(pour le travail indépendant des étudiants)
Les besoins du patient peuvent être violés en cas de maladies des organes digestifs et de problèmes du patient survenant à cet égard:
1. La nécessité de respirer normalement
2. La nécessité de consommer suffisamment de nourriture et de liquide:
· Diminution de l'appétit dû aux nausées, brûlures d'estomac, vomissements, douleurs abdominales;
· Douleur dans la langue, fissures aux coins de la bouche;
· Non-respect du régime et de l'apport hydrique;
· Incompréhension de l'effet de la nutrition en tant que facteur de risque sur l'évolution de la maladie;
· Réticence à abandonner le mode de vie habituel;
· Consommation excessive d'aliments épicés, frits et fumés.
Objectifs des soins infirmiers:
- le patient suivra le régime et la consommation de liquide;
- le patient comprendra l'importance de l'influence d'une nutrition adéquate sur l'évolution de la maladie;
- le patient évitera de prendre des aliments trop épicés, frits ou fumés.
3. La nécessité de dormir et de se reposer en raison de douleurs abdominales et de la peur de la douleur attendue la nuit.
- exercera un contrôle sur l'exécution des ordonnances du médecin;
- s’efforcera de rassurer le patient en lui expliquant qu’avec le respect correct des prescriptions du médecin, l’état du patient s’améliorera progressivement.
4. La nécessité de déplacer et de maintenir la position souhaitée:
· Limitation de l'activité physique en raison de douleurs abdominales;
· Incompréhension du besoin de repos au lit pendant les premiers jours d'exacerbation;
Objectifs des soins infirmiers:
- Le patient comprendra l'importance du repos au lit pendant la période aiguë de la maladie;
- s'entretiendra avec le patient de la nécessité d'un repos au lit.
Ulcère peptique et ulcère duodénal 12: clinique, diagnostic différentiel, complications
L'ulcère peptique est une maladie chronique, avec alternance de périodes d'exacerbation et de calme, avec implication des autres organes du système digestif ainsi que de l'estomac (dans lesquels, lors d'exacerbations, des défauts ulcéreux de la membrane muqueuse) sont impliqués.
Étiologie, pathogenèse. L'ulcère peptique est associé à des troubles nerveux et à des mécanismes humoraux régulant les fonctions sécrétoires et motrices de l'estomac et du duodénum, la circulation sanguine en leur sein et les muqueuses trophiques. La formation d'ulcères dans l'estomac ou le duodénum n'est qu'une conséquence des troubles des fonctions susmentionnées.
Les émotions négatives, les surmenages mentaux prolongés, les impulsions pathologiques des organes internes affectés dans l'appendicite chronique, la cholécystite chronique, la maladie des calculs biliaires, etc., sont souvent la cause du développement de l'ulcère peptique.
Parmi les facteurs hormonaux, les troubles du système hypophyso-surrénalien et la fonction des hormones sexuelles, ainsi que l’altération de la production des hormones digestives (gastrine, sécrétine, entérogastrone, cholécystokinine - pancréozymina, etc.), le métabolisme de la sérotonine et de l’histamine, sous l’influence desquels l’activité acide augmente considérablement. - facteur peptique. Les facteurs constitutionnels héréditaires jouent un certain rôle (prédisposition héréditaire chez les patients atteints d’ulcère gastroduodénal dans 15 à 40% des cas).
La formation directe d'un ulcère résulte d'un déséquilibre physiologique entre des facteurs «agressifs» (suc gastrique protéolytiquement actif, reflux biliaire) et «protecteurs» (mucus gastrique et duodénal, régénération cellulaire, débit sanguin local normal, effet protecteur de certaines hormones intestinales, par exemple la sécrétine, entérogastron et réaction alcaline de la salive et du suc pancréatique). Dans la formation d'ulcères dans l'estomac, réduisant la résistance de la membrane muqueuse, il est de la plus haute importance d'affaiblir sa résistance aux effets néfastes du suc gastrique acide. Dans le mécanisme de développement des ulcères dans la partie de sortie de l'estomac, et en particulier dans le duodénum, au contraire, le facteur décisif est l'agressivité accrue du facteur acido-peptique. L'ulcération est précédée de modifications ultrastructurales et de perturbations du métabolisme tissulaire de la muqueuse gastrique.
Une fois apparu, l'ulcère devient un foyer pathologique qui soutient afféremment le développement et l'approfondissement de la maladie dans son ensemble et les modifications dégénératives de la membrane muqueuse de la zone gastroduodénale en particulier, contribuent au développement chronique de la maladie et à la participation d'autres organes et systèmes du corps au processus pathologique. Les facteurs prédisposants sont les troubles de l'alimentation, l'abus de nourriture épicée, rugueuse et gênante, une nourriture toujours rapide et rapide, l'utilisation de boissons alcoolisées fortes et leurs substituts et le tabagisme.
Chez la majorité des patients, l'apparition d'un tableau clinique typique de la maladie avec un ulcère de l'estomac ou duodénal développé est précédée par une période pré-ulcéreuse (V. M. Uspensky, 1982). La période pré-ulcéreuse est caractérisée par l’apparition de symptômes ulcératifs. Cependant, lors de l’examen endoscopique, il n’est pas possible de déterminer le substrat pathomorphologique principal de la maladie - l’ulcère. Les patients en période pré-ulcéreuse se plaignent de douleurs dans la région épigastrique, l'estomac vide (douleurs «affamées»), la nuit (douleurs «nocturnes»), une heure et demie après avoir mangé, brûlures d'estomac et éructations aigües.
À la palpation de l'abdomen, il y a une douleur locale dans l'épigastre, principalement à droite. Une activité sécrétoire élevée de l'estomac (hyperaciditas), une teneur élevée en pepsine dans le suc gastrique sur un estomac vide et entre les repas, une diminution significative du pH antroduodénal et une évacuation accélérée du contenu gastrique dans le duodénum (d'après la FEGDS et la fluoroscopie de l'estomac) sont déterminées.
En règle générale, ces patients ont une gastrite chronique à Helicobacter dans la région pylorique ou une gastroduodénite.
Tous les chercheurs ne sont pas d'accord avec la libération de la période pré-ulcéreuse (état). A. Loginov (1985) suggère que les patients présentant le complexe de symptômes décrit ci-dessus soient considérés comme un groupe à risque accru de maladie ulcéreuse gastrique.
Le tableau clinique de l'ulcère peptique a ses propres caractéristiques associées à la localisation de l'ulcère, à l'âge du patient, à la présence de comorbidités et de complications. Cependant, dans toutes les situations, les principales manifestations subjectives de la maladie sont la douleur et les syndromes dyspeptiques.
La douleur est le principal symptôme d'un ulcère peptique et se caractérise par les caractéristiques suivantes.
Localisation de la douleur. En règle générale, la douleur est localisée dans la région épigastrique, avec un ulcère à l'estomac principalement au centre de l'épigastre ou à gauche de la ligne médiane, avec un ulcère duodénal et une zone prépylorique dans l'épigastre à droite de la ligne médiane.
En cas d’ulcère de la partie cardinale de l’estomac, on observe assez souvent une douleur atypique derrière le sternum ou à sa gauche (dans la région précardiaque ou au sommet du cœur). Dans ce cas, un diagnostic différentiel approfondi avec angor et infarctus du myocarde avec réalisation obligatoire d'une étude électrocardiographique doit être réalisé. Lorsque l'ulcère est localisé dans la région post-bulbaire, une douleur est ressentie dans le dos ou dans la région épigastrique droite.
Le temps de la douleur. En ce qui concerne le moment de manger, il y a des douleurs de début, de fin de nuit, de nuit et "faim". Les douleurs apparaissant une heure et demie après le repas sont appelées tôt, leur intensité augmente progressivement; les douleurs gênent le patient pendant 1,5 à 2 heures, puis disparaissent progressivement à mesure que le contenu gastrique s'évacue.
Les douleurs précoces sont caractéristiques des ulcères localisés dans les parties supérieures de l'estomac. Les douleurs tardives apparaissent après 1,5 à 2 heures après avoir mangé, la nuit - la nuit, faim - après 6 à 7 heures après avoir mangé et s'arrêtent après que le patient a encore mangé, boit du lait.
Les douleurs tardives, nocturnes et affamées sont les plus caractéristiques de la localisation de l'ulcère dans l'antre et le duodénum. Les douleurs de la faim ne sont observées pour aucune autre maladie.
Il faut se rappeler que les pancréatites chroniques, les entérites chroniques et les douleurs nocturnes associées au cancer du pancréas peuvent également être des douleurs tardives.
La nature de la douleur La moitié des patients présentant une douleur de faible intensité, terne, dans environ 30% des cas, intense. La douleur peut être douloureuse, ennuyeuse, coupante, cramponneuse L'intensité prononcée du syndrome douloureux lors de l'exacerbation d'un ulcère peptique nécessite un diagnostic différentiel avec un abdomen aigu.
Fréquence de la douleur Pour l'ulcère peptique est caractérisé par la fréquence d'apparition de la douleur. L'exacerbation d'un ulcère peptique dure de quelques jours à 6-8 semaines, puis commence la phase de rémission pendant laquelle les patients se sentent bien, ils ne s'inquiètent pas de la douleur.
Soulagement de la douleur Caractérisé par une diminution de la douleur après la prise d'antiacides, du lait, après avoir mangé (douleur "affamée"), souvent après des vomissements.
Caractère saisonnier de la douleur. Les exacerbations de l'ulcère peptique sont plus souvent observées au printemps et à l'automne. Cette "saisonnalité" de la douleur est particulièrement caractéristique de l'ulcère duodénal.
L'apparition de douleur dans l'ulcère peptique en raison de:
· Irritation à l'acide chlorhydrique des terminaisons nerveuses sympathiques au niveau du fond de l'ulcère;
· Troubles moteurs de l'estomac et du duodénum 12 (le pylorospasme et le duodénospasme s'accompagnent d'une augmentation de la pression dans l'estomac et d'une contraction de ses muscles);
· Spasme des vaisseaux autour de l'ulcère et développement d'ischémie de la membrane muqueuse;
· Abaissement du seuil de sensibilité à la douleur dans l'inflammation de la membrane muqueuse.
Les brûlures d'estomac sont l'un des symptômes les plus fréquents et caractéristiques de l'ulcère peptique. Elle est causée par un reflux gastro-oesophagien et une irritation de la muqueuse œsophagienne par un contenu gastrique riche en acide chlorhydrique et en pepsine. Les douleurs d'estomac peuvent survenir en même temps après les repas. Mais chez de nombreux patients, il n’est pas possible de noter le lien entre les brûlures d’estomac et la prise de nourriture. Parfois, les brûlures d'estomac peuvent être la seule manifestation subjective d'un ulcère peptique. Par conséquent, en cas de brûlures d'estomac persistantes, il est conseillé de faire FEGDS pour exclure l'ulcère peptique. Cependant, nous devons nous rappeler que les brûlures d'estomac peuvent être non seulement liées à l'ulcère peptique, mais également à la cholécystite calculeuse, à la pancréatite chronique, à la gastroduodénite, à une insuffisance isolée du sphincter cardiaque et à une hernie diaphragmatique. Des brûlures d'estomac persistantes peuvent également être associées à une sténose du pylore en raison d'une augmentation de la pression intragastrique et du reflux gastro-oesophagien.
Les éructations sont un symptôme assez commun d'un ulcère peptique. L'éructation est la plus caractéristique des acides, plus souvent en cas d'ulcère médiogastrique qu'en ulcère duodénal.
L'apparition d'éructations est due simultanément à la défaillance du cardia et aux contractions anti-péristaltiques de l'estomac. Il faut se rappeler que les éructations sont extrêmement caractéristiques également pour les hernies diaphragmatiques.
Vomissements et nausées. En règle générale, ces symptômes apparaissent pendant la période de l'ulcère peptique aigu. Les vomissements sont associés à une augmentation du tonus du nerf vague, à une motilité gastrique accrue et à une hypersécrétion gastrique. Les vomissements se produisent à la "hauteur" de la douleur (dans la période de la douleur la plus prononcée), le vomi contient un contenu gastrique acide. Après le vomissement, le patient commence à être soulagé, les douleurs s’atténuent de manière significative, voire disparaissent. Les vomissements répétés et répétés sont caractéristiques d'une sténose du pylore ou d'un pylorospasme marqué. Les patients se font souvent vomir pour soulager leur état.
La nausée est caractéristique des ulcères médiogastriques (mais est généralement associée à une gastrite concomitante). Elle est également souvent observée dans les ulcères post-bulbaires. Dans le même temps, comme indiqué par E. S. Ryss et Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), les nausées sont totalement "inhabituelles pour les ulcères du bulbe duodénal et contredisent même cette possibilité".
L'appétit pour les ulcères peptiques est généralement bon et peut même être augmenté. En cas de douleur intense, les patients essaient de manger rarement et refusent même de manger à cause de la peur de la douleur après avoir mangé ("sitofobiya"). Beaucoup moins fréquemment, il y a une diminution de l'appétit.
Altération de la fonction motrice du côlon
La moitié des patients atteints d'un ulcère peptique sont constipés, en particulier pendant la période d'exacerbation de la maladie. Constipation pour les raisons suivantes:
· Contractions spastiques du côlon;
· Une alimentation pauvre en fibres et par conséquent une stimulation insuffisante de l'intestin;
· Diminution de l'activité physique;
· Prendre des antiacides: carbonate de calcium, hydroxyde d’aluminium.
Données de recherche clinique objectives
À l'examen, le type de corps asthénique (plus souvent) ou normosténique attire l'attention. Le type hypersthénique et le surpoids ne sont pas typiques chez les patients atteints d’ulcère gastroduodénal.
Signes extrêmement caractéristiques de dysfonctionnement autonome avec prédominance brillante du tonus du nerf vague:
· Paumes froides et humides, marbrures de la peau, extrémités distales;
· La tendance à la bradycardie;
· Tendance à l'hypotension artérielle.
La langue chez les patients présentant un ulcère peptique est généralement claire. En cas de gastrite et de constipation concomitantes, la langue peut être enduite.
Lors de la palpation et de la percussion de l'abdomen avec un ulcère de Complication non compliqué, les symptômes suivants sont détectés:
· Modérée, et dans la période d'exacerbation, douleur aiguë dans l'épigastre, généralement localisée. En cas d'ulcère d'estomac, la sensibilité est localisée dans l'épigastre dans la ligne médiane ou à gauche, dans le cas d'un ulcère duodénal, elle est davantage à droite;
· Douleur de percussion - un symptôme de Mendel. Ce symptôme est détecté par une percussion saccadée avec un doigt plié à angle droit le long des parties symétriques de la région épigastrique. En conséquence, la localisation de l'ulcère avec une telle percussion apparaît comme une douleur locale limitée. Parfois, la douleur est plus prononcée sur l'inspiration. Le symptôme de Mendel indique généralement que l'ulcère ne se limite pas à la membrane muqueuse, mais est localisé dans la paroi de l'estomac ou du duodénum avec le développement d'un péri-processus;
· Tension protectrice locale de la paroi abdominale antérieure, plus caractéristique de l'ulcère duodénal lors de l'exacerbation de la maladie. L'origine de ce symptôme est due à une irritation du péritoine viscéral, qui est transmise par le mécanisme du réflexe viscéro-moteur à la paroi abdominale. Au fur et à mesure que l'aggravation est soulagée, la tension protectrice de la paroi abdominale diminue progressivement.
Caractéristiques en fonction de la localisation.
Ulcère de la partie cardiaque et sous-cardiale de l'estomac
Ces ulcères sont localisés soit directement, soit dans la jonction œsophagienne-gastrique ou en aval de celle-ci, mais ne dépassant pas 5 à 6 cm.Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques des ulcères cardiaques et sous-cardiaques:
· Les hommes âgés de plus de 45 ans sont plus susceptibles de tomber malades;
· Les douleurs surviennent tôt, 15 à 20 minutes après avoir mangé et sont localisées haut dans l'épigastre lors du processus très xiphoïde;
· La douleur irradie assez souvent la région du cœur et peut être considérée à tort comme une sténocardite. Lorsque le diagnostic différentiel doit être pris en compte que la douleur lors de la maladie coronarienne apparaît lors de la marche, au plus fort de l'activité physique et disparaît au repos. Les douleurs des ulcères cardiaques et sous-cardiaques sont clairement associées à la prise de nourriture et ne dépendent pas d'efforts physiques, ni de la marche; elles ne se calment pas après avoir pris de la nitroglycérine sous la langue, comme dans l'angine de poitrine, mais après avoir pris des antiacides, du lait;
· Caractérisé par une expression faible de la douleur;
· Les douleurs sont souvent accompagnées de brûlures d'estomac, d'éructations, de vomissements dus à l'insuffisance du sphincter cardiaque et au développement d'un reflux gastro-oesophagien;
· Souvent, les ulcères des régions cardiaques et sous-cardiaques de l'estomac sont combinés avec une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, une œsophagite par reflux;
La complication la plus caractéristique est le saignement, la perforation ulcéreuse est très rare.
Ulcères de la petite courbure de l'estomac
La courbure inférieure est la localisation la plus commune des ulcères gastriques. Les caractéristiques sont les suivantes:
· L'âge des patients dépasse généralement 40 ans, souvent ces ulcères chez les personnes âgées et les personnes âgées;
· Les douleurs sont localisées dans la région épigastrique (légèrement à gauche de la ligne médiane), se produisent 1 à 1,5 heure après le repas et s’arrêtent après que les aliments aient été évacués de l’estomac; parfois, il y a des douleurs tardives, «nocturnes» et «affamées»;
Douleurs de caractère habituellement douloureux, leur intensité est modérée; Cependant, une douleur très intense peut survenir pendant la phase aiguë.
· Brûlures d'estomac fréquentes, nausées, moins de vomissements;
· La sécrétion gastrique est généralement normale, mais il est également possible dans certains cas d’augmenter ou de diminuer l’acidité du suc gastrique;
· Dans 14% des cas, ils se compliquent de saignement, rarement de perforation.
· Dans 8 à 10% des cas, une tumeur maligne est possible et il est généralement admis que la malignité est le plus caractéristique des ulcères situés au niveau de la courbure de la moindre courbure. Ulcères, localisés dans la partie supérieure de la petite courbure, la plupart du temps bénins.
Ulcères de la plus grande courbure de l'estomac
Les ulcères de la plus grande courbure de l’estomac présentent les caractéristiques cliniques suivantes:
· Parmi les patients, les hommes plus âgés prédominent;
· Les symptômes diffèrent peu du tableau clinique typique d'un ulcère de l'estomac.
· Dans 50% des cas, les ulcères de la plus grande courbure de l'estomac sont malins. Le médecin doit donc toujours considérer cet ulcère comme potentiellement malin et effectuer plusieurs biopsies répétées des bords et du fond de l'ulcère.
· Ulcères antraux
· Les ulcères de l’estomac de l’estomac ("prépiloriques") représentent 10 à 16% de tous les cas d’ulcère gastroduodénal et présentent les caractéristiques cliniques suivantes:
· Trouvé principalement chez les jeunes;
· Symptômes similaires à ceux des ulcères duodénaux, caractérisés par des douleurs épigastriques tardives, «nocturnes», «affamées»; brûlures d'estomac; vomir des contenus acides; acidité élevée du suc gastrique; Le symptôme positif de Mendel à droite dans l'épigastre;
· Il est toujours nécessaire de réaliser des diagnostics différentiels avec une forme de cancer ulcéreuse primaire, en particulier chez les personnes âgées, car l'antre est la localisation préférée du cancer gastrique;
· 15 à 20% des cas sont compliqués de saignements gastriques.
Ulcères du canal pylorique
Les ulcères du canal pylorique représentent environ 3 à 8% de tous les ulcères gastroduodénaux et se caractérisent par les caractéristiques suivantes:
· Évolution persistante de la maladie;
· Le syndrome douloureux prononcé est caractéristique, la douleur est paroxystique, dure environ 30 à 40 minutes, un tiers des patients ont une douleur tardive, nocturne, “faim”, mais chez de nombreux patients, ils ne sont pas associés à la prise de nourriture;
· Les douleurs sont souvent accompagnées de vomissements contenus acides;
· Brûlures d'estomac persistantes, salivation excessive paroxystique, sensation de plénitude dans l'épigastre après avoir mangé;
· Après plusieurs années de récurrence de l'ulcère du canal pylorique compliqué d'une sténose pylorique; les autres complications courantes sont les saignements (le canal pylorique est abondamment vascularisé), la perforation, la pénétration dans le pancréas; à 3-8% la malignité est observée.
Ulcères du bulbe duodénal
Les ulcères du bulbe duodénal sont plus souvent localisés sur la paroi antérieure. Le tableau clinique de la maladie présente les caractéristiques suivantes:
· L'âge des patients est généralement inférieur à 40 ans.
· Les hommes sont plus susceptibles de tomber malade.
· Des douleurs épigastriques (plus à droite) apparaissent 1,5 à 2 heures après avoir mangé, souvent tous les soirs, tôt le matin, ainsi que des douleurs «affamées»;
· Les vomissements sont rares;
· Caractère saisonnier des exacerbations (principalement au printemps et en automne);
· Déterminé par le symptôme positif de Mendel dans l'épigastre de droite;
· La complication la plus courante est la perforation de l'ulcère.
Lorsque l'ulcère est situé sur la paroi postérieure du bulbe duodénal dans le tableau clinique, les manifestations suivantes sont les plus caractéristiques:
· Les principaux symptômes sont similaires à ceux décrits ci-dessus, caractéristiques de la localisation de l'ulcère sur la paroi antérieure du bulbe duodénal.
· On observe souvent des spasmes du sphincter d'Oddi, une dyskinésie hypotonique de la vésicule biliaire (sensation de lourdeur et douleurs sourdes dans l'hypochondre droit avec irradiation dans la région sous-scapulaire droite);
· La maladie est souvent compliquée par la pénétration d'un ulcère dans le pancréas et le ligament duodénal hépatique, le développement d'une pancréatite réactive.
Les ulcères duodénaux, contrairement aux ulcères d'estomac, ne malignisent pas.
Ulcères de l'ampoule
Les ulcères de l'ampoule sont des ulcères situés en aval du bulbe duodénal. Ils constituent 5 à 7% de tous les ulcères gastro-duodénaux (V. X. Vasilenko, 1987) et présentent des caractéristiques caractéristiques:
· La maladie apparaît le plus souvent chez les hommes âgés de 40 à 60 ans, 5 à 10 ans plus tard, par rapport à un ulcère duodénal.
· Dans la phase aiguë, des douleurs intenses dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, irradiant vers la région sous-scapulaire droite et dans le dos, sont très caractéristiques. Les douleurs sont souvent de nature paroxystique et peuvent ressembler à une attaque de lithiase urinaire ou à une maladie de calculs biliaires;
· Des douleurs apparaissent 3 à 4 heures après avoir mangé, et manger, en particulier du lait, soulage le syndrome de la douleur pas immédiatement, mais après 15 à 20 minutes.
· La maladie est souvent compliquée par des saignements intestinaux, le développement d'une périviscérite, une périgastrite, une pénétration et une sténose du duodénum.
· La perforation de l'ulcère, contrairement à la localisation sur la paroi antérieure du bulbe duodénal, est observée beaucoup moins souvent;
· Chez certains patients, un ictère mécanique (sous-hépatique) est possible, qui est provoqué par la compression du canal biliaire principal avec un infiltrat inflammatoire périucérotique ou du tissu conjonctif.
Ulcères gastro-duodénaux combinés et multiples
Les ulcères combinés surviennent chez 5 à 10% des patients atteints d’ulcère peptique. En même temps, un ulcère duodénal se développe initialement et quelques années plus tard - un ulcère de l'estomac. Le mécanisme hypothétique d'une telle séquence de développement d'ulcères est le suivant.
Lorsqu'un ulcère duodénal développe un œdème de la membrane muqueuse, un spasme de l'intestin, souvent une sténose cicatricielle de la section initiale de l'ulcère duodénal. Tout cela rend difficile l'évacuation du contenu gastrique, un étirement antral se produit (stase antrale), ce qui stimule la gastrine hyperaptique et, en conséquence, provoque une hypersécrétion gastrique. En conséquence, des conditions préalables sont créées pour le développement d'un ulcère gastrique secondaire, qui est plus souvent localisé dans la région de l'angle de l'estomac. Le développement des ulcères dans l'estomac, puis dans le duodénum est extrêmement rare et considéré comme une exception. Il est également possible leur développement simultané.
L'ulcère gastro-duodénal combiné présente les caractéristiques cliniques suivantes:
· L'ajout d'ulcères gastriques aggrave rarement l'évolution de la maladie;
· Les douleurs épigastriques deviennent intenses, de même que les douleurs tardives, nocturnes et «affamées»; il existe des douleurs précoces (apparaissant rapidement après avoir mangé);
· La zone de localisation de la douleur dans l'épigastre devient plus courante;
· Après avoir mangé, une sensation de débordement d'estomac apparaît (même après avoir mangé une petite quantité de nourriture), de graves brûlures d'estomac et des vomissements sont souvent troublants.
· Lors de l’étude de la fonction de sécrétion de l’estomac, on observe une hypersécrétion prononcée et la production d’acide chlorhydrique peut devenir encore plus élevée par rapport aux valeurs présentes dans un ulcère duodénal isolé;
· Le développement de complications telles que la sténose pylorique cicatricielle, le pylorospasme, les saignements gastro-intestinaux, la perforation de l'ulcère (généralement duodénal) est caractéristique;
· Dans 30 à 40% des cas, la fixation d'un ulcère gastrique à un ulcère duodénal ne modifie pas de manière significative le tableau clinique de la maladie et l'ulcère gastrique ne peut être détecté que lors d'une gastroscopie.
Les ulcères multiples sont 2 ulcères ou plus, localisés simultanément dans l'estomac ou le duodénum. Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques de plusieurs ulcères:
· Tendance à ralentir les cicatrices, récidives fréquentes, développement de complications;
· Chez un certain nombre de patients, l'évolution clinique peut ne pas différer de l'évolution d'un seul ulcère gastrique ou duodénal.
Ulcères géants de l'estomac et du duodénum
Selon E. S. Ryss et Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), les ulcères de plus de 2 cm de diamètre sont appelés géants. A. Loginov (1992) fait référence à des ulcères géants de plus de 3 cm de diamètre, caractérisés comme suit: caractéristiques:
· Ils se situent principalement sur la petite courbure de l'estomac, moins fréquemment dans la région sous-cardiaque, sur la grande courbure et très rarement dans le duodénum;
· Les douleurs sont significativement prononcées, leur périodicité disparaît souvent, elles peuvent devenir presque constantes, ce qui nécessite un diagnostic différentiel du cancer gastrique; dans de rares cas, le syndrome douloureux peut être léger;
· Se caractérise par une diminution rapide de l'épuisement;
· Les complications se développent très souvent - saignements massifs d'estomac, pénétration dans le pancréas, moins souvent - perforation ulcéreuse;
· Nécessite un diagnostic différentiel minutieux des ulcères géants présentant une forme ulcéreuse primaire de cancer gastrique; malignité possible d'ulcères d'estomac géant.
Ulcères de longue durée
Selon A. S. Loginov (1984), V.M. Mayorov (1989), les ulcères qui ne cicatrisent pas pendant 2 mois sont appelés longtemps non guérissants. Les principales raisons de l'augmentation spectaculaire du temps de guérison de l'ulcère sont les suivantes:
· Plus de 50 ans;
· La présence d'une gastroduodénite prononcée;
· Déformation cicatricielle de l'estomac et du duodénum;
· Persistance de l'infection à Helicobacter pylori.
Pour les ulcères non cicatrisants à long terme, les symptômes sont effacés et, au cours du traitement, la douleur diminue. Cependant, très souvent, de tels ulcères sont compliqués de periviscérite, de pénétration, puis la douleur devient persistante, permanente, monotone. Il peut y avoir une diminution progressive du poids corporel du patient. Ces circonstances dictent la nécessité d'un diagnostic différentiel approfondi d'un ulcère non cicatrisant présentant une forme ulcéreuse primitive de cancer gastrique.
Complications: saignement, perforation et pénétration d'ulcères, périviscérite, sténose ulcérative cicatricielle du pylore, tumeur maligne de l'ulcère.
La complication la plus fréquente chez 15 à 20% des patients est un saignement. Cliniquement, il se manifeste par des vomissements dans des contenus ressemblant à du marc de café et (ou) des selles noires et goudronneuses (méléna). L'apparition de sang inchangé dans le vomi d'impuretés peut indiquer un saignement important ou une faible sécrétion d'acide chlorhydrique. Parfois, les saignements peuvent apparaître en tant que symptômes généraux des saignements gastro-intestinaux - faiblesse, vertiges, chute de la tension artérielle, peau pâle, etc., tandis que ses signes directs, tels que le méléna, n'apparaissent qu'au bout de quelques heures.
La perforation ulcéreuse survient chez 5 à 15% des patients, plus souvent chez les hommes, apparaissant chez certains patients comme le premier symptôme de la maladie. Les facteurs prédisposants peuvent être le stress physique, la consommation d'alcool, la suralimentation. Un signe de perforation ulcéreuse est une douleur aiguë («poignard») dans la région épigastrique, souvent accompagnée par le développement d’un collapsus, de vomissements. La soudaineté et l'intensité de la douleur ne sont pas aussi prononcées pour aucune autre maladie. Les muscles de la paroi abdominale antérieure sont fortement contractés (abdomen «ressemblant à une pâte»), douleurs de palpation prononcées, symptômes d'irritation péritonéale (symptôme de Shchetkin - Blumberg), disparition de la matité hépatique. Au final (parfois après une courte période d'amélioration imaginaire) se dessine une image de péritonite diffuse.
Pénétration - pénétration d'un ulcère au-delà des parois de l'estomac ou du duodénum dans les organes environnants (pancréas, petit omentum, foie et voies biliaires, etc.). Elle se manifeste par la perte de la périodicité précédente de la douleur, qui devient permanente et irradie vers l'une ou l'autre région (par exemple vers le lombaire lorsque l'ulcère pénètre dans le pancréas). La température corporelle monte à des nombres subfébriles, on note une leucocytose, une augmentation de la RSE.
La sténose pylorique se développe à la suite de la cicatrisation des ulcères situés dans le canal pylorique ou dans la partie initiale du duodénum, ainsi que chez les patients ayant subi une opération pour suturer un ulcère perforé dans cette zone. Les patients se plaignent de douleurs dans la région épigastrique, d'éructations avec l'odeur de sulfure d'hydrogène, de vomissements (parfois de nourriture, prise la veille). À l'examen, le «bruit de sable» et le péristaltisme convulsif visible sont détectés. La progression du processus conduit à l'épuisement des patients, à de graves violations de l'équilibre hydrique et électrolytique.
La malignité, caractéristique des ulcères gastriques, peut s’accompagner d’une modification des symptômes, tels que perte de fréquence et saisonnalité des exacerbations et lien douleur / consommation, perte d’appétit, augmentation de l’épuisement et anémie.
Ulcère duodénal
Onglets principaux
Partie passeport
2) Education: secondaire technique (collège)
3) travail: comptable, ne travaille plus depuis avril 2002
4) Etat civil: marié, depuis 1992
5) Age: 28 ans (1974)
8) Date d'admission à l'hôpital:
10) Diagnostic de l'institution de référence: ulcère duodénal
Les plaintes
Douleurs sourdes et persistantes dans la région épigastrique, non irradiantes, souvent "affamées", provoquées par la prise d'antiacides, d'antispasmodiques, de brûlures d'estomac épisodiques, d'aliments éructés, de nausées, de selles noires non formées du 20 au 22 octobre 2002, se sentant faibles.
Coups de pied, brûlures d'estomac, anorexie, douleur épigastrique, irradiant sous l'omoplate. Au printemps 2002, maux de tête importants, pâleur, perte de poids de 5 kg.
En outre, le patient se plaint de faiblesse générale, de fatigue, apparue au printemps 2002.
Si vous vous levez au 3-4 étage étourdi inquiet.
Antécédents médicaux de la maladie
La patiente susmentionnée a noté des plaintes le 20/10/02. Auparavant, pendant 10 ans, des douleurs sourdes apparaissaient parfois dans la région épigastrique: en 1991, le diagnostic de l'ulcère duodénal, l'ulcère de l'ulcère duodénal, avait été diagnostiqué pour la première fois. Pendant 10 ans, le patient n'a pas été traité sous hospitalisation. Au printemps 2002, lors de la prochaine exacerbation de la maladie et du tableau des saignements gastro-intestinaux, elle a été traitée à l'hôpital Aeroflot, puis au FHC et au FTC MMA. IM Sechenov. Un traitement conservateur anti-ulcéreux a été mené - avec un effet positif.
En rapport avec des saignements gastro-intestinaux répétés, le patient a été hospitalisé dans 4 GKB de Moscou, le diagnostic d'un ulcère de l'ulcère duodénal, a eu lieu des saignements gastro-intestinaux.
Hospitalisé à la clinique pour clarifier le diagnostic et les tactiques de traitement.
Jusqu'en avril 2002, un traitement anti-ulcéreux était pratiqué. En avril 2002, l'aggravation. Saignement ulcératif. Dans un état d'inconscience, elle a été admise à l'hôpital. Au cours du mois, elle était à l'unité de soins intensifs. L'opération n'a pas fait, parce que le taux d'hémoglobine était trop faible: 47. Un ulcère saignant du duodénum a été diagnostiqué à cet endroit. Transfusion sanguine, substituts du sang.
Histoire de la vie
Dans l'enfance, grandi et développé normalement, l'enseignement secondaire.
Il n'y a pas de risque professionnel, l'état matrimonial n'est pas marié.
Maladies reportées: infections infantiles, omentite aiguë en 1994
L'hérédité n'est pas accablée.
Histoire allergique ne fait pas mal.
Pas de mauvaises habitudes.
Antécédents gynécologiques: menstruations régulières à partir de 14 ans, indolores, pas abondantes. Grossesses - 1, accouchement - 1, en accouchement, en 1993 - éclampsie, imposition de forceps. Il n'y a pas eu d'avortement.
La patiente est née à terme, allaitée. La marche et la conversation ont commencé à l'heure, sans retard de développement. Les conditions de vie, la nourriture et le bien-être matériel de la famille dans l’enfance étaient normaux. Je suis allé à l'école à l'âge de 7 ans, j'ai bien étudié et je ne me suis pas laissé distancer par mes pairs en matière de développement physique et mental.
Le travail est associé à une tension nerveuse.
Le patient mange irrégulièrement, prend souvent de la nourriture à la hâte et sèche ryhomyatku. Grasse, douce n'abuse pas. Il ne consomme pas assez de fruits et de légumes - en hiver, il n'en consomme pas du tout. Les jus ne boivent pas.
Le patient ne fume pas, ne consomme pas de boissons alcoolisées.
Dans l'enfance, a contracté la varicelle, la pneumonie. ARI était malade deux fois par an.
L'oncle du patient souffre d'un ulcère à l'estomac depuis l'âge de 24 ans, guéri à l'âge de 40 ans.
L'histoire allergique n'est pas fastidieuse.
Données de recherche objectives
L'état général est satisfaisant, la position du patient est active, la constitution est normosténique, la couleur de la peau est pâle, la peau est humide, sans éruptions, les ganglions lymphatiques périphériques ne sont pas élargis.
Le système musculo-squelettique sans changements pathologiques, la glande thyroïde n'est pas élargie, molle, indolore.
Les glandes mammaires sont molles, indolores, il n’ya pas d’écoulement des mamelons.
Système cardiovasculaire
Le cœur étouffé sonne, bat 80 battements par minute, rythme régulier.
HELL 110/80 mm Hg, les limites de la matité cardiaque relative sont normales. La pulsation des artères périphériques est préservée, les veines périphériques ne sont pas dilatées.
Système respiratoire
La respiration par le nez est libre, pas difficile.
Le rythme respiratoire est de 17 par minute, la forme de la poitrine est cylindrique, les poumons percutants, le son des poumons est clair, aucune ternissement n'est constatée, la respiration vésiculeuse auscultatoire, pas de respiration sifflante, la mobilité du bord inférieur du poumon ± 1 cm des deux côtés.
Système urinaire
La miction est libre, indolore, 5 fois par jour, 0 par nuit, le symptôme de Pasternatsky est négatif des deux côtés, la région des reins n'est pas modifiée, les reins ne sont pas palpés.
État neuropsychique
La conscience est claire, le sommeil n'est pas perturbé, l'intelligence correspond au niveau de développement, elle est orientée en soi, le lieu, l'espace, les réflexes tendineux vivants, les troubles moteurs et sensoriels n'ont pas été identifiés.
Système digestif
L'appétit est satisfaisant, la déglutition et le passage dans l'œsophage sont libres, indolores, sans difficulté, langue sèche, non enrobés.
L'abdomen est arrondi, participe à la respiration dans tous les services, il n'y a pas de cicatrices postopératoires.
À la palpation, l'abdomen est mou, douloureux dans le bas du ventre, il n'y a pas de liquide libre dans la cavité abdominale, la bordure du foie et de la rate est dans les limites de la normale.
La vésicule biliaire n'est pas palpable.
Plan de sondage
2) test sanguin et urinaire général
3) test sanguin biochimique
4) RW, antigène australien, VIH
5) radiographie des organes thoraciques
7) examen aux rayons X de l'estomac
8) Échographie des organes abdominaux
9) Etude de la sécrétion gastrique avec stimulation par l'histamine
10) L'étude de la gastrine sérique, du calcium ionisé, de l'hormone parathyroïde.
Laboratoire de données et études instrumentales
Aucun anticorps contre le VIH, les hépatites B, C et la syphilis n'a été trouvé (10.29.02).
Analyse biochimique du sang 05.11.02: la protéine totale est élevée, la créatinine est réduite, l'azote uréique est réduit, le reste est normal.
Coagulogramme dans les limites normales.
L'hémoglobine est réduite (106 g / l), les érythrocytes sont réduits (3,5 * 10 12 / l).
Dans l'étude du contenu gastrique, la bile a été trouvée dans des échantillons sans stimulation et après stimulation à l'histamine (5.11.02).
Test d’urine: dans les limites de la normale (10.29.02).
Résultats de l’œsophagogastroduodénoscopie: l’œsophage est fluide, il n’a pas changé, le cardia se ferme. Dans l'estomac un peu de liquide clair, la petite courbure est uniforme. Le portier est librement passable. Le bulbe duodénal est déformé, avec un œdème de la membrane muqueuse, particulièrement prononcé dans la région de la jonction bulbo-duodénale, où la muqueuse est clairement hyperémique. Jonction bulbo-duodénale réduite en raison d'un œdème, passe. phénomènes de gastrite, déformation modérée de l'oignon, érosion du bulbe, phénomènes de bulbe.
Examen aux rayons x. L'estomac est situé verticalement, avec des contours clairs. Sur un estomac vide, une petite quantité de liquide. Les plis sont alambiqués, de calibre moyen, élastiques. Le portier passe. Les portions d'évacuation sont opportunes. Bulbe de duodénum modérément déformé. Le service postbulb pour 1 cm est présenté. Conclusion: difformité cicatrico-ulcéreuse du bulbe duodénal et du service post-bulbaire sans signe d'évacuation perturbée.
Diagnostic clinique
Ulcère duodénal. Ulcère du bulbe duodénal, déformation cicatricielle du bulbe. État après saignement gastro-intestinal (méléna).
Justification du diagnostic
Les plaintes de douleur dans la région épigastrique, apparaissant 2 à 3 heures après le repas, s’affaiblissant après le vomissement d’un contenu gastrique acide, de douleurs nocturnes récurrentes le matin, diminuant 20 minutes après le repas, suggèrent la présence d’un ulcère duodénal, pour lequel des symptômes similaires sont caractéristiques. En faveur d'un ulcère peptique montre une longue période de maladie avec des exacerbations de printemps et d'automne.
Les résultats des études sur la fonction acidogène de l'estomac ont révélé des spectres élevés de sécrétion basale stimulée, caractéristique des ulcères duodénaux. L’identification des indices de gastrine dans l’examen sanguin hormonal, qui se situe à la limite supérieure de la norme, est caractéristique de l’ulcère duodénal.
Les résultats de l'examen radiologique de l'estomac et de l'EGD ont confirmé l'hypothèse de la présence d'un ulcère duodénal. Un examen aux rayons X a révélé des signes radiographiques indirects d'un ulcère peptique: une déformation cicatricielle du bulbe duodénal. Les données EGD ont confirmé l'existence d'une déformation pyloroduodénale et ont également établi la présence d'un bulbit.
Diagnostic différentiel
L'ulcère duodénal doit être différencié de la maladie des calculs biliaires, de l'ulcère gastrique, du cancer gastrique et de la pancréatite chronique.
Les douleurs d'estomac précoces apparaissant 0,5 à 1 heure après avoir mangé, irradiant parfois vers la région précardiaque, l'omoplate gauche, la colonne vertébrale thoracique, sont caractéristiques des ulcères d'estomac. Chez le patient supervisé, des douleurs apparaissant la nuit et le matin ont été notées. Pour un ulcère gastrique caractérisé par des indicateurs réduits ou normaux de sécrétion gastrique basale et stimulée, et par des indicateurs plus élevés de sécrétion chez le patient, constituent un critère de diagnostic supplémentaire pour l'ulcère duodénal. Les indicateurs de gastrine à la limite supérieure de la norme jettent également un doute sur la localisation gastrique du processus ulcératif. Pour les ulcères gastriques caractérisés par une tendance à la réduction du nombre de globules rouges et de l'hémoglobine, une augmentation du nombre de leucocytes et de la RSE. L'absence de modifications de l'estomac lors de l'examen radiographique et de l'endoscopie de l'endoscopie permet de rejeter le diagnostic d'ulcère gastrique.
Maladie biliaire. Le symptôme principal est une douleur dans la moitié supérieure de l'abdomen et dans les calculs biliaires et dans la maladie abdominale, mais avec le gallium et la maladie pulmonaire, il n'y a pas de rythme quotidien de la douleur, il y a une aggravation après des aliments gras et frits, irradiant vers l'omoplate droite, vomissant sans soulagement. Habituellement trouvé chez les femmes plus âgées. Avec des antécédents de CIM, on détecte généralement des calculs biliaires. Les symptômes d'Ortner et Mussi-Georgievsky peuvent être présents. Palpation possible de la GF accrue avec l'hydropisie - également absente. Selon l'échographie du patient, il n'y a pas de calculs dans le système biliaire.
Pour la pancréatite chronique se caractérise par des douleurs annulaires, aggravées après une erreur dans le régime alimentaire, la consommation d'alcool. Réduction de l'apport alimentaire dû à la douleur après avoir mangé. Une étude objective il n'y a pas de douleur le long de la glande, il n'y a pas de symptôme Mayo-Robson. L'amylase sanguine est normale. Selon l'échographie n'est pas marqué des changements pathologiques. La pancréatite survient principalement chez les personnes âgées, chez les personnes atteintes de cholélithiase et dont le métabolisme des graisses est altéré.
Cancer de l'estomac. La douleur est généralement constante et sourde, pressante. Caractérisé par un changement d'appétit et de goût. La minceur est caractéristique. Contre une tumeur, l'histoire de la maladie est réduite. Enfin rejeté le diagnostic en fonction des résultats de rayons X et endoscopie.
Ulcère peptique et ulcère duodénal
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Étiologie et pathogenèse de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal
On considère que l’ulcère peptique est une maladie poliomyélitique. L'hérédité prédispose au développement de la maladie. La preuve en est la maladie chez les parents proches, la concordance d'apparition et l'identité de la localisation de l'ulcère peptique chez les jumeaux monozygotes.
Les facteurs génétiques indicatifs comprennent les indicateurs de la sécrétion maximale d'acide chlorhydrique, de la teneur en pepsinogène-I dans le sérum, de l'augmentation de la libération de gastrine en réponse à l'alimentation. Dans la série des facteurs génétiquement déterminés de l'ulcère peptique, la spécificité du groupe sanguin, son affiliation Rh, sa capacité à sécréter des antigènes responsables de la production de glycoprotéines de la glaire gastrique, etc., occupent une place importante. Les caractéristiques génétiques de l'état mental peuvent également jouer un rôle important.
Au cours des dernières années, l’infection à Helicobacter pylori est considérée comme la cause la plus fréquente d’ulcère gastrique. Ces bactéries se trouvent principalement dans l'antre de l'estomac sous une couche de mucus à la surface des cellules épithéliales. Helicobacter pylori ne se trouve dans le duodénum que dans les zones de métaplasie gastrique. Plusieurs mécanismes de l’effet néfaste de ces bactéries sur la membrane muqueuse sont considérés comme étant avérés: l’adhérence directe des microorganismes aux cellules épithéliales, l’ammoniac libéré sous l’action de l’enzyme uréase et les cytotoxines bactériennes.
Dans le même temps, le rôle de Helicobacter dans l'étiologie de l'ulcère peptique reste controversé. En faveur de la théorie de Helicobacter suggèrent: la détection fréquente de ces microorganismes avec l'ulcère peptique; lien entre la récurrence des ulcères gastro-duodénaux et la persistance de l'infection. Par contre: dans les conditions expérimentales, la gastrite à Helicobacter peut être reproduite, mais pas un ulcère; L’ulcère peptique n’a pas les caractéristiques épidémiologiques de l’infection; la guérison spontanée de l'ulcère ne se produit pas avec la disparition d'Helicobacter; avec l'âge, l'incidence de la gastrite à Helicobacter augmente, alors que les ulcères duodénaux diminuent.
On ne sait pas non plus pourquoi l'ulcère est localisé plus souvent dans le duodénum et non dans l'estomac, où la contamination par Helicobacter est toujours plus marquée. La théorie de Helicobacter ne peut pas expliquer les exacerbations saisonnières de l'ulcère peptique. Enfin, il est alarmant de constater que depuis l’apparition de la théorie pylorique de Helicobacter et de l’introduction généralisée du traitement d’éradication, le nombre de patients souffrant de reflux gastro-œsophagien et de complications associées a augmenté de manière significative, de même que le nombre de saignements ulcéreux et de perforations des ulcères. Ainsi, l’ensemble du problème de l’étiologie de l’ulcère peptique ne peut être réduit uniquement à une infection à Helicobacter pylori. Apparemment, la gastrite antrale provoquée par ces micro-organismes contribue au développement de la maladie ulcéreuse du peptique chez les individus génétiquement prédisposés à cette maladie.
Dans la survenue de la maladie peut jouer le rôle de violation du mode et de la nature des aliments (par exemple, l’utilisation systématique d’aliments épicés et grossiers, alimentation précipitée et alimentation dans du pain sec), de la consommation de tabac et d’alcool, du café fort, de la surcharge psycho-émotionnelle (repos et sommeil insuffisants, heures de travail non réglementées, stress situations), stress physique. Une administration à long terme de médicaments qui affectent négativement la membrane muqueuse de l’estomac et du duodénum (principalement des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens) peut provoquer le développement d’un ulcère peptique.
Le développement de l'ulcère peptique est favorisé par certaines maladies des organes internes - maladies obstructives des poumons, du système cardiovasculaire, du foie, du pancréas, accompagnées d'une insuffisance fonctionnelle de ces organes et systèmes. Un rôle important dans la formation des ulcères peut jouer un syndrome d'hypersécrétion, par exemple dans les gastrinomes.
La formation directe d'un ulcère résulte d'une perturbation de l'équilibre physiologique entre une infection agressive (suc gastrique protéolytiquement actif, reflux biliaire, éthanol, nicotine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, Helicobacter pylori, etc.) et des facteurs de protection (mucus gastrique et duodénal avec hydrocarbonates dissous dans une plaque). régénération, débit sanguin local normal, etc.).
Symptômes et évolution de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal
La douleur est soulagée par des antiacides, des antispasmodiques, des interventions thermiques sur la région épigastrique, des douleurs tardives et «affamées» qui s’arrêtent après avoir mangé, en particulier du lait. Souvent, le contenu gastrique acide vomit au plus fort de la douleur, apportant un soulagement. L'ulcère duodénal est souvent accompagné de constipation. Malgré un bon appétit, une perte de poids peut être observée en raison du fait que les patients se limitent à manger, de peur de la survenue ou d'une augmentation de la douleur.
La palpation est déterminée par la douleur dans la région épigastrique, parfois par une certaine résistance des muscles abdominaux. Il convient de garder à l'esprit que pour les ulcères du cardia de l'estomac, la douleur est souvent localisée dans le processus xiphoïde du sternum, qui est parfois considéré à tort comme une manifestation d'une maladie cardiaque.
Dans les ulcères non bulbeux, la douleur peut être localisée dans l'hypochondre droit, simulant une exacerbation d'une cholécystite chronique. Dans certains cas, le syndrome douloureux est totalement absent, son équivalent étant divers désordres dyspeptiques, brûlures d'estomac, qui surviennent avec la même fréquence que la douleur.
On rencontre des formes asymptomatiques d’un ulcère peptique, la maladie est détectée par hasard ou ses premières manifestations cliniques sont des complications.
Diagnostic de l'ulcère peptique et de l'ulcère duodénal
L'examen coprologique détermine le saignement latent. Avec la localisation des ulcères dans l'estomac, l'acidité du suc gastrique est normale ou légèrement réduite, avec un ulcère duodénal - augmenté. La présence d’une achlorhydrie résistante à l’histamine résistante exclut l’ulcère peptique (cancers, formes trophiques, tuberculeuses et autres types d’ulcération possibles).
Un examen aux rayons X dans la plupart des cas (60 à 80%) révèle un flux limité d'une suspension de sulfate de baryum au-delà du contour de la membrane muqueuse - une niche ulcéreuse. Dans l'estomac, les ulcères sont généralement localisés le long de la petite courbure, dans le duodénum - dans le bulbe. Rarement et difficile à diagnostiquer l'ulcère du pylore, en dehors des ulcères bulbeux du duodénum. La méthode de diagnostic la plus fiable est la gastroduodénoscopie, qui permet de détecter un ulcère, de déterminer son caractère et de faire une biopsie (pour les ulcères d'estomac).
Les méthodes suivantes sont utilisées pour diagnostiquer une infection à Helicobacter pylori: bactériologique (matériel de biopsie de plantation sur un support de diagnostic différentiel, la méthode la plus démonstrative mais longue, rarement utilisée), histologique (coloration de bactéries dans des échantillons histologiques de la muqueuse gastrique), cytologique (coloration de bactéries) biopsie, rarement utilisée), test de l'uréase respiratoire (détermination dans l'air exhalé des isotopes de carbone émis à la suite de la scission dans l'estomac d'urée marquée sous l'action m uréase bactérienne), test de l'uréase (détermination de l'activité de l'uréase dans la biopsie de la muqueuse gastrique), test sérologique (détection des anticorps anti-antigènes bactériens).
Diagnostic différentiel de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal
Le diagnostic différentiel est réalisé avec une tumeur ulcérée (y compris un cancer ulcératif primaire), une tuberculose, un ulcère syphilitique; ulcérations de collagénose, amylose. Une particularité de l'ulcère peptique est la nature de la douleur (faim, après un repas après un certain temps, nocturne), une longue histoire de la maladie avec des exacerbations périodiques au printemps et à l'automne, la présence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique de l'étude. Le parcours est généralement long avec des exacerbations au printemps et à l’automne et sous l’influence de facteurs défavorables (situations de stress, erreurs alimentaires, réception de boissons alcoolisées fortes, etc.).
Complications de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal
Saignement, perforation, pénétration, malformations et sténoses, dégénérescence d'un ulcère en cancer.
Le pronostic de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal
Relativement favorable, à l'exception des cas où des complications surviennent. La capacité de travail est sauvegardée, cependant, tous les types de travail liés à la nutrition irrégulière, aux surcharges émotionnelles et physiques importantes ne sont pas représentés.
Traitement de l'ulcère peptique et de l'ulcère duodénal
6 fois par jour), une alimentation complète et équilibrée, ménageant chimiquement et mécaniquement (n ° 1a, 16, puis n ° 1).
Les principes modernes de la pharmacothérapie de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal ne diffèrent pas. Le traitement anti-rechute repose sur un traitement reconnu, notamment l'utilisation d'antisécréteurs et d'agents antimicrobiens.
Les schémas thérapeutiques d'éradication suivants sont recommandés:
1. Schéma thérapeutique de sept jours: oméprazole 20 mg 2 fois par jour ou lansoprazole 30 mg 2 fois par jour ou pylorure (ranitidine / citrate de bismuth) 400 mg 2 fois par jour + clarithromycine 250 mg 2 fois par jour ou tétracycline 0, 5 g 4 fois par jour ou 1,0 g 2 fois par jour, ou amoxicilline 0,5 g 4 fois par jour ou 1,0 g 2 fois par jour + métronidazole 400-500 mg 2 fois par jour ou furazalidone 0, 2 g 2 fois par jour.
2. Traitement d'éradication par trimestre de sept à dix jours: oméprazole 20 mg 2 fois par jour, ou lansoprazole 30 mg 2 fois par jour, ou ranitidine 150 mg 2 fois par jour ou famotidine 20 mg 2 fois par jour + jour ou jour. Ventrisol 120 mg 2 fois par jour + tétracycline 250 mg 5 fois par jour, ou amoxicilline 500 mg 4 fois par jour ou 1,0 g 2 fois par jour, ou azithromycine 0,5 g 2 fois par jour + métronidazole 200 mg 5 fois par jour ou furazalidone 0,1 g 3 fois par jour.
L'utilisation de combinaisons de médicaments efficaces évite d'avoir à contrôler l'éradication dans le cas d'un ulcère duodénal simple. Chez les patients atteints d'un ulcère gastrique compliqué d'un ulcère gastroduodénal, l'efficacité du traitement d'éradication n'est pas surveillée plus tôt qu'après 4-6 semaines. après son achèvement par au moins deux méthodes de diagnostic (généralement histologique et uréase).
Tout en maintenant l'infection à Helicobacter en relation avec la résistance probable des microorganismes à l'un des composants du traitement, un traitement répété de traitement d'éradication est mis en oeuvre selon un nouveau schéma.
Après la fin du traitement d'éradication, le soulagement final des symptômes cliniques et la cicatrisation de l'ulcère sont traités avec un agent antisécrétoire (oméprazole 20 mg 1 fois par jour ou lansoprazole 30 mg 1 fois par jour ou ranitidine 300 mg 1 fois par jour, ou famotidine 40 mg 1 une fois par jour ou 400 mg de pyloride 1 fois par jour) pendant 5 à 7 semaines supplémentaires.
Les antiacides (almagel, phosphalugel, maalox, etc.) sont principalement utilisés pour aider à soulager rapidement la douleur et la dyspepsie. L'utilisation d'antiacides et d'agents anticholinergiques sélectifs (gastrotsepine) en tant que traitement anti-ulcéreux de base est apparemment possible avec une évolution légère de la maladie, des exacerbations rares, une augmentation modérée de l'acidité gastrique et l'absence de complications.
En cas d'ulcère peptique non associé à l'infection à Helicobacter pylori, le traitement comprend l'utilisation d'agents antisécréteurs (ranitidine 300 mg par jour ou famotidine 40 mg par jour) en association avec des antiacides (maalox, etc.) ou l'utilisation de sucralfate une dose de 4 g par jour.
Le suivi des résultats des ulcères cicatriciels est généralement effectué après 4 et 6 semaines. traitement de l'ulcère duodénal et après 6 et 8 semaines. avec ulcère gastrique. Si l'ulcère ne cicatrise pas dans les 12 semaines, il est conseillé de doubler la dose initiale d'un inhibiteur de la pompe à protons ou de transférer le patient au traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (s'il a déjà été traité avec le bloqueur des récepteurs de l'histamine H2).
Le traitement d'entretien est jugé nécessaire dans les cas où l'ulcère gastroduodénal n'est pas associé à l'infection à Helicobacter, lorsque deux tentatives de traitement anti-Helicobacter ont échoué, dans le cas d'une évolution compliquée de l'ulcère gastroduodénal (avec antécédents d'ulcère ou de saignement) et également en présence de maladies concomitantes, nécessitant l'utilisation continue d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Une prise quotidienne d'antisécréteurs est recommandée (ranitidine 150 mg ou famotidine 20 mg 1 fois par jour pendant la nuit).
Le traitement à la demande implique l’utilisation d’antisécréteurs en cas de gêne blanchissante ou épigastrique après une éradication réussie de Helicobacter pylori; appliquez la ranitidine, ou la famotidine, ou l'oméprazole pendant 2-3 jours sous forme de dose quotidienne complète, puis pendant 2 semaines. en demi-dose. Le traitement en station de sanatorium est recommandé uniquement au stade de la rémission stable (Zheleznovodsk, Borjomi, Yessentuki, Pyatigorsk, Morshin, Staraya Russa, etc.).
Prévention de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal
Respect des normes d'hygiène du travail, de la vie et de la nutrition, abstention de fumer et de l'usage systématique d'alcool, refus de prendre des médicaments susceptibles d'endommager la muqueuse gastrique (en particulier des anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Les patients doivent être sous observation médicale et suivre activement des traitements anti-rechute en cas d'exacerbation de l'ulcère peptique. L'examen est effectué à chaque exacerbation et de manière planifiée - une fois par an pour un ulcère gastrique et une fois par an pour un ulcère duodénal.
