Actes de la VIII session thématique du Groupe russe pour l'étude de Helicobacter pylori, 18 mai 1999, Ufa
A.A. Nizhevich, R.Sh. Khasanov, hôpital clinique républicain pour enfants, Ufa
L’urease de Helicobacter pylori (urée amidohydrolase, EC 3.5.1.5) est l’enzyme la plus importante du microorganisme qui détermine la principale pathogénie de la gastrite aiguë et chronique de type B. Il est maintenant établi que plus de 5% des protéines cellulaires de H. pylori sont de l’uréase. indique un niveau "extraordinaire" de production de cette enzyme (1). La production d'uréase est un marqueur de nombreux microorganismes (notamment Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris et autres), mais H. pylori les surpasse en intensité d'expression de l'enzyme 2 (2, 3). Les propriétés de cette enzyme sont si uniques qu’elles devraient être discutées séparément.
H. pylori est une enzyme multimère d'un poids moléculaire de 380 000 ± 30 000 daltons (4). La protéine native est formée de 2 sous-unités structurelles de Ure A (26,5 kilodaltons) et de Uré B (60,3 kilodaltons) et de 5 protéines supplémentaires: Uré I, Uré E, Uré F, Uré G et Uré H. contient des ions nickel Ni 2+, dont la présence est nécessaire à l'activité quantitative optimale du centre actif de l'apoenzyme (5). Apparemment, ces polypeptides forment des complexes avec une apoenzyme lors de la formation de l'activité catalytique de l'enzyme. Le rôle de la protéine Ure I, dont la présence n'affecte pas significativement l'activité de l'uréase, n'est pas clair (6). L'importance de l'ion Ni 2+ pour H.pylori est si grande que dans le processus évolutif, un mécanisme spécial s'est formé qui intervient dans le transport des ions nickel dans la cellule bactérienne à l'aide d'une protéine de membrane de transport spéciale Nix A d'un poids moléculaire de 34 kilodaltons (7). La formation du centre actif nécessite nécessairement 2 ions Ni 2+. Le centre actif de l'enzyme est localisé dans la sous-unité Ure B et l'enzyme elle-même consiste en 6 copies identiques de chacune des sous-unités en une quantité équimolaire (Ure A et Ure B) (5). L'enzyme possède une spécificité absolue pour un substrat d'urée unique, qu'elle scinde par hydrolyse en ammoniac et en acide carbonique. L'affinité de l'enzyme et du substrat chez H. pylori est dix fois supérieure à celle d'autres agents pathogènes bactériens (2, 3). La constante de Michaelis (km) de l'enzyme est de 0,3 ± 0,1 mM d'urée (moyenne de 0,17 mM) (1, 4) et Km correspond parfaitement aux concentrations physiologiques d'urée dans le contenu gastrique (3, 8). Le point isoélectrique de l'enzyme est 5,99 + 0,03 mm (3, 4). Le pH optimal est égal à 8,2 et la température optimale correspond à 37 ° C (toutefois, à t = 18 ° C, l’activité enzymatique montre une activité assez élevée, comme dans certains cas à t = 43 ° C) (2, 3). Il est également extrêmement intéressant de noter que, dans certaines conditions, l’uréase possède la propriété d’une enzyme constitutive et d’une enzyme inductible (9). L'enzyme est principalement localisée dans le cytosol, mais l'uréase peut être exprimée à la surface de la cellule bactérienne (10). La connexion de l'uréase avec la surface de la cellule bactérienne est stabilisée par les cations divalents Ca 2+ et Mg 2+, tandis que d'autres cations peuvent inhiber l'activité de l'uréase (11). L'uréase est impliquée dans la formation de presque tous les stades de la pathogenèse de pyloriose à Helicobacter, allant du processus de colonisation primaire de la muqueuse gastrique à la formation de précarcérose gastrique chez les patients présentant une infection chronique à Helicobacter pylori.
L'uréase en tant que facteur de colonisation de l'estomac, N. pylori.
Helicobacter pylori, comme la plupart des micro-organismes, ne tolère pas les faibles valeurs de pH, tandis que le pH du milieu dans l'estomac, en raison de la présence de grandes quantités de HCl, est généralement inférieur (2). Afin de survivre et de coloniser la muqueuse gastrique, les microorganismes sont obligés de surmonter la barrière protectrice du suc gastrique en utilisant un mécanisme évolutif spécial associé à l'activité de l'uréase microbienne.
Ainsi, dans des conditions physiologiques, l’urée du contenu gastrique, fournie en continu par transsudation à partir du plasma sanguin, est clivée de manière hydrolytique par H. pylori uréase en NH.s et acide carbonique avec formation ultérieure d'hydroxyde d'ammonium et de HCO3-anion. L'hydrolyse de l'urée est complétée par la formation de produits alcalins, ce qui conduit à une alcalinisation et à une augmentation locale du pH et, par conséquent, à la protection du microorganisme à l'aide d'un nuage d'ammoniac périfocal qui neutralise l'HC1 du contenu gastrique (13-15). Cette thèse est confirmée par de nombreuses expériences sur des animaux de laboratoire (16, 17). En utilisant des souches mutantes de H. pylori négatives pour l'uréase, les chercheurs n'ont pas pu coloniser l'estomac d'animaux de laboratoire, alors que les souches positives pour l'uréase avaient un pouvoir de contamination élevé. L'utilisation d'inhibiteurs spécifiques de l'uréase (acide acétohydroxamique, fluorophénamide) a également empêché complètement la contamination de l'estomac par des modèles de laboratoire d'hélicobactéries (18, 19). L'uréase de la surface d'une cellule bactérienne n'est pas libérée par autolyse (c'est-à-dire par la mort de la cellule bactérienne elle-même), mais au moyen d'un mécanisme de sécrétion sélectif qui n'a pas encore été déchiffré en détail (20). Le rôle de cette fraction d'uréase de H. pylori dans le processus de colonisation de l'épithélium gastrique est de neutraliser l'agression acide du microenvironnement de la bactérie. L'uréase intracellulaire de H. pylori ainsi que la régulation du pH externe autour de la paroi cellulaire stimulent la synthèse des protéines dans l'environnement acide du contenu gastrique, assurant ainsi la survie et la reproduction du microorganisme (21). Enfin, l'hydrolyse de l'urée dans le microenvironnement (dans l'espace péricellulaire et éventuellement intracellulaire) neutralise la pénétration des ions H + à travers la paroi cellulaire de la bactérie, maintenant ainsi le potentiel de pH intracellulaire au niveau requis pour les bactéries (14).
L'uréase comme régulateur du bilan azoté de N. pylori.
La synthèse de la protéine H. pylori nécessite la présence d'une source constante d'azote, sans laquelle l'activité vitale des bactéries est tout simplement impossible. L'uréase H. pylori, qui fournit de grandes quantités d'ammoniac, fournit de l'azote aux micro-organismes. Cette réaction est catalysée par une autre enzyme de la glutamine synthétase du microorganisme. Grâce à ces processus NH3 incorporés dans des acides aminés, puis convertis en protéines (en raison de la réaction de l’ammoniac avec le glutamate pour former de la glutamine). Il est possible que le rôle clé conditionné et évolutif de l'uréase soit associé précisément aux processus métaboliques associés à l'azote uréique (23).
En plus d'assurer la survie de N.pylori et la colonisation de l'estomac, les produits de l'activité vitale de l'uréase ont un effet direct sur les structures des tissus épithéliaux de l'hôte.
L'uréase et ses produits en tant que substances toxiques et facteurs d'agression.
À l'heure actuelle, il a été prouvé qu'il existe un gradient de pH entre la lumière de l'estomac et la surface de l'épithélium en plaques épars, qui se produit dans la couche de mucus et est provoqué par la sécrétion de bicarbonates dans les cellules épithéliales de la muqueuse gastrique, qui fournit le pH optimal à la surface de la cellule. C'est ce gradient qui empêche les ions H + d'endommager les cellules, car le gel muqueux ralentit la vitesse de diffusion inverse des ions hydrogène et pendant ce temps, l'ion bicarbonate a le temps de neutraliser les ions H +, formant ainsi la "barrière muco-bicarbonate" (23, 24). La sécrétion basique de bicarbonate représente 5 à 10% du taux de sécrétion de HCl et augmente avec la diminution du pH. Les composants glycoprotéiques du mucus, qui forment la barrière protectrice de la membrane muqueuse de l’estomac, sont des complexes glycoprotéiques de poids moléculaire élevé (poids moléculaire 2x10 6), "réticulés" par des ponts protéiques, qui sont à leur tour incorporés aux lipides dans de très grandes micelles sphériques (25, 26). forment une couche continue résistante à la protéolyse et protègent l'épithélium gastrique de l'action des facteurs peptiques. Les liaisons sulfure entre les sous-unités du revêtement muqueux sont détruites par la pepsine du contenu gastrique en monomères glycoprotéiques ou en mucus soluble, qui n'est pas capable de former un gel. À cet égard, la sécrétion constante d'antrum de cellules productrices de mucus remplit le flux du gel provenant de la surface. Le fait qu’il soit recouvert de phospholipides hydrophobes (24) joue un rôle important. La couche protectrice pariétale contient également de l'urée. L'urée pénètre dans la couche pariétale du contenu gastrique par extravasation à partir du plasma sanguin et se concentre près des espaces intercellulaires (25, 27). Au stade initial de la colonisation de H.pylori, tout en surmontant les fonctions de barrière de l'acide gastrique, afin de parvenir à l'adhésion aux cellules épithéliales, il est nécessaire de surmonter la barrière muqueuse-bicarbonate de l'estomac. Dans leurs travaux (26), un groupe d'auteurs du Royaume-Uni a indiqué que la proportion de glycoprotéines de haut poids moléculaire dans des structures de mucus stables était significativement réduite chez les patients présentant un ulcère gastrique associé à une gastrite chronique associée à H. pylori, ce qui leur permettait d'en tenir compte. changements structurels en tant que facteur étiologique de l'ulcère peptique. Et comme il n’existait aucune corrélation entre la production de pepsine (ainsi que HC1 et le reflux biliaire) et ces changements, les scientifiques ont conclu que ce phénomène était associé soit à un défaut de biosynthèse, soit à la destruction de la barrière muqueuse. R.L. Sidebotham et al. (25) ont suggéré que l'effet mucolytique pourrait être dû au carbonate d'ammonium formé par l'hydrolyse de l'urée incorporée dans l'éluant lors du fractionnement du filtrat H. pylori. Une étude expérimentale de l'uréase des haricots jack en présence d'urée a pleinement confirmé cette hypothèse. Les auteurs ont isolé les protéines de haut poids moléculaire du mucus gastrique à partir du contenu de l'estomac de volontaires sains et ont découvert que ces structures étaient détruites de manière significative au cours de l'incubation avec le filtrat de H. pylori à activité uréase marquée en présence d'urée avec formation de fragments de poids moléculaire 2x10 6. De plus, les auteurs ont prouvé que la perte de particules de glycoprotéine de haut poids moléculaire par la mucine gastrique est le résultat de l'effet déstabilisant du tampon carbonate-bicarbonate généré sur la surface de la muqueuse au moment où l'uréase hydrolyse à partir du plasma sanguin, l'urée. Ainsi, les auteurs décrivent 2 mécanismes principaux qui, à leur avis, réduisent la fonction de barrière du mucus gastrique: 1) l’accélération du cycle de vie et le «turnover» des cellules épithéliales en présence de H. pylori, à la suite duquel les cellules épithéliales «n’ont tout simplement pas assez de temps» pour la biosynthèse le mucus; 2) les structures à haut poids moléculaire sont "démantelées" par la formation d'un tampon de carbonate d'ammonium dû à l'hydrolyse de l'uréase, et le mucus appauvri par l'absence de structures à haut poids moléculaire perd ses propriétés hydrophobes et possède une surface de liaison hydrophobe plus petite en raison des lipides, perdant ainsi sa résistance et ses propriétés visqueuses. Certains auteurs attribuent un rôle important dans la formation de ce phénomène physiopathologique à la capacité de l'ammoniac, généré par H.pylori urease, de détruire la monocouche de phospholipides dans le gel muqueux protecteur, etc. épuiser la barrière hydrophobe de la muqueuse gastrique (28, 29). Des chercheurs japonais ont démontré une diminution de la mucine intracellulaire dans l'antre de l'estomac induite par le NH3 (30).
L’uréase H. pylori hydrolyse jusqu’à 85% de l’urée transférée dans le contenu gastrique (31). NH lui-même3 capable d'avoir un effet destructeur sur les connexions intercellulaires de l'épithélium de la muqueuse gastrique (3).
S'accumulant dans le mucus infecté dans la zone des composés intercellulaires, l'ammoniac détruit le microclimat physiologique de la barrière muqueuse pariétale, qui maintient normalement un gradient de pH élevé et variable entre la cavité gastrique et la surface des cellules épithéliales. L'ammoniac augmente considérablement le pH à l'intérieur de la membrane muqueuse, entraînant ainsi une augmentation des proportions d'ammoniac non ionisé (32). Il est bien connu que seul l’ammoniac non ionisé est capable de pénétrer dans les membranes lipidiques des cellules épithéliales et, avec une augmentation du pH de 6,6 à 9,0, son pouvoir de pénétration augmente de 50%. Pénétrant facilement dans la membrane cellulaire, l’ammoniac non ionisé est converti en NH4 + et HE, à son tour, augmente les niveaux de pH intracellulaire et mitochondrial et endommage ainsi la respiration mitochondriale et cellulaire et, par conséquent, le métabolisme énergétique et la viabilité cellulaire (33). Lors de la mise en place de l'expérience, la consommation d'oxygène par les cellules isolées et les mitochondries est inhibée proportionnellement à la concentration en ammoniac. Fait intéressant, les signes d'effets toxiques de l'ammoniac sur l'épithélium gastrique sont identiques aux changements associés à une augmentation du pH du milieu (32). Parallèlement, l'ammoniac appauvrit l'alpha-cétoglutarate dans le cycle de l'acide tricarboxylique et perturbe la synthèse de l'ATOP dans les cellules à respiration aérobie, ce qui entraîne une altération de la fonction des cellules pariétales dans la partie productrice d'acide de la muqueuse gastrique (14).
S. Hazell et A. Lee (27) ont présenté une hypothèse originale selon laquelle NH3 endommage la Na + / K + ATPase de l'épithélium gastrique, et donc le système de passage de protons des glandes gastriques dans la lumière de l'estomac. Cela se produit en raison de l'hydrolyse rapide de l'urée par H. pylori uréase dans les espaces intercellulaires, ce qui, d'une part, augmente le flux d'urée translucide dans la cavité gastrique le long du gradient de concentration et, d'autre part (en raison de l'augmentation du pH), il crée un écoulement Na + dans la cavité de l'estomac et les ions H + au plus profond de la muqueuse, ce qui constitue le phénomène de diffusion inverse et de destruction de la muqueuse gastrique. En outre, selon d’autres chercheurs, l’alcalinisation de la surface de la muqueuse gastrique due au NH4 + les ions entraînent une compétition entre eux et les ions H + pour l'échange de cations avec les ions Na + et affaiblissent le flux de protons «propre», réduisant ainsi l'échange Na + / H + dans le mucus gastrique (39). Le même groupe d’auteurs a confirmé la présence du phénomène de diffusion inverse d’ions hydrogène (acide) de la cavité gastrique vers l’épithélium de refroidissement au cours de l’infection à Helicobacter pylori et a mis en évidence un autre mécanisme de ce phénomène en neutralisant les ions hydroxyle dans la muqueuse H +, qui résultent également de l’hydrolyse intragastrique de l’urée (32). Ces données ont reçu le soutien d'autres scientifiques qui ont associé le phénomène de diffusion inverse à l'accumulation dans la couche de mucus NH3 et OSN3 anions (40).
Il a été établi expérimentalement que les surnageants de cultures de H. pylori en présence d'urée provoquaient la lyse de cultures de cellules Vero, et qu'une solution d'ammoniac à une concentration de 1,35 mmol / l et plus provoquait des modifications cellulaires identiques (34). Les auteurs ont également constaté que même à des valeurs de pH physiologiques, une solution d’ammoniac à une concentration de 2,7 mmol / l peut provoquer des effets cytopathiques distincts. Xu et al. (8) ont mené une série similaire d'expériences avec le surnageant de cultures de H. pylori et de cellules Vero, mais les auteurs ont modélisé dans le système les concentrations en urée correspondant aux concentrations physiologiques dans l'estomac humain. Après 24 heures, les cellules ont subi une vacuolisation intracellulaire. Cependant, l'administration d'un inhibiteur de l'uréase (acide acétohydroxamique) a réduit l'effet cytotoxique dans 75% des cas. Des expériences avec des cultures vivantes de H. pylori et des cellules des lignées CRL 1739 et HEP2 ont abouti aux mêmes résultats (35, 36).
En plus de la vacuolisation, l'ammoniac induit une stase dans la microvascularisation dans les cellules de la muqueuse gastrique dans une microvascularisation, une désintégration des cellules de l'épithélium de surface et leur nécrose (37), ainsi qu'une ischémie, des lésions hémorragiques graves et un effet ulcérogène (38). Des études cliniques sur la gastrite chronique associée à H. pylori ont confirmé les résultats des travaux expérimentaux et mis en évidence des modifications identiques du lit vasculaire de la muqueuse gastrique (36).
Certains auteurs (41, 42) expliquant la vacuolisation des cultures cellulaires en raison de l'effet cytotoxique des surnageants de H. pylori suggèrent que le cytotoxique de la protéine H. pylori induit une vacuolisation intracellulaire et que les cellules vacuolées deviennent plus sensibles à la destruction de NH.3, qui potentialise l'effet de la cytotoxine. Il est également possible que des souches incapables de produire de la cytotoxine présentent des propriétés cytotoxiques induites par la production de NH3.
L’activité de H. pylori par l’uréase peut également être responsable de lésions de la muqueuse gastrique dues à une interaction avec le système immunitaire.
L'uréase H. pylori et son rôle dans la pathogenèse des lésions de la membrane muqueuse, potentialisées par le système immunitaire.
A. Morris et al. (43) ont constaté que l'activité de l'uréase présentait une forte corrélation avec les signes histologiques de la gastrite chronique. Plus tard, A. Triebling et al. (44) ont confirmé le fait qu'il existait une corrélation entre la manifestation histologique de la gastrite chronique chez l'adulte et le niveau d'activité de H. pylori urease, notamment chez les patients présentant une infiltration neutrophilique intensive de la muqueuse gastrique.
Le point de vue sur l'existence d'une corrélation entre l'infiltration neutrophilique de la muqueuse gastrique et l'activité de l'uréase a entraîné de grandes différences, certains chercheurs n'ayant pas pu établir de lien entre l'activité de la gastrite et l'activité de l'uréase de Helicobacter (45). La question est restée ouverte jusqu'en 1991, lorsque les scientifiques ont pu démontrer un autre mécanisme pathobiochimique pour la formation de la gastrite chronique dans le contexte de l'hélicobactériose pylorique (46). Il a été découvert que la gastrite chronique "active", qui caractérise la gravité maximale de l'inflammation muqueuse dans l'hélicobactériose et se manifestant par une infiltration neutrophilique, est le résultat d'une réaction biochimique entre l'acide hypochloreux (oxydant produit par la myéloperoxydase du phagosome de neutrophile) et l'ammoniac avec formation de monochloracidase2Cl (produit de l'interaction de NH3 hypochloreux) et l’hydroxylamine NH2OH, qui sont les facteurs cytotoxiques les plus puissants qui endommagent les tissus de l’estomac (47, 48). L’activité cytotoxique des métabolites possibles de ce processus, construite par ordre décroissant, était la suivante: monochloramine> hypochlorite de sodium> chlorure d’ammonium (49). La cytotoxicité de la monochloramine est déterminée par sa forte lipophilie et son faible poids moléculaire (50).
NH3 il est également capable d'induire la formation de radicaux superoxidanion et d'oxygène singulet par les neutrophiles («explosion d'oxygène») et peut contribuer à l'apparition d'une gastrite aiguë (51).
L'uréase elle-même est capable d'agir comme activateur des cellules de la série monocytes-macrophages, en utilisant un mécanisme indépendant des lipopolysaccharides de H. pylori (52). Parallèlement, l'uréase de H. pylori peut jouer le rôle de facteur chimiotactique pour les monocytes et les neutrophiles (53). Ces dernières années, il a été établi que l'uréase joue le rôle de modulateur des réactions immunitaires inflammatoires dans l'hélicobactériose pylorique. Ainsi, H. pylori urease induit l'expression du récepteur de l'interleukine 2 à la surface des monocytes et l'expression de l'interleukine 8 et du facteur de nécrose tumorale (54).
Les données obtenues dans notre clinique ont confirmé le lien entre l'activité de l'uréase de H. pylori et les modifications inflammatoires de la muqueuse gastrique chez les enfants infectés par Helicobacter pylori (55, 56). Selon les résultats de nos recherches, la concentration en métabolites de l'hydrolyse de l'uréase (en particulier le NH3) en corrélation avec la gravité de l'inflammation gastrique.
Dans le même temps, l'uréase de H. pylori a un effet toxique direct sur les neutrophiles polymorphonucléaires, réduisant leur activité fonctionnelle et contribuant à la reproduction de H. pylori (50). Cet effet est médié par l'ammoniac, qui inhibe la dégranulation des neutrophiles, diminue l'actine cytosquelettique, augmente la dépolymérisation de l'actine et bloque la fusion phagosome et lysosomal.
En résumé, il est évident que l’uréase de H. pylori est un facteur qui garantit la colonisation de l’estomac et la survie des bactéries dans l’organisme hôte. Parallèlement à cela, les produits métaboliques des réactions hydrolytiques associées à l'uréase entraînent de graves lésions de la muqueuse gastrique chez les patients atteints d'hélikobactériose. La persistance prolongée de l'agent pathogène provoque, avec l'inflammation, la formation de modifications précancéreuses.
Urease H. pylori et carcinogenèse gastrique.
L’accumulation de grandes quantités d’ammoniac dans l’antre muqueuse contribue au développement de processus atrophiques. Habituellement, l'apparition de changements atrophiques dans la muqueuse gastrique est précédée par l'accélération de la migration des cellules épithéliales. L'expérience a montré le rôle étiologique de l'ammoniac dans l'accélération de la migration épithéliale des cellules et dans l'atrophie de la muqueuse gastrique chez les animaux de laboratoire (57). Dans le modèle pathogénique de la cancérogenèse développé par R. Correa, la gastrite atrophique multifocale est considérée comme un état potentiellement précancéreux. Dans le cas de l'effet combiné des nitrosamines alimentaires (qui sont les plus puissants inducteurs de la cancérogenèse) et de l'ammoniac chez les animaux de laboratoire, on observe une accélération significative de la prolifération cellulaire avec la formation progressive d'adénocarcinomes mal différenciés (58,59). Dans le même temps, il serait difficile d’imaginer que toute la diversité des facteurs pathogénétiques de l’oncogénèse se réduise à un simple effet mécanique de l’ammoniac, sans tenir compte du rôle des facteurs génétiques ou autres. Cela est d'autant plus évident que loin de tous les patients infectés par H. pylori développent un cancer de l'estomac. Cependant, il est prématuré d’abandonner le rôle de l’uréase en tant que promoteur potentiel des modifications précancéreuses de la membrane muqueuse.
Le rôle de H. pylori uréase commence à peine à être étudié et, malgré un nombre assez important de publications, il n'a pas encore été complètement décodé. Des études plus approfondies dans ce domaine seront hautement souhaitables pour la clarification finale des mécanismes d'apparition de la gastrite chronique associée à H. pylori, en particulier chez les enfants.
Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)
Helicobacter pylori (lat. Helicobacter pylori) est une bactérie microaérophile à Gram négatif hélicoïdal infectant la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum. Helicobacter pylori est parfois appelée (voir Z. Zimmerman, YS).
Idées fausses relatives à Helicobacter pylori
Souvent, lorsque l'on détecte Helicobacter pylori, les patients commencent à s'inquiéter de leur éradication (destruction). La présence d'Helicobacter pylori dans le tractus gastro-intestinal n'est pas une raison pour un traitement immédiat par des antibiotiques ou d'autres moyens. En Russie, le nombre de porteurs d'Helicobacter pylori atteint 70% de la population et la grande majorité d'entre eux ne souffrent d'aucune maladie du tractus gastro-intestinal. La procédure d'éradication implique la prise de deux antibiotiques (par exemple, la clarithromycine et l'amoxicilline). Chez les patients présentant une sensibilité accrue aux antibiotiques, des réactions allergiques sont possibles - de la diarrhée associée aux antibiotiques (pas une maladie grave) à la colite pseudomembraneuse, dont la probabilité est faible, mais le pourcentage de décès est élevé. En outre, la prise d'antibiotiques a un effet négatif sur la microflore intestinale «conviviale», les voies urinaires, et contribue au développement d'une résistance à ce type d'antibiotiques. Il a été démontré qu'après une éradication réussie d'Helicobacter pylori, la muqueuse gastrique était réinfectée au cours des prochaines années, soit 32 ± 11% après 3 ans, 82–87% après 5 ans et 90,9% après 7 ans ( Zimmerman Y.S.).
Tant que la douleur ne s'est pas manifestée, l'hélikobactériose ne doit pas être traitée. De plus, chez les enfants de moins de huit ans, le traitement d'éradication n'est pas du tout recommandé, car leur immunité n'est pas encore formée, les anticorps anti-Helicobacter pylori ne sont pas développés. Si elles subissent une éradication avant l'âge de 8 ans, après une journée, après avoir brièvement parlé à d'autres enfants, ces bactéries se «saisiront» (PL Shcherbakov).
Helicobacter pylori doit absolument être éradiqué si le patient présente un ulcère de l'estomac ou duodénal, un MALTom ou s'il présente une résection de l'estomac pour cancer. De nombreux gastro-entérologues réputés (pas tous) incluent également la gastrite atrophique dans cette liste.
L'éradication de Helicobacter pylori peut être recommandée pour réduire le risque de cancer gastrique. On sait qu'au moins 90% des cas de cancer de la gale sont associés à une infection à H. pylori (Starostin B.D.).
Facteurs de virulence Helicobacter pylori
Ulcère duodénal associé à Helicobacter pylori
Schémas d'éradication de Helicobacter pylori
L'éradication de Helicobacter pylori n'atteint pas toujours l'objectif recherché. L'utilisation très répandue et inappropriée d'agents antibactériens courants a entraîné une augmentation de la résistance à Helicobacter pylori. La figure de droite (tirée de l'article de Belousova Yu.B., Karpova OI, Belousova D.Yu. et Beketova AS) montre la dynamique de la résistance au métronidazole, à la clarithromycine et à l'amoxicilline de souches d'Helicobacter pylori isolées chez des adultes (voir ci-dessus). et des enfants (en bas). Il a été reconnu que, dans différents pays du monde (différentes régions), il est conseillé d’utiliser différents systèmes. Vous trouverez ci-dessous des recommandations pour l’éradication de Helicobacter pylori, énoncées dans les Normes pour le diagnostic et le traitement des maladies dépendantes de l’acide et associées à Helicobacter pylori acceptées par la Société scientifique des gastro-entérologues de Russie en 2010. Le choix du schéma d’éradication dépend de l’intolérance individuelle de certains médicaments, ainsi que de la sensibilité de Helicobacter porum. drogues. L'utilisation de la clarithromycine dans les programmes d'éradication n'est possible que dans les régions où sa résistance est inférieure à 15-20%. Dans les régions où la résistance est supérieure à 20%, son utilisation est recommandée uniquement après détermination de la sensibilité d'Helicobacter pylori à la clarithromycine par une méthode bactériologique ou par la méthode de la réaction en chaîne de la polymérase.
Les antiacides peuvent être utilisés en thérapie complexe en tant que remède symptomatique et en monothérapie avant la mesure du pH et le diagnostic de Helicobacter pylori.
La première ligne de traitement antihelicobacter
Option 1. Un des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) de la posologie standard (oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, ésoméprazole 20 mg, rabéprazole 20 mg) 2 fois par jour et amoxicilline (500 mg 4 fois par jour ou 1 000 2 fois par jour), en association avec la clarithromycine (500 mg 2 fois par jour), ou la josamycine (1000 mg 2 fois par jour) ou le nifuratel (400 mg 2 fois par jour) pendant 10-14 jours.
Option 2. Médicaments utilisés pour l’option 1 (un des PPI à la posologie standard, l’amoxicilline en association avec la clarithromycine, la josamycine ou le nifuratel) avec l’addition du quatrième composant - le dicitrate de bismuth tri-potassique 120 mg 4 fois par jour ou 240 mg 2 fois par jour dans les 10-14 jours.
Option 3 (en présence d'une atrophie de la muqueuse gastrique avec achlorhydrie, confirmée à pH-métrie). Amoxicilline (500 mg 4 fois par jour ou 1000 mg 2 fois par jour) en association avec la clarithromycine (500 mg 2 fois par jour) ou la josamycine (1000 mg 2 fois par jour) ou le nifuratel (400 mg 2 fois par jour). citrate de bismuth et de tri-potassium (120 mg 4 fois par jour ou 240 mg 2 fois par jour) pendant 10 à 14 jours.
Note Si le défaut de l'ulcère est préservé selon les résultats de l'endoscopie de contrôle, il est recommandé de poursuivre le traitement par dictrrate de tricalium et de bismuth (120 mg 4 fois par jour ou 240 mg 2 fois par jour) et / ou à demi-dose pendant 2 à 4 jours. 3 semaines. Un traitement prolongé au dicitrate de bismuth et de tri-potassium est également indiqué pour améliorer la qualité de la cicatrice post-ulcéreuse et la réduction précoce de l'infiltrat inflammatoire.
Option 4 (recommandée uniquement chez les patients âgés dans les cas où un traitement complet par antihelicobacter n'est pas possible):
a) IPP à la posologie standard en association avec de l'amoxicilline (500 mg 4 fois par jour ou 1000 mg 2 fois par jour) et du bismuth tricalium dihydrate (120 mg 4 fois par jour ou 240 mg 2 fois par jour) pendant 14 jours
b) dicitrate de bismuth tri-potassium 120 mg 4 fois par jour pendant 28 jours. En présence de douleur - un court cycle d'IPP.
Option 5 (en présence d'une allergie polyvalente aux antibiotiques ou du refus du traitement antibiotique par le patient). Un des IPP au dosage standard en association avec une solution aqueuse à 30% de propolis (100 ml 2 fois par jour à jeun) pendant 14 jours.
Traitement antihelicobacter de seconde ligne
Elle est réalisée en l'absence d'éradication de Helicobacter pylori après le traitement de première intention.
Option 1. Un des IPP à la posologie standard, le dicitrate de bismuth tri-potassium 120 mg 4 fois par jour, 500 mg de métronidazole 3 fois par jour, 500 mg de tétracycline 4 fois par jour pendant 10-14 jours.
Option 2. L'un des IPP à la posologie standard, l'amoxicilline (500 mg 4 fois par jour ou 1000 mg 2 fois par jour) en association avec une préparation de nitrofurane: nifuratel (400 mg 2 fois par jour) ou furazolidone (100 mg 4 fois par jour). ) et le dicitrate de tri-potassium bismuth (120 mg 4 fois par jour ou 240 mg 2 fois par jour) pendant 10-14 jours.
Option 3. L’un des IPP à la posologie standard, l’amoxicilline (500 mg 4 fois par jour ou 1000 mg 2 fois par jour), la rifaximine (400 mg 2 fois par jour), le dicitrate de bismuth tri-potassium (120 mg 4 fois par jour) 14 jours.
Traitement antihelicobacter de troisième ligne
En l'absence d'éradication d'Helicobacter pylori après un traitement de seconde intention, il est recommandé de choisir le traitement uniquement après avoir déterminé la sensibilité de Helicobacter pylori aux antibiotiques.
Au cours de la dernière décennie, un grand nombre de systèmes d’éradication de Helicobacter pylori ont été mis au point. Certains schémas de dicitrate de tripotassium à base de bismuth sont disponibles dans l'article «De-nol».
Recommandations de Maastricht IV concernant les programmes d'éradication de H. pylori
En 1987, le groupe européen d'infection à H. pylori - le groupe européen d'étude Helicobacter pylori (EHSG), avait pour but de promouvoir des études interdisciplinaires sur la pathogenèse des maladies associées à H. pylori. Lors de la première conférence de conciliation, tous les accords sont appelés Maastricht. La quatrième conférence de consensus s'est tenue à Florence en novembre 2010. L'élaboration de lignes directrices (recommandations) sur la base des résultats de cette conférence a duré deux ans. Les schémas de traitement d'éradication conformément au consensus de Maastricht IV sont présentés dans la figure ci-dessous (Maev IV et autres):
Publications médicales professionnelles liées aux maladies associées à Helicobacter pylori
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- Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptouline A.A., Trukhmanov A.S., Abdulkhakov R.A. et autres Traitement de l'infection à Helicobacter pylori: intégration et novation // Ros Journ gastroenterol hepatol Colproctol. 2017. N ° 27 (4). Pp. 4-21.
- Normes de diagnostic et de traitement des maladies liées à l'acide et à Helicobacter pylori (cinquième accord de Moscou) // XIII Congrès NOGR. 12 mars 2013
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Éradication de Helicobacter pylori chez les femmes enceintes et allaitantes
Prévalence de Helicobacter pylori dans différents pays et en Russie
Selon l'Organisation mondiale de gastroentérologie (Helicobacter pylori dans les pays en développement, 2010, WGO), plus de la moitié de la population mondiale est porteuse d'Helicobacter pylori, et la fréquence des infections varie considérablement d'un pays à l'autre et au sein de ces pays. En général, l'infection augmente avec l'âge. Dans les pays en développement, l’infection à Helicobacter pylori est nettement plus prononcée chez les jeunes que dans les pays développés.
Helicobacter pylori
L'ulcère peptique est une maladie caractérisée par la présence d'un ulcère dans la muqueuse gastrique ou d'un ulcère duodénal. La découverte de H. pylori a entraîné une révolution dans les idées concernant l'étiologie, la pathogenèse, le traitement et la prévention de l'ulcère peptique. La maladie ulcéreuse est presque 100% associée à Helicobacter pylori. Les facteurs de stress et les caractéristiques psychologiques des patients, ainsi que des facteurs génétiques dans l'évolution de la maladie, jouent également un rôle important.
Propriétés morphologiques et culturelles - semblable à Campylobacter. Préfère la gélose au chocolat.
Propriétés biochimiques. Il est positif pour l'uréase, l'oxydase et la catalase.
Propriétés antigéniques. Il a des antigènes O et H.
Pathogenèse des lésions. Les hélicobacters pénètrent à travers la couche de mucus (plus souvent dans l'antre et le duodénum), se fixent aux cellules épithéliales, pénètrent dans les cryptes et les glandes muqueuses. Les antigènes de bactéries (principalement les LPS) stimulent la migration des neutrophiles et provoquent une inflammation aiguë. Helicobacter localisé dans la région des passages intercellulaires, en raison d'un chimiotactisme sur l'urée et l'hémine (destruction de l'hémoglobine des érythrocytes dans le système microvasculaire). Sous l'action de l'uréase de Helicobacter, l'urée se décompose en ammoniac, associé à des lésions de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum. De nombreuses enzymes (mucinase, phospholipase, etc.) peuvent également stimuler l’intégrité de la muqueuse.
Les facteurs de pathogénicité de H.pylori comprennent principalement des facteurs de colonisation (adhésion, mobilité), des facteurs de persistance et des facteurs responsables de la maladie. Les facteurs clés du tropisme et de la pathogénicité de H. pylori comprennent les mécanismes d’adhésion et de sécrétion de toxines bactériennes. On présente des preuves du rôle de premier plan de l'antigène de Lewis B en tant que récepteur de l'adhésion. De plus, les mucines gastriques et les sulfatides de la muqueuse gastrique sont importants. La protéine Bab A de l'agent pathogène (adhésine) a été détectée, ce qui permet au micro-organisme de se lier à l'antigène du groupe sanguin Lewis B présent à la surface des cellules épithéliales de l'estomac. Les autres facteurs de pathogénicité sont cag A (gène associé à la cytotoxine) et vac A (cytotoxine à vacuolisation). Les souches exprimant ces marqueurs de virulence appartiennent aux souches du premier type, qui sont associées à un potentiel ulcérogène et inflammatoire accru, contrairement aux souches du second type, qui ne possèdent pas ces facteurs.
La présence des trois facteurs (Bab A, cag A, vacA) est essentielle à la manifestation des propriétés pathogènes de H. pylori (souches à triplet positif). L’effet néfaste sur la membrane muqueuse peut être associé à la fois à l’action directe des toxines bactériennes et à l’effet indirect par le biais du système immunitaire. La persistance prolongée de l'agent pathogène est associée à un certain nombre de mécanismes qui permettent de surmonter les barrières protectrices de la membrane muqueuse et la capacité de former des formes non pathogènes du coccus.
H. pylori ne conduit pas toujours au développement d'un ulcère peptique, cependant, avec un ulcère peptique, ce pathogène est constamment détecté. Les facteurs qui déterminent l’ulcérogénicité de H.pylori sont largement étudiés.
Les diagnostics de laboratoire doivent être exhaustifs et reposer sur plusieurs tests. Les méthodes de détection peuvent être invasives (liées à la nécessité de prélever des échantillons de biopsie de la membrane muqueuse) et non invasives (indirectes).
Les principales méthodes de détection de H. pylori dans des spécimens de biopsie muqueuse.
1. Méthodes microscopiques (coloration à l’hématoxyline-éosine, acridine orange, Gram, fuchsine aqueuse, injection d’argent; microscopie à contraste de phase avec détermination de la mobilité).
2. Détermination de l'activité de l'uréase.
3. Isolement et identification de l'agent pathogène sur un support solide (généralement du sang). Cultures effectuées sur gélose au sang, gélose au sang avec amphotérricine, érythritol - gélose avec amphotérricine. Cultivé pendant 5 à 7 jours à 37 ° C dans des conditions microaérophiles, aérobies et anaérobies. L'affiliation est déterminée par la morphologie des microorganismes et de leurs colonies, la mobilité hélicoïdale, la croissance dans des conditions microaérophiles et l'absence de croissance dans des conditions aérobies et anaérobies et à des températures de +25 et + 42 ° C, par la présence d'activité d'oxydase, de catalase et d'uréase.
4. Identification des antigènes pathogènes dans ELISA.
5. Diagnostic PCR - le test le plus sensible et spécifique.
Parmi les méthodes non invasives figurent le "test respiratoire", ELISA, pour la détection des anticorps IgG et IgA.
Le traitement est complexe, avec l'utilisation de méthodes de rééducation (éradication de l'agent pathogène). Le De-NOL (sous-citrate de bismuth colloïdal), l’ampicilline, le trichopol (métronidazole), etc. sont utilisés.
Questions de test:
1. Caractéristiques générales des bactéries du groupe intestinal. Principes généraux du diagnostic microbiologique des infections intestinales.
2. Classification d'Escherichia coli pathogène. Propriétés morphologiques, biologiques et antigéniques d’Escherichia.
3.Pathogenèse de la colibacillose causée par différents groupes de colibacillose pathogène. Diagnostic microbiologique.
4. Propriétés morphologiques et biologiques de Salmonella. Classification de Salmonella. Structure antigénique de Salmonella. Schéma Kaufman-White.
5. Pathogénie des infections paratyphoïdes typhoïdiennes et des infections à toxines par Salmonella.
6. Méthodes de diagnostic microbiologique de la typhoïde et de la paratyphoïde à différents moments de la maladie. Diagnostic sérologique de la fièvre typhoïde. Réaction de Vidal.
7. Méthodes de diagnostic microbiologique des infections à salmonelles liées à la toxicologie
8. Classification, propriétés morphologiques et biologiques de Shigella.
9. Pathogénie et diagnostic microbiologique de la dysenterie bactérienne (shigellose).
10. Classification, propriétés morphologiques et biologiques de Vibrio cholerae.
11. Méthodes de diagnostic microbiologique du choléra. Diagnostic express du choléra.12 Préparations pour la prévention, le traitement et le diagnostic spécifiques des maladies causées par des bactéries pathogènes du groupe intestinal.
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Pathogenèse d'Helicobacter pylori
Pourquoi HelicobacterPylori développe-t-il un adénocarcinome gastrique avec persistance prolongée dans l'estomac?
Helicobacter pylori est un carcinogène de type I (c’est-à-dire un cancérogène obligatoire). La séquence d'événements dans le développement d'un adénocarcinome gastrique à la suite d'une infection chronique à Helicobacter pylori peut être représentée comme suit:
Muqueuse gastrique non peuplée - infection à Helicobacter pylori - développement d'une gastrite superficielle - développement d'une gastrite atrophique - métaplasie de l'épithélium gastrique de type intestinal - dysplasie de l'épithélium de la muqueuse gastrique, adénocarcinome de l'estomac.
Le risque de développer un adénocarcinome de l'estomac est particulièrement élevé si une infection à des souches de Helicobacter Pylori, qui contiennent «îlot cag A» dans leur génome, s'est produite. Une autre condition importante pour le développement de l'adénocarcinome est la réduction de la fonction acide de l'estomac et le développement de la pangastrite. Les souches «Cag A-positives» de Helicobacter Pylori stimulent la formation d'IL-8 dans les cellules épithéliales de l'estomac, ce qui attire les neutrophiles et les macrophages vers le foyer inflammatoire. Ils synthétisent l'IL-1 et le TNF-, qui aident à réduire la formation de HCl par les cellules pariétales de l'estomac. De plus, ces changements sont plus prononcés chez les personnes présentant un niveau élevé d'expression de l'allèle du gène responsable de la synthèse de IL-1. La formation accrue de cytokines pro-inflammatoires augmente le risque de gastrite atrophique chronique, liée aux maladies de l'estomac précancéreuses. La présence de «îlot Cag A» dans le génome de Helicobacter Pylori est également associée à une stimulation de la prolifération des cellules épithéliales gastriques et à une apoptose altérée de ces cellules. Helicobacter pylori forme en outre des toxines qui endommagent directement l'ADN. Ces dommages sont exacerbés par l'action de fortes concentrations d'oxygène et d'azote réactifs. Dans des conditions d'hypochlorhydrie du suc gastrique, la teneur en antioxydant le plus important, l'acide ascorbique, est considérablement réduite. Par conséquent, l '"espérance de vie" des ROS et de l'AFA augmente considérablement. Avec la persistance à long terme d'Helicobacter Pylori dans l'estomac, la teneur en antioxydants lipophiles, le car-carotène et le to-tocophérol, qui empêche l'accumulation de nitrosamines potentiellement dangereuses, diminue fortement dans les cellules de la muqueuse gastrique. A ce stade, 30 à 50% des patients dans les cellules épithéliales de la muqueuse gastrique présentent diverses mutations du gène p53. De plus, avec le temps, des mutations d'autres gènes impliqués dans la cancérogenèse s'accumulent dans les cellules épithéliales de la muqueuse gastrique. La métaplasie de l'épithélium gastrique se produit de type intestinal, puis sa dysplasie se produit et le risque de développer un adénocarcinome de l'estomac augmente plusieurs fois.
Pathogenèse de l'hélikobactériose
Après qu'une dose infectieuse de l'agent pathogène (104-105 cellules) pénètre dans l'estomac, il adhère aux cellules de l'épithélium gastrique avec une concentration maximale dans la région des espaces intercellulaires. Ce dernier est probablement dû à la chimiotaxie des bactéries aux sites d'excrétion d'urée et d'hémine, qui sont utilisés pour l'activité vitale des microbes. L'urée coupée par les bactéries de l'uréase se transforme en ammoniac et en dioxyde de carbone, ce qui crée une couche protectrice autour des colonies de microbes, les protégeant des pH défavorables de l'estomac. Dans le même temps, l’ammoniac est l’un des facteurs qui endommagent la barrière muco-bicarbonatée et la membrane muqueuse de l’estomac. D'autres facteurs affectant l'épithélium gastrique comprennent la cytotoxine et un certain nombre d'enzymes hautement actives sécrétées par des bactéries. L’activité vitale d’Helicobacter est exclusivement associée à l’épithélium de type gastrique. Par conséquent, la pathologie du duodénum (ou d'autres parties de l'intestin et de l'œsophage), due à Helicobacter, n'est possible qu'en présence de métaplasie gastrique dans le duodénum (ou d'autres parties du tractus gastro-intestinal) [35].
Après l'adhésion de Helicobacter à l'épithélium de type gastrique, deux variantes de l'évolution du processus infectieux peuvent apparaître.
Le premier est la puissance primaire de l'agent pathogène, dans lequel il n'y a aucune manifestation clinique de la maladie, mais il est possible de détecter des modifications morphologiques peu prononcées de la membrane muqueuse. Il en résulte une évolution asymptomatique accompagnée d'une excrétion bactérienne et, en cas de déficit immunitaire sévère, des symptômes de gastrite chronique apparaissent [43].
La seconde est une gastrite aiguë, accompagnée de symptômes cliniques et d'une morphologie caractéristique. On note une infiltration de la muqueuse gastrique avec des leucocytes et des macrophages nucléaires segmentés, dont les phagocytes font partie d’Helicobacter. La conséquence en est la sécrétion par les macrophages de médiateurs de la réponse immunitaire: facteur de nécrose tumorale, interleukine-1, cytokinase. Leur impact sur le système prostaglandine synthétase - prostaglandine améliore la réponse inflammatoire [44].
Après l'affaissement des événements aigus, se développe généralement une forme chronique de gastrite. Dans ce cas, la membrane muqueuse de l'estomac est principalement infiltrée de lymphocytes. Les changements morphologiques les plus importants se trouvent dans l'antre de l'estomac.
Ainsi, les hélicobactéries sont les principaux facteurs étiopathogénétiques dans le développement de la gastrite antrale chronique (gastrite chronique de type B).
Dans la genèse du développement d'un ulcère à médiogaz, il existe une différence entre la capacité agressive du suc gastrique et la résistance de la barrière bicarbonate muqueuse et de la muqueuse gastrique elle-même, endommagée par des facteurs bactériens [44].
Lien entre l'infection par Helicobacter et l'ulcère duodénal peut être représenté schématiquement comme suit: endommageant barrière hémato-bicarbonate muqueuse et la muqueuse des facteurs de l'estomac, y compris augmentation de l'acidité dans l'estomac du pylore, provoquant une métaplasie gastrique dans le duodénum, puis propager H. pylori de l'estomac dans le duodénum ( métaplasie gastrique), une duodénite active se développe (dans le contexte de l’état immunodéficitaire et d’autres troubles facteurs favorables), enfin, il se forme un ulcère duodénal (à l’origine duquel le renforcement des propriétés agressives du suc gastrique revêt une importance pathogénétique primaire).
On suppose également que la gastrite chronique à Helicobacter est non seulement un facteur de risque de développement d'un ulcère peptique, mais également un cancer de l'estomac [39].
Pathogenèse d'Helicobacter pylori
Contrairement à la gastrite aiguë, les symptômes de la gastrite chronique sont généralement moins prononcés, mais plus constants. Des nausées et des malaises peuvent survenir dans la partie supérieure de l'abdomen, parfois accompagnés de vomissements, mais les vomissements sanglants ne sont pas caractéristiques. La cause la plus fréquente de gastrite chronique est l’infection à H. pylori. Avant que le rôle principal de H. pylori ne soit reconnu, la cause première de la gastrite chronique était prise en compte par d'autres stimuli persistants, notamment le stress psychologique, la caféine, l'alcool et le tabagisme.
La gastrite auto-immune (la cause la plus fréquente de gastrite atrophique) représente moins de 10% de toutes les observations de gastrite chronique et constitue la forme la plus courante de gastrite chronique chez les patients sans infection par H. pylori. Plus rarement, la gastrite chronique est induite par la radiothérapie, le reflux biliaire chronique, des traumatismes mécaniques ou des maladies systémiques, telles que la maladie de Crohn, l'amylose, le syndrome du greffon contre l'hôte.
La découverte de H. pylori a révolutionné notre compréhension de la gastrite chronique. Ces micro-organismes hélicoïdaux ou incurvés sont détectés dans des échantillons de biopsie gastrique chez presque tous les patients atteints d'un ulcère duodénal et chez la plupart des personnes atteintes d'un ulcère gastrique ou d'une gastrite chronique. Lors de sa célèbre expérience, le prix Nobel Barry Marshall a bu une solution contenant H. pylori et a provoqué une légère gastrite. C’est cette méthode d’étude des maladies infectieuses pas tout à fait correcte et sans danger qui a montré le pouvoir pathogène de H. pylori.
L'infection aiguë à H. pylori ne s'accompagne dans la plupart des cas d'aucun symptôme perceptible, et les soins médicaux ne sont pas nécessaires, mais une gastrite chronique amène finalement le patient à consulter un médecin. H. pylori est présent chez 90% des personnes atteintes de gastrite chronique, principalement antrale. H. pylori joue un rôle important dans le développement d'autres maladies de l'estomac et du duodénum.
Par exemple, une augmentation de la sécrétion d'acide chlorhydrique, qui se produit lors d'une gastrite associée à Helicobacter, peut provoquer un ulcère peptique. En outre, l'infection à H. pylori augmente le risque de cancer de l'estomac.
a) épidémiologie. Aux États-Unis, les risques d'infection à H. pylori sont notamment la pauvreté, la surpopulation, l'appartenance ethnique (les membres de la race négroïde et les descendants des peuples autochtones du Mexique ont un risque accru), le faible niveau d'instruction, la vie en zone rurale et la naissance en dehors des États-Unis. Dans le monde entier, le niveau de colonisation de H. pylori varie de 10 à 80%. Dans les zones à fort taux de colonisation par H. pylori, l'infection se produit dès l'enfance, puis persiste pendant des décennies.
Le mode de transmission de H. pylori n'est pas défini avec précision, mais comme les personnes sont les seuls réservoirs connus d'infection, les modes de transmission les plus probables sont oraux, oraux, fécaux, oraux et domestiques. H. heilmannii, un microorganisme similaire, provoque une maladie similaire, mais ses réservoirs sont des chats, des chiens, des cochons et des primates. Morphologiquement, H. pylori et H. heilmannii sont difficilement distinguables, mais l'identification de l'infection à H. heilmannii est importante, car indique la nécessité d'un traitement des animaux domestiques afin d'empêcher la réinfection de l'animal hôte.
b) Pathogenèse. L’infection à H. pylori est la cause la plus courante de gastrite chronique. La maladie se manifeste principalement par une gastrite antrale accompagnée d'une hypersécrétion d'acide chlorhydrique dans des conditions d'hypogastrinémie. Ces patients ont un risque accru de développer des ulcères duodénaux et le service cardiaque est très rarement impliqué dans le processus. Chez de nombreux patients, la gastrite évolue et touche le corps et le bas de l’estomac (pangastrite).
H. pylori s'est adapté à l'existence dans une niche écologique spéciale, représentée par le mucus à la surface de l'épithélium gastrique. Bien que H. pylori puisse envahir la muqueuse gastrique, il n’est pas détecté par un examen histologique. Par conséquent, le rôle d’une telle invasion dans le développement de la maladie est inconnu.
Il y a 4 facteurs qui assurent la virulence de H. pylori:
- flagellum, permettant aux bactéries de se déplacer dans un mucus épais;
- l'uréase, qui forme de l'ammoniac à partir d'urée endogène et augmente ainsi localement le pH dans l'estomac;
- des adhésines qui améliorent l'adhérence des bactéries à la surface des cellules fovéolaires;
- le gène A associé au cytotoxique (CagA), qui peut être impliqué dans le développement d’un ulcère ou d’un cancer (ce mécanisme n’est pas totalement compris).
Les mécanismes par lesquels H. pylori provoque la gastrite ne sont pas complètement définis, mais il est connu que l’infection entraîne une augmentation de la sécrétion d’acide chlorhydrique et une perturbation des mécanismes de protection normaux de l’estomac et du duodénum. Ainsi, la gastrite à Helicobacter est le résultat d'un déséquilibre entre les facteurs de protection de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum et les facteurs nuisibles à cette protection.
Au fil du temps, la gastrite antrale associée à Helicobacter évolue progressivement en pangastrite, qui s'accompagne d'une atrophie multifocale des muqueuses (gastrite atrophique multifocale), d'une diminution de la sécrétion d'acide chlorhydrique, d'une métaplasie intestinale et d'un risque accru de développer un adénocarcinome gastrique. Les mécanismes sous-jacents à ce processus sont inconnus, mais les interactions entre l'organisme hôte et la bactérie jouent probablement un rôle crucial.
Par exemple, certains types de polymorphismes du gène codant pour la synthèse de la cytokine pro-inflammatoire IL-1b sont en corrélation avec le développement d'une pangastrite après une infection à H. pylori. Le polymorphisme du gène TNF et plusieurs autres gènes associés à la réponse inflammatoire affectent également l'évolution de l'infection à H. pylori. La gravité de la maladie peut être due aux caractéristiques génétiques des souches de H. pylori. Par exemple, le gène CagA (marqueur de pouvoir pathogène) est détecté dans 50% de toutes les souches de H. pylori et dans 90% des souches de microorganismes isolées dans des populations présentant un risque élevé de cancer de l'estomac.
c) Morphologie. Dans les échantillons de biopsie de la muqueuse gastrique de patients infectés, H. pylori est généralement détecté. Les microorganismes sont concentrés dans la couche superficielle de mucus, recouvrant les cellules épithéliales et les glandes cervicales. H. pylori peut avoir une répartition inégale, des zones de colonisation massive peuvent être limitrophes des zones où se trouvent des micro-organismes. Dans les cas graves, les bactéries recouvrent complètement toute la surface luminale des cellules fovéolaires et cervicales et peuvent même pénétrer dans les fosses gastriques. Les micro-organismes sont mieux détectés par une coloration spéciale.
H. pylori a un tropisme sur l'épithélium de l'estomac et ne se retrouve généralement pas dans les zones de métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique et du duodénum. Cependant, H. pylori peut être trouvé dans les zones de métaplasie pylorique de la muqueuse duodénale chroniquement endommagée ou dans la membrane muqueuse de type gastrique durant l'œsophage de Barrett.
Habituellement, H. pylori est détecté dans l'antre de l'estomac. Le service cardio-vasculaire, malgré la relation claire entre la colonisation de celui-ci et l'antre, est rarement affecté. H. pylori n'est pas typique des muqueuses gastriques et gastriques productrices d'acide, sauf en cas de colonisation massive. Ainsi, pour le diagnostic de gastrite associée à Helicobacter, une biopsie de l'antre est préférable. Au cours de l'examen endoscopique, l'antre muqueuse infectée par H. pylori est généralement hyperémique et présente un aspect à grain grossier ou nodulaire.
L'infiltrat inflammatoire est généralement caractérisé par des nombres différents de neutrophiles dans la lamina propria de la muqueuse gastrique, y compris ceux qui pénètrent dans la membrane basale et deviennent intraépithéliaux, et pénètrent également dans la lumière des fosses gastriques, formant des abcès. En outre, un grand nombre de plasmocytes, souvent sous forme de grappes ou de couches, ainsi que de nombreux lymphocytes et macrophages sont déterminés dans les régions de surface de la lamina propria. Les neutrophiles intraépithéliaux et les plasmocytes sous-épithéliaux sont un signe caractéristique de la gastrite associée à Helicobacter.
Un processus inflammatoire actif peut entraîner un épaississement des plis gastriques, ce qui ressemble à une formation infiltrante précoce. La gastrite associée de longue date à Helicobacter peut se propager au corps et au bas de l'estomac, et la membrane muqueuse peut devenir atrophique. Des accumulations lymphoïdes sont souvent présentes, parfois contenant des centres germinaux, et peuvent être des tissus lymphoïdes associés à des membranes muqueuses, qui peuvent se transformer en lymphome de MALT.
d) signes cliniques. Outre l'examen histologique, il existe d'autres méthodes de diagnostic permettant de détecter les micro-organismes: test sérologique non invasif pour la détection d'anticorps anti-H. pylori, analyse des selles; test respiratoire à l'uréase basé sur la capacité de l'uréase bactérienne à former de l'ammoniac. Dans l'étude du matériel de biopsie de la muqueuse gastrique, un test rapide à l'uréase ou une culture bactérienne est effectué, et l'ADN bactérien est extrait à l'aide d'une PCR.
Un traitement efficace contre l’infection à H. pylori est l’utilisation combinée d’antibiotiques et de médicaments appartenant au groupe des inhibiteurs de la pompe à protons. Les patients atteints de gastrite à Helicobacter se rétablissent généralement après ce traitement. Toutefois, en cas d'éradication incomplète de l'agent pathogène ou de réinfection, une récidive de la maladie peut survenir. La mise au point d'un vaccin pour prévenir et traiter l'infection à H. pylori en est encore aux premiers stades de l'étude. L'ulcère peptique, une complication de la gastrite chronique à Helicobacter pylori, est décrit ci-dessous.
Gastrite associée à Helicobacter:
(A) Les spirales en spirale de Helicobacter pylori sont clairement visibles avec une imprégnation à l'argent selon la méthode de Wortin-Starry.
Dans la couche superficielle de mucus est déterminée par un grand nombre de microorganismes.
(B) Nombreux neutrophiles intraépithéliaux, ainsi que des neutrophiles dans la région de la lamina propria de la muqueuse gastrique.
(B) amas lymphoïdes à centres germinaux,
ainsi que de nombreuses cellules plasmatiques sous-épithéliales dans les sections superficielles de la lamina propria de la muqueuse gastrique sont des signes caractéristiques de la gastrite associée à Helicobacter. Mécanismes d'endommagement (légers à ulcérés, pouvant compliquer la gastrite aiguë ou chronique) et à la protection de la muqueuse gastrique.
Le fond de l'ulcère est représenté par des couches de cellules nécrotiques, de cellules inflammatoires, de tissu de granulation et de tissu fibreux.
La fibrose, dont le développement nécessite un certain temps, n’est observée qu’avec les lésions chroniques.
AINS - anti-inflammatoires non stéroïdiens.
