation de l'intégrité due à la perforation des ulcères, appendice, vésicule biliaire;
- postopératoire - se développe après la chirurgie comme une complication due à des dommages mécaniques lors de manipulations ou à une infection chirurgicale;
- infectieuse-inflammatoire se produit dans la cholécystite, la pancréatite, l'appendicite aiguë et une obstruction intestinale.
Étant donné son origine, la maladie est classée dans:
- bactérien - la cause du développement de la maladie est une infection bactérienne;
- Aseptique - se produit en raison d'une irritation de la cavité abdominale avec la bile, le sang, l'urine, les mamelons gastriques et pancréatiques. Ce type de pathologie est rapidement transformé en une forme bactérienne en raison de l'ajout de composants bactériens.
Les péritonites parasitaires, rhumatoïdes, granulomateuses, carcinomateuses sont considérées comme des formes spéciales.
En fonction de la présence de fluide accumulé, on distingue:
- exsudatif (humide) - diagnostiqué lorsque le liquide s'accumule dans la cavité péritonéale. Dans ce cas, le patient perd de l'eau par le corps et développe une déshydratation. En fonction de la nature du contenu de l'exsudat, des espèces séreuses, purulentes, fibrineuses et hémorragiques sont libérées;
- sec - la quantité de fluide accumulée est négligeable.
Sur la base de la prévalence à la surface du péritoine émettent:
- local - occupe une région anatomique du péritoine, souvent à proximité immédiate du site d'infection;
- commun - couvre plusieurs sections de la cavité;
- total - lésion péritonéale totale.
Conditions
Dans la plupart des cas, la présence d'un agent pathogène bactérien, le plus souvent Escherichia coli et de cocci pathogènes, est une condition préalable au développement d'une péritonite. Parfois, plusieurs types de bactéries participent au développement de cet état en même temps.
La flore conditionnellement pathogène est également impliquée dans le développement du processus de suppuration, contribuant à la propagation rapide de l'infection et des toxines du corps. Dans ce cas, dans tous les organes humains, y compris le cerveau, des changements globaux se produisent.
Les symptômes
Tous les signes de cette maladie sont divisés en général et local.
Au rang local:
- douleur - se produit initialement sur le site de la localisation de la source d'infection. Ensuite, il y a sa propagation dans la cavité abdominale, l'acquisition du caractère renversé. Périodiquement, la localisation de la douleur change. La disparition de la douleur est un signe défavorable, car elle peut indiquer l'accumulation d'une quantité importante de liquide et l'absence de motilité intestinale.
- la tension de l'abdomen se produit simultanément avec la douleur et correspond à l'emplacement du centre de pathologie. L'apparition de cette caractéristique est due à la contraction du muscle réflexe. Sa disparition est associée à une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale et à une parésie intestinale.
- l'irritation du péritoine (symptôme de Shchetkin-Blumberg) indique de manière fiable la présence d'une péritonite. La méthode consiste à appuyer sur la paroi antérieure du péritoine et à augmenter considérablement la douleur lors de la prise des mains
Les symptômes communs incluent:
En cas de péritonite chronique, les symptômes classiques ne sont généralement pas observés. Par conséquent, cette forme de pathologie risque de passer inaperçue pendant une longue période.
Dans ce cas, les patients sont caractérisés par:
- perte de poids;
- température comprise entre 37 et 38 ° C pendant une longue période;
- transpiration;
- douleurs abdominales récurrentes.
Diagnostics
Pour un diagnostic fiable par des spécialistes, une combinaison de différentes méthodes de recherche est utilisée:
- prise d'histoire;
- numération globulaire complète (leucocytose, une augmentation de la RSE indiquant une intoxication purulente du corps);
- Symptôme de Shchetkin-Blumberg;
- radiographie de la cavité abdominale;
- Échographie (déterminée par la présence de fluide libre dans le péritoine);
- laparoscopie.
Traitement
Lors de l'identification de la péritonite, une hospitalisation immédiate du patient est requise. Les tactiques de traitement sont déterminées par le médecin, mais dans la plupart des cas, elles consistent en une intervention chirurgicale visant à éliminer la cause première de la maladie (appendice éclaté, carie de la vésicule biliaire, suture de l'ulcère).
En outre, l'exsudat est enlevé chirurgicalement et la cavité abdominale est réorganisée. Dans le même temps, un traitement médical est effectué. Tout d’abord, les experts sont nommés par:
- antibiotiques à large spectre pour éliminer les infections bactériennes (ampicilline, méthicilline, olététrine, gentamicine). Tous les médicaments sont administrés par voie intramusculaire à la dose maximale autorisée;
- Les solutions de perfusion aident à reconstituer le liquide perdu et à prévenir la déshydratation (perftoran, refortan). Goutte à goutte recommandée par voie intraveineuse;
- sorbants et médicaments de désintoxication (solution de chlorure de calcium à 10%) pour éliminer les toxines du corps et prévenir les complications. Introduit par goutte à goutte par voie intraveineuse;
- Les médicaments diurétiques sont utilisés simultanément avec la détoxification pour éliminer rapidement les toxines. Les spécialistes ont recommandé l'administration de 2 ampoules de furosémide par voie intraveineuse au stade final du compte-gouttes avec une solution hypertonique.
S'il y a des preuves, des rendez-vous sont pris:
- les antipyrétiques (ibuprofène, paracétamol);
- médicaments antiémétiques (métoclopramide). Introduit par voie intraveineuse dans 10 ml 2 fois par jour;
- médicaments pour la normalisation des intestins (ubretid, prozerin);
- anticoagulants (héparine) pour prévenir les caillots sanguins.
La nomination d'analgésiques pour la péritonite est contre-indiquée, car ces médicaments peuvent affecter la fiabilité du tableau clinique et aggraver la motilité intestinale.
Régime recommandé
Une nutrition adéquate après une maladie est tout aussi importante pour la réussite du traitement. La définition d'un régime alimentaire, ainsi que sa durée, dépendent de la cause de la maladie.
Dans la période postopératoire (3-5 jours), on prescrit au patient une nutrition parentérale (par voie intraveineuse). Après l'apparition du péristaltisme intestinal, des mélanges de nutriments sont introduits par la bouche, le nez et des ouvertures spéciales dans la paroi de l'estomac.
En présence d'une dynamique positive et de l'apparition de selles régulières, le patient est transféré à un régime alimentaire naturel. La valeur énergétique des plats ne doit pas dépasser 1000 kcal et leur consistance doit être semi-liquide. L'intervalle entre les repas ne dépasse pas 4 heures, le mode de consommation recommandé est de 2 litres par jour.
Au cours de la période de rééducation suivante, les plats à base de viande et de poisson, bouillis ou cuits à la vapeur, de légumes, de produits laitiers, de légumes et de beurre sont inclus dans le régime alimentaire.
À la sortie de l'hôpital, il est recommandé de remplacer les aliments en purée par des solides et d'augmenter progressivement leur teneur en calories, tout en respectant les principes de la nutrition fractionnée.
L'état de la médecine moderne vous permet de lutter efficacement contre la péritonite. Cependant, au moins 15% de tous les cas aboutissent au décès. La possession d'informations sur les symptômes et les premiers signes de la maladie nous permet de rechercher rapidement une aide médicale et d'éviter des conséquences irréversibles.
Péritonite Diagnostic de laboratoire et méthodes d'examen instrumentales
Des signes évidents d'augmentation de l'insuffisance hépatique rénale, une diminution incontrôlée du taux de protéines, des signes d'azotémie, des modifications inflammatoires du «sang blanc», une anémie sont caractéristiques de la péritonite. Ces changements, qui caractérisent la catastrophe abdominale, sont bien connus et sont peut-être courants dans la pratique de tout hôpital chirurgical.
Parmi les "anciennes" méthodes spécifiques de diagnostic en laboratoire des maladies purulentes-inflammatoires des organes abdominaux, la définition de l'indice leucocytaire d'intoxication reste la plus simple et la plus fiable, calculée à l'aide de la formule modifiée Ya.Ya. Kalf-Kalifa:
où LII - indice d'intoxication leucocytaire;
Cellules plasmatiques Pl;
Mi - myélocytes;
Yu - jeunes neutrophiles;
P - neutrophiles au couteau;
Neutrophiles segmentés en C;
E - éosinophiles;
B - basophiles;
Lymphocytes L;
Mo - monocytes (normal = 1,08 ± 0,45).
Il convient de rappeler que la formule avait été proposée à l'origine pour le diagnostic de l'appendicite aiguë.
En tant qu'indicateurs de laboratoire supplémentaires pour le diagnostic de la sepsie et de la péritonite abdominales, la détermination de la concentration de procalcitonine ou de protéine C-réactive dans le plasma sanguin est prometteuse. L'expérience acquise jusqu'à présent permet de considérer la définition de ces indicateurs comme un outil supplémentaire important dans le diagnostic différentiel du syndrome inflammatoire systémique d'origine septique et non bactérienne, en particulier l'accumulation de liquide intra-abdominale infectée et non infectée, particulièrement importante dans le diagnostic de péritonite postopératoire et pancréatique.
Méthodes instrumentales
Comme les premiers signes de péritonite sont essentiellement des signes des maladies qui l’ont provoquée, diverses méthodes d’examen instrumental sont utilisées pour le diagnostic. Tout d'abord, il s'agit d'une échographie de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, des rayons X de la cavité abdominale et du thorax, d'un scanner ou d'une IRM; La laparoscopie diagnostique est une étape finale du diagnostic. Si nécessaire, ces études sont effectuées en dynamique, à plusieurs reprises; ils se complètent et permettent d'identifier les signes directs ou indirects de péritonite ou leurs causes, ce qui facilite un diagnostic rapide et le choix de la méthode de traitement.
Les signes universels confirmant le besoin de laparotomie sont:
- la présence de fluide libre ou accumulé dans la cavité abdominale;
- état du tractus gastro-intestinal, correspondant à une obstruction intestinale;
- violation du flux sanguin principal des organes viscéraux;
- signes d'hématomes ou de lésions purulentes et destructrices de graisse rétropéritonéale.
Tableau 55-1. Les principaux signes de visualisation diagnostic de péritonite
Épaississement des parois de la vésicule biliaire,
structure de contenu hétérogène,
dilatation du cholédoque
(cholécystite aiguë).
Pancréas enflé,
hétérogénéité de structure, liquide
dans la boîte à garniture (aiguë
pancréatite).
Infiltrer, au centre duquel
possible liquide dans le droit
région iléale (aiguë
appendicite).
Fluide libre ou accumulé dans la cavité abdominale.
Étiré, non-transmutant
anses intestinales.
Accumulation de fluide entre les boucles
intestin.
Fluide dans la cavité pleurale.
Gaz gratuit sous les dômes
diaphragme (perforation des organes creux).
Niveaux de fluide horizontaux dans
boucles de l’intestin grêle
obstruction).
Boucles intestinales étirées.
Signes prononcés de parésie intestinale.
Air au-dessus du niveau de liquide (abcès).
Position haute du dôme du diaphragme.
Hypoventilation des poumons et des foyers de pneumonie.
Fluide dans les sinus pleuraux.
Des poches de destruction dans le pancréas
glande.
L'accumulation de liquide dans le sac omental ou de fibre parapancréatique, de liquide dans les sinus pleuraux.
Infiltration parapancréatique (nécrose pancréatique).
Fluide libre dans l'abdomen
cavités.
Masses fluides inter-intestinales, masses fluides enrobées sous le foie et sous le diaphragme (abcès).
Avec pancréatite destructive avec
développement de péritonite - foyers de destruction avec accumulations de liquide dans le pancréas et la fibre parapancréatique.
Erosion aiguë et ulcères dans la partie supérieure
parties du tube digestif.
Signes de violation de l'évacuation de
estomac.
Signes visuels d'inflammation
appendice ou vésicule biliaire.
Fibrin recouvre à droite
région iliaque, sous le foie, dans la région du ligament hépato-duodénal.
Fluide turbide dans la cavité abdominale,
recouvrement de fibrine sur viscérale
péritoine.
Superpositions fibrineuses, purulentes
décharger le contenu intestinal dans
zone d’anastomoses préalablement formées chez des patients opérés.
Il convient de noter que même une méthode aussi précise, telle que la tomodensitométrie, ne permet pas de diagnostiquer différemment les accumulations de fluide infectées et non infectées et que, dans 30 à 40% des cas, un résultat faux négatif de l'étude est possible avec des foyers infectés non confus (Tableau 55-2).
Tableau 55-2. Valeur diagnostique de diverses méthodes d'examen de la cavité abdominale pour identifier une péritonite commune
