Le traitement des maladies malignes de l’estomac est dans la plupart des cas une intervention chirurgicale. En revanche, dans les phases finales de la maladie, en cas de germination prononcée dans les organes et les tissus environnants, les ganglions lymphatiques régionaux sont impliqués dans le processus, de même que la formation de foyers métastatiques distants, une chirurgie palliative radicale devient impossible.
Toutes les opérations palliatives radicales (résection proximale, résection sous-totale, gastrectomie complète) sont des chirurgies abdominales lourdes. Au cours de ces opérations, non seulement les tissus de l’estomac, mais aussi l’omentum (grand et petit), ainsi que d’autres organes adjacents affectés par un processus tumoral malin (rate, pancréas, foie, diverses parties de l’intestin) sont sujets à un prélèvement.
La chirurgie palliative chez les patients présentant une tumeur maligne de l’estomac permet de mettre en oeuvre la radio et la chimiothérapie, l’utilisation de schémas individuels de vaccins anticancéreux et d’anticorps monoclonaux, qui permet en général une certaine stabilisation au cours de la maladie, augmentant l’espérance de vie du patient.
Dans quels cas la chirurgie palliative est indiquée?
Le diagnostic de la phase finale du processus malin de l'estomac est établi lorsque la germination dans les organes voisins est détectée, que les ganglions lymphatiques régionaux (proches de l'estomac) sont atteints et que des métastases à distance se forment. Dans de telles situations, l’intervention chirurgicale est pratiquée en présence de risques vitaux: saignement important, formation d’une ouverture dans la paroi stomacale, sténose sévère de la partie supérieure de l’estomac, ce qui crée des obstacles importants au passage du gros morceau de nourriture, à la compression du tractus biliaire avec le développement de l’ictère.
Le saignement du foyer tumoral se produit lors d’une désintégration massive de la formation pathologique ou de l’effet destructeur du suc gastrique sur celle-ci. Les saignements peuvent être massifs et modérés, ce qui se manifeste différemment dans le tableau clinique. Une personne ressent une faiblesse croissante et des étourdissements constants (jusqu’à l’évanouissement et à l’effondrement), des notes de vomissements avec des mélanges de sang frais ou de "café moulu". Avec des saignements modérés, les symptômes augmentent sur plusieurs jours, peut-être comme l'apparition de selles liquides mélangées avec du sang ou du goudron (méléna).
La dynamique du développement des saignements est déterminée par le calibre du vaisseau détruit. Un nombre suffisant de vaisseaux de différents diamètres passent par la grande et la petite courbure de l'estomac, et plusieurs d'entre eux peuvent s'effondrer simultanément. Habituellement, cette complication se développe à la maison après la fin d'un traitement spécifique. Si vous pensez que le saignement devrait appeler l’équipe de l’ambulance, placez le malade et placez une vessie glacée à l’estomac.
Soins intensifs
Dans un hôpital chirurgical, différentes méthodes sont en cours pour arrêter le saignement. Le traitement intensif débute par l’introduction de médicaments hémostatiques (plasma frais congelé, masse d’érythrocytes et de plaquettes) et par la production de la sonde Blackmore. À l'avenir, des interventions peu invasives sont effectuées pour établir le site de saignement et un arrêt réalisable.
L'une des options pour une telle intervention est l'endoscopie laparoscopique, la coupure et la suture d'un vaisseau détruit, ainsi qu'une coagulation électro ou au laser. Toutes les techniques ci-dessus ont été appliquées avec succès pour soulager les complications des processus malins de l'estomac dans la clinique européenne.
Opération d'urgence
La perforation (formation d'un trou dans la paroi de l'estomac) est l'une des complications les plus graves du cancer gastrique du stade final, qui nécessite une intervention chirurgicale urgente. À travers l'ouverture, le contenu de l'estomac entre directement dans la cavité abdominale, ce qui entraîne le développement d'un processus inflammatoire diffus.
Les symptômes classiques de la perforation sont une douleur intense au poignard dans la partie supérieure de l'abdomen; nausée et vomissements répétés augmentant la bouche sèche. Chez 10 à 15% des patients présentant un processus malin de l'estomac, il se forme un rétrécissement (sténose) du service pylorique ou cardiaque. Dans ce cas, le patient note une lourdeur croissante de l'estomac, une difficulté à déplacer le bol alimentaire, une sensation de débordement constant de l'estomac, des éructations pourries et des vomissements.
La sténose de l'estomac est dangereuse non seulement pour le tourment croissant du patient, mais également pour les troubles graves de tous les types de métabolisme - électrolyte hydrique, protéines, glucides. Afin de rétablir la voie physiologique du bol alimentaire et de corriger les troubles métaboliques qui en résultent, la gastro-entérostomie est souvent superposée.
Il s'agit d'une connexion créée artificiellement d'une partie de l'estomac et des parties inférieures de l'intestin. Avec la sténose cardiaque, la gastrostomie est possible - une ouverture artificielle dans la paroi abdominale dans laquelle un aliment liquide est injecté. Cela facilite quelque peu la condition du patient, mais n'améliore pas sa qualité de vie. Dans certains cas, une alternative est possible - l'installation d'un stent, ce qui élargit le rétrécissement résultant.
Après l'opération, il est interdit au patient de prendre de la nourriture ou même de l'eau pendant plusieurs jours. Les coûts nécessaires en électrolyte de l'eau et en énergie du corps sont reconstitués par perfusion intraveineuse de diverses solutions. Toutes les fonctions vitales sont prises en charge au niveau requis, une anesthésie est réalisée. Le point important est le soin hygiénique.
- thérapie innovante;
- comment obtenir un quota dans le centre d'oncologie;
- participation à la thérapie expérimentale;
- assistance en cas d'hospitalisation urgente.
Chirurgie palliative du cancer gastrique
Les chirurgies palliatives dans le cancer gastrique comprennent les chirurgies symptomatiques qui soulagent temporairement l'état du patient et visent à éliminer les symptômes du cancer graves ou potentiellement mortels, ainsi que les chirurgies cytoréductives, qui réduisent de manière significative la taille de la tumeur primitive et des métastases, ainsi que le degré d'intoxication par la tumeur.
- Dans quelles situations les chirurgies palliatives sont-elles pratiquées pour le cancer de l'estomac?
Dans le traitement du cancer gastrique, le rôle principal appartient toujours à la méthode chirurgicale. Toutefois, aux stades avancés du cancer gastrique, les lésions généralisées des tissus environnants impliquant des ganglions lymphatiques régionaux et la présence de métastases à distance, maladie grave du patient, ne sont pas envisageables. Les chirurgies radicales dans le cancer gastrique (gastrectomie subtotale, gastrectomie, résection proximale) sont toujours des chirurgies extensives qui, en plus d'interférer sur l'estomac lui-même, s'accompagnent de l'ablation de grands et de petits omentums, et lors de chirurgies combinées, les organes adjacents sont prélevés simultanément pancréas, foie, côlon transverse, rate).
La chirurgie radicale pour le cancer de l'estomac est une intervention chirurgicale grave qui nécessite une compensation substantielle des fonctions corporelles. De nombreux patients se voient refuser une intervention chirurgicale en raison du risque opérationnel élevé. Pendant ce temps, en cas de cancer de l'estomac au 4ème stade, sur la base d'une thérapie spécifique, le taux de survie à 5 ans atteint 15-20%, et avec le développement de méthodes de traitement de haute technologie, nous pouvons nous attendre à une espérance de vie plus longue pour les patients. Par conséquent, des techniques chirurgicales sont activement développées pour permettre de soulager la maladie et améliorer de manière significative la qualité de vie des patients atteints de cancer gastrique, qui ne peuvent pas subir de chirurgie radicale.
La réalisation d’opérations palliatives chez les patients atteints d’un cancer gastrique permet d’effectuer une radiothérapie et une chimiothérapie, ainsi que l’introduction de vaccins anticancéreux individuels et d’anticorps monoclonaux (SU11248), ce qui nous permet d’obtenir une stabilisation stable de la maladie et d’augmenter l’espérance de vie.
- Quels sont les symptômes du cancer gastrique de stade 4 signalent le besoin réel de chirurgie palliative?
Le diagnostic de cancer gastrique au stade 4 est établi lorsqu'une tumeur invasive est atteinte d'organes voisins, de ganglions lymphatiques à proximité ou si des métastases sont présentes dans des organes et des tissus distants. Le traitement chirurgical dans de telles situations est principalement utilisé pour traiter les affections potentiellement mortelles - saignements de la tumeur, perforation (perforation) de la paroi de l'estomac, sténose gastrique avec développement de troubles électrolytiques et hydriques graves et incapacité d'alimentation, jaunisse avec tumeur du foie et des voies biliaires.
Les saignements d'une tumeur pendant sa désintégration ou à la suite d'un suc gastrique y sont manifestés par une faiblesse croissante, des vertiges, voire une perte de conscience due à une diminution de la pression artérielle, des vomissements de sang pur (avec ou sans caillots) ou ce qu'on appelle «le café moulu» pour les effets du suc gastrique sur les composants sanguins. Avec une perte de sang existante à long terme, la faiblesse augmente progressivement sur plusieurs jours ou plusieurs semaines. Parallèlement, les muqueuses visibles de la bouche et des yeux se fanent, l'appétit diminue ou disparaît complètement. Avec des saignements relativement longs (plusieurs jours), il peut exister un besoin urgent de déféquer avec des selles noires noires semi-liquides ou ressemblant à des goudrons liquides (appelées "méléna").
Les saignements d'une tumeur peuvent se développer soudainement ou augmenter progressivement, en fonction du degré de prévalence du processus tumoral et de l'implication de gros vaisseaux artériels passant le long de la courbure inférieure et supérieure de l'estomac. Dans de nombreux cas, les patients atteints d'un cancer gastrique sont chez eux à ce moment-là, après la fin du prochain cycle de radiothérapie ou de chimiothérapie. En prévision d'une «ambulance», il est nécessaire de coucher le patient et d'appliquer un coussin chauffant avec de la glace sur l'estomac.
À l'hôpital chirurgical, le traitement commence par une tentative visant à arrêter le saignement avec un moyen hémostatique et à installer une sonde Blackmore pour arrêter le saignement gastrique. En même temps, on commence à perfuser des préparations de plasma sanguin pour la prévention de la CIV et, en cas de perte de sang importante, des transfusions de globules rouges sont également effectuées. Des interventions mini-invasives sont effectuées afin de rechercher la source du saignement et de signaler l'élimination du saignement. Une intervention endoscopique permet de couper et d'agrafer le vaisseau saignant, ainsi que la coagulation électro ou plasma. Toutes ces méthodes pour arrêter le saignement gastrique dans le cancer de l'estomac et d'autres complications du cancer sont utilisées dans la clinique européenne.
Avec l'inefficacité des mesures prises pour éliminer les saignements gastriques, une intervention chirurgicale d'urgence est effectuée.
La perforation (perforation) de la paroi de l'estomac est l'une des conditions les plus redoutables associées au cancer gastrique au stade 4, nécessitant un traitement chirurgical urgent. La perforation de l'estomac se manifeste par une très forte «douleur de poignard» dans le tiers supérieur de l'abdomen, accompagnée de nausées, de vomissements, de bouche sèche, pouvant indiquer l'apparition d'un trou dans la paroi de l'estomac, par lequel le contenu de l'estomac pénètre dans la cavité abdominale et cause une inflammation grave - une péritonite.
Les complications graves du cancer gastrique aux 4 stades de la maladie, qui surviennent lorsqu'un gros vaisseau est pressé par des foyers métastatiques, sont la compression de la veine cave inférieure, veine porte du foie, ainsi que la "jaunisse obstructive" provoquée par la compression des voies biliaires.
Le principal symptôme de la "jaunisse mécanique" est une coloration jaune de la peau, de la sclérotique des yeux et des muqueuses due à une augmentation des taux sanguins de bilirubine (hyperbilirubinémie). Un taux élevé de bilirubine menace le pronostic vital, car il conduit au développement de la soi-disant encéphalopathie hépatique et à l'inhibition de tous les centres régulateurs du cerveau. La jaunisse est une contre-indication directe pour la chimiothérapie de routine et la radiothérapie. La seule méthode radiale permettant de réduire les taux élevés de bilirubine consiste à rétablir l'écoulement de la bile par le foie au moyen d'une intervention chirurgicale aux rayons X. Le drainage permet d’ajuster temporairement l’écoulement vers la surface de la peau (drainage externe) ou à la fois à l’extérieur et dans la direction naturelle vers l’intestin (drainage externe-interne). Dans certains cas, lorsqu'une compression tumorale isole plusieurs segments différents de l'arbre biliaire, par exemple les lobes gauche et droit du foie, il peut être nécessaire d'installer plusieurs drains. Après avoir ramené le niveau de bilirubine à des valeurs normales et réduit les phénomènes de cholangite, le drainage est remplacé par une endoprothèse vasculaire ou des endoprothèses - endoprothèses spéciales qui soutiennent le canal biliaire à l'état ouvert. La réalisation simultanée de drainage et de pose de stent n’est réalisée que sous des indications médicales strictes. Le plus souvent, ces opérations sont divisées par le temps. En général, le drainage et le stenting des voies biliaires améliorent considérablement la qualité de vie des patients.
Dans la clinique européenne, la direction des interventions endobiliaires est supervisée (et assurée par) le plus grand spécialiste russe et SIC sur le terrain, le responsable du centre de chirurgie à rayons X de l'Université de médecine nationale de Russie, nommé d'après le professeur Sergey Anatolyevich Kapranov, qui a décerné le prix. Le gouvernement russe dans le domaine de la science et de la technologie est pour le développement de méthodes pour le traitement de la jaunisse obstructive de l'étiologie de la tumeur.
Chez 10 à 15% des patients atteints d'un cancer de l'estomac, une intervention chirurgicale nécessite une sténose (rétrécissement de la lumière) de la partie cardiaque ou pylorique de l'estomac. Les symptômes de cette affection sont des difficultés à avaler des aliments avec lésions des parties supérieures (cardiaques), une lourdeur, une sensation de trop-plein et des vomissements d'aliments longtemps consommés avec implication du passage de l'estomac au duodénum (sténose pylorique).
La sténose dans le cancer gastrique est marquée par le développement de désordres hydro-électrolytiques menaçant le pronostic vital et par l'aggravation de la cachexie (épuisement). Pour restaurer le passage des aliments dans le tractus gastro-intestinal, la correction et la prévention des troubles de l’eau et des électrolytes dans le cancer gastrique inopérable avec sténose du service pylorique, une opération de gastro-entérostomie est réalisée, c.-à-d. l'imposition d'une fistule entre l'estomac et le jéjunum.
Afin de corriger la sténose dans les cancers inopérables de la partie proximale (cardiaque) de l'estomac, avec passage à l'œsophage en cas de malnutrition, il est possible d'utiliser des endoprothèses de l'estomac - l'installation de stents spéciaux rétablissant le passage normal des aliments dans l'estomac et dans l'intestin. Une méthode alternative de traitement chirurgical consiste à imposer une gastrostomie - la gastrostomie - la formation d'un trou dans l'estomac et la paroi abdominale antérieure, afin de garantir la puissance du patient à travers la sonde. En conséquence, les symptômes d'intoxication et de nutrition du patient sont réduits.
- Quelles autres opérations sont effectuées au stade 4 du cancer gastrique?
Cancer de l'estomac dans la plupart des cas, métastases assez tôt. Parmi les organes le plus souvent touchés par les métastases, il est nécessaire d'indiquer le foie, le pancréas, les poumons, les ovaires (métastase de Krukenberg) et le péritoine recouvert de multiples nodules cancéreux, accompagnés d'un épanchement de liquide dans la cavité abdominale (ascite). En plus du fait que les métastases peuvent entraîner le développement de complications aiguës nécessitant des soins chirurgicaux d'urgence (compression de la veine cave inférieure), elles altèrent considérablement le fonctionnement des organes affectés et aggravent considérablement l'état général, souvent accompagnées de douleurs insupportables nécessitant une anesthésie constante.
En tant que leader, incl. L'ablation par radiofréquence transhépatique percutanée (ARF), une technique qui provoque une nécrose aseptique contrôlée du foyer métastatique, sans endommager les tissus environnants, est utilisée dans les cliniques étrangères et européennes pour le traitement des métastases du cancer gastrique, en particulier dans le foie. Le résultat de cette nécrose est la mort complète des cellules métastatiques tumorales. Lorsqu’elle est réalisée, sous anesthésie générale, une électrode monopolaire à ondes radioélectriques est insérée dans la peau sous contrôle ultrasonore, ce qui réchauffe exactement la partie du foie souhaitée et provoque une nécrose locale des métastases. Une RF peut également être réalisée lors d'une chirurgie ouverte sur l'estomac et les organes abdominaux. Les métastases hépatiques de RFA permettent de prolonger la vie du patient pendant une longue période sans apparition de récidive. Nous avons accumulé l'expérience de ne pas mener l'appel de demandes pour l'élimination complète de nombreuses petites métastases hépatiques, ainsi que dans le cas de l'apparition de nouveaux foyers métastatiques.
Au département d'oncologie interventionnelle et de chirurgie endovasculaire de la clinique européenne, une chimioembolisation des artères qui alimentent de grandes métastases, principalement dans le foie, est réalisée afin de réduire l'impact négatif des métastases du cancer sur le corps du patient. La cessation du flux sanguin dans la tumeur elle-même a un effet thérapeutique. L'administration simultanée de médicaments de chimiothérapie dans le tissu tumoral le détruit de l'intérieur, préservant ainsi le patient de l'effet toxique du médicament sur tout l'organisme.
Dans le monde, une telle méthode de traitement des métastases hépatiques est également utilisée, telle que la radio-embolisation des métastases du cancer de l'estomac au niveau du foie. Elle est réalisée sous le contrôle d'un angiographe utilisant la catalyse sélective intravasculaire des vaisseaux hépatiques. Des particules embolisantes contenant un isotope radioactif, yttrium-90, sont introduites dans le vaisseau alimentant la tumeur, qui continuent à agir sur la tumeur de l'intérieur dans les 64 heures qui suivent l'opération. Malheureusement, cette méthode n'est pas disponible dans notre pays. À ces fins, nous orientons les patients vers des cliniques en Israël et en Allemagne.
Les résections hépatiques peu traumatiques, y compris l'ablation par radiofréquence des métastases du cancer du foie, sont effectuées dans notre clinique par un étudiant du professeur, le Dr med. Yury Ivanovich Patyutko, médecin-chef adjoint de la clinique, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. En outre, les opérations les plus complexes sont effectuées par Yuri Ivanovich Patyutko lui-même, responsable du service de chirurgie des tumeurs du foie du CRRC. N. N. Blokhin.
Avec la propagation du processus tumoral - la dissémination de métastases tumorales gastriques dans le péritoine (appelée carcinose péritonéale), un liquide peut s'accumuler dans la cavité abdominale. Cette condition s'appelle ascite, c'est assez douloureux pour le patient. Fondamentalement, il est causé par un obstacle mécanique à la réabsorption du liquide de la cavité abdominale, qui se produit normalement de manière très intensive (jusqu'à 1,5 litre par jour) et les vaisseaux lymphatiques obstrués. Dans les lésions métastatiques du parenchyme hépatique, le développement de l'ascite repose également sur l'obstruction de la circulation sanguine veineuse.
La dérégulation du métabolisme des sels d'eau contribue à l'apparition et à l'augmentation de l'ascite. Selon le volume de liquide contenu dans la cavité abdominale, ces troubles ou d'autres troubles et d'autres apparaissent. Jusqu'à 1 litre de liquide d'ascite ne peut généralement être détecté que par ultrasons. Un plus grand nombre se manifeste par une augmentation et une déformation de l'abdomen qui, dans la position verticale du patient, semble affaissé, et dans une extension horizontale, «grenouille». Avec une augmentation de la quantité de liquide augmente la sensation de lourdeur et une douleur sourde et douloureuse dans l'abdomen. Ensuite se développent des difficultés respiratoires, des nausées, des éructations, des selles anormales, une miction altérée, une diminution de la quantité d'urine séparée apparaissant et une hernie ombilicale pouvant se former.
Lorsque le liquide contient plus de 5 litres et plus de compression des organes internes, une violation de l'excursion du diaphragme et une augmentation de la pression intra-abdominale entraînent un basculement des organes dans la cavité thoracique, entraînant une insuffisance respiratoire et une altération du débit sanguin et lymphatique normal. Cela crée des conditions favorables à la métastase rapide et étendue de la tumeur. Cependant, l'extraction simultanée d'une grande quantité de liquide d'ascite peut entraîner de graves complications. C'est pourquoi, dans la clinique européenne de drainage d'ascite, des méthodes modernes de laparocentèse sont utilisées à l'aide de pompes spéciales pour l'extraction progressive et dosée du liquide séreux.
Parallèlement, un traitement par perfusion est mis en œuvre pour la correction des troubles de l’eau et des électrolytes, la perfusion d’albumine, des colloïdes et des solutions de remplacement volumique. Pour prévenir l’apparition d’une ascite, après l’évacuation primaire du liquide ascitique, nous utilisons activement des médicaments cytotoxiques, c.-à-d. substances médicamenteuses qui réduisent le volume des épanchements et ralentissent l’accumulation de liquides, y compris l’administration intracavitaire de médicaments. La chimiothérapie intracavitaire est efficace dans 40 à 60% des cas et vous permet de maintenir l'effet positif de la ponction péritonéale pendant plus de 2 mois. La coeliocentèse est réalisée sous navigation échographique et, si nécessaire, complétée par un système de drainage permettant une évacuation prolongée du liquide.
Les cathéters utilisés dans notre clinique ne limitent pas l'activité physique naturelle et offrent la possibilité au patient de reprendre ses activités habituelles. En cas d'ascite réfractaire et massive, des opérations palliatives sont possibles (mise en place d'un shunt péritonéo-veineux, déperitonisation partielle des parois de la cavité abdominale, omentohépato-surrénopex et autres). Avec une telle approche intégrée, la procédure de laparocentèse doit être effectuée 2 à 3 fois moins que dans le cas de la perforation classique de la cavité péritonéale.
- Dans quelle mesure les interventions au stade 4 du cancer de l'estomac sont-elles justifiées, car elles ne permettent pas de guérir?
La philosophie des soins médicaux dans les cliniques européennes est que le patient devrait toujours essayer d'aider. La vie humaine est inestimable et doit être prolongée aussi longtemps que possible tout en maintenant la meilleure qualité de vie possible. Les interventions à un stade avancé du cancer, y compris au 4ème stade du cancer gastrique, doivent être entreprises car elles peuvent améliorer de manière significative la qualité de vie des patients, réduire l’intoxication et la douleur douloureuse, prolonger la vie et permettre de communiquer avec la famille et les amis pendant une longue période. Par exemple, la péritonectomie en association avec une chimiothérapie hyperthermique intra-abdominale chez des patients atteints d'un cancer de l'estomac présentant une carcinose péritonéale peut allonger l'espérance de vie jusqu'à 18 mois. Avec des métastases isolées du cancer gastrique au foie, sa résection permet d’atteindre une survie à 5 ans chez 18 à 34% des patients.
Pour le traitement du cancer gastrique de stade 4 dans le service de thérapie palliative et symptomatique (service de soins palliatifs), toutes les options de traitement possibles pour les patients atteints de cancer sont utilisées: tous les types de chimiothérapie, la radiothérapie, qui permet de réduire la douleur, ainsi que la chirurgie palliative. Afin de faciliter l'administration de médicaments, il est possible d'implanter des systèmes d'orifices de perfusion veineux et artériel pour la chimiothérapie, une perfusion intra-artérielle régionale de médicaments de chimiothérapie et une thérapie locale sont effectuées.
- Une préparation spéciale est-elle nécessaire pour la chirurgie palliative?
Bien entendu, en raison de la gravité de la maladie, nos patients nécessitent une préparation et une gestion particulièrement prudentes de la période postopératoire. La préparation préopératoire comprend généralement un traitement de renforcement général, une thérapie par perfusion avec des préparations protéiques, des solutions salines et colloïdales, des vitamines et l'utilisation de préparations toniques. Il existe des méthodes de préparation de perfusion préopératoire, permettant de réduire les pertes de sang pendant la chirurgie, elles sont activement utilisées dans notre clinique. En règle générale, les patients ont besoin d'hyperélimentation - introduction de nutriments à haute valeur énergétique.
Dans la période postopératoire pendant quelques jours excluent l'ingestion de nourriture et d'eau par la bouche. Les quantités nécessaires de liquide et de nutriments sont reconstituées par des perfusions intraveineuses de solutions nutritives contenant de l'insuline, des vitamines, ainsi que du sang et des préparations protéiques. Des antibiotiques, des remèdes pour le cœur, des médicaments et de l'oxygène sont prescrits au patient. Un élément important est le soin attentif, les exercices de respiration, l'observation attentive de la période postopératoire. À l’avenir, il sera de la plus haute importance de prendre des repas fractionnés équilibrés, de prendre les médicaments nécessaires et de prendre soin des malades.
Approches modernes du traitement palliatif du cancer des organes gastro-intestinaux; texte d'un article scientifique dans la spécialité Médecine et soins de santé
Annotation d'un article scientifique sur la médecine et la santé publique, l'auteur d'un ouvrage scientifique est Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
La revue de littérature est consacrée à l’état actuel du problème du traitement palliatif des néoplasmes malins du tractus gastro-intestinal.
Sujets apparentés dans la recherche médicale et sanitaire, l’auteur des travaux scientifiques est A.Yu. Nenarokomov, A.Yu. Mudry, A.Ivanov,
Aspects modernes du traitement palliatif du cancer gastro-intestinal
Tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal.
Texte des travaux scientifiques sur le thème "Approches modernes du traitement palliatif du cancer des organes du tractus gastro-intestinal"
UNIVERSITÉ MÉDICALE D'ÉTAT VOLGOGRAD
revue trimestrielle scientifique et pratique
B. I. Petrov, académicien du RAMS rédacteur en chef -
M.E Statsenko, professeur
A. R Babaeva, Professeur A. G. Beburishvili, Professeur
A. A. Vorobiev, professeur
C. V. Dmitrienko, professeur
B. V. Jura, professeur associé
M. Yu. Kapitonova, professeur (éditeur scientifique)
V. V. Klauchek, professeur
N. I. Latyshevskaya, Professeur V. B. Mandrikov, Professeur I. A. Petrova, Professeur
B. I. Sabanov, Professeur L. V. Tkachenko, Professeur
V. V. Turkina (Secrétaire exécutif)
A. B. Zborovsky, académicien de RAMS
| L. I. Katelnitskaya 1, professeur
N. N. Sedova, professeur
A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, professeur (Moscou)
A. K. Kosourov, professeur (Saint-Pétersbourg)
G. P. Kotelnikov, académicien de RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, professeur (Stavropol)
JUILLET - SEPTEMBRE 2008
APPROCHES MODERNES DU TRAITEMENT PALLIATIF DES ORGANES DU CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov
Département d'oncologie avec un cours d'oncologie, Université de médecine de l'État de Volgograd et Dispensaire clinique oncologique régional de Volgograd n ° 1.
La revue de littérature est consacrée à l’état actuel du problème du traitement palliatif des néoplasmes malins du tractus gastro-intestinal.
Mots clés: traitement palliatif, tractus gastro-intestinal, cancer de l'œsophage, cancer de l'estomac, cancer du côlon.
ASPECTS MODERNES DU TRAITEMENT PALLIATIF DU CANCER GASTRO-INTESTINAL
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal. Mots-clés: traitement palliatif, tractus gastro-intestinal, cancer de l'œsophage, cancer de l'estomac, cancer colorectal.
Les tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal dans la plupart des pays du monde occupent l'une des principales places dans la structure de l'incidence du cancer. Ainsi, en Russie, parmi les dix tumeurs humaines les plus courantes, les cancers de l'estomac, du côlon et de l'œsophage occupent respectivement les places II, IV et VI. Plus de la moitié des patients atteints de néoplasmes malins des organes du tractus gastro-intestinal lors de la première visite chez le médecin présentent un stade avancé de la maladie. La lutte pour prolonger la vie de ces patients dans des conditions de qualité satisfaisante est la tâche urgente de l'oncologie moderne [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Le développement des techniques chirurgicales et celui des principales sociétés pharmaceutiques du monde au cours des dernières décennies ont quelque peu amélioré la situation en ce qui concerne le traitement palliatif des patients présentant des formes communes et disséminées de cancer sur les principaux sites, mais l'état des soins palliatifs est encore loin d'être satisfaisant [3, 9, 22, 25, 39 ].
Dans la littérature moderne, il n'y a pas de séparation claire entre le traitement palliatif et le traitement symptomatique des patients atteints de cancer. L'ensemble de la communauté médicale définit clairement le traitement radical comme un traitement visant à éliminer complètement la tumeur et à guérir le patient. Dans le même temps, certains auteurs des méthodes de traitement palliatif
comprennent la lutte contre la douleur et l'élimination de l'obstruction intestinale, ainsi que la chirurgie des organes nodaux sur le fond du processus métastatique. De telles différences dans l'interprétation des termes fondamentaux conduisent à des divergences dans les approches du traitement des patients atteints de néoplasmes malins et souvent à l'impossibilité de comparer et d'analyser les résultats obtenus [3].
À la clinique d'oncologie de l'université de médecine de Volgograd, une approche tactique du traitement des patients cancéreux est proposée:
TRAITEMENT RADICAL - élimination complète du foyer principal aux fins de la guérison clinique d’une tumeur maligne.
TRAITEMENT PALLIATIF - élimination de la tumeur primitive sur fond de métastases lointaines afin de réduire la masse de cellules malignes pour la prévention des complications mortelles et la création de conditions propices à la thérapie antitumorale.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE - traitement visant à améliorer la qualité et la durée de vie, en éliminant les complications de la maladie sans affecter le foyer principal et les métastases (colostomie et anastomose de pontage dans le cancer colorectal, gastrostomie dans le cancer de l'œsophage).
Ainsi, le traitement palliatif implique un effet obligatoire sur les tumeurs et (ou) ses métastases et résout les tâches suivantes:
1. Élimination ou prévention des complications potentiellement mortelles du cancer: saignement, désintégration et perforation de la tumeur, développement d'une sténose, etc.
2. Assurer une condition stable du patient pour la polychimiothérapie.
3. Réduire la taille de la tumeur et en inhiber le développement par la polychimiothérapie et la radiothérapie.
4. Améliorer la qualité et prolonger la vie du patient.
L'un des principaux éléments du traitement palliatif des patients présentant des formes communes de néoplasmes malins est une méthode chirurgicale qui peut être utilisée indépendamment, mais qui fait plus souvent partie du traitement combiné. Outre le fait que l'opération est peut-être le seul moyen d'éliminer les complications du cancer, cette méthode porte la tâche de la cytoréduction [1, 12, 18].
La question de la cytoréduction au cours des dernières années a été largement discutée, mais n’a pas encore abouti à un seul concept, même en termes de terminologie. Le mot «réduction» désigne lui-même une réduction de la taille d'un organe et, par rapport à une tumeur, une réduction de la masse tumorale. Pour la première fois, le terme a commencé à être utilisé par les gynécologues pour prouver la faisabilité d'éliminer partiellement une tumeur ovarienne avec une chimiothérapie et un traitement ultérieurs. Ce terme s’est ensuite étendu au traitement des néoplasmes colorectaux et des maladies d’autres sites, lorsque la tumeur n’était pas complètement retirée. Quoi qu'il en soit, les opérations de cytoréduction ont pour but de retirer la tumeur autant que possible au cours de la dissémination disséminée avec chimiothérapie ultérieure obligatoire [12, 27].
Le cancer de l'œsophage a traditionnellement causé de grandes difficultés pour déterminer la tactique de traitement de ses formes courantes. La plupart des patients atteints d'un cancer de l'œsophage (70–85%) sont inopérables au moment de leur admission à l'hôpital chirurgical en raison de la prévalence du processus tumoral, de maladies associées graves ou d'une affection affaiblie provoquée par le caractère sténotique de la tumeur, entraînant une dysphagie et une altération des protéines, des graisses, des glucides et des protéines. métabolisme eau-électrolyte [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Les relations anatomiques complexes de cet organe, principalement l'âge des patients et leur état grave au moment de l'admission, sont de puissants facteurs de retenue pour le traitement. Cela conduit à dire que dans un très grand nombre de cliniques, l’accent est mis sur la conduite de mesures conservatrices (traitement médicamenteux, radiothérapie ou chimio-radiothérapie), ainsi que sur l’élimination des principales complications du cancer, en particulier la dysphagie [10, 22].
La radiothérapie à distance, jusqu'à récemment, était la principale méthode de traitement palliatif.
traitement du cancer de l'œsophage. Fondamentalement, le rayonnement gamma Co60 ou l’émission d’accélérateurs d’accélérateurs avec une énergie de faisceau de 4 à 45 MeV en mode statique ou mobile est utilisé à ces fins. Malheureusement, seuls 20 à 40% des patients ont un effet local. L'utilisation de méthodes modifiées d'exposition au rayonnement à distance (parcours fractionné, utilisation de modificateurs radio et de radioprotecteurs) n'a pas non plus conduit à une amélioration significative des résultats du traitement, car l'augmentation de la charge de dose est limitée par la tolérance des tissus sains environnants et par une augmentation du nombre de complications dues aux rayonnements. Dans les conditions de fractionnement traditionnel (2 Gy par jour, 5 fois par semaine), une dose d’au moins 45 Gy est nécessaire pour obtenir un effet clinique notable. Comme le montre la pratique, la majorité des patients de ce groupe ne résistent pas à l'ensemble du traitement en raison de l'affaiblissement général [10, 25].
La curiethérapie en tant que méthode d'irradiation intraluminale (de contact) fournit une dose focale beaucoup plus élevée dans la tumeur que dans les tissus et organes adjacents. L'introduction d'une source de brachiothérapie ambulante dans la pratique clinique laisse espérer une augmentation de l'efficacité de la radiothérapie palliative du cancer de l'œsophage. Un effet thérapeutique local de la curiethérapie en association avec une irradiation à distance est observé chez 56 à 71% des patients atteints d'un cancer oesophagien sténosant, et l'espérance de vie moyenne des patients est de 13 mois.
Dans le même temps, à la suite de l'utilisation de la radiothérapie combinée, la majorité des patients (jusqu'à 80%) développent des complications. Les cas les plus fréquents (30% et plus) sont des oesophagites de gravité variable, ainsi que des sténoses cicatricielles (5 à 30%). La formation de fistules œsophagiennes-trachéales ou de nourriture-eau-bronchiques (5 à 10%) est beaucoup moins courante. Les saignements et les perforations sont extrêmement rares [10].
La chimiothérapie palliative avec le 5-fluoro-uracile, le métatrexate, l'adriamycine, la bléomycine, la mitotomycine C, le cisplatine en mode unique entraîne généralement des rémissions allant jusqu'à 2-4 mois de rémission chez un nombre insignifiant de patients. L'utilisation de schémas thérapeutiques combinés de chimiothérapie potentialise la régression partielle de la tumeur chez 15 à 40% des patients. Dans le même temps, on assiste à une augmentation de la fréquence et de la gravité des effets secondaires de la polychimiothérapie: suppression de l'hématopoïèse, troubles gastro-intestinaux, stomatite, eso-phagite. Selon la littérature, le rapport sécurité / efficacité le plus optimal est observé lors de l'utilisation d'une association de 5-fluorouracile et de cisplatine, qui provoque une suppression du développement de la tumeur dans 25 à 40% des cas [9, 27].
Certains succès ont été obtenus avec l’utilisation du traitement de radiothérapie, dans lequel 2/3 des patients présentaient une régression de 50% de la tumeur. Important est le fait que lorsque vous utilisez chi
Le traitement myopathique peut être réduit de 2 à 3 fois la charge de rayonnement requise pour une demi régression de la tumeur. L’étude de l’efficacité de l’administration intratumorale de médicaments cytotoxiques par voie endoscopique mérite une attention particulière. Dans les résultats préliminaires, une diminution de la dysphagie, une augmentation du délai moyen de progression et de la survie des patients a été notée [9, 27, 50].
La méthode chirurgicale utilisée pour le traitement palliatif des patients atteints d’un cancer de l’œsophage avancé vise en grande partie à éliminer la principale complication de cette maladie, la dysphagie. Ceci est réalisé soit en formant une anastomose de pontage, soit en pratiquant une chirurgie palliative, un réveil périodique du rétrécissement, une nouvelle canalisation du rétrécissement avec un laser à haute énergie ou une thérapie photodynamique, en installant un stent dans la zone de rétrécissement, en réalisant une gastrostomie, ou une combinaison de diverses combinaisons des activités répertoriées [19, 21, 26, 28, 46].
Les résections proximales et les gastrectomies avec résections œsophagiennes de l'accès combiné doivent être référées aux opérations palliatives de cette liste, dans le but de minimiser le pool de la tumeur et de créer ainsi les conditions préalables à un traitement complet. Cependant, dans la littérature disponible, la possibilité d'effectuer de telles opérations est considérée comme extrêmement basse. La plupart des publications analysent les résultats des opérations palliatives «forcées» lors de la détection d'éléments tumoraux à la limite de la résection. Ainsi, la question de la faisabilité et de la faisabilité de réaliser des résections palliatives de l'œsophage pour des raisons de principe n'est actuellement pas complètement résolue [21, 26, 47].
La prévalence de la gastrostomie comme méthode d'élimination de la dysphagie est due à l'absence d'exigences significatives pour l'anesthésie et à la relative facilité d'exécution pour la plupart des chirurgiens. On pense que la gastrostomie conservera toujours sa valeur principale. Cependant, les données d'un certain nombre d'auteurs affirment que la sécurité de cette méthode est évidente et que le nombre de complications postopératoires et de mortalité est assez comparable à celui observé après des opérations importantes et traumatiques et varie de 5 à 40%. En outre, la procédure alimentaire non naturelle elle-même est difficile à percevoir par les patients, ce qui entraîne un déréglage psycho-émotionnel [21, 28, 47, 48, 50].
Actuellement, en oncologie clinique, on accorde de plus en plus d'attention à la restauration de la perméabilité de l'œsophage chez les patients cancéreux inopérables au stade de l'endoprothèse (endoprothèse) de la région sténotique. Selon un certain nombre d'auteurs, en comparaison avec les méthodes palliatives actuelles de traitement de tels patients, l'estérification de l'œsophage est plus sûre et plus facile.
Pour le patient, l'effet clinique immédiat est plus prononcé et la durée de rémission est nettement supérieure à celle des autres méthodes palliatives: rétrécissement du bougienage, traitement hydrodynamique par ballonnet, recanalisation du rétrécissement avec un laser à haute énergie ou traitement photodynamique [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Actuellement, parmi la variété de stents, il existe trois types principaux:
1) stents tubulaires rigides;
2) stents flexibles auto-expansibles;
3) stents à mémoire de forme.
Dans la littérature moderne, nous n'avons pas rencontré de publications nous permettant de juger de la préférence sans équivoque pour choisir le type de stent. Ainsi, les endoprothèses rigides ont le coût le plus bas, mais leur installation est associée à un nombre relativement important de complications - 25,1 à 40,5%. Pour un stent auto-expansible, la complication la plus fréquente est la divulgation incomplète - 30 à 40% des cas. Les prothèses non revêtues sont mieux fixées à la paroi de l'œsophage, mais dans 16 à 66% des cas, elles germent avec une tumeur, ce qui nécessite une coagulation de la récurrence ou une rétention de la tumeur. Les endoprothèses couvertes empêchent généralement la croissance tumorale, mais elles se caractérisent par une migration plus fréquente lorsqu'elles sont situées dans la région cardiaque de l'estomac, observées dans 8 à 12% des cas. Une caractéristique négative caractéristique des endoprothèses à mémoire de forme est leur incapacité à contrôler le degré de divulgation, ce qui, dans 15 à 38% des cas, peut conduire à une rupture de la tumeur. Le coût élevé des stents auto-expansibles et des stents à mémoire de forme ne leur permet pas d'être largement utilisés dans la pratique [4, 19, 20, 21, 46, 60].
Dans le dispensaire régional d'oncologie clinique n ° 1 de Volgograd (VOCOD), une approche chirurgicale agressive est utilisée, combinant une tactique active pour le retrait palliatif du cancer de l'œsophage commun chez les patients indemnisés, ainsi que la pose d'endoprothèses stéroïdiennes chez les patients affaiblis et affaiblis. Nous avons actuellement de l'expérience dans la réalisation de 46 résections palliatives de l'œsophage avec un taux de mortalité de 13% et de 116 endoprothèses (dont 16 sur l'accès transpleural) avec un taux de mortalité de 2,5% [40].
La principale et pratiquement la seule méthode de traitement radical du cancer gastrique reste l’intervention chirurgicale, ce qui n’est possible que chez 32 à 35% des patients atteints de stades I et II de la maladie. Dans d'autres cas, au moment du diagnostic, il s'agit d'un processus tumoral courant. Dans ce cas, la proportion de cancers disséminés représente de 50 à 90% des cas. Malheureusement, dans cette catégorie de patients, le traitement se résume souvent à une maladie négligée ou à une chirurgie symptomatique visant à éliminer
complications menaçant le pronostic vital: sténose, saignement, perforation, dysphagie. Dans le même temps, le taux de survie à cinq ans de cette catégorie de patients ne dépasse pas 4% et l'espérance de vie médiane est de (4,5 ± 1,5) mois. [13, 36, 37, 51].
Les résultats décevants du traitement du cancer gastrique avancé ont déterminé la nécessité de trouver de nouveaux moyens de résoudre ce problème. La tendance principale de l'oncologie clinique moderne à la lumière de la solution du problème était l'extension des indications en faveur des opérations palliatives utilisant la technique des interventions chirurgicales agressives visant à l'ablation la plus complète de la tumeur primitive et de ses métastases. De telles interventions chirurgicales peuvent prolonger la vie du patient, prévenir des complications mortelles telles que des saignements de la tumeur, des perforations, une dysphagie et une sténose à la sortie. En éliminant ou en réduisant la douleur, ces opérations améliorent la qualité de vie des patients. Étant cytoréductives, ces opérations créent des conditions favorables au traitement de chimioradiothérapie [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
Au cours des dernières décennies, les points de vue sur la faisabilité et les volumes possibles d’opérations palliatives ont considérablement évolué. Au milieu du XXe siècle, le prélèvement d'un organe était considéré comme contre-indiqué dans les cancers localement non enlevés et la présence de métastases à distance. La seule exception était la gastrectomie en tant que mesure forcée du saignement, de la désintégration de la tumeur et de la perforation. La gastrectomie palliative et la résection du sous-total proximal palliatif ont été considérées comme des opérations à risque déraisonnablement élevé et leur expérience a longtemps été limitée à des observations uniques [14, 25, 26, 48, 56].
Actuellement, la fréquence des résections palliatives, selon différents auteurs, est de 5 à 20%, ce qui indique l'absence de consensus sur cette question. Souvent, les raisons du refus de la résection gastrique ou de la gastrectomie sont les métastases hépatiques simples, les ganglions lymphatiques latéraux, le mésentère du côlon transverse, la dissémination limitée du péritoine, les métastases aux autres organes de la cavité abdominale [13, 33, 37, 39, 57].
Nous appuyons l'opinion de la majorité des auteurs sur l'inutilité de cette approche pour le traitement des patients atteints d'un cancer gastrique disséminé. L'expérience de notre clinique, basée sur les résultats de 170 résections palliatives de l'estomac, de gastrectomies et d'opérations plus importantes, nous permet de parler sans équivoque en faveur d'une approche chirurgicale active. Après avoir obtenu des résultats immédiats stables, nous favorisons les opérations palliatives combinées avec résection d'organes adjacents avec leur implication secondaire dans le processus tumoral [42].
Selon de nombreux chercheurs, les complications après les opérations palliatives se produisent dans 5,1 à 40% des cas, et la mortalité après les interventions palliatives varie de 4 à 31,6% et ne dépasse pas celle des interventions radicales. Dans le même temps, la chirurgie palliative peut prolonger la vie moyenne à 13,9 mois et certains patients vivent plus de 5 ans [13, 27, 38].
Dans VOCOD, la mortalité après résections palliatives de l'estomac ne dépasse pas 1,5%, après gastrectomie - 1,6%, après résections transpleurales et combinées, nous n'avons pas eu d'évolution fatale unique [41, 42].
Il existe une expérience positive dans le traitement chirurgical des patients atteints d'un cancer gastrique avec dissémination du péritoine. L'analyse de la littérature des dernières années permet de reconnaître avec un degré de confiance élevé la validité des interventions palliatives menées dans cette catégorie de patients jusqu'à la gastrectomie avec péritonectomie simultanée totale. Cela permet dans certains cas d’éliminer toutes les métastases visibles à l’œil et de créer les conditions les plus favorables pour un traitement médical ultérieur [52, 53, 57].
La question des limfodissections prolongées pour les résections palliatives de l'estomac et la gastrectomie reste controversée. Si, au cours de la chirurgie radicale, la dissection prolongée des ganglions lymphatiques améliore les résultats à long terme, l’opportunité d’une chirurgie palliative prolongée fait toujours l’objet de discussions. La plupart des chercheurs sont enclins à envisager la possibilité d'une dissection ganglionnaire avec une dissémination limitée du péritoine et de l'absence de métastases dans le foie, ce qui permet d'augmenter l'espérance de vie moyenne à 23,6 mois, contre 11 mois pour une dissection ganglionnaire inférieure à D2 [57].
Le traitement médicamenteux palliatif des patients atteints d'un cancer gastrique métastatique est un problème clinique complexe. La principale gamme de médicaments utilisés dans ce cas comprend les fluoropyrimidines (5-fluorouracile, UFT, capécitabine), les antibiotiques anthracyclines (doxorubicine, épirubicine), les médicaments contenant du platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine), la mitomycine C, étoposide [16, 17, 27, 35].
Malgré le fait qu’à l’heure actuelle il n’existe aucun agent médicamenteux qui guérisse une tumeur ou donne un pourcentage élevé de réponses objectives avec une survie accrue, des données ont été obtenues qui permettent de recommander un traitement médicamenteux palliatif de cette catégorie de patients. Ainsi, sur la base d'une méta-analyse de 12 études randomisées, l'avantage de la chimiothérapie par rapport au traitement de survie symptomatique a été noté (5 mois contre 10). Dans le même temps, aucun des cytostatiques utilisés dans les études n’avait de net avantage par rapport aux autres [59].
Selon d'autres auteurs, des résultats plus optimistes ont été obtenus avec une association de docétaxel, d'oxaliplatine, d'irinotécan et de dérivés de fluoropyrimidine, ainsi que de l'administration de médicaments par voie intrapéritonéale [49, 51].
Le cancer colorectal occupe l'une des principales places dans la structure de l'incidence du cancer en Russie et dans le monde. L'appel tardif des patients atteints de cette maladie entraîne le fait que déjà au stade du diagnostic chez 20 à 60% des patients, des métastases à distance sont détectées. Les résultats du traitement de cette catégorie de patients sont peu satisfaits et moins de 10% des patients ont franchi le cap des 5 ans [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Dans le même temps, les caractéristiques biologiques des tumeurs malignes du côlon: croissance lente, comparée plus tard aux tumeurs d'autres sites, métastases, ainsi que les succès de l'industrie pharmaceutique moderne ont permis de définir les moyens de surmonter ce problème [30, 38].
Il est significatif que la performance des opérations palliatives pour le cancer colorectal avancé n’affecte pas la structure des complications postopératoires et de la mortalité postopératoire. Nous disposons de nos propres données sur 147 résections palliatives du côlon dans diverses modifications, avec un taux de mortalité total de 0,8%. Ceci est comparable aux résultats des opérations radicales étendues effectuées dans la plupart des cliniques de cancérologie [5, 7, 23, 43].
Une analyse de la littérature mondiale démontre un intérêt croissant pour le problème du traitement combiné des patients atteints de cancer du côlon et du rectum métastatiques. Un élément important de cette direction est le passage à la position d'intervention chirurgicale agressive sur le processus tumoral afin d'obtenir la cytoréduction la plus élevée possible. Jusqu'à la dernière décennie, une expérience chirurgicale considérable avait été acquise dans la réalisation d'opérations palliatives avec une métastase unique (de 1 à 4) métastases au foie, ce qui permettait une survie à 5 ans chez 17 à 20% des patients. Cette circonstance a permis de discuter des indications d'un traitement chirurgical palliatif en cas de détection de métastases multiples [5, 7, 27, 34, 40].
Il n’existe pas non plus de réponse définitive à la question de la faisabilité et de la quantité de résection simultanée du foie en cas de lésion métastatique. Certains auteurs sont enclins à réfléchir à la nécessité d'éliminer la lésion tumorale principale avec un impact ultérieur sur le processus métastatique par d'autres méthodes: chimiothérapie systémique ou sélective, chimioembolisation, destruction par micro-ondes, etc. Selon d'autres auteurs, la tactique de choix est l'ablation chirurgicale maximale des lésions tumorales. La fréquence des complications postopératoires lors de la réalisation de ces opérations varie de 15 à 65%, ce qui est comparable au résultat obtenu.
tatami opérations radicales. Selon G. I. Vorobyov et al., Après l'élimination en une étape de la tumeur primitive et des nodules métastatiques, jusqu'à 23,7% des patients vivaient dans le foie pendant plus de 2 ans et 18,6% des patients de moins de 5 ans [1, 7, 39].
Les indications pour la réalisation d'opérations palliatives de métastases aux poumons, leurs lésions bilatérales avec des foyers extrapulmonaires et extrahépatiques de la maladie ne sont pas clairement identifiées. On pense qu'avec les formes indésirables de méta-stadification distante (carcinose péritonéale, métastases ovariennes, métastases lymphogènes distantes), les possibilités de traitement chirurgical sont limitées. Les patients atteints d'une lésion métastatique multiviscérale présentent un problème clinique complexe [15, 16, 27, 54].
Effectuer des opérations cytoréductives permet d’augmenter le taux de survie à deux ans de 3,9 fois, ce qui est nettement mieux que les résultats des interventions symptomatiques. Le faible taux de survie à cinq ans a obligé les cliniciens à rechercher de nouvelles approches pour le traitement des patients atteints d'un cancer colorectal métastatique. Le principal objectif d'amélioration des résultats du traitement de cette catégorie de patients est l'utilisation d'une méthode combinée avec l'utilisation de médicaments de nouvelle génération [5].
Le traitement médical moderne des patients atteints d'un cancer du côlon avancé repose sur l'utilisation de schémas thérapeutiques à base de 5-fluorouracile et de leucovorine. Une avancée significative dans le traitement médical de cette catégorie de patients a été obtenue avec l'introduction en pratique clinique de médicaments de chimiothérapie à activité antitumorale prononcée. Tout d'abord, il s'agit d'irinotécan (CPT-11) et d'oxaliplatine. Un autre aspect clé de la thérapie cytostatique a été la synthèse d’analogues du 5-fluorouracile capables d’en reproduire l’infusion continue: UVT, capécitabine, orzela (association d’UVT et de leucovorine).
L'utilisation de schémas thérapeutiques combinés à base d'irinotécan (FOLFIRY, ILF) et de capecie-tabin (FOLFOX 4,6, XELOX) en tant que première ligne de polychimiothérapie a permis d'augmenter la survie médiane de 6 à 18 mois. Les comparaisons croisées de ces schémas ont révélé leur identité en termes de toxicité, de tolérabilité et d'efficacité contre le cancer colorectal disséminé.
L’utilisation d’une thérapie ciblée (cible - cible) présente un intérêt certain. Des études récentes ont montré l'efficacité incontestable du bevacizumab (Avastin), inhibiteur du récepteur de la néovangiogenèse, du céphaloxab, inhibiteur du récepteur du facteur de croissance épidermique, et du célécoxib, un inhibiteur de la cyclooxygénase, en association avec les schémas antitumoraux principaux [9, 15, 17 24, 29, 54, 55].
Ces données permettent sans aucun doute d'affirmer la nécessité et l'opportunité de mettre en œuvre et d'améliorer les méthodes de traitement palliatif des tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal sur la base d'une combinaison d'un composant chirurgical, médicinal et / ou radiologique.
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TRAITEMENT DIAGNOSTIQUE, TACTIQUE ET CHIRURGICAL DU PERMISME OBTURATIONNEL DE TUMEUR TOLSTOKYCHECHNOCHNO: CONDITION MODERNE DU PROBLÈME
S. S. Maskin, Ya, V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Les approches modernes du diagnostic de l'obstruction colique reposent sur une évaluation complète de données cliniques, de laboratoire, radiologiques, échographiques qui constituent les critères de classification du degré d'obstruction colique. Au stade actuel, l'utilisation d'opérations à une et à deux étapes, l'extension d'indications pour les opérations avec des anastomoses primaires, primaires retardées et retardées est justifiée. Avec l'introduction de technologies mini-invasives dans la chirurgie de l'obstruction colique, il est possible de réviser la tactique afin d'élargir les indications permettant d'effectuer des opérations de décompression à la première étape en cas d'obstruction sous-et décompensée.
Mots clés: obstruction intestinale, traitement chirurgical.
DIAGNOSTIC, STRATEGIE ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DU COLON TUMORAL 0BSTRUCTI0N: LE POINT DE VUE ACTUEL SUR LE PROBLEME
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Il a été noté qu'un examen médical sera effectué. Dans l’application actuelle des opérations en une ou deux phases, il est justifié d’élargir le nombre des indications pour les opérations avec anastomose primaire, principalement retardée et retardée. Il ne s'agissait pas de reconstruire le patient.
Mots clés: obstruction du côlon, traitement chirurgical.
Le cancer du côlon (CT) occupe le deuxième rang après le cancer du poumon en Europe et aux États-Unis. Le problème du traitement de l'obstruction colique obstructive (OTN) est principalement oncologique, car dans 80 à 90% des cas, il est causé par le cancer colorectal et
mon intestin [14, 46]. La majorité des patients atteints d'un cancer de la CT présentent diverses complications, parmi lesquelles une OT est le plus souvent chez 15 à 85% des patients et une obstruction complète chez 15,7 à 53,8% des patients, et même chez 72,5 à 85,9% [ 13, 41]. Plus souvent RAT
R. A. Khvastunov. CANCER DE LA PROSTATE
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov. APPROCHES MODERNES DU TRAITEMENT PALLIATIF DU CANCER DES TRACES GASTRIQUES ET INTESTINAUX
S. S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov POSSIBILITÉ DE DIAGNOSTIC, DE TACTIQUE ET DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'OBTURATION TUMORALE DE TOLKYSTOKISCHECHNOI: ÉTAT MODERNE DU PROBLÈME 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko APPROCHES MODERNES DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT DU LEIOMYOME UTÉRIN
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O. Gumilevskaya MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUES DE DÉVELOPPEMENT DU DYSFONCTION CHRONIQUE D'UN REIN TRANSPLANÉ
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky L'INFLUENCE DE L'ÉLECTROSTIMULATION TRANSCRANIENNE SUR LES INDICATEURS CLINIQUES ET IMMUNOLOGIQUES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE FRACTURES JAW.
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N. Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak DÉSIGNATION FONCTIONNELLE POSTOPÉRATIVE DE BROTHEEN ET DE SON SUBSTRAT MORPHOLOGIQUE
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova: L'APPLICATION D'ANTIHIPOXANTS DANS LA COMPOSITION DE THÉRAPIE COMPLEXE DE CARDIUM À CONTRAINTE STABLE
EFFICACITÉ PHARMACOÉCONOMIQUE DE L'ÉLECTROSTIMULATION TRANSCRANIALE DE STRUCTURES DU CERVEAU ENDORFINERGIQUE DANS LE TRAITEMENT COMPLEXE DE PATIENTS ATTEINT DE DIABÈTE DE TYPE 2
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko SIGNIFICATION CLINIQUE DE L'ESTIMATION DE NEUROMÉDIATEURS ET DE L'ÉTAT DE CYTOKINE CHEZ LES PATIENTS ATTEINT DE MALADIES FONCTIONNELLES DU STATUS GASTROLIQUE
R. A. Khvastunov CANCER DE LA PROSTATE
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov ASPECTS MODERNES DU TRAITEMENT PALLIATIF DU CANCER GASTRO-INTESTINAL
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIC, STRATÉGIE ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'OBSTRUCTION TUMORALE DU COLON: LE POINT DE VUE DU PROBLÈME
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
APPROCHES MODERNES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT DE LEYOMYOMA UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUES DU DÉVELOPPEMENT DE DYSFONCTIONNEMENT CHRONIQUE DU REIN ATRANSPLANTED
EFFICACITÉ DE HOFITOLA EN MATIÈRE DE PRÉVENTION COMPLEXE DE L'INSUFFISANCE FŒTOPLACENTAIRE CHEZ LES FEMMES QUI VIVENT DANS LA ZONE DE DÉFAUTS ÉCOLOGIQUES 47
OPPORTUNITÉS DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSVAGINALE DANS L’EXAMEN COMPLEXE DE FRUITS AVEC L’HYGROME CYNIQUE DU NECK DANS 11 - 14 PRÉDICTIONS DE LA GROSSESSE 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
ANALYSE COMPARATIVE DE L'EFFICACITÉ DES MÉTHODES DE RAYONNEMENT DANS LE DIAGNOSTIC DE LA BLESSURE DE LA RÉGION MAXILLO-FACIALE 53
Vous V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky LA MISE EN ŒUVRE DE LA STIMULATION ÉLECTRIQUE TRANSCRANIENNE SUR LES INDUSTRIES DU SYSTÈME IMMUNITAIRE 29 PATIENTS PRÉSENTANT DES FRACTURES MANDIBULAIRES 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak DÉSORGANISATION FONCTIONNELLE POSTOPÉRATIVE DU PÉRITONE ET DE SON SUBSTRA MORPHOLOGIQUE 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENTIALITÉS DES ANTIHYPOXANTES DANS LE TRAITEMENT DE L'ANGINE STABLE
DE STIMULATION ELECTRIQUE TRANSCRANIALE
DES STRUCTURES ENDORPHYNERGIQUES DU CERVEAU
(TES-THÉRAPIE) DANS UN TRAITEMENT COMPLEXE
DES PATIENTS ATTEINT DE DIABÈTE DE TYPE II 41
0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko SIGNIFICATION CLINIQUE DE L’ÉVALUATION
DES NEUROMEDIATEURS ET DES CYTOKINES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS
TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX 44
EFFET DE L'ADDITION DE CHOPHYTOL À LA THÉRAPIE DE BASE DE L'INSUFFISANCE FŒTOPLACENTAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
DANS LES RÉGIONS ÉCOLOGIQUEMENT DÉSAVANTABLES 47
DIAGNOSTIC PAR ULTRASONS DES MALADIES CARDIAQUES INBORNES DU FOETUS AVEC ANOMALIE CHROMOSOMIQUE AU PREMIER TERME DE LA GROSSESSE 50
A. Yu. Vasilyev, D. A. Lezhnev
ANALYSE COMPARATIVE DE L'EFFICACITÉ
DU DIAGNOSTIC PAR RADIOLOGIE COMPLETE
METHODE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE BLESSURES MAXILLO-FACIALES 53
