728 x 90

Saignements gastro-intestinaux. Causes, symptômes et signes (vomissements, selles avec du sang), diagnostic, premiers secours en cas de saignement.

Le site fournit des informations de base. Un diagnostic et un traitement adéquats de la maladie sont possibles sous la surveillance d'un médecin consciencieux.

Les saignements gastro-intestinaux sont une complication de diverses maladies, dont une caractéristique commune est un saignement dans la cavité du tube digestif, entraînant une déficience du volume sanguin en circulation. Les saignements du tractus gastro-intestinal (TI) sont un symptôme redoutable qui nécessite un diagnostic urgent et des mesures thérapeutiques.

  • Les hommes âgés de 45 à 60 ans souffrent le plus souvent de ce type de saignement.
  • 9% des patients admis aux urgences dans le service de chirurgie sont des patients présentant un saignement gastro-intestinal.
  • Aux États-Unis, plus de 300 000 patients présentant des saignements similaires se rendent chaque année dans des établissements médicaux.
  • En Europe, 100 personnes sur 100 000 en moyenne consultent un médecin pour des saignements gastro-intestinaux.
  • Il y a environ 200 causes possibles de saignements gastro-intestinaux. Cependant, plus de la moitié des saignements sont causés par un ulcère peptique.
Sources de saignement:
  • Estomac plus de 50% de tous les saignements du tractus gastro-intestinal
  • Duodénum jusqu'à 30% des saignements
  • Côlon et rectum environ 10%
  • Oesophage jusqu'à 5%
  • Intestin grêle jusqu'à 1%

Les principaux mécanismes de saignement

  • Violation de l'intégrité du vaisseau dans la paroi du tube digestif;
  • La pénétration du sang à travers la paroi des vaisseaux sanguins avec une augmentation de leur perméabilité;
  • Violation de la coagulation du sang.

Types de saignements gastro-intestinaux

  1. Aiguë et chronique
  • Les saignements aigus peuvent être abondants (volume) et petits. Les symptômes profus aigus manifestent rapidement un schéma caractéristique de symptômes et provoquent une affection grave pendant plusieurs heures ou dizaines de minutes. Petit saignement, se manifestant progressivement par des symptômes d'augmentation de l'anémie ferriprive.
  • Les saignements chroniques sont plus susceptibles de présenter des symptômes d'anémie, qui a une nature récurrente et se prolonge pendant un temps considérable.
  1. Saignement de la partie supérieure du tube digestif et saignement de la partie inférieure
  • Saignements de la partie supérieure (œsophage, estomac, duodénum)
  • Saignement de la partie inférieure (petit, grand, rectum).
La limite entre les sections supérieure et inférieure est le ligament de Treitz (le ligament qui soutient le duodénum).

Causes de saignement (le plus fréquent)

I. Maladies de l'appareil digestif:

A. Lésions ulcératives du tube digestif (55-87%)
1. Maladies de l'œsophage:

  • Oesophagite chronique
  • Reflux gastro-oesophagien
2. Ulcère peptique de l'estomac et / ou du duodénum
3. ulcères aigus du tube digestif:
  • Médicament (après un long médicament: hormones glucocorticoïdes, salicylés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, réserpine, etc.)
  • Stressant (provoqué par diverses blessures graves telles que: traumatisme mécanique, brûlure de brûlure, infarctus du myocarde, sepsie, etc. ou surmenage émotionnel, après une lésion cérébrale traumatique, neurochirurgie, etc.).
  • Système endocrinien (syndrome de Zollinger-Ellison, diminution de la fonction parathyroïdienne)
  • Sur le fond des maladies des organes internes (foie, pancréas)

4. Ulcères des composés gastro-intestinaux après des opérations précédentes
5. gastrite hémorragique érosive
6. lésions du côlon:

  • Colite ulcéreuse
  • La maladie de Crohn
B. Lésions non ulcéreuses du tractus gastro-intestinal (15 à 44%):
1. Les varices de l'œsophage et de l'estomac (généralement dans le contexte d'une cirrhose du foie et d'une augmentation de la pression dans le système portail).
2. Tumeurs du tube digestif:
  • Bénigne (lipomes, polypes, léiomyomes, neuromes, etc.);
  • Malin (cancer, carcinoïde, sarcome);
3. Syndrome de Mallory-Weiss
4. Diverticules du tractus gastro-intestinal
5. Rectum fissures
6. hémorroïdes

Ii. Maladies de divers organes et systèmes

  1. Troubles sanguins:
    • Hémophilie
    • Purpura thrombocytopénique idéopathique
    • Maladie de von Willebrand, etc.
  2. Maladies vasculaires:
  • Maladie de Rondeu-Osler
  • Schönlein - Maladie de Genoch
  • Périartérite nodulaire
  1. Maladies cardiovasculaires:
  • Maladie cardiaque avec développement d'une insuffisance cardiaque
  • L'hypertension
  • Athérosclérose générale
  1. Maladie biliaire, blessures, tumeurs du foie, vésicule biliaire.

Symptômes et diagnostic de saignement

Symptômes communs:

  • Faiblesse déraisonnable, malaise
  • Vertige
  • L'évanouissement est possible
  • Changement de conscience (confusion, léthargie, agitation, etc.)
  • Sueurs froides
  • Soif déraisonnable
  • Pâleur de la peau et des muqueuses
  • Lèvres bleues, doigts
  • Pouls rapide et faible
  • Abaisser la pression artérielle
Tous les symptômes ci-dessus dépendent de la vitesse et du volume de la perte de sang. Avec une perte de sang lente et non intensive pendant la journée, les symptômes peuvent être très rares - légère pâleur. Une légère augmentation de la fréquence cardiaque à l'arrière-plan de la pression artérielle normale. Ce phénomène s'explique par le fait que le corps a le temps de compenser la perte de sang due à l'activation de mécanismes spécifiques.

En outre, l'absence de symptômes courants de perte de sang n'exclut pas la possibilité d'un saignement gastro-intestinal.

Manifestations externes de saignements gastro-intestinaux, les principaux symptômes:

  1. Masse émétique avec un mélange de sang modifié ou non modifié, "marc de café". La couleur du marc de café est le résultat de la réaction du sang avec le suc gastrique. Vomissements "marc de café" indique l'intensité moyenne des saignements, mais dans le même temps, dans l'estomac accumulé au moins 150 ml de sang. Si le vomi contient du sang inchangé, cela peut indiquer un saignement abondant dans l'estomac ou un saignement de l'œsophage. Si les vomissements avec du sang sont répétés après 1 à 2 heures, on pense que le saignement est toujours en cours. Et si répété après 4-5 heures ou plus, cela signifie plus sur le saignement.

  1. Le changement de couleur des matières fécales, d’une consistance dense et brune à une mélamine noire, semblable à un liquide goudronneux -. Cependant, si au cours de la journée, jusqu’à 100 ml de sang pénètrent dans le tractus gastro-intestinal, il n’y aura pas de modifications fécales visibles à l’œil. Pour ce faire, utilisez un diagnostic de laboratoire spécifique (test de Gregderssen pour le sang occulte). Il est positif si la perte de sang dépasse 15 ml / jour.

Caractéristiques des symptômes de saignement en fonction de la maladie:

1. L’ulcère peptique et l’ulcère duodénal 12 sont la cause la plus fréquente de saignements gastro-intestinaux. Cela est principalement dû au fait que ces maladies sont plus fréquentes dans la population (jusqu'à 5% chez les adultes).
Symptômes de la maladie, voir ulcère gastrique, ulcère duodénal.

Caractéristiques du saignement:

  • Les saignements sont principalement caractérisés par la présence de vomissements de «marc de café» (plus typiques des lésions du duodénum 12) ou de vomissements associés à du sang inchangé (plus spécifiques des lésions de l’estomac).
  • Au moment du saignement se caractérise par une diminution de l'intensité ou la disparition de la douleur ulcéreuse (symptôme de Bergman).
  • En cas de saignement non intensif, des selles foncées ou noires (méléna) sont caractéristiques. Avec des saignements intenses augmentant l'activité motrice de l'intestin, les selles deviennent liquides et goudronneuses.
Des saignements similaires se produisent dans d'autres maladies du tractus gastro-intestinal (gastrite hémorragique érosive, syndrome de Zollinger-Ellison: tumeur des cellules de l'îlot du pancréas, qui produit une hormone spécifique (gastrine) qui augmente l'acidité de l'estomac et conduit à la formation d'ulcères de guérison difficiles).

2. Une cause fréquente de saignement est le cancer de l'estomac (10-15%). Les saignements deviennent souvent le premier signe d'une maladie. Depuis l'apparition du cancer de l'estomac est assez rare (faiblesse sans cause, modification de l'appétit, fatigue, modification des préférences gustatives, émaciation sans cause, douleur sourde prolongée à l'estomac, nausée, etc.).
Caractéristiques du saignement:

  • Les saignements sont le plus souvent non intensifs, insignifiants, durables, répétés;
  • Des vomissements avec un mélange de "marc de café" peuvent se manifester;
  • Le plus souvent, le saignement se manifeste par un changement de couleur des matières fécales (couleur foncée à lente).
3. Syndrome de Mallory Weiss - larmes de la couche muqueuse et sous-muqueuse de l'estomac. Les déchirures longitudinales se situent dans la partie supérieure de l'estomac (cœur) et dans le tiers inférieur de l'œsophage. Le plus souvent, ce syndrome survient chez les personnes qui abusent de l’alcool après avoir trop mangé, après avoir soulevé des poids, ainsi qu’avec une forte toux ou un hoquet.

Caractéristiques du saignement:

  • Vomissements abondants avec un mélange de sang écarlate inchangé.
4. Saignement des veines dilatées de l'œsophage
(5-7% des patients). Le plus souvent, cela se produit dans le contexte d'une cirrhose du foie, qui s'accompagne d'une soi-disant hypertension portale. C'est-à-dire une augmentation de la pression dans les veines du système porte (veine porte, veines hépatiques, veine gastrique gauche, veine splénique, etc.). Tous ces vaisseaux sont en quelque sorte liés au flux sanguin dans le foie et s’il ya obstruction ou stagnation, cela se traduit immédiatement par une augmentation de la pression dans ces vaisseaux. L'augmentation de la pression dans les vaisseaux est transmise aux veines de l'œsophage, à l'origine du saignement. Les principaux signes d'augmentation de la pression dans le système portail: veines dilatées de l'œsophage, rate hypertrophiée, accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite).

Caractéristiques du saignement:

  • Les saignements se développent de manière aiguë, généralement après un effort excessif, une violation du régime alimentaire, etc.
  • L'état de santé général (malaise, faiblesse, vertiges, etc.) est perturbé pendant une courte période;
  • Sur fond de mauvaise santé, des vomissements se produisent avec du sang noir peu modifié, puis apparaissent des selles ressemblant à du goudron (méléna).
  • Les saignements sont généralement intenses et s'accompagnent de manifestations générales de perte de sang (faiblesse grave, pâleur de la peau, pouls rapide et faible, diminution de la pression artérielle et perte de conscience possible).
5. Hémorroïdes et fissure rectale. En premier lieu dans la fréquence des saignements du GI inférieur sont des maladies telles que les hémorroïdes et les fissures rectales.
Caractéristiques de saignement avec les hémorroïdes:
  • L'isolement du sang écarlate (goutte à goutte ou streamer) au moment de la défécation ou immédiatement après, survient parfois après une surcharge physique.
  • Le sang n'est pas mélangé avec les matières fécales. Le sang recouvre les matières fécales.
  • Les mêmes saignements sont accompagnés de démangeaisons anales, d'une sensation de brûlure, de douleur si l'inflammation s'est jointe.
  • Avec les varices du rectum contre le fond de la pression accrue dans le système porte se caractérise par une sécrétion abondante de sang noir.

Caractéristiques de saignement avec fissure anale:

  • Les saignements ne sont pas rares et ressemblent à des hémorroïdes (ils ne sont pas mélangés avec des matières fécales, ils se trouvent «à la surface»);
  • Saignement accompagné d'une douleur intense à l'anus pendant et après la défécation, ainsi que d'un spasme du sphincter anal.
6. Le cancer du rectum et du côlon est la deuxième cause de saignement dans le tractus gastro-intestinal inférieur.
Caractéristiques du saignement:
  • Les saignements ne sont généralement pas intenses, ni prolongés, ce qui entraîne l'apparition d'une anémie chronique.
  • Souvent avec un cancer du côlon gauche, le mucus et le sang noir apparaissent mélangés avec des matières fécales.
  • Les saignements chroniques deviennent souvent les premiers signes du cancer du côlon.
7. colite ulcéreuse.
Caractéristiques du saignement:
  • Le principal symptôme de la maladie est constitué de selles liquides, de sang, de mucus et de pus, associées à de fausses envies de déféquer.
  • Les hémorragies ne sont pas intenses, elles durent longtemps. Causer une anémie chronique.
8. maladie de Crohn
Caractéristiques du saignement:
  • Pour le gros intestin, la présence d’un mélange de sang et de mucus dans les excréments est caractéristique.
  • Les saignements sont rarement intenses, conduisant souvent à une anémie chronique.
  • Cependant, le risque de saignement abondant reste très élevé.
Dans le diagnostic de saignement, tenez également compte des faits suivants:
  • Les signes extérieurs de saignement sont souvent très démonstratifs et indiquent directement la présence de saignements. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte le fait qu'au début du saignement, les signes externes peuvent être absents.
  • Il convient de rappeler la possibilité de colorer les masses fécales avec des médicaments (préparations à base de fer: sorbifer, ferumlek, etc., préparations à base de bismuth: de-nol, etc., charbon activé) et certains aliments (boudin, cassis, pruneaux, myrtilles, myrtilles, grenade, grenade, etc.). framboise noire).
  • La présence de sang dans le tractus gastro-intestinal peut être associée à l'ingestion de sang dans les hémorragies pulmonaires, l'infarctus du myocarde, les saignements du nez et de la bouche. Cependant, le sang peut vomir et pénétrer dans les voies respiratoires, entraînant par la suite une hémoptysie.
Différences de l'hémoptysie de l'hématémèse

Saignements gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux sont les écoulements de sang des vaisseaux sanguins érodés ou endommagés par le processus pathologique dans la lumière des organes digestifs. Selon le degré de perte de sang et la localisation de la source des saignements gastro-intestinaux, des vomissements de la couleur «marc de café», des selles goudronneuses (méléna), une faiblesse, une tachycardie, des vertiges, une pâleur, des sueurs froides, des évanouissements peuvent survenir. La source du saignement gastro-intestinal est établie au cours des données FGDS, entéroscopie, coloscopie, rectoromanoscopie, laparotomie diagnostique. L'arrêt des saignements gastro-intestinaux peut se faire de manière conservatrice ou chirurgicale.

Saignements gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux sont la complication la plus courante d'un large éventail de maladies aiguës ou chroniques du système digestif, représentant un danger potentiel pour la vie du patient. Les saignements peuvent provenir de n'importe quelle partie du tube digestif - l'œsophage, l'estomac, le petit et le gros intestins. Selon la fréquence d'apparition en gastro-entérologie, les saignements gastro-intestinaux occupent la cinquième place après l'appendicite aiguë, la cholécystite, la pancréatite et la hernie étranglée.

Causes des saignements gastro-intestinaux

A ce jour, décrit plus d'une centaine de maladies pouvant être accompagnées de saignements gastro-intestinaux. Toutes les hémorragies peuvent être divisées en 4 groupes: saignements avec lésions gastro-intestinales, hypertension portale, lésions vasculaires et maladies du sang.

Les saignements provoqués par des lésions gastro-intestinales peuvent être dus à un ulcère gastrique ou à un ulcère peptique 12p. intestin, oesophagite, néoplasmes, diverticules, hernie de l'orifice oesophagien du diaphragme, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, hémorroïdes, fissures anales, infections à helminthes, lésions, corps étrangers, etc. Des saignements gastro-intestinaux sur fond de l'hypertension portale se produisent habituellement hépatite chronique et cirrhose du foie, thrombose des veines hépatiques ou du système de la veine porte, péricardite constrictive, compression de la veine porte par des tumeurs ou des cicatrices.

saignements gastro-intestinaux se produisent souvent dans les maladies du sang :. hémophilie, de la leucémie aiguë et chronique, diathèse hémorragique, avitaminose K, hypoprothrombinémie, etc. Les facteurs provoquant directement saignement gastro-intestinal, peut être l'aspirine, les AINS, les corticostéroïdes, l'intoxication alcoolique, des vomissements, contact avec des produits chimiques, stress physique, stress, etc.

Le mécanisme du saignement gastro-intestinal peut être causé par une violation de l'intégrité des vaisseaux (érosion, rupture des parois, changements sclérotiques, emboles, thrombose, rupture d'anévrismes ou de varices, augmentation de la perméabilité et de la fragilité des capillaires) ou de modifications du système hémostatique (avec thrombocytose et thrombocytose). troubles du système de coagulation du sang). Souvent, les composants vasculaires et hémostasiologiques sont impliqués dans le mécanisme du développement des saignements gastro-intestinaux.

Classification des saignements gastro-intestinaux

Selon le département du tube digestif qui est à l'origine de l'hémorragie, des saignements se produisent dans les parties supérieures (œsophagien, gastrique, duodénal) et dans les parties inférieures du tractus gastro-intestinal (petit intestin, gros intestin, hémorroïde). Les saignements gastro-intestinaux du tube digestif supérieur représentent 80 à 90% des cas, ceux du bas-10 à 20% des cas.

Conformément au mécanisme étiopathogénétique, les saignements gastro-intestinaux ulcératifs et non ulcératifs sont isolés. La durée de l'hémorragie distingue les saignements aigus et chroniques; selon la gravité des signes cliniques - explicites et cachés; par le nombre d'épisodes - simples et récurrents.

Selon la gravité de la perte de sang, il existe trois degrés de saignement. Les saignements gastro-intestinaux légers sont caractérisés par une fréquence cardiaque de 80 par minute, la pression artérielle systolique n’est pas inférieure à 110 mm Hg. Art., État satisfaisant, préservation de la conscience, étourdissements légers, diurèse normale. Numérations sanguines: Er - supérieur à 3,5 x 1012 / L, Hb - supérieure à 100 g / L, Ht - plus de 30%; Déficit en CBC - pas plus de 20%.

En cas de saignement gastro-intestinal, la fréquence cardiaque moyenne est de 100 battements par minute, la pression systolique est de 110 à 100 mm Hg. Art., Conscience sauvée, peau pâle, sueurs froides, diurèse modérément réduite. Une diminution de la quantité de Er à 2,5 x 1012 / l est déterminée dans le sang, Hb - à 100-80 g / l, Ht - à 30-25%. Le déficit en CBC est de 20-30%.

Il faut penser aux saignements gastro-intestinaux graves à une fréquence cardiaque de plus de 100 battements. en quelques minutes faible remplissage et tension, pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg. Art., Inhibition du patient, adynamie, pâleur sévère, oligurie ou anurie. Le nombre d'érythrocytes dans le sang est inférieur à 2,5 x 1012 / l, le taux d'Hb est inférieur à 80 g / l, Ht est inférieure à 25% avec un déficit en BCC de 30% et plus. Les saignements entraînant une perte de sang massive sont appelés profusion.

Symptômes de saignements gastro-intestinaux

La clinique de saignement gastro-intestinal se manifeste par des symptômes de perte de sang, en fonction de l'intensité de l'hémorragie. Les saignements au niveau du tractus gastro-intestinal sont accompagnés de faiblesse, de vertiges, d'une peau fragile, de transpiration, d'acouphènes, de tachycardie, d'hypotension, de confusion et parfois d'évanouissements.

En cas de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur, apparaissent des vomissements sanglants (hématomesis) se présentant sous la forme de "marc de café", ce qui s'explique par le contact du sang avec de l'acide chlorhydrique. Avec une hémorragie gastro-intestinale abondante, la masse du vomi est écarlate ou rouge foncé. Une autre caractéristique des hémorragies aiguës du tractus gastro-intestinal est la présence de selles goudronneuses (méléna). La présence de caillots dans les selles ou de traînées de sang écarlate indique un saignement du côlon, du rectum ou du canal anal.

Les symptômes d'hémorragie gastro-intestinale s'accompagnent de signes de la maladie sous-jacente conduisant à une complication. Dans le même temps, on peut noter des douleurs dans diverses parties du tractus gastro-intestinal, une ascite, des symptômes d'intoxication, des nausées, une dysphagie, des éructations, etc., ainsi que des saignements gastro-intestinaux cachés uniquement sur la base de signes d'anémie au laboratoire et d'une réaction positive des matières fécales au sang dissimulé.

Diagnostic de saignements gastro-intestinaux

L'examen d'un patient présentant une hémorragie gastro-intestinale commence par une clarification approfondie des antécédents, une évaluation de la nature du vomi et des selles, ainsi qu'un examen rectal numérique. Faites attention à la couleur de la peau: la présence de télangiectasies sur la peau, de pétéchies et d'hématomes peut indiquer une diathèse hémorragique; jaunissement de la peau - sur les problèmes du système hépatobiliaire ou les varices de l'œsophage. La palpation de l'abdomen est effectuée avec précaution afin d'éviter une augmentation des saignements gastro-intestinaux.

D'après les paramètres de laboratoire, les globules rouges, l'hémoglobine, l'hématocrite et les plaquettes sont comptés. coagulogramme, détermination de la créatinine, de l'urée, tests de la fonction hépatique. En fonction de la source présumée d'hémorragie dans le diagnostic des saignements gastro-intestinaux, différentes méthodes de radiographie peuvent être utilisées: radiographie de l'œsophage, radiographie de l'estomac, irrigoscopie, angiographie de vaisseau mésentérique, céliacographie. L’endoscopie (œsophagoscopie, gastroscopie, FGDS, coloscopie) est la méthode d’examen du tractus gastro-intestinal la plus rapide et la plus précise. Elle permet de détecter même les défauts superficiels de la membrane muqueuse et la source directe de saignements gastro-intestinaux.

Pour confirmer le saignement gastro-intestinal et déterminer son emplacement exact, des études par radio-isotopes sont utilisées (scintigraphie gastro-intestinale avec hématies marquées, scintigraphie dynamique de l'œsophage et de l'estomac, scintigraphie intestinale statique, etc.), TDM des organes de la cavité abdominale. Les saignements gastro-intestinaux doivent être différenciés des saignements pulmonaires et nasopharyngés, pour lesquels il est fait appel à la radiographie et à l'examen endoscopique des bronches et du nasopharynx.

Traitement des saignements gastro-intestinaux

Les patients chez lesquels des saignements gastro-intestinaux sont suspectés sont soumis à une hospitalisation immédiate dans le service de chirurgie. Après avoir spécifié l'emplacement, les causes et l'intensité du saignement, les tactiques de traitement sont déterminées.

En cas de perte sanguine massive, une hémotransfusion, une perfusion et un traitement hémostatique sont effectués. La tactique conservatrice en matière d'hémorragie gastro-intestinale est raisonnable en cas d'hémorragie, qui s'est développée sur la base de troubles hémostatiques; la présence de maladies intercurrentes graves (insuffisance cardiaque, malformations cardiaques, etc.), processus cancéreux inopérables, leucémie sévère.

En cas de saignement des varices de l'œsophage, son arrêt endoscopique peut être effectué par ligature ou durcissement des vaisseaux altérés. Selon les indications, on a eu recours à l’arrêt endoscopique des saignements gastro-duodénaux, à la coloscopie avec électrocoagulation ou au perçage des vaisseaux hémorragiques.

Dans certains cas, un arrêt chirurgical des saignements gastro-intestinaux est nécessaire. Ainsi, en cas d'ulcère de l'estomac, un défaut de saignement est suturé ou une résection économique de l'estomac est réalisée. Lorsqu'un ulcère duodénal compliqué par un saignement, le flashing de l'ulcère est complété par une vagotomie de la tige et une pyloroplastie ou une antrumectomie. Si le saignement est causé par une colite ulcéreuse non spécifique, une résection subtotale du gros intestin est réalisée avec chevauchement iléo et sigmostome.

Le pronostic des saignements gastro-intestinaux dépend des causes, du degré de perte de sang et du fond somatique général (âge du patient, maladies concomitantes). Le risque de résultat défavorable est toujours extrêmement élevé.

Diagnostic de saignements gastro-intestinaux

Des informations précieuses nécessaires au diagnostic des saignements gastro-intestinaux peuvent être obtenues lors de l'examen des patients. Au cours de l'examen, une attention particulière doit être portée aux taches pâles ou ictériques de la peau et des muqueuses visibles, à leur acrocytose, à la présence de tumeurs et à des cicatrices postopératoires sur la paroi abdominale antérieure, à l'épuisement, à l'ascite, à la présence ou à l'absence d'hématomesis ou de méléna. Les "étoiles vasculaires" (télangiectasies) détectées sur la peau et les muqueuses visibles indiquent souvent une diathèse hémorragique ou une cirrhose du foie.

Lors de l'examen des patients, il est impossible de déterminer les causes du saignement, mais vous pouvez avoir une impression générale de la gravité de la maladie et du degré de perte de sang. La courte période d'éveil observée au début du saignement est souvent remplacée par l'inhibition du patient. L'apparition de "mouches devant les yeux", vertiges, somnolence, faiblesse, effondrement profond indique une hypoxie cérébrale. En cas de saignement continu, il se produit des hémorragies répétées ou du méléna involontaire.

Les réceptions d'une étude objective des patients - palpation, percussion et auscultation - lors de la reconnaissance de la source du saignement gastro-intestinal ont une importance secondaire.

Les saignements gastro-intestinaux d'étiologie non ulcérative sont caractérisés par l'absence de réaction douloureuse lors de la palpation de l'abdomen. La palpation peut révéler une tumeur de la cavité abdominale, identifier un foie ou une rate hypertrophiés, et les ganglions lymphatiques hypertrophiés révélés par ce signe indiqueront le plus souvent une tumeur maligne négligée ou une maladie sanguine systémique.

La percussion permet de déterminer l'ascite et le degré d'élargissement du foie, de la rate et du coeur.

L’examen digital du rectum revêt une importance particulière dans les maladies gastro-intestinales. Il permet d’évaluer l’état du rectum, mais aussi des organes adjacents. La douleur dans l’étude du rectum et la présence de saignements d’hémorroïdes, de polypes ou de tumeurs vous permettent de déterminer la nature du saignement. En cas de saignements abondants dans le tractus digestif supérieur, du sang inchangé peut s'écouler dans le rectum en peu de temps.

Parfois, après un examen numérique du rectum, il devient nécessaire de l'examiner à l'aide d'un spéculum rectal ou d'un rectomètre.

Le plus souvent, l'examen instrumental du rectum est indiqué pour la palpation des lésions pathologiques des parties anale et ampullaire (polypes, tumeurs, hémorroïdes). L'examen instrumental d'urgence du rectum ne nécessite pas de formation spéciale. Mais dans tous les cas, il n’est effectué qu’après un examen préalable de l’organe avec le doigt.

Outre l'examen instrumental du rectum, d'autres méthodes spéciales d'examen du patient permettent d'identifier l'origine du saignement.

L’examen des patients présentant un saignement gastro-intestinal aigu commence généralement par un examen endoscopique urgent. Le plus souvent, cela s’applique aux patients chez lesquels on soupçonne un saignement du tractus gastro-intestinal supérieur. L'examen endoscopique résout non seulement les tâches de diagnostic, mais également les tâches thérapeutiques. Il existe peu de contre-indications aux examens endoscopiques (troubles aigus de la circulation cérébrale, infarctus aigu du myocarde avec insuffisance cardiopulmonaire de degré III, pathologie agonale ou préonale). L'examen endoscopique est effectué par des patients anesthésiés. Si nécessaire, l'examen endoscopique est complété par un prélèvement d'échantillons de biopsie à des fins d'analyse histologique.

L’examen endoscopique de patients présentant un saignement gastro-intestinal aigu permet de déterminer la source du saignement dans les meilleurs délais, d’évaluer l’intensité du saignement, de constater le maintien ou de l’arrêt du saignement et d’effectuer de nombreuses manipulations médicales.

Comme il est impossible d'utiliser des techniques de titrage pour étudier en urgence la sécrétion gastrique acide, il est possible d'évaluer l'état de la fonction de sécrétion gastrique lors d'une endoscopie à l'aide d'un pH-mètre. Pour ulcère duodénal caractérisé état hyperacide. Aux ulcères et aux tumeurs de l'estomac on note le plus souvent l'hypo et l'achlorhydria.

En général, à l’aide de l’endoscopie, la tâche la plus difficile du diagnostic est résolue - la détection de la source du saignement gastro-intestinal. Cependant, dans le diagnostic de saignements gastro-intestinaux peuvent être nécessaires et l'utilisation de méthodes d'examen par rayons X des patients. Cela se produit avec les varices de l'œsophage, la hernie glissante de l'orifice oesophagien du diaphragme, le cancer de l'estomac, l'ulcère duodénal, etc.

Les méthodes de recherche radiologique restent indispensables au diagnostic des diverticules de l’œsophage et du tractus gastro-intestinal.

La priorité dans la reconnaissance de la localisation de la source des saignements gastro-intestinaux appartient sans aucun doute aux méthodes d'examen instrumentale et radiologique. Cependant, les méthodes de laboratoire pour l'examen des patients jouent un rôle important dans le diagnostic des saignements gastro-intestinaux aigus. À l'aide de techniques de laboratoire, le volume de la perte de sang est déterminé et son degré de gravité est établi. Les données d'une étude de laboratoire menée dans la dynamique permettent de suspecter une nouvelle hémorragie. Sur la base de tests de laboratoire, la correction de l'insolvabilité homéostatique de l'organisme est également effectuée, en raison à la fois de la maladie sous-jacente et du saignement.

Dans certains cas, il est possible d’établir une cause rare de saignements gastro-intestinaux (kyste pancréatique, hémangiome, etc.) uniquement à l’aide de méthodes d’examen spéciales telles que la tomographie par ordinateur, l’échographie ou le diagnostic par radionucléide. Rarement et seulement dans des institutions spécialisées dans des cas d'urgence, des études telles que la splénoportographie, l'azigographie, l'angiographie sélective des branches de l'aorte abdominale sont utilisées. Ces méthodes sont complexes et comportent des risques potentiels, notamment dans le contexte des soins d'urgence.

Chez la plupart des patients présentant des saignements gastro-intestinaux, en particulier dans des établissements médicaux spécialisés, il est possible d'identifier la source du saignement. Cependant, malgré l'examen le plus approfondi des patients, les causes des saignements ne peuvent parfois pas être établies et les agents hémostatiques conservateurs sont inefficaces. Dans de tels cas, la chirurgie est justifiée - laparoscopie diagnostique ou laparotomie. Ils sont à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Lors de la laparotomie diagnostique, une révision complète des organes abdominaux est effectuée en utilisant toutes les techniques nécessaires - examen, palpation, gastrotomie, duodénotomie, entérocolotomie, biopsie urgente, etc.

Parallèlement à l'identification de la source du saignement, le degré de perte de sang est également évalué. Les méthodes pour sa définition sont différentes. Les plus simples sont utilisés en chirurgie d'urgence.

La gravité de l'état des patients présentant des saignements en raison d'une insuffisance de volume sanguin, du taux de perte de sang, de la durée du saignement, de l'état général des patients, des capacités de compensation du corps. Par conséquent, lors de l'examen des patients présentant un saignement gastro-intestinal aigu, il est important de déterminer les caractéristiques et l'étendue des troubles pathologiques de la part de divers organes et systèmes, la capacité du patient à les compenser et la nécessité d'une correction médicale. À ces fins, dans les conditions d'un service spécialisé, dans des conditions favorables, une étude électrocardiologique, une analyse sanguine biochimique sont effectuées, les données de coagulogrammes et les paramètres de balance acido-basique sont évalués.

La solution des problèmes de diagnostic des saignements gastro-intestinaux aigus nécessite parfois la mise en œuvre d'un grand nombre de méthodes d'examen clinique et général, ce qui rend le processus de diagnostic multiforme et complexe. Les difficultés de diagnostic des saignements gastro-intestinaux aigus sont aggravées par l'urgence de la situation. Par conséquent, une recherche de diagnostic doit être effectuée clairement et rapidement. Tout d’abord, sur la base d’un examen clinique général, la question de la nécessité de méthodes d’examen supplémentaires est en cours de résolution. Celles qui sont portables pour le patient, ne sont pas retardées par la recherche diagnostique, peuvent être effectuées par des spécialistes et permettront en effet d’obtenir des informations importantes.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnostic des saignements gastro-intestinaux" et d'autres articles de la section Chirurgie abdominale d'urgence

Pro-Gastro

Maladies de l'appareil digestif... Disons tout ce que vous voulez savoir à leur sujet.

Saignements gastro-intestinaux: symptômes, urgence

Le saignement gastro-intestinal (FCC) est un test difficile, même pour un médecin traitant expérimenté, à la fois pour le diagnostic et pour le choix des tactiques de prise en charge du patient. Dans le même temps, il reste la complication la plus fréquente de diverses maladies, ce qui complique considérablement le diagnostic. Non seulement le volume des pertes de sang, mais aussi la vie du patient dépendent de la rapidité et de la rapidité avec laquelle le diagnostic et le traitement sont prescrits.

Causes des saignements gastro-intestinaux

Pour le syndrome GCC, la présence de sang dans la lumière du tube digestif, qui provient de vaisseaux endommagés, est caractéristique. À ce jour, plus de 200 maladies peuvent causer ou provoquer l'apparition d'un CCG. Il existe les groupes suivants de causes conduisant au développement de saignements:

  • violation de l'intégrité des vaisseaux dans la paroi du tube digestif;
  • la pénétration diapédémique (fuite) de sang dans la lumière intestinale avec une perméabilité vasculaire altérée;
  • maladies du système sanguin avec une coagulation altérée.

Violation de l'intégrité des vaisseaux sanguins dans la paroi du tube digestif. Cette cause de GCC est l'une des principales causes, entraînant la survenue de 95 à 98% des cas d'hémorragie. La principale maladie qui perturbe l'intégrité du vaisseau est l'ulcère peptique. Il représente 55 à 85% des cas de logement et de services collectifs. L'étiologie hémorragique non ulcéreuse est d'environ 15 à 40% et l'hémorragie d'étiologie inconnue - de 1 à 3% des cas de cette pathologie. Parmi les maladies à l'origine de l'étiologie hémorragique non ulcéreuse, on trouve:

Maladies impliquant une violation de la perméabilité de la paroi vasculaire. En présence de la maladie de Shenlein-Henoch (vascularite hémorragique), des selles goudronneuses peuvent apparaître. Des hémorragies pétéchiales (ponctuelles) multiples peuvent se produire dans l’intestin et apparaître sur la peau, les muqueuses visibles. Le GCC peut également être dû à la présence d'angioectasies ou de télangiectasies (varicosités) chez le patient.

Maladies du système sanguin, accompagnées d'une violation de sa fonction de coagulation. Les plus courants sont:

  • purpura thrombocytopénique;
  • l'hémophilie;
  • aplasie de la moelle osseuse.

Signes de saignement gastro-intestinal

Le tableau clinique des saignements aigus (abondants) et chroniques est différent.

Symptômes de saignement aigu

Dans le tableau clinique de ce type de FCC, il existe deux périodes - cachée et explicite. La période de latence commence au moment de la survenue du saignement et se poursuit jusqu'à l'apparition de vomissements sanglants, la détection de sang dans les masses fécales ou le diagnostic direct au cours d'un examen endoscopique. À partir du moment de l'identification visuelle du saignement, une période claire commence. La gravité des symptômes cliniques dépend directement du volume de perte de sang, de l'intensité du saignement.

Si vous perdez jusqu'à 500 ml de sang, seule la tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque) peut être le symptôme principal.

Avec une perte de 10 à 20% du volume sanguin en circulation, les symptômes sont moins prononcés. Observé:

  • la tachycardie;
  • faiblesse générale;
  • pâleur de la peau.

À mesure que les pertes de sang augmentent, jusqu'à 30% des patients développent:

  • faiblesse grave;
  • anxiété;
  • les acouphènes;
  • évanouissement;
  • signes de vasoconstriction périphérique (rétrécissement de la lumière des vaisseaux sanguins) - sueurs froides et saignantes, pâleur prononcée de la peau et des muqueuses visibles.

Lorsque la perte de sang est comprise entre 30 et 40%, les symptômes sont les suivants:

  • état de stupeur;
  • sueur froide abondante;
  • pâleur aiguë de la peau et des muqueuses visibles.

Une perte de sang de plus de 40% est accompagnée de:

  • développement du coma;
  • l'apparition de pâleur de marbre;
  • refroidissement des membres et du corps.

Symptômes cliniques de saignement chronique

Le plus souvent, les CHC chroniques ne se manifestent pas du tout. La maladie se manifeste souvent par une anémie progressive en fer, pouvant survenir lors de périodes de rémission, s'étirer pendant une longue période et ne pas être traitée avec des médicaments à base de fer. Les symptômes cliniques correspondent aux principaux signes d'anémie.

Saignement du tractus gastro-intestinal supérieur

Ce groupe comprend les saignements de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum. Le symptôme principal pour identifier ce type de saignement est le vomissement. La couleur du vomi indique directement l'intensité du saignement. Quand environ 100 ml de sang pénètrent dans l'estomac, les vomissements sont de la couleur «marc de café». Avec une augmentation du volume de la perte de sang, les vomissements de couleur cerise noire sont déterminés, et en cas de saignement abondant, le vomissement peut être observé par le sang lui-même. Les selles noires et goudronnées sont un autre signe important de cette maladie.

Saignement du tractus gastro-intestinal inférieur

Ce groupe comprend les saignements du petit et du grand, ainsi que du rectum. Cliniquement, ce type de FCC s'accompagne de la présence d'impuretés altérées dans les masses de selles ou de gouttes de sang rouge vif (en cas de saignement des veines hémorroïdaires).

Diagnostics

Le diagnostic de GCC est établi sur la base de l'analyse du tableau clinique de la maladie et des données de méthodes de diagnostic instrumentales. Lors du diagnostic, il est nécessaire d'identifier le fait de la présence d'un saignement, de déterminer sa source, d'évaluer la rapidité de la perte de sang et la gravité de l'état du patient. En présence de saignements abondants abondants, un diagnostic différentiel est réalisé avec un choc toxique, cardiogène et anaphylactique, ainsi qu'un choc traumatique et hémorragique.

La méthode incontestée de confirmation du saignement consiste à détecter la présence de sang dans les selles. L'examen endoscopique permet non seulement d'établir le diagnostic de la DAL, mais également de l'arrêter. Établir le fait de saigner du tractus intestinal supérieur facilitera la mise en scène de la sonde nasogastrique (à travers la cavité nasale dans l'estomac), suivie du lavage de l'estomac avec de l'eau bouillie ou d'une solution d'acide aminocaproïque et de la détermination de traces claires de sang dans l'eau de lavage. Des caractéristiques supplémentaires dans le diagnostic de la maladie ouvrent une échographie de la cavité abdominale, ainsi qu'une radiographie. Effectuer un examen rectal numérique aide à établir le fait qu'il saigne lorsqu'il y a des traces de sang sur le gant.

Tactique de traitement

Le traitement des saignements abondants est une tâche difficile en raison de la détérioration rapide du patient. Afin d'arrêter le saignement, une hémostase médicale, une hémostase endoscopique ou une chirurgie sont effectuées. Parallèlement, des mesures devraient être prises pour rétablir le volume sanguin circulant et améliorer la microcirculation. Après l’arrêt du saignement, le patient reçoit un traitement contre l’anémie ferriprive et la maladie sous-jacente à l’origine du saignement.

Le traitement des saignements chroniques est effectué par des méthodes conservatrices avec un traitement parallèle de la maladie qui l’a provoquée.

Saignements gastro-intestinaux: soins d'urgence

S'il n'y a pas de soins médicaux qualifiés, le patient devrait être dans une position horizontale, essayez de vous calmer. Il est nécessaire d’exclure les aliments et les boissons afin de réduire la motilité intestinale (activité physique). Fixez une bouteille d'eau chaude sur la région de l'abdomen. Vous pouvez également avaler de petits morceaux de glace, boire une solution de chlorure de calcium ou d'acide aminocaproïque.

Saignements gastro-intestinaux chez les enfants

Lors du diagnostic de ZhKK chez les enfants, il est nécessaire d'établir une corrélation entre l'âge de l'enfant et les causes possibles de saignement. Le plus souvent, chez les jeunes enfants, la cause du saignement est la diverticulose intestinale. Les symptômes cliniques, le diagnostic et le traitement de la maladie sont similaires à ceux observés chez les patients adultes.

Conclusion

Les saignements au niveau du tractus gastro-intestinal restent un problème médical complexe, tant en diagnostic qu'en traitement. Cela est particulièrement vrai pour les formes de saignements aigus, dans lesquels il est nécessaire d'établir le diagnostic correct le plus rapidement possible et de prendre les mesures thérapeutiques appropriées. La référence opportune à un spécialiste est la clé de la prévention et du traitement efficace de la maladie.

Chaîne "Soins infirmiers", vidéo informative sur le thème "Aide d'urgence en cas de saignement gastro-intestinal":

Diagnostic de saignements gastro-intestinaux

Le diagnostic de GCC repose sur une combinaison de manifestations cliniques, de données de laboratoire et d'études instrumentales. Il est nécessaire de résoudre trois problèmes importants: premièrement, établir le fait du complexe de logements, deuxièmement, vérifier la source du saignement et, troisièmement, évaluer la gravité et le taux de saignement (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). L'établissement de la forme nosologique de la maladie qui a provoqué le saignement est d'une importance non négligeable dans la détermination de la tactique de traitement.

Les antécédents de la maladie recueillis avec soin chez un nombre important de patients vous permettent de recevoir une indication non seulement sur le CPG, mais également de préciser la cause de son apparition. Des informations sur les vomissements du sang ou du contenu de l'estomac sous forme de «marc de café», la présence de «selles goudronneuses» et de selles noires avec une laque brillante suggèrent à la fois le niveau de la source du saignement dans le tractus gastro-intestinal et l'intensité de la perte de sang.

Les lésions ulcéreuses sont la cause la plus fréquente de saignements au niveau du tractus gastro-intestinal supérieur, comme en témoignent les preuves selon lesquelles le patient avait déjà été traité pour un ulcère peptique, ou des données sur les douleurs affamées et nocturnes dans le haut de l'abdomen, qui sont dans la plupart des cas saisonnières (printemps, automne). ) caractère. L'évolution progressive de la maladie sous forme de «malaise gastrique», de perte de poids déraisonnable et de plusieurs autres symptômes dits «mineurs» du cancer de l'estomac (détérioration de la santé, faiblesse générale, dépression, perte d'appétit, malaises gastriques, émaciation sans cause) indique la nature tumorale du saignement.. Pour diagnostiquer le saignement de l'œsophage, il est nécessaire de disposer de données sur la cirrhose du foie, l'abus d'alcool ou l'hépatite chronique.

Il est également nécessaire de préciser si le patient a pris le médicament, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticostéroïdes. Découvrez la présence de maladies associées, notamment du foie, du cœur et des poumons, ainsi que la présence d'une diathèse hémorragique, se manifestant par des éruptions pétéchiales, des vésicules hémorragiques ou des hémorragies sous-cutanées, ainsi que sur la possibilité de maladies hémorragiques héréditaires, telles que la télangiectasie. L’apparition de signes de CCG après un repas lourd, en particulier avec de l’alcool (1 à 3 heures), en particulier avec de l’alcool, associée à une augmentation de la pression intra-abdominale (levée de poids, vomissements) indique un risque de syndrome de Mallory-Weiss.

Par la nature des vomissements avec un mélange de sang, on peut supposer la gravité du saignement. Vomissements "le marc de café" indique que le taux de saignement est probablement modéré, mais qu'au moins 150 ml de sang se sont accumulés dans l'estomac. Si le vomi contient du sang inchangé, cela peut indiquer un saignement de l'œsophage ou un saignement abondant dans l'estomac. La confirmation de ce dernier sera le développement rapide de perturbations hémodynamiques conduisant au GSH.

Il convient de noter qu’une quantité importante de vomissures souillées d’impuretés sanguines peut donner une fausse impression de perte de sang importante. Il convient également de rappeler que les vomissements avec du sang ne se produisent que dans 55% des cas de GCC du tractus gastro-intestinal supérieur (avant le ligament de Traineal), et que même un saignement excessif des varices oesophagiennes de l'œsophage ne se manifeste pas toujours par des "vomissements sanglants". Si les vomissements avec du sang se répètent après 1 à 2 heures, on considère alors que les saignements se poursuivent. Si après 4 à 5 heures ou plus, vous pouvez penser à un deuxième, c'est-à-dire saignement récurrent. (V.D. Bratus, 1991; R. K. Me Nally, 1999).

Une preuve incontestable d'un GCC est la détection de signes de sang dans les selles, visibles à l'oeil ou dans un laboratoire installé. Il faut garder à l'esprit que, dans les plaintes et l'anamnèse du patient, il peut y avoir une indication de la présence de matières fécales noires provoquée par la prise de médicaments contenant du bismuth (de-nol, vikalin, vikair). Lors de l'examen des matières fécales en apparence, il est nécessaire de différencier le saignement (les matières fécales seront noires et brillantes) de leur coloration (noir avec une teinte grise, terne).

Avec des saignements "mineurs", principalement de nature chronique, quand jusqu’à 100 ml de sang pénètrent dans le tractus gastro-intestinal, il n’ya pas de changement visible de la couleur des matières fécales. On la trouve en laboratoire lors d'une réaction avec la benzidine (échantillon de Gregdersen), qui sera positive si la perte de sang dépasse 15 ml / jour. Pour éviter une réaction faussement positive, il est nécessaire d'exclure du régime du patient pendant 3 jours la viande et les autres produits d'origine animale contenant du fer.

Le brossage des dents est annulé avec une brosse, ce qui peut provoquer un saignement des gencives. Des informations similaires peuvent également être obtenues lors d'une réaction qualitative de Weber (avec de la résine de guaiacol), mais il sera positif pour une perte de sang d'au moins 30 ml / jour.

Une étude plus quantitative est une étude quantitative des pertes de sang quotidiennes avec les matières fécales selon la méthode de PAKanischev et NMBereza (1982). Les résultats positifs des selles pour le sang «caché» persistent pendant 7 à 14 jours après une seule injection de grandes quantités de sang dans l'estomac (P.R. McNally, 1999).

Il est possible d'accélérer l'établissement du fait de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur (au-dessus du ligament de Treitz) en introduisant une sonde nasogastrique avec lavage gastrique avec de l'eau bouillie ou une solution à 0,5% d'acide aminocaprique à raison de 200,0 à 500,0 ml. Mais près de 10% des patients présentant un ulcère duodénal hémorragique ne sont pas détectés dans le contenu gastrique du sang. Cela est dû au fait qu'avec un arrêt temporaire des saignements, le sang peut rapidement passer dans l'intestin sans laisser de traces dans l'estomac.

Tous les patients doivent obligatoirement effectuer un examen numérique du rectum. La présence d'un gant d'excréments au doigt de couleur changée vous permet de déterminer le fait de saignement et de suggérer le niveau de sa source dans le tractus gastro-intestinal bien avant l'apparition d'une chaise indépendante.

Les recherches les plus efficaces et les plus obligatoires, avec suspicion de FCC, sont endoscopiques. Ils permettent non seulement d’établir la localisation de la source du saignement, de sa nature, mais aussi dans la plupart des cas de pratiquer une hémostase locale. Les endoscopes à fibres modernes permettent d’identifier la source du saignement à 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Avec l’aide de l’œsophagogastroduodénoscopie, la partie supérieure du tractus gastro-intestinal, y compris le duodénum, ​​est examinée avec confiance et l’utilisation de la coloscopie permet d’examiner le gros intestin en commençant par le rectum et se terminant par la valve de Bauhinia. Moins disponible pour l'examen endoscopique de l'intestin grêle.

En cas de suspicion de saignement, on utilise une intestinoscopie laparoscopique et peropératoire. Des capsules vidéo récemment utilisées, qui se déplacent le long de l'intestin, transmettent à l'écran du moniteur une image de la membrane muqueuse [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Mais cette méthode en raison de la complexité et du coût élevé de l'inaccessibilité pour une utilisation généralisée.

Une méthode plus efficace d’examen endoscopique de l’intestin grêle a également été mise au point: entéroscopie par la méthode push et endoscopie à double bille (DBE), réalisée par enfilage pas à pas de l’intestin grêle sur une sonde en fibre de verre à l’aide de deux boîtes de fixation.

Considérant que 80 à 95% de tous les FCC représentaient les parties supérieures du tube digestif [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam al.otn., 1999] Les performances des FGDS occupent une place prépondérante dans leur diagnostic. Une coloscopie est un symptôme clinique évident du saignement de l'intestin. Un examen endoscopique d'urgence est nécessaire en présence de manifestations cliniques ou de suspicions de GCC aigu.

La contre-indication à sa mise en œuvre n'est qu'une condition agonale du patient. Hémodynamique instable (pression artérielle systolique a

Saignements gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux (GI) sont l'une des causes les plus courantes d'hospitalisation d'urgence de patients dans des hôpitaux chirurgicaux. La tâche thérapeutique chez les patients présentant un saignement du tractus gastro-intestinal (TIG) est simple et logique: l'état du patient doit être stabilisé, le saignement est arrêté et le traitement est effectué, dans le but de prévenir d'autres épisodes du CCG. Pour cela, il est nécessaire d’établir la source du saignement et sa localisation. Malheureusement, ce n'est pas toujours facile à faire. L’une des erreurs les plus graves pouvant avoir des conséquences très graves est la sous-estimation de la gravité de l’état du patient avec GCC aigu et le début des manipulations diagnostiques et thérapeutiques sans préparation adéquate du patient. Afin d'évaluer correctement le volume de perte de sang et l'état du patient, il est nécessaire de bien comprendre quels changements se produisent dans le corps au cours de cette pathologie.

Troubles physiopathologiques. La perte de sang aiguë dans les calculs biliaires, comme pour tout type de saignement assez important, s'accompagne d'un déséquilibre entre la diminution de la masse sanguine circulante et le volume du lit vasculaire, ce qui entraîne une baisse de la résistance périphérique totale (OPS), une diminution du débit cardiaque (SAL) et un volume de circulation sanguine minime ( CIO), ainsi que provoque une chute de la pression artérielle (BP). Il y a donc des violations de l'hémodynamique centrale. En raison d'une chute de la pression artérielle, d'une diminution de la vitesse du flux sanguin, d'une augmentation de la viscosité du sang et de la formation d'agrégats de globules rouges, la microcirculation est perturbée et le métabolisme transcapillaire est modifié. Tout d’abord, la fonction hépatique en souffre: ses fonctions protéiques et antitoxiques, la production de facteurs hémostatiques - fibrinogène et prothrombine - est perturbée et l’activité fibrinolytique du sang augmente. Les troubles de la microcirculation entraînent une altération de la fonction des reins, des poumons et du cerveau.

Les réactions protectrices du corps visent principalement à rétablir l'hémodynamique centrale. Les glandes surrénales en réponse à l'hypovolémie et à l'ischémie réagissent en sécrétant des catécholamines, qui provoquent un vasospasme généralisé. Cette réaction élimine le manque de remplissage du lit vasculaire et rétablit les OPS et SAL, ce qui aide à normaliser la pression artérielle. La tachycardie émergente augmente le CIO. En outre, une réaction d’autohémiodilation se développe, à la suite de quoi un liquide s'écoule des dépôts interstitiels dans le sang, comblant ainsi le déficit du volume de sang circulant (BCC) et diluant le sang condensé stagnant. Cela stabilise l'hémodynamique centrale, restaure les propriétés rhéologiques du sang et normalise la microcirculation et le métabolisme transcapillaire.

Détermination de la perte de sang et de la sévérité du patient.

La gravité de l'état du patient dépend du volume de perte de sang. Toutefois, lorsqu’il saigne dans la lumière de l’estomac ou des intestins, il n’est pas possible de déterminer le montant exact du saignement. Par conséquent, la quantité de perte de sang est déterminée indirectement, en fonction du degré de stress des réactions de protection-compensation du corps.

L'indicateur le plus fiable et fiable est la différence bcc avant et après l'hémorragie. Le BCC d'origine est calculé par le nomogramme.

L'hémoglobine reflète indirectement la quantité de perte de sang, mais est plutôt valeur variable.

Hématocrite correspond assez clairement à la perte de sang, mais pas immédiatement, car pendant les premières heures après le saignement, les volumes des éléments formés et du plasma sanguin diminuent proportionnellement. Et ce n’est qu’après que le liquide extravasculaire commence à pénétrer dans la circulation sanguine, en restaurant le BCC, que l’hématocrite tombe.

Tension artérielle. La perte de 10-15% de la masse de sang ne provoque pas de troubles hémodynamiques graves, car elle est entièrement indemnisable. Avec compensation partielle, une hypotension posturale est observée. Dans ce cas, la pression est maintenue proche de la norme pendant que le patient est couché, mais elle peut tomber de manière catastrophique lorsque le patient est assis. Avec des pertes de sang plus importantes, accompagnées de troubles hypovolémiques graves, les mécanismes d'adaptation ne peuvent pas compenser les troubles hémodynamiques. L'hypotension se produit en décubitus dorsal et un collapsus vasculaire se développe. Le patient tombe en état de choc (pâleur, virant au gris-gris, transpiration, épuisement).

Fréquence cardiaque. La tachycardie est la première réaction en réponse à une diminution de l’AES pour préserver le CIO, mais la tachycardie elle-même n’est pas un critère déterminant de la gravité de l’état du patient, car elle peut être provoquée par un certain nombre d’autres facteurs, notamment psychogènes.

Indice de choc. En 1976, M. Algauver et Burri ont proposé une formule pour calculer le soi-disant. indice de choc (indice d'Algover) caractérisant la sévérité de la perte de sang: rapport entre la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique. En l'absence de déficit en BCC, l'indice de choc est de 0,5. Le porter à 1,0 correspond à un déficit de BCC égal à 30% et jusqu'à 1,5 - 50% à un déficit de BCC.

Ainsi, évaluer la gravité du CCG à l’aide de divers indicateurs devant être évalués parallèlement aux manifestations cliniques de la perte de sang. Sur la base de l'évaluation de certains des indicateurs mentionnés ci-dessus et de l'état des patients, V. I. Struchkov et E. L. Lutsevich et autres (1977), une classification a été mise au point qui identifie 4 degrés de sévérité.

Je degré L'état général est satisfaisant. Tachycardie modérée, la pression artérielle n’est pas modifiée, l’hémoglobine est supérieure à 100 g / l (10 g%). Déficit en BCC pas plus de 5% du dû;

II degré L'état général d'intensité modérée, de léthargie marquée, de vertiges, d'évanouissements, de pâleur de la peau. Tachycardie importante, diminution de la pression artérielle à 90 mm Hg, hémoglobine 80g / l (8g%). Déficit en BCC 15% du dû;

III degré L'état général est grave. Peau pâle, sueur froide et collante. Le patient bâille, demande à boire (soif). Pouls fréquent, filiforme. La pression artérielle est réduite à 60 mmHg, l'hémoglobine 50g / l (5g%). Déficit en BCC 30% du dû;

IV degré. L'état général est extrêmement grave, bordé par l'agonal. Perte de conscience prolongée. Le pouls et la pression artérielle ne sont pas déterminés. Carence en BCC supérieure à 30% du dû.

Les patients présentant une perte de sang de gravité II-IV nécessitent un traitement par perfusion avant le début des procédures diagnostiques et thérapeutiques.

Traitement par perfusion La perte de sang ne dépassant pas 10% du BCC ne nécessite pas de transfusions sanguines ni de substituts du sang. Le corps est capable de compenser entièrement ce volume de sang répandu. Cependant, il convient de rappeler la possibilité d'une nouvelle hémorragie, qui peut rapidement déstabiliser l'état du patient malgré le stress lié à l'indemnisation.

Les patients présentant une FCC aiguë significative, en particulier ceux dans un état instable, doivent être placés dans une unité de soins intensifs ou une unité de soins intensifs. Un accès constant à une veine est nécessaire (le cathétérisme de l'une des veines centrales est souhaitable). Le traitement par perfusion doit être effectué dans le cadre d'une surveillance continue de l'activité cardiaque, de la tension artérielle, de la fonction rénale (quantité d'urine) et d'une oxygénation supplémentaire.

Pour rétablir l'hémodynamique centrale, une transfusion de solution saline, de solution de Ringer et de solution de base est utilisée. En tant que substitut du sang colloïdal, une polyglucine de poids moléculaire moyen peut être utilisée. La récupération de la microcirculation est réalisée à l'aide de solutions colloïdales de faible poids moléculaire (reopolyglukine, gemodez, gélatinol). Le sang est transfusé: a). améliorer l'oxygénation (globules rouges) et b). améliorer la coagulabilité (plasma, plaquettes). Dans la mesure où un patient atteint d'une FAC active a besoin de l'un et de l'autre, il est conseillé de lui transférer du sang total. Chez un patient chez lequel une FCC est arrêtée, un déficit dans la BCC dans laquelle il est rempli de solutions salines, il est conseillé de verser de la masse de globules rouges pour restaurer la capacité en oxygène du sang et soulager un degré élevé d'hémodilution. Les transfusions sanguines directes sont principalement importantes pour l'hémostase. Si la coagulabilité est altérée, ce qui est le cas chez la plupart des patients atteints de cirrhose du foie, il est conseillé à ces patients de verser du plasma et de la masse plaquettaire congelés frais. Le patient doit recevoir un traitement par perfusion jusqu'à ce que son état soit stabilisé et en même temps un nombre de globules rouges suffisant pour assurer une oxygénation normale. Si la FCC continue ou réapparaît, le traitement par perfusion est poursuivi jusqu'à ce que le saignement soit complètement arrêté et que les paramètres hémodynamiques se stabilisent 1.

Diagnostic des causes de saignement.

La première étape consiste à installer dans la partie supérieure ou inférieure du tractus gastro-intestinal est la source du saignement.

Vomissements sanglants (hématémèse) indique la localisation du saignement dans les sections supérieures (au-dessus du ligament de treys). Les vomissements peuvent être du sang rouge vif, du sang sombre avec des caillots ou ce que l'on appelle le "marc de café". En règle générale, le sang rouge de différentes nuances indique des saignements massifs dans l'estomac ou des saignements dans les veines de l'œsophage. Les hémorragies pulmonaires doivent être distinguées des saignements gastriques. Le sang des poumons est plus effrayant, mousseux, ne se plie pas,

excrété par la toux. Cependant, le patient peut avaler du sang des poumons ou du nez. Dans ces cas, des vomissements sanglants typiques et même des vomissements peuvent se produire. Les selles fétides gluantes et poisseuses (Melena), résultant de la réaction du sang avec l'acide chlorhydrique, du transfert de l'hémoglobine en acide chlorhydrique de la hématine et de la décomposition du sang sous l'action d'enzymes intestinales. La plupart des patients atteints de méléna ont une source de saignement dans le tractus gastro-intestinal supérieur. Cependant, il peut y avoir des exceptions. Saignement du petit et même du côlon peut aussi

accompagné de craie, mais s'il y a trois conditions: 1) il doit y avoir suffisamment de sang changé pour rendre les selles noires; 2) Les saignements ne devraient pas être trop importants et 3) la motilité intestinale devrait être ralentie afin de laisser suffisamment de temps pour la formation d'hématine. Selles sanglantes (hématochezia), En règle générale, cela indique la localisation de la source du saignement dans les parties inférieures du tube digestif, bien que dans le cas d'un saignement important dans les parties supérieures, le sang n'a parfois pas le temps de se transformer en méléna et peut être libéré sous une forme légèrement modifiée (tableau 1).

Tableau 1. Manifestations cliniques de saignements du tractus gastro-intestinal.

Vomir du sang inchangé avec des caillots

Rupture des varices de l'œsophage, saignements importants dus à des ulcères gastriques; Syndrome de Mallory-Weiss

Vomissements "marc de café"

Saignements d'ulcères gastriques ou duodénaux, autres causes de saignements dans l'estomac

Chaise Tar (méléna)

La source du saignement est très probablement dans l'œsophage, l'estomac ou le duodénum, ​​la source du saignement peut être dans le caecum ou le côlon ascendant.

Sang rouge foncé uniformément mélangé avec des matières fécales

La source du saignement est très probablement dans le caecum ou le côlon ascendant.

Stries ou caillots de sang dans les matières fécales normales

Source de saignement dans le côlon descendant, le sigmoïde ou le rectum

Le sang écarlate est libéré sous forme de gouttes à la fin des selles.

Saignements hémorroïdaires, moins de saignements de la fissure anale

Lorsqu'il y a une question sur la localisation du CCG, il est tout d'abord recommandé d'introduire la sonde dans l'estomac du patient. Le sang aspiré à travers la sonde confirme la localisation de la source dans les parties supérieures. Parallèlement à cela, un résultat négatif d'aspiration n'indique pas toujours l'absence de saignement dans le tractus digestif supérieur. Les saignements causés par les ulcères d'oignon peuvent ne pas être accompagnés par l'apparition de sang dans l'estomac. Dans de tels cas, la localisation élevée de la source peut être jugée par d’autres signes: la présence d’un bruit intestinal hyperréactif et une augmentation des composés azotés dans le sang (principalement la créatinine et l’urée). Cependant, le diagnostic du CCG est souvent très difficile, en particulier dans les premières heures qui suivent l'apparition de la maladie, alors que le patient est déjà dans un état grave, qu'il n'y a pas de vomissements de sang et que des selles goudronneuses ne sont pas encore apparues. Si la présence et la localisation de la source du saignement restent obscures, la question est résolue par endoscopie.

Saignement du haut du tractus gastro-intestinal.

Les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur représentent environ 85% de tous les CCG. A Moscou, d'après A.A. Grinberg et al. (2000), une hémorragie ulcéreuse de 1988 à 1992 a été observée chez 10 083 patients et, en 1993-1998, chez 14 700 patients, c.-à-d. leur fréquence a augmenté de moitié. Dans le même temps, la mortalité dans notre pays et à l'étranger ne diffère pratiquement pas de celle d'il y a 40 ans: de 10 à 14% des patients décèdent malgré le traitement (A. A. Grinberg et al., 1999; Yu M. Pantyrev et D. Fedorov, 1999). Selon la cinquième conférence scientifique des chirurgiens généraux russes en 2008, le taux de mortalité par hémorragie gastro-intestinale aiguë liée à une étiologie ulcéreuse atteint 20%. La raison en est une augmentation de la proportion de patients âgés et séniles de 30% à 50%. Chez les patients de moins de 50 ans, le risque de saignement d'un ulcère est de 11 à 13% et de 24% chez les personnes plus âgées. Parmi eux, la majorité d'entre eux sont des patients âgés qui prennent des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des pathologies articulaires (E.V. Lutsevich et I.N. Belov, 1999). La mortalité chez les patients âgés de plus de 60 ans est plusieurs fois plus élevée que chez les jeunes. La mortalité est la plus élevée chez les patients présentant des saignements dus aux varices oesophagiennes, atteignant 60% (moyenne 40%).

Un nombre particulièrement élevé atteint la mortalité dans les opérations d'urgence au plus fort des saignements, soit trois fois plus que dans les opérations effectuées après l'arrêt des saignements. Ainsi, la première tâche du traitement du GCC aigu consiste à arrêter le saignement et à éviter une intervention chirurgicale d'urgence. La mise en œuvre de cette tâche peut être favorisée par la réalisation d’un traitement empirique, pour lequel un diagnostic précis n’est pas nécessaire, nécessitant une manipulation suffisamment invasive. Le traitement empirique commence immédiatement après l'entrée du patient dans l'unité de soins intensifs, dans le contexte du traitement par perfusion en cours. Les événements conduits empiriquement revêtent une importance particulière dans les cas où il est impossible de réaliser une endoscopie en urgence pour diverses raisons.

La thérapie empirique consiste à laver l'estomac avec de l'eau glacée d'un réfrigérateur et à l'administration parentérale de médicaments réduisant l'acidité. Un liquide très refroidi réduit le flux sanguin dans la paroi de l'estomac et arrête les saignements, une atteinte au moins temporaire est obtenue chez 90% des patients. De plus, le lavage favorise la vidange gastrique des caillots sanguins et facilite ainsi grandement la réalisation ultérieure de la gastroscopie. L'administration parentérale de N-bloquants est raisonnable, comme l'histamine (zantac, la ranitidine, la famotidine, le quamel) et les inhibiteurs de la pompe à protons des cellules pariétales (oméprazole, loske, pariet). De plus, la pepsine, qui favorise la désagrégation des plaquettes, est inactivée à un pH gastrique élevé, ce qui augmente la coagulation du sang tout en réduisant l'acidité de l'estomac. Une thérapie empirique réussie vous permet de gagner du temps et de préparer adéquatement le patient à un examen endoscopique et à une intervention chirurgicale. Il est recommandé de procéder à un traitement empirique jusqu'à ce que son état soit stabilisé afin qu'il puisse effectuer une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) sans risque d'effondrement soudain et des anomalies cardiaques. Si, lors du lavage de l’estomac à l’eau glacée, le sang frais continue de souiller de façon intense le liquide traversant la sonde, il est nécessaire de procéder à des mesures hémostatiques spécifiques pour lesquelles un diagnostic précis est nécessaire. À cette fin, devrait être effectuée EGDS.

Diagnostic des causes de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur. La clé d'un diagnostic correct, même avant l'examen endoscopique, peut donner une histoire bien recueillie. Le patient a-t-il eu des épisodes de logement et de complexe communal avant Avait-il un ulcère gastrique ou duodénal déjà diagnostiqué? Présente-t-il des plaintes de plaintes spécifiques à un ulcère? At-il déjà été opéré pour un ulcère peptique ou une hypertension portale? At-il d'autres maladies pouvant entraîner des saignements, telles que la cirrhose du foie ou la coagulopathie? Le patient abuse-t-il de l'alcool, prend-il régulièrement de l'aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens? A-t-il des saignements de nez? Il est conseillé d’obtenir une réponse à ces questions si le patient est conscient et en contact suffisant, par exemple, n’est pas en état d’ivresse.

L'examen de la peau et des muqueuses visibles peut révéler les stigmates de la cirrhose du foie, des anomalies vasculaires héréditaires, des signes de toxicose capillaire, des manifestations paranéoplasiques. La palpation de la cavité abdominale peut détecter une douleur (ulcère peptique), une splénomégalie (cirrhose du foie ou thrombose de la veine splénique), une tumeur de l'estomac. Les saignements intrapéritonéaux (par exemple, si une grossesse extra-utérine est altérée) peuvent manifester des signes d'anémie aiguë similaires à ceux de la GCC. La présence de symptômes d'irritation péritonéale caractéristiques d'un saignement dans la cavité abdominale peut aider au diagnostic différentiel de ces affections. Si l'auscultation abdominale révèle une augmentation du péristaltisme, on peut en déduire qu'il est causé par le sang emprisonné dans les intestins à partir du tractus gastro-intestinal supérieur.

L’information la plus importante permet d’obtenir une EGD, au cours de laquelle il est possible non seulement de déterminer avec précision la localisation de la source du saignement et sa nature, mais également de procéder à des mesures hémostatiques, dans un nombre important de cas, permettant de stopper le saignement.

Le rôle du balayage radio-isotopique (soufre colloïdal ou albumine marqué au technétium 99) et de l'angiographie est très important dans certaines situations, mais ces études n'ont pas beaucoup de signification pratique pour l'ensemble du problème, car il est extrêmement rare de le faire pour des raisons d'urgence.

Les principales causes de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur et leur traitement spécifique. Ci-dessous, nous discutons brièvement des principales causes de saignement aigu qui surviennent au-dessus du ligament de Treyz.

VRPV (hypertension portale)

Tumeurs (malignes et bénignes)

Brûlures, blessures, etc.

Maladies de l'estomac et du duodénum

Ulcères récurrents après des opérations de l'estomac

Tumeurs (malignes et bénignes)

Gastrite érosive, duodénite

Ulcères aigus de stress et d'origine médicamenteuse

Syndrome de Mallory-Weiss

Hernies de l'orifice oesophagien

Blessures, corps étrangers, etc.

Maladies du foie et des voies biliaires, du pancréas, etc.

Maladies sanguines systémiques (leucémie, hémophilie, anémie pernicieuse, etc.)

Maladies des vaisseaux sanguins (hémangiomes, maladie de Randyu - Weber - Osler, etc.)

Gap varices de l'œsophage (GDP). La cause du PIB est l’hypertension portale résultant d’un blocage intrahépatique (cirrhose, hépatite) ou extrahépatique. Ce dernier est divisé en blocs: préhépatique (thrombose de la veine porte, syndrome de compression du porte du foie, malformations vasculaires du système de la veine porte) et post-hépatique (maladie de Budd - Chiari - thrombophlébite et blocage des veines hépatiques). En même temps, le sang s'écoule par les anastomoses portocavales naturelles, y compris par les plexus veineux de la partie cardiale de l'estomac et du tiers inférieur de l'œsophage, ainsi que par les veines hémorroïdaires étendues. Les veines oesophagiennes sous l’action de l’étirement de la porte haute et leurs parois peuvent se rompre. Quels facteurs déterminent le risque de saignement chez les patients atteints de HRVP? Tout d'abord, la durée de la maladie et la taille des varices. Conformément à la loi de Laplace sur les cylindres. Remplie de liquide, la pression sur les parois des cylindres est proportionnelle à leur rayon - le plus grand cylindre (ou veine) doit avoir des parois plus solides pour résister à une pression égale.

Le diagnostic de GDP n’est pas compliqué: les veines dilatées et convoluées d’une teinte bleuâtre sont généralement assez bien perçues lors de l’œsophagoscopie, ce qui devrait être fait très soigneusement si vous soupçonnez GDP, afin de ne pas causer de traumatisme supplémentaire aux parois de la veine amincie.

Le traitement des patients avec un PIB reste le principal obstacle à la réduction de la mortalité dans les services de logement et les services collectifs. Jusqu'à présent, les 2/3 des patients décédaient lors de la première admission ou des hospitalisations répétées à la suite d'un épisode de saignement. Le fait est qu’il n’existe aucun traitement fiable pour le PIB. Les premiers secours consistent en une tamponnade veineuse longue (1 à 2 jours) avec une sonde à ballonnet de Sengstaken - Blakemore (pour l'œsophage) ou de Linton-Naklas (pour l'estomac) et l'administration intraveineuse d'une solution à 1% de nitroglycérine (pour réduire la pression portale) et de vasopressine (médicament hypophysant). Ce traitement vous permet d'arrêter temporairement le saignement chez environ 60 à 80% des patients. Si elle est inefficace ou la menace de récidive de saignement peut être effectué tentative de sclérothérapie endoscopique vnutrivazalnym ou paravasal (il est plus sûr) Introduction sclérosants - solution à 2% ou trombovara varikotsida solution 1-3% de etoksisklerola (polidocanol), cyanoacrylates (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera mélangé avec de l'iodolipol dans un rapport 1: 1. En l'absence de ces médicaments, on utilise de l'alcool éthylique à 96%.

Sonde de Sengstaken - Blakmore (pour l'oesophage) Pose du patient

et Linton - Naklasa (pour l'estomac)

Le traitement endoscopique du GDP est également indiqué chez des patients de plus de 60 ans, opérés de manière répétée à plusieurs reprises, présentant de graves comorbidités. Une hémodynamique stable et l’absence d’une altération marquée de la fonction hépatique sont des conditions préalables à la conduite sans danger de l’œsophagoscopie thérapeutique. Cependant, les complications de la sclérothérapie GDP ne sont pas rares. Ceux-ci comprennent une ulcération de la muqueuse œsophagienne avec saignement, une thrombophlébite purulente, une nécrose œsophagienne, une perforation de l'œsophage. La mortalité après durcissement d'urgence des veines dans le contexte d'un saignement en cours atteint 25%, après que la sclérothérapie programmée est significativement plus basse - 3,7%.

L'embolisation endovasculaire des veines de l'œsophage est une méthode prometteuse dans le traitement des saignements dus au GDP. En combinaison avec la sclérothérapie endoscopique, cette technique permet de réduire la mortalité en cas d'urgence à 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Des opérations de manœuvre (anastomoses portocavales, splénorénales, mésocavales, etc.) sont effectuées afin de diriger le sang des veines œsophagiennes à haute pression vers les veines systémiques à basse pression. Cependant, leur exécution au plus fort des saignements est très risquée. L'expérience montre qu'après des opérations de manœuvre, la fréquence des saignements œsophagiens diminue, mais le taux de mortalité reste élevé. Au lieu de mourir d'un saignement, les patients décèdent d'une insuffisance hépatique et d'une encéphalopathie causées par une hyperammoniémie. Il est recommandé de ne décompresser que les veines œsophagienne et gastrique en imposant un shunt sélectif slénorénal distal, mais cette opération nécessite une très grande habileté chirurgicale.

Une rupture de la muqueuse cardiaque (syndrome de Mallory-Weiss) survient avec des vomissements sévères (souvent chez les jeunes sous l'influence de l'alcool) à la suite d'une invagination de la muqueuse cardiaque dans la lumière de l'œsophage.

L'indication de l'apparition de sang frais avec vomissements répétés suggère cette pathologie. Résout le diagnostic de DGE. Les saignements peuvent être assez intenses, mais s'arrêtent souvent d'eux-mêmes dans un contexte de repos et de traitement hémostatique. En cas de saignement continu, une tentative d'électrocoagulation des vaisseaux en saignement pendant l'endoscopie est justifiée. Il existe parfois des indications chirurgicales - gastrotomie et éclats de vaisseaux dans la zone de l’intervalle.

L'œsophagite érosive se produit avec le reflux gastro-œsophagien (RGO), qui est en soi une pathologie très courante. La hernie de l’orifice oesophagien du diaphragme est souvent à la base de la maladie. L'érosion de l'œsophage cardiaque peut parfois être la cause d'un saignement dans la lumière de l'œsophage et de l'estomac et se manifester en plus des symptômes classiques du RGO (éructations, brûlures d'estomac, douleurs à la poitrine) accompagnée de vomissements avec du sang.

Les ulcères duodénaux, gastriques ou marginaux (après résection de l'estomac) provoquent des saignements chez 40 à 50% des patients.

Les ulcères, situés sur la paroi postérieure du bulbe duodénal, sont particulièrement dangereux car ils peuvent provoquer un saignement artériel important du fait de l’arrosion des branches de la grande artère gastro-duodénale passant dans cette zone.

Selon la classification endoscopique largement répandue des saignements ulcéreux de Forrest, on distingue:

I. Saignement continu

A. Profuse (jet)

B. Fuite de sang

Ii. Saignement retenu

A. Risque élevé de récidive (vaisseau thrombosé visible)

B. Faible risque de récurrence (hématine sur le défaut)

Iii. Signes cliniques de saignement (méléna)

en l'absence de signes endoscopiques de saignement de

Cette classification nous permet de déterminer la tactique médicale chez les patients présentant un saignement ulcéreux. En cas d'hémorragie profuse (IA), le patient nécessite une intervention chirurgicale d'urgence. Toute tentative d'arrêter les saignements par jet par des méthodes conservatrices entraîne une perte de temps et une détérioration du pronostic. En cas de fuite de sang d'un ulcère (IB), si l'endoscopiste possède des qualifications et des capacités techniques suffisantes, tente d'arrêter le saignement à travers l'endoscope par électrocoagulation monoactive ou bipolaire utilisant un courant à haute fréquence, la photocoagulation avec un laser au néodyme YAG ou au néodyme peut justifier la coagulation au plasma argon avec un gaz ionisé. obkalyvaniya ulcères etilovym alcool. L'irrigation d'un ulcère hémorragique à l'aide d'un cathéter à l'aide d'une solution de capropher - un complexe carbonyle de trichlorure de fer et d'acide epsilon-aminocaproïque aux propriétés hémostatiques prononcées - donne de bons résultats selon notre expérience. Appliquez occasionnellement des endoclips spéciaux sur le vaisseau qui saigne. Lors de l'utilisation de l'ensemble des techniques endoscopiques ci-dessus conformément aux données de Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov et Mikhalev A.I. (2009) une hémostase persistante a été atteinte chez 187 patients (95%) sur 206. Chez 9 personnes (4,6%), l'hémostase était inefficace et les patients ont été opérés en urgence. Ainsi, la deuxième indication pour une intervention chirurgicale d'urgence est l'incapacité d'arrêter le saignement avec les moyens disponibles pendant l'endoscopie. La chirurgie d'urgence est également indiquée pour les saignements récurrents qui se produisent dans les heures qui suivent l'hémostase antérieure.

Lorsque le saignement cesse avec un risque élevé de récidive (Forrest IIA), une intervention d'urgence est indiquée dans les prochaines 24 heures, généralement le matin du lendemain. La tactique chirurgicale la plus justifiée pour le saignement d'un ulcère gastrique est son excision ou sa suture en association avec une pyloroplastie et une vagotomie (en l'absence de signes de malignité de l'ulcère) et pour un ulcère duodénal avec résection gastrique épargnée (anthrumectomie) ou (chez les patients présentant un risque opérationnel élevé) - Suture de l'ulcère avec pyloroplastie et vagotomie sélective (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev et Mikhalev AI, 2009). De telles tactiques ont permis aux auteurs, travaillant dans l’un des établissements médicaux les plus qualifiés de Moscou, de réduire le taux de mortalité globale pour les ulcères hémorragiques de 7,2% à 6,4% et la mortalité postopératoire de 8% à 5,8%, avec un taux de mortalité total de 14% dans la ville.

Les ulcères peptiques récurrents après résection de l'estomac - sont relativement rarement la cause du GCC. Les ulcères peptiques sont généralement localisés sur ou près du site d’une anastomose gastro-intestinale. La raison de leur apparition, en règle générale, est le mauvais choix du mode de fonctionnement et des erreurs techniques dans sa mise en œuvre (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Une persistance et une intensité particulières sont caractérisées par des saignements dans les ulcères récurrents causés par une hypergastrinémie avec syndrome non diagnostiqué de Zollinger-Ellison avant l'opération, si lors de la résection, il restait une section de l'antre de l'estomac. La chirurgie répétée chez un patient avec un estomac réséqué est une intervention très compliquée, par conséquent, le traitement conservateur et les méthodes endoscopiques d'hémostase chez ces patients sont préférés. En général, le choix de la tactique de traitement est déterminé par l'intensité du saignement et les principes de traitement ne diffèrent pas de ceux des patients non opérés.

Un type rare de saignement érosif et ulcératif est l'ulcération dite solitaire décrite par G. Dieulafoy et portant son nom. Les ulcérations ou érosions de Dyelafua sont appelées petits ulcères superficiels, au fond desquels se trouve une artère assez grosse. L’arrose de ce dernier entraîne des saignements gastriques abondants, parfois mortels. Comme le pensent de nombreux auteurs, cette maladie repose sur l'anévrisme des petites artères de la couche sous-muqueuse de l'estomac. Il n’est pas exclu que la maladie soit causée par des malformations congénitales des vaisseaux sanguins. Le dernier rôle dans la pathogenèse n'est pas joué par le facteur peptique, les dommages mécaniques à la membrane muqueuse, la pulsation des artères sous-jacentes, l'hypertension et l'athérosclérose. E.N. Vantsyan et autres (1973), I.M. Belousova (1976) les attribuent aux hémangiomes et aux télangiectasies. Les ulcérations solitaires de Dielafua (SID) sont généralement localisées dans la partie cardiaque de l'estomac parallèlement à la moindre courbure, à 3-4 cm en arrière.Au niveau de la couche sous-muqueuse de cette zone, il existe des artères assez grandes tressées par des fibres musculaires qui les fixent et créent ainsi les conditions préalables d'un saignement massif persistant. Cette caractéristique anatomique a donné la raison à D.Yoth (1962) d'appeler cette zone le «talon d'Achille de l'estomac». Les LED sont rondes, ovales ou en forme d'étoile. La muqueuse est comme soulevée par un vaisseau arrozirovanny et apparaît à cet endroit comme une formation polypeuse douce et brillante d’un diamètre de 0,2 à 0,5 cm, au centre de laquelle se trouve un défaut de la membrane muqueuse.

La maladie présente généralement des saignements massifs soudains. Le traitement conservateur contre la maladie infectieuse mortelle échoue le plus souvent et presque tous les patients décèdent des suites d'une perte de sang (A.A. Ponomarev et A.L. Kurygin, 1987). Le traitement chirurgical consiste à sceller la paroi musculaire de l'estomac avec la ligature de l'artère saignante ou l'excision de sections pathologiques de la paroi gastrique dans des tissus sains. L'embolisation vasculaire peut être efficace.

La gastrite hémorragique est généralement associée à des médicaments (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens) et à l'alcool. La gastrite hémorragique est souvent de nature érosive et se développe souvent comme une condition stressante chez les patients atteints de sepsis, de brûlures, de lésions concomitantes graves, de péritonite, d'insuffisance respiratoire aiguë, d'infarctus du myocarde et après des interventions chirurgicales graves au début de la période postopératoire. Dans ces cas, il se forme une hémorragie hémorragique, une hémorragie sous-muqueuse sur la muqueuse gastrique, un gonflement prononcé et une hyperémie de la membrane muqueuse. Parfois, il y a des ulcères aigus, qui peuvent être compliqués par un saignement assez intense. Le diagnostic différentiel entre les ulcères hémorragiques aigus de l'estomac et la gastrite hémorragique n'est possible qu'avec l'aide d'un examen endoscopique. Il est très difficile d'arrêter les saignements dans la gastrite hémorragique aiguë, car les zones de la muqueuse gastrique, généralement de grande taille, saignent intensément. Administration parentérale prophylactique et thérapeutique d'antiacides et de H-bloquants, lavage gastrique avec des solutions de glace, irrigation de la membrane muqueuse pendant l'endoscopie avec une solution de caprofer, administration par voie intraveineuse d'agents hémostatiques, d'inhibiteurs de la fibrinolyse et de vasopressine, transfusion de sang frais et masse de plaquettes.

Le saignement d'une tumeur d'estomac en décomposition, selon différents auteurs, constitue de 3 à 20% de tous les GCC. Dans la plupart des cas, les hémorragies liées à l'étiologie du cancer sont accompagnées d'une perte de sang modérée, s'arrêtent souvent d'elles-mêmes et peuvent ensuite se reproduire. Les vomissements sanglants et le méléna classique ne sont pas aussi fréquents qu'avec les saignements ulcéreux, mais les selles peuvent devenir foncées. Les saignements d'une tumeur constituent souvent le premier symptôme, forçant les patients à consulter un médecin. Le diagnostic est établi ou spécifié à EGD. Parallèlement à cela, il est nécessaire de prendre en compte le fait que, dans les cancers avancés, le saignement peut être associé à la perforation de la tumeur et se manifester chez les patients affaiblis présentant des symptômes atypiques et épuisés. La douleur dans la région épigastrique et les symptômes d'irritation péritonéale chez ces patients peuvent être absents. Par conséquent, en plus de l'examen endoscopique, la radiographie de la cavité abdominale joue un rôle important dans le diagnostic des cas compliqués.

Aide d'urgence - électro- ou photocoagulation endoscopique avec un laser, cautérisation avec une solution concentrée de kaprofer. Ensuite, en plus de l’inefficacité du traitement hémostatique, une intervention chirurgicale est présentée, dont le volume dépend de la localisation de la tumeur et du stade du processus cancéreux.

Les polypes gastriques provoquent rarement des saignements aigus. Saignements massifs plus fréquents avec des tumeurs bénignes telles que le leiomyoma, le neurofibrome, etc. Cependant, il peut s'agir de la première manifestation de ces maladies (Yu.M. Pantsyrev, 1986).

Hemobilia, Hematobilia - la libération de sang des voies biliaires. La fistule artérobiliaire peut être formée à la suite d'une blessure, d'une biopsie du foie, d'un abcès du foie, d'un cancer, d'un anévrisme de l'artère hépatique. Il existe souvent une combinaison de signes de GCC, de coliques du foie et de jaunisse. Lorsque l'endoscopie est marquée, la présence de sang dans le duodénum et sa sortie du mamelon de Vater. L'embolisation sélective de l'artère hépatique peut être recommandée en tant que mesure thérapeutique. Si elle est inefficace, une ligature est recommandée.

L'endométriose gastro-intestinale est une pathologie plutôt rare. Le diagnostic peut être fait par LCS répété, se produisant de manière synchrone avec le mensuel. L'apparence de méléna ou de selles foncées, ou hematochezia est précédée par une douleur abdominale. L'examen endoscopique doit être effectué à la hauteur du saignement, mais il est extrêmement rare de détecter la zone de saignement de la muqueuse gastrique ou intestinale au cours d'une endoscopie ou d'une coloscopie. Avec l'âge, ces saignements diminuent et cessent à la ménopause.

Les anévrismes de l'aorte et des branches de l'artère coeliaque peuvent provoquer une hémorragie massive, souvent fatale, lors de la rupture. Ils sont généralement précédés de petits saignements prodromiques - "précurseurs". Des saignements duodénaux consécutifs à l'apparition d'une fistule aortique-intestinale avec échec anastomotique après prothèses aortiques pour lésion athérosclérotique et syndrome de Leriche sont décrits.

Saignement du tractus gastro-intestinal inférieur.

Les sources de saignement localisées sous le ligament du tractus représentent 15% de toutes les causes de GCC. Ils sont localisés à 1% dans l'intestin grêle et à 14% dans le côlon et le rectum.

Diagnostic des causes de saignement du tractus gastro-intestinal inférieur. Des informations importantes peuvent poser des questions approfondies au patient et constituer un historique bien rassemblé. Le patient souffre-t-il d'hémorroïdes? Y a-t-il eu des thromboses des ganglions et des saignements hémorroïdaires? At-il remarqué des diarrhées fréquentes, du ténesme, associées à la libération de sang et de mucus (colite)? Se plaint-il de constipation, de perte de poids et de perte d’appétit (cancer du côlon)? At-il des douleurs abdominales fréquentes, surtout à gauche (diverticulite)? Si les douleurs accompagnent l'acte de défécation ou augmentent après, il est logique de supposer que la présence d'hémorroïdes ou de fissures anales est à l'origine du saignement rectal (tableau 2). S'il y a du sang dans les matières fécales, il est important de déterminer si le sang est mélangé à des masses de selles (la source est située haut) ou s'il se présente sous une forme relativement mineure à la fin de la défécation, ce qui est plus caractéristique des tumeurs et des hémorroïdes à faible saignement.

Tableau 2. Valeur diagnostique du syndrome douloureux dans les saignements du tractus gastro-intestinal inférieur (A.A. Shepttulin, 2000)

La nature de la douleur Causes possibles

Douleur précédée d'intestin aigu ou chronique

saignements des maladies inflammatoires

Douleur soudaine suivie de la rupture d'un anévrisme de l'aorte chez

saignement abondant de l'intestin grêle

Douleur dans l'anus, hémorroïdes, fissure anale

se produisant pendant

défécation ou après

Saignements intestinaux légers Teleangiectasia muqueuse

La palpation de la cavité abdominale et un examen digital de l'anus sont obligatoires chez tous les patients, ce qui permet de détecter une tumeur du cæcum par palpation et, lors d'un examen rectal, de rechercher une tumeur rectale basse, des hémorroïdes ou une fissure anale. L'examen rectal numérique permet d'identifier jusqu'à 30% de toutes les tumeurs du côlon, y compris celles compliquées de saignements. L'étape suivante du diagnostic est l'anoscopie et le rektosigmoskopiya, dont l'efficacité dans le cancer du côlon est de 60%. La procédure est difficile en cas d'hémorragie grave, lorsqu'il est difficile de déterminer si le sang provient d'en haut ou est jeté d'en bas (par exemple, avec des hémorroïdes). En présence de selles goudronneuses, qui peuvent être dues à des saignements gastroduodénaux et à des saignements de l'iléon et du gros intestin droit, il est recommandé de procéder à une aspiration nasogastrique par le tube et de réaliser une EGD pour écarter la pathologie de l'estomac et du duodénum. La coloscopie est la méthode de diagnostic la plus informative pour la pathologie du côlon, mais elle est assez difficile à réaliser avec un saignement intense. Si le saignement cesse au moins pendant un certain temps, cette procédure peut être utilisée pour diagnostiquer la pathologie la plus diverse, y compris: et vasculaire.

L’artériographie mésentérique chez des patients présentant un saignement intestinal permet d’identifier l’extravasation de contraste et de déterminer la direction et la localisation approximative de la source. L'angiographie est actuellement la seule méthode permettant de diagnostiquer un saignement dans l'intestin grêle et d'injecter de la vasopressine directement dans l'artère saignante. L'extravasation n'est déterminée que si le saignement est suffisamment important, mais en l'absence de ses signes, l'artériographie peut détecter une pathologie vasculaire, qui est à l'origine du saignement. La scintigraphie avec des érythrocytes marqués au technétium 99 (99m Tts) ou des plaquettes d'indium radioactif (In) est une méthode plus sensible et permet d'identifier la source du saignement même à une intensité relativement faible, mais prend beaucoup de temps et peut difficilement être considérée comme une méthode. diagnostic d'urgence. Des méthodes de rayons X contrastées (irrigoscopie et irrigologie) ne permettent pas d'identifier la source du saignement, mais peuvent aider au diagnostic d'une tumeur, d'une diverticulose, d'une invagination et d'autres maladies compliquées par un saignement.

Les principales causes de saignement du tractus gastro-intestinal inférieur et leur traitement spécifique. Pour une variété de causes de saignement du bas tube digestif ne sont pas inférieurs à gastroduodénal.

La diverticulose du côlon est l’une des causes les plus courantes d’hematochezia chez les patients âgés. La fréquence de cette pathologie augmente avec l'âge et, chez les personnes de plus de 70 ans, une coloscopie révèle des diverticules dans 10-15% des cas (sur 10 patients). La formation de diverticules contribue à un style de vie sédentaire, à un dysfonctionnement du côlon (tendance à la constipation), à une dysbactériose intestinale. Selon différents auteurs, des saignements, souvent massifs, compliquent l'évolution de la diverticulose dans 10 à 30% des cas. Le fait est que le gonflement se produit généralement dans les zones faibles de la paroi intestinale, souvent au passage de la paroi perforante de l’artère, et que son arrosion sous l’influence du diverticule inflammatoire qui se développe souvent dans la lumière provoque un saignement. On pense que les diverticules sont plus souvent localisés dans le côlon descendant et le sigmoïde, mais ils peuvent être observés dans le côlon transverse et dans la moitié droite du côlon. Les saignements avec diverticulose peuvent être précédés de douleurs abdominales, mais ils se manifestent souvent soudainement et ne sont pas accompagnés de douleur. La sortie de sang peut s'arrêter d'elle-même et se reproduire après plusieurs heures ou jours. Parallèlement à cela, dans près de la moitié des cas, le saignement est ponctuel.

Le traitement conservateur (transfusion de sang frais, masse plaquettaire, introduction d'acide epsilon-aminocaproïque, detsinona), ainsi que l'introduction de vasopressine dans l'artère mésentérienne au cours de l'angiographie est efficace chez la plupart des patients. Une embolisation par transcathéter est utilisée dans certaines cliniques après angiographie (A. Sheptulin, 2000). Si lors d’une coloscopie, il est possible de détecter la source, ce qui est assez rare, il est possible de s’appuyer sur l’effet de mesures hémostatiques locales (électrocoagulation, irrigation avec caprofaer). En cas d'hémorragie continue ou récurrente, il est nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale - résection du côlon, dont le volume est moindre, plus le diagnostic topique est précis.

Des saignements avec des polypes du côlon peuvent parfois se produire avec une déchirure spontanée de la jambe d'un polype, ou beaucoup plus souvent avec une inflammation et une ulcération de la surface. Les saignements massifs provoqués par une tumeur maligne en décomposition sont très rares. On note souvent des saignements chroniques intermittents sous forme de petites «crachats» de sang, parfois mélangés à du mucus, ou présentant une localisation tumorale élevée, avec modification de la couleur et de la consistance des matières fécales.

Des saignements d'intensité modérée ou faible peuvent survenir avec une colite non spécifique (colite ulcéreuse non spécifique et maladie de Crohn), avec une tuberculose intestinale et une colite infectieuse aiguë. Ces maladies se caractérisent par des douleurs abdominales précédant l’apparition de sang, généralement mélangées à du mucus. Les maladies intestinales chroniques (UC, maladie de Crohn) sont souvent accompagnées de fièvre prolongée, de perte de poids, d'arthrite, d'érythème nodeux, d'iridocyclite. L’apparition aiguë, une forte fièvre, la diarrhée et le ténesme sont plus caractéristiques de la colite infectieuse. La coloscopie joue un rôle important dans le diagnostic et le diagnostic différentiel des saignements colitiques, ce qui permet d’identifier les différences dans les manifestations endoscopiques de certaines maladies (ulcérations multiples et pseudopolypes entre eux dans la colite ulcéreuse non spécifique, la petite muqueuse bosselée du type «pont pavé» et les fissures profondes de la maladie de Crohn, dans la muqueuse muqueuse dans la colite infectieuse pseudo-membraneuse). L'étude morphologique des échantillons de biopsie de la paroi intestinale permet de clarifier le diagnostic, ce qui permet de détecter des granulomes à cellules épithélioïdes semblables à des sarcoïdes sans signes de maladie caséeuse dans la maladie de Crohn, des granulomes épithélioïdes avec des cellules géantes multinucléées de Pirogov-Langans dans la colite tuberculeuse. 2

Embolie et thrombose des vaisseaux mésentériques dans athéroscléreuse leur défaite dans la vascularite personnes âgées, endartérite et systémique chez les patients plus jeunes, l'embolie des cavités cardiaques (infarctus du myocarde, des malformations cardiaques) ou de l'aorte (lorsqu'elle lésions athéroscléreuses) peut provoquer des troubles aigus de mésentérique krooobrascheniya et développement de lésions ischémiques et d'infarctus hémorragique de l'intestin, se manifestant par la libération d'un nombre assez important de sang altéré. Ces saignements sont caractérisés par la présence d'un symptôme douloureux prononcé les précédant, de nausées, de vomissements, parfois même d'un état collaptoïde et, au fur et à mesure du progrès de la maladie, d'une aggravation des symptômes d'intoxication et de l'apparition de phénomènes péritonéaux.

Lors de la coloscopie chez les patients présentant un infarctus hémorragique du côlon, en fonction du stade de la maladie, de vastes zones de muqueuses œdémateuses, cyanotiques ou sanglantes, présentant un saignement accru, présentent de multiples hémorragies sous-muqueuses dont l'emplacement et l'étendue sont déterminés par le niveau d'occlusion vasculaire. Plus tard, des ulcérations hémorragiques superficielles apparaissent et des zones de nécrose peuvent apparaître, suivies d'une dégradation des tissus et d'une perforation. Avec une occlusion élevée de l'artère mésentérique supérieure, on peut observer un infarctus et une nécrose de l'intestin grêle entier et de la moitié droite du gros intestin, et avec une thrombose de l'artère mésentérique inférieure, due à la présence de collatérales vasculaires puissantes, l'infarctus est généralement limité au côlon sigmoïde.

Dans les situations de diagnostic difficiles, l'angiographie est très utile car elle permet de déterminer avec précision la nature du débit sanguin perturbé, l'emplacement et l'étendue de l'occlusion, ainsi que la présence de collatéraux. En cas de suspicion d'infarctus intestinal, des informations diagnostiques importantes peuvent être obtenues par laparoscopie.

Le traitement des patients présentant un saignement intestinal sur fond de troubles aigus de la circulation sanguine mésentérique est généralement opérationnel (Tableau 3). Le sang dans la lumière intestinale apparaissant généralement au stade de l'infarctus intestinal, ce qui indique une décompensation de la circulation mésentérique, il est procédé à la résection de sections de l'intestin irréversiblement modifiées, complétée par une intervention sur les vaisseaux mésentériques afin de restaurer les organes circulatoires des sections restantes viables (V.S. Saveliev et I.V. Spiridonov, 1986).

Tableau 3. Traitement des patients présentant des troubles aigus de la circulation mésentérique.