Drainage transhépatique percutané

Cholangiographie transhépatique percutanée.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Institut biélorusse d'enseignement médical postdoctoral, 2 Hôpital régional de Minsk.

La reconnaissance des maladies des voies biliaires se heurte souvent à des difficultés considérables. Les méthodes habituelles d’examen radiologique (cholécystographie orale et cholégraphie intraveineuse) ne permettent pas toujours d’obtenir une image claire de la vésicule biliaire et des conduits, en particulier lorsque la capacité fonctionnelle du foie est réduite et que la cholestase est marquée.

Dans ces conditions, les méthodes d'examen logique des voies biliaires par les rayons X, associées à l'introduction directe d'un agent de contraste dans celles-ci, revêtent une importance particulière. Le plus prometteur d'entre eux est la cholangiographie transhépatique transcutanée.

L'histoire de cette méthode existe depuis plusieurs décennies. Cependant, la méthode n'a pas reçu d'application pratique large depuis longtemps. Son principal inconvénient est la forte incidence de complications lors de la ponction du foie. Par conséquent, la méthode est appliquée presque exclusivement dans les cliniques chirurgicales, en règle générale, immédiatement avant la chirurgie.

L’attitude vis-à-vis de la cholangiographie transhépatique percutanée a considérablement changé récemment, suite à une proposition de chercheurs japonais de perforer le foie avec des aiguilles minces (diamètre extérieur de 0,7 à 1,0 mm) et ultrafines (diamètre extérieur inférieur à 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda et et al.]. Cela a entraîné une forte diminution du nombre de complications, augmenté l'efficacité de l'étude et élargi les indications.

La ponction des voies biliaires est réalisée dans une salle d'angiographie équipée d'un complexe angiographique moderne à haute résolution Advi TX.

Pour la ponction, le point optimal se situe dans l’espace intercostal 8–9 le long de la ligne axillaire médiane. Il est choisi sous le contrôle de la télévision à rayons X, en tenant compte de la taille du foie. Après traitement cutané et infiltration de novocaïne de la paroi abdominale avec respiration retardée, l'aiguille est insérée à une profondeur de 10 à 12 cm en direction de la vertèbre thoracique XI-XII. La direction et le cours de l'aiguille sont contrôlés sur l'écran du téléviseur. La position de l'aiguille lors de l'injection est horizontale. Après avoir inséré l'extrémité de l'aiguille à environ 2 cm à droite de la colonne vertébrale, l'aiguille est retirée lentement. L'utilisation d'une seringue crée une pression négative. Lorsque la bile apparaît, la pointe de l'aiguille se trouve dans la lumière du canal biliaire. Après décompression, l’arbre biliaire est rempli d’un agent de contraste hydrosoluble (40 à 60 ml). La radiographie est toujours associée à la production de radiographies. L'image résultante permet un diagnostic différentiel de l'ictère obstructif (Fig. 1) et de la cholestase intrahépatique, révèle la nature, l'emplacement et l'étendue de la lésion dans l'ictère obstructif (Fig. 2) et examine également la cause du syndrome postcholécystectomie.

Cholangiostomie transhépatique percutanée (CCP) 2535

S'il existe un bloc «élevé» des canaux biliaires (tumeur, sténose, calcul moins), ainsi que des méthodes de décompression endoscopique rétrograde, un drainage transhépatique percutané percutané antérograde des canaux biliaires peut être suivi d'un drainage externe, interne-interne (si le drainage peut être effectué sous le site d'obstruction). Il est peu pratique d'essayer le drainage et les endoprothèses en cas de lésions métastatiques multiples, lorsque trois canaux intrahépatiques ou plus sont déconnectés, car le volume de l'intervention transhépatique, son traumatisme et son risque dépassent considérablement l'effet thérapeutique possible.

Figure 19 - Schéma ChCHHS

Figure 20 - A - Drainage externe; B - Drainage interne externe

DRAINAGE EXTREMEMENT PAR CATÉGORIE. · Drainage transhépatique de la vésicule biliaire sous le contrôle d'un laparoscope avec cholécystite aiguë chez les personnes à risque opérationnel élevé;

Indications:

· Drainage transhépatique de la vésicule biliaire sous le contrôle d'un laparoscope avec cholécystite aiguë chez les personnes à risque opérationnel élevé;

· Abcès et kystes des reins;

Kystes du pancréas.

Qualités positives du drainage par cathéter:

1. léger traumatisme;

2. la capacité à effectuer sous anesthésie locale;

3. manque de perte de sang.

Conditions nécessaires au drainage du cathéter:

· Les cavités des kystes et des abcès doivent être à chambre unique;

· La localisation et la taille des kystes et des abcès doivent être confirmées par échographie et tomodensitométrie (CT), les résultats obtenus devant être identiques.

· L'approche des cavités devrait être sûre;

· La possibilité de transition vers une chirurgie ouverte (conversion) avec l'impossibilité pratique du drainage percutané ou des complications qui en découlent.

Le drainage par cathéter percutané peut être effectué sous contrôle échographique, tomodensitométrique, laparoscopie vidéo. La cavité est drainée par une aiguille épaisse à travers laquelle un cathéter est inséré. Lors du drainage sous contrôle des ultrasons ou du scanner, seule la partie externe du cathéter est fixée à la peau avec une ligature. Lors du cathétérisme laparosokopicheskuyu, fixez le fil résorbable aux tissus environnants du cathéter, situés dans la cavité abdominale. Pour maintenir la perméabilité, le cathéter est lavé quotidiennement avec une solution saline ou du furatsilinom. Si nécessaire, à travers le cathéter peuvent être effectuées des cavités de lavage, l'introduction d'antiseptiques. Le nombre de solutions injectées dans la cavité dépend de son volume.

Le retrait du cathéter est effectué après la cessation de son fonctionnement et l’effondrement des parois de la cavité, déterminé par ultrasons et tomodensitométrie.

Inconvénients du drainage par cathéter:

· Risque de fuite du contenu d'un abcès, d'un kyste ou de la bile dans la cavité abdominale libre lors du développement d'une péritonite. Pour cela, il est nécessaire que le diamètre du cathéter corresponde à l'orifice de perforation ou qu'il soit amené sur le lieu d'installation du drain de sécurité du cathéter;

· Récidive d'un kyste après élimination du drainage, car ses parois restent, produisant un secret.

Date d'ajout: 2014-12-14; Vues: 408; ECRITURE DE TRAVAIL

Intervention percutanée sur les voies biliaires

Intervention percutanée sur les voies biliaires

(Cholangiostomie transhépatique percutanée, drainage bilioduodénal externe-interne, opération Rendez - Vous, stenting biliaire antérograde)

La cholangiostomie transhépatique percutanée est une opération mini-invasive (à faible impact) consistant à insérer un tube spécial (drainage) dans la lumière du canal biliaire. Cette opération est une procédure médicale palliative, c’est-à-dire avec son aide, la maladie n'est pas complètement guérie. Cependant, il permet de mettre fin à des complications telles que la jaunisse obstructive et la cholangite, ce qui permet un examen approfondi et crée dans la plupart des cas les conditions les plus favorables pour un traitement ultérieur.

Les indications pour effectuer cette intervention chirurgicale sont:

1. Syndrome d'ictère mécanique provoqué par une tumeur des organes de la zone hépatobiliaire (tumeurs du pancréas, duodénum, ​​des voies biliaires, de la vésicule biliaire, etc.);

2. Syndrome d'ictère mécanique provoqué par une constriction cicatricielle postopératoire (rétrécissement) du canal biliaire.

Il convient de noter que les méthodes prioritaires pour traiter l'ictère obstructif sont les méthodes de traitement endoscopique (rétrograde), telles que la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la papillosphinctérotomie endoscopique (EPST), l'endoséquage du tractus biliaire. Cependant, ces opérations ne sont pas toujours possibles pour diverses raisons. Celles-ci comprennent: interventions chirurgicales antérieures sur l'estomac et le duodénum (résection gastrique, gastrectomie, résection pancréato-duodénale, etc.), lésion tumorale ou déformation du duodénum, ​​incapacité rétrograde à surmonter le rétrécissement du canal biliaire, caractéristiques anatomiques de la structure patient, l'extrême sévérité du patient. Dans ce cas, les indications pour une intervention transhépatique percutanée (antérograde) sont définies.

Contre-indications pour les interventions percutanées sur les voies biliaires:

1. ascite (la présence de liquide libre dans l'estomac);

2. lésions métastatiques du foie multiples;

3. Violation de la coagulation du sang (hypocoagulation);

4. l'incapacité à effectuer (obésité 4 c. À soupe);

Mode d'exécution.

Une préparation préopératoire spéciale pour ces opérations n'est pas nécessaire. Le patient ne doit pas manger ni boire 4-6 heures avant l’intervention. 30 à 40 minutes avant le début de l'opération, le patient est prémédiqué, ce qui inclut les analgésiques et les sédatifs. Le plus souvent, l'intervention est réalisée sous anesthésie locale et ne nécessite pas d'anesthésie. La seule indication pour l'anesthésie générale est une allergie à un médicament polyvalent avec intolérance aux anesthésiques locaux (Novocain, Lidocaïne). La durée de la procédure peut varier de 30 minutes à 2 heures.

Il existe plusieurs types d'opérations transhépatiques percutanées sur les voies biliaires:

1. Drainage externe des voies biliaires (cholangiostomie transhépatique percutanée - ESCC);

2. drainage biliodénal externe et interne;

3. opérations Rendez-Vous;

4. Stenting bilioduodénal transhépatique percutané.

Cholangiostomie transhépatique percutanée (CCHS).

D’une autre manière, cette opération est appelée drainage biliaire externe, car Son objectif principal est de mettre tout le foie biliaire produit à l'extérieur dans un sac de collecte spécial. Pour effectuer le PCC, un ensemble spécial d’instruments est nécessaire: une aiguille de ponction, divers conducteurs à cordes, des bougies (rallonges) et un tube de drainage. Le tube de drainage est constitué d’un plastique spécial très glissant (hydrophile), l’ultratane. La fin de celui-ci a un effet de mémoire et dans un état libre est enroulé sous la forme d'une boucle. Ce drainage s'appelle PigTail. Cette boucle est nécessaire pour fixer le drainage dans la lumière de la voie biliaire. Avant d'exécuter l'opération, un examen par ultrasons est effectué et un emplacement est sélectionné pour la perforation du canal biliaire (la "fenêtre acoustique"). Lors du choix d'une «fenêtre acoustique», l'emplacement des vaisseaux hépatiques est pris en compte afin de choisir la bonne trajectoire de l'aiguille de ponction sans endommager ces structures. L'aiguille doit traverser le tissu hépatique et pénétrer dans la lumière du canal biliaire. Ensuite, une anesthésie locale de la peau, des tissus de la paroi antérieure et de la capsule du foie est réalisée. Après l'anesthésie, une incision cutanée de 3-4 mm est pratiquée. A travers cette incision sous contrôle constant

Une échographie est utilisée pour percer la paroi frontale, le tissu hépatique et la paroi du canal biliaire avec une aiguille de ponction. Ensuite, sous contrôle des rayons X, les canaux biliaires sont contrastés (introduction d'un agent de contraste de rayons X spécial dans la lumière du canal biliaire) pour déterminer l'étendue de son expansion, le niveau d'obstruction. Après cela, sous contrôle radiologique, un conducteur de corde est inséré dans la cavité du canal biliaire à travers l'aiguille de ponction. Cette corde a une pointe très douce et flexible qui ne lui permet pas de percer la paroi du conduit. Après l'introduction de la ficelle, l'aiguille est retirée et le canal de perforation est dilaté jusqu'au diamètre requis (correspondant au diamètre du drainage à installer). Ceci est fait à l'aide de bougies-expandeurs en plastique de différentes épaisseurs. Lorsque le diamètre du canal devient suffisant, le drainage est conduit le long du fil conducteur dans la lumière du canal biliaire. Après cela, la ficelle est retirée et l'extrémité du tube est indépendamment torsadée dans la lumière du canal biliaire. Le tube est en outre fixé à la peau. Un sac spécial est fixé au tube à l'extérieur pour recueillir la bile séparée. Cette opération se termine.

Drainage bilio-duodénal interne et interne.

Cette opération est dans le sens favorable différente de CHCHS, puisque sa tâche principale n’est pas complète, mais seulement une décharge partielle de la bile vers l’extérieur. En même temps, la majeure partie de la bile résultant de cette intervention devrait tomber dans la lumière du duodénum (comme dans un corps sain) et être impliquée dans la digestion. Cependant, cette opération est plus complexe et prend plus de temps que le ChChS et nécessite davantage d'outils spéciaux. Les étapes initiales de l’intervention sont similaires à celles de la ChChS. Il recherche également la «fenêtre acoustique», perce le canal biliaire sous navigation ultrasonore et met en contraste l’arbre à galle. À l'avenir, en utilisant des conducteurs spéciaux et des outils de manipulation, l'obstacle dans le canal biliaire est surmonté et la corde est maintenue en dessous dans le duodénum. De plus, comme le PSCS, le canal de ponction est étendu. Ensuite, un drainage interne externe spécial est installé le long du conducteur de corde. Sa différence par rapport au drainage utilisé dans le CCPD consiste en une longueur plus importante et en la présence d'un plus grand nombre d'ouvertures, ce qui lui permet de jouer le rôle de prothèse dans la lumière du canal biliaire.

Intervention chirurgicale Redez - Vous.

Il s'agit d'une technique permettant de réaliser des opérations sur les voies biliaires utilisant à la fois des techniques transhépatiques percutanées et des techniques endoscopiques, combinant les avantages des opérations rétrogrades et antérogrades. Le plus important est l'utilisation de la technologie Rendez-Vous dans les cas où la mise en œuvre d'une intervention endobiliaire endoscopique rétrograde a échoué en raison de l'incapacité de surmonter le rétrécissement dans le canal biliaire (pendant la germination de la tumeur, en raison des caractéristiques anatomiques du patient, telles que le diverticule duodénal, etc.). Les étapes initiales de l’intervention sont similaires aux deux opérations décrites ci-dessus. Après avoir déterminé la "fenêtre acoustique", une ponction du canal biliaire est contrôlée par contrôle ultrasonore et biliaire contrasté. À l'avenir, en utilisant des conducteurs spéciaux et des outils de manipulation, l'obstacle dans le canal biliaire est surmonté et la corde est maintenue en dessous dans le duodénum. En outre, un endoscope vidéo flexible est inséré dans la bouche dans l'estomac et plus loin dans le duodénum et le stent du canal biliaire, c'est-à-dire la réparation prothétique de la zone rétrécie, est réalisé avec une prothèse tubulaire spéciale - un stent. Après l'installation du stent, la chaîne et l'endoscope sont retirés. Cette opération se termine. Contrairement aux deux opérations décrites ci-dessus, cette intervention ne consiste généralement pas à laisser un tube de drainage externe.

Stenting biliaire antérograde

Cette opération par étapes et ses modalités de mise en œuvre s'apparentent au drainage bilio-duodénal interne-interne. En outre, l'étape initiale est la ponction du canal biliaire à travers la peau et le tissu hépatique sous le contrôle des ultrasons. En outre, après avoir comparé l’arbre biliaire et évalué le rétrécissement du canal biliaire, à l’aide de conducteurs spéciaux et d’outils de manipulation, le rétrécissement dans le canal biliaire est effectué et la ficelle est maintenue en dessous du duodénum. Par la suite, la prothèse intracanalaire (stent) est installée le long de la corde, ce qui élargit la lumière du canal biliaire et permet à la bile d’entrer librement dans le duodénum. Ensuite, un drainage externe temporaire du canal biliaire est établi. Cette opération se termine. Après 5-7 jours, un examen radiographique de contrôle (fistulographie) est effectué, au cours duquel un agent de contraste est injecté par le biais du drainage dans le canal. À l'aide d'un appareil à rayons X, l'adéquation des prothèses des voies biliaires est évaluée. Après cela, le drainage externe peut être supprimé.

La période postopératoire après les interventions percutanées sur les voies biliaires se déroule généralement de manière favorable. Pendant 2-3 heures après la procédure, il est recommandé de se reposer au lit et d'interdire la consommation d'aliments et de liquides. À l'avenir, le patient est autorisé à se lever, à bouger et à manger. La présence de drainage dans les voies biliaires offre un certain nombre de capacités thérapeutiques et diagnostiques. En plus du traitement général, le drainage des voies biliaires est effectué avec des solutions antiseptiques par drainage, ce qui permet de guérir l'inflammation le plus rapidement possible. Si nécessaire, après l'opération peut être effectuée aux rayons X - fistulographie. La valeur diagnostique de cette étude est extrêmement élevée et vous permet de construire un nouveau programme d’examen et de traitement du patient sans craindre la progression du processus inflammatoire dans le canal biliaire et / ou la croissance de la jaunisse, car La cholangiostomie permet une décompression longue et adéquate de l’ensemble du tractus biliaire.

Traitements alternatifs:

- Chirurgie - la formation d'une fistule de pontage entre les voies biliaires et l'intestin grêle (anastomose bilio-digestive).

Cholangiographie transhépatique percutanée.

1 Institut biélorusse d'études médicales avancées, hôpital régional 2Minsk.

La reconnaissance des maladies des voies biliaires se heurte souvent à des difficultés considérables. Les méthodes habituelles d’examen radiologique (cholécystographie orale et cholégraphie intraveineuse) ne permettent pas toujours d’obtenir une image claire de la vésicule biliaire et des conduits, en particulier lorsque la capacité fonctionnelle du foie est réduite et que la cholestase est marquée.

Dans ces conditions, les méthodes d'examen logique des voies biliaires par les rayons X, associées à l'introduction directe d'un agent de contraste dans celles-ci, revêtent une importance particulière. Le plus prometteur d'entre eux est la cholangiographie transhépatique transcutanée.

L'histoire de cette méthode existe depuis plusieurs décennies. Cependant, la méthode n'a pas reçu d'application pratique large depuis longtemps. Son principal inconvénient est la forte incidence de complications lors de la ponction du foie. Par conséquent, la méthode est appliquée presque exclusivement dans les cliniques chirurgicales, en règle générale, immédiatement avant la chirurgie.

L’attitude vis-à-vis de la cholangiographie transhépatique percutanée a considérablement changé récemment, suite à une proposition de chercheurs japonais de perforer le foie avec des aiguilles minces (diamètre extérieur de 0,7 à 1,0 mm) et ultrafines (diamètre extérieur inférieur à 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda et et al.]. Cela a entraîné une forte diminution du nombre de complications, augmenté l'efficacité de l'étude et élargi les indications.

La ponction des voies biliaires est réalisée dans une salle d'angiographie équipée d'un complexe angiographique moderne à haute résolution Advi TX.

Pour la ponction, le point optimal se situe dans l’espace intercostal 8–9 le long de la ligne axillaire médiane. Il est choisi sous le contrôle de la télévision à rayons X, en tenant compte de la taille du foie. Après traitement cutané et infiltration de novocaïne de la paroi abdominale avec respiration retardée, l'aiguille est insérée à une profondeur de 10 à 12 cm en direction de la vertèbre thoracique XI-XII. La direction et le cours de l'aiguille sont contrôlés sur l'écran du téléviseur. La position de l'aiguille lors de l'injection est horizontale. Après avoir inséré l'extrémité de l'aiguille à environ 2 cm à droite de la colonne vertébrale, l'aiguille est retirée lentement. L'utilisation d'une seringue crée une pression négative. Lorsque la bile apparaît, la pointe de l'aiguille se trouve dans la lumière du canal biliaire. Après décompression, l’arbre biliaire est rempli d’un agent de contraste hydrosoluble (40 à 60 ml). La radiographie est toujours associée à la production de radiographies. L'image résultante permet un diagnostic différentiel de l'ictère obstructif et de la cholestase intrahépatique, de la nature, de l'emplacement et de l'étendue des lésions dans l'ictère obstructif, ainsi que de la cause du syndrome postcholécystectomie.

Si le produit de contraste ne pénètre pas dans les canaux, la ponction est répétée 5 à 6 fois, en modifiant légèrement le sens de la piqûre.

Contre-indications à la cholangiographie transhépatique percutanée:

1. Etat extrêmement grave du patient.
2. Insuffisance hépato-rénale non corrigée.
3. Hémangiomatose du lobe droit du foie.
4. L'interposition de l'intestin entre le foie et la paroi de la cavité abdominale.
5. Troubles de la coagulation sanguine (indice de prothrombine inférieur à 40% et thrombocytopénie: inférieur à 50 000 plaquettes en μL.

Drainage transhépatique percutané du système biliaire.

Les interventions chirurgicales dans les cas d'ictère obstructif s'accompagnent d'une mortalité élevée (31 à 34%). Les résultats du traitement chirurgical sont significativement améliorés si une décompression endoscopique est effectuée avant l'opération. Cependant, pour diverses raisons, il n’est souvent pas effectué.

Le drainage transhépatique transcutané du système biliaire, réalisé pour la première fois en 1962, ouvrait de grandes perspectives. La méthode a ensuite été améliorée de manière significative. Dans la littérature nationale, il n’existe que quelques cas de drainage percutané des voies biliaires.

Les indications pour le drainage percutané sont:

1. Normalisation de l'état des patients avant une chirurgie palliative ou radicale.
2. Comme alternative à la chirurgie palliative pour l'inopérabilité des néoplasmes organiques
   zone hépato-pancréatique-duodénale.
3. En tant qu’intervention indépendante menant au rétablissement des patients.

La première étape du drainage percutané est la cholangiographie. En présence de signes de jaunisse obstructive, produisez une ponction ciblée du canal biliaire avec une aiguille de grand diamètre. Selon sa lumière, un conducteur Seldinger est introduit dans le conduit. Un cathéter de drainage est installé le long du guide. Il existe deux méthodes: cholangiostomie externe et externe. Pour le drainage externe, un cathéter est placé au-dessus du site d'obstruction. Il permet de réduire l'hypertension biliaire, la bilirubinémie. L'état des patients s'améliore, la peau démange, les douleurs dans l'hypochondre disparaissent. La perte de bile est négative, atteignant 1,5 litre par jour et entraîne des modifications de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Ces carences ne subissent pas de drainage externe-interne lorsque le cathéter traverse une obstruction dans le duodénum. Un drainage externe des canaux est nécessaire pour normaliser l'état des patients avant une chirurgie palliative ou radicale. Le cas illustré à la Fig. 4 est une alternative à la chirurgie palliative dans l'inopérabilité des tumeurs de la zone hépatopancréatoduodénale.
Ainsi, grâce à l'amélioration des équipements et méthodes techniques, la cholangiographie percutanée est entrée dans une nouvelle phase de développement. L'utilisation d'aiguilles ultra-minces réduit considérablement la fréquence des complications et augmente considérablement l'efficacité de la méthode. La valeur diagnostique de cette méthode, selon de nombreux auteurs, s’est avérée bien supérieure à la tomographie par ordinateur et en particulier à l’échographie.

La possibilité de cathétérisme simultané des voies biliaires a élargi le champ de la procédure et a permis d'associer diagnostic et mesures thérapeutiques.

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Clinique d'oncologie à Moscou

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Drainage percutané des voies biliaires transhépatiques

Traitement du cancer dans la clinique européenne

La Clinique Européenne de Chirurgie et d'Oncologie assiste les patients en oncologie à différents stades de développement d'un cancer en présence d'affections mettant leur vie en danger. Ce n’est un secret pour personne qu’au cours du diagnostic initial, une tumeur de stade III à IV est détectée dans un nombre significatif de cas, alors que les possibilités de traitement chirurgical sont limitées. Si le patient est âgé, en règle générale, il parvient généralement à accumuler une pathologie somatique pendant de nombreuses années, ce qui peut constituer une contre-indication à une intervention chirurgicale. Dans ce cas, on a souvent recours à des méthodes palliatives qui facilitent grandement l’état des patients et prolongent leur durée de vie. Les chirurgiens de la clinique européenne, grâce à leur expérience à long terme et réussie, sont en mesure de choisir la stratégie optimale de soins médicaux pour la situation la plus difficile.

Une tumeur dans le système hépato-pancréato-duodénal est l’un des plus complexes et des plus difficiles à opérer, en raison du grand nombre de conditions potentiellement mortelles qu’elle peut provoquer. Néanmoins, ces patients peuvent recevoir un traitement de qualité supérieure à la médecine occidentale grâce aux compétences de spécialistes et au bon équipement technique de la Clinique européenne de chirurgie et d'oncologie.

Jaunisse mécanique dans le cancer

Le système des voies biliaires est un arbre ramifié, dont les "branches" collectent la bile des lobes hépatiques droit et gauche, ainsi que de la vésicule biliaire. Le tronc de cet arbre est représenté par le canal biliaire commun qui, avec le canal excréteur du pancréas, débouche dans la papille des cellules adipeuses située dans la paroi du duodénum.

Un blocage dans l'un des canaux du système biliaire conduit à l'apparition de symptômes d'ictère obstructif, se manifestant par un jaunissement de la peau, une sclérotique des yeux, des selles décolorées, une urine foncée, une douleur dans l'hypochondre droit, des signes d'intoxication. Si rien n'est fait, les cellules hépatiques meurent, une insuffisance hépatique, le coma et la mort se développent.

Les causes du développement de la jaunisse obstructive sont nombreuses. C'est souvent une conséquence de la cholélithiase, dans laquelle des dépôts se forment dans la vésicule biliaire et, lorsqu'ils tentent de sortir, ils obstruent le canal hépatique cystique ou commun. En même temps, le passage de la bile est perturbé et ses composants sont absorbés dans le sang, ce qui provoque un effet toxique. Cette situation peut entraîner le retrait de la vésicule biliaire ou l'insertion d'un stent dans l'un des gros canaux biliaires.

Une image plus complexe se développe dans la tumeur du tube digestif. Dans ce cas, un ictère obstructif peut se développer avec des métastases dans le système ligamentaire hépato-duodénal, des tumeurs canalaires intra et extrahépatiques, des cancers du foie, du pancréas, de la vésicule biliaire, des voies biliaires, etc. Il n’est pas possible d’installer le stent par endoscopie pour des raisons techniques, car les conduits hépatiques sont très étroits et difficiles d’accès du côté intestinal. Cependant, cette situation nécessite des mesures urgentes, car la cholangite se développe presque toujours et la mort des hépatocytes commence. Dans ces cas, la principale méthode d'élimination de l'hypertension dans les voies biliaires consiste en diverses options de drainage transhépatique percutané des voies biliaires.

Décompression dans le système de conduits hépatiques

Le drainage des canaux biliaires transhépatiques percutanés (CTF) vous permet d'éliminer la pression accrue dans les voies biliaires, de faire ressortir l'excès de bile et de mettre en œuvre un traitement antimicrobien en cas de cholangite. Il existe quatre types de techniques: drainage externe des voies biliaires, drainage interne externe, méthode Rendez-Vous et pose de stenting bilioduodénal transhépatique percutané.

Le drainage externe du canal biliaire vous permet d'éliminer l'excès de bile par le drainage qui est expulsé vers l'extérieur. En même temps, la bile n'entre pas dans l'intestin, ce qui perturbe l'homéostasie et le processus digestif normal. Cette manipulation est généralement effectuée sous anesthésie locale et sous contrôle échographique. Une aiguille spéciale dans des conditions aseptiques fait une ponction de la peau (précédemment excisée) et de la paroi frontale au niveau de la projection du foie. Dans le même temps à la recherche de la soi-disant "fenêtre acoustique", où le nombre de gros vaisseaux sanguins est faible et à travers l'épaisseur du tissu hépatique dans le sens obturirovanny conduit canal aiguille. Une substance radio-opaque est injectée à travers l'aiguille pour voir où se trouve la constriction.

Le canal est bougained et élargi. Ensuite, une aiguille est insérée à travers l'aiguille, à travers laquelle, à son tour, un tube de drainage est inséré à l'intérieur du canal biliaire. La paroi du tube contient de nombreux trous au cas où la lumière du tube serait également obstruée. La ficelle est enlevée et le tube est tordu dans le canal biliaire. Dehors, il est fixé à la peau et attache un sac spécial pour recueillir la bile.

La seconde méthode a plus de succès en ce sens que la bile revient pour la plupart dans la lumière duodénale. La différence entre le drainage interne externe réside dans le fait que la ficelle, et par conséquent le conducteur, surmonte le site du rétrécissement et passe dans le duodénum. Ainsi, le tube de drainage avec une extrémité communique avec l'environnement externe et l'autre entre dans l'intestin, ce qui rend le processus de digestion plus efficace et évite les pertes importantes de bile.

La méthode Rendez-Vous diffère de la méthode précédente en ce que, en plus de retirer la chaîne dans le duodénum, ​​une endoprothèse endoscopique du canal biliaire est réalisée à l'aide de cette chaîne (conducteur). La bile est libérée librement dans la lumière intestinale et son excès est évacué à l'extérieur.

Cette dernière méthode est très similaire à la méthode Rendez-Vous, mais dans ce cas, le drainage externe est laissé pour une courte période uniquement pour s'assurer que le flux de bile est rétabli et qu'il n'y a pas de cholangite.

Le drainage externe est très utile non seulement en termes de décompression, mais également en termes de possibilité de diagnostic par rayons X en introduisant un fluide radio-opaque dans le tube de drainage et en visualisant le système des voies biliaires. En outre, les antibiotiques peuvent être administrés par le tube de drainage et la cholangite peut être traitée efficacement. Le drainage des voies biliaires est généralement effectué au stade de la préparation de l'opération principale, au cours de laquelle la tumeur est enlevée. Une autre option serait de fournir des soins palliatifs aux patients qui n'ont aucune perspective de guérir le cancer, mais vous pouvez ralentir le processus et soulager les symptômes graves, prolongeant ainsi la vie du patient.

Le drainage percutané est une opération de routine effectuée par des chirurgiens de la clinique européenne de chirurgie et d'oncologie. La pratique constante du traitement des patients cancéreux et la richesse des capacités techniques de l’institution permettent de soulager les souffrances de tous, même des patients les plus difficiles. La clinique existe depuis 2011 et, depuis tout ce temps, grâce à son professionnalisme et à son attitude sensible et attentive à l'égard des personnes, son équipe a créé pour la Clinique européenne une réputation d'organisation en conformité avec les normes de la médecine occidentale.

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Nous traitons le foie

Traitement, symptômes, médicaments

Drainage transhépatique percutané

Cholangiographie transhépatique percutanée.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Institut biélorusse d'enseignement médical postdoctoral, 2 Hôpital régional de Minsk.

La reconnaissance des maladies des voies biliaires se heurte souvent à des difficultés considérables. Les méthodes habituelles d’examen radiologique (cholécystographie orale et cholégraphie intraveineuse) ne permettent pas toujours d’obtenir une image claire de la vésicule biliaire et des conduits, en particulier lorsque la capacité fonctionnelle du foie est réduite et que la cholestase est marquée.

Dans ces conditions, les méthodes d'examen logique des voies biliaires par les rayons X, associées à l'introduction directe d'un agent de contraste dans celles-ci, revêtent une importance particulière. Le plus prometteur d'entre eux est la cholangiographie transhépatique transcutanée.

L'histoire de cette méthode existe depuis plusieurs décennies. Cependant, la méthode n'a pas reçu d'application pratique large depuis longtemps. Son principal inconvénient est la forte incidence de complications lors de la ponction du foie. Par conséquent, la méthode est appliquée presque exclusivement dans les cliniques chirurgicales, en règle générale, immédiatement avant la chirurgie.

L’attitude vis-à-vis de la cholangiographie transhépatique percutanée a considérablement changé récemment, suite à une proposition de chercheurs japonais de perforer le foie avec des aiguilles minces (diamètre extérieur de 0,7 à 1,0 mm) et ultrafines (diamètre extérieur inférieur à 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda et et al.]. Cela a entraîné une forte diminution du nombre de complications, augmenté l'efficacité de l'étude et élargi les indications.

La ponction des voies biliaires est réalisée dans une salle d'angiographie équipée d'un complexe angiographique moderne à haute résolution Advi TX.

Pour la ponction, le point optimal se situe dans l’espace intercostal 8–9 le long de la ligne axillaire médiane. Il est choisi sous le contrôle de la télévision à rayons X, en tenant compte de la taille du foie. Après traitement cutané et infiltration de novocaïne de la paroi abdominale avec respiration retardée, l'aiguille est insérée à une profondeur de 10 à 12 cm en direction de la vertèbre thoracique XI-XII. La direction et le cours de l'aiguille sont contrôlés sur l'écran du téléviseur. La position de l'aiguille lors de l'injection est horizontale. Après avoir inséré l'extrémité de l'aiguille à environ 2 cm à droite de la colonne vertébrale, l'aiguille est retirée lentement. L'utilisation d'une seringue crée une pression négative. Lorsque la bile apparaît, la pointe de l'aiguille se trouve dans la lumière du canal biliaire. Après décompression, l’arbre biliaire est rempli d’un agent de contraste hydrosoluble (40 à 60 ml). La radiographie est toujours associée à la production de radiographies. L'image résultante permet un diagnostic différentiel de l'ictère obstructif (Fig. 1) et de la cholestase intrahépatique, révèle la nature, l'emplacement et l'étendue de la lésion dans l'ictère obstructif (Fig. 2) et examine également la cause du syndrome postcholécystectomie.

Si le produit de contraste ne pénètre pas dans les canaux, la ponction est répétée 5 à 6 fois, en modifiant légèrement le sens de la piqûre.

Contre-indications à la cholangiographie transhépatique percutanée:
1. Etat extrêmement grave du patient.
2. Insuffisance hépato-rénale non corrigée.
3. Hémangiomatose du lobe droit du foie.
4. Interposition de l'intestin entre le foie et la paroi de la cavité abdominale.
5. Troubles de la coagulation sanguine (indice de prothrombine inférieur à 40% et thrombocytopénie: inférieur à 50 000 plaquettes en μL.

Drainage transhépatique percutané du système biliaire.

Les interventions chirurgicales dans les cas d'ictère obstructif s'accompagnent d'une mortalité élevée (31 à 34%). Les résultats du traitement chirurgical sont significativement améliorés si une décompression endoscopique est effectuée avant l'opération. Cependant, pour diverses raisons, il n’est souvent pas effectué.

Le drainage transhépatique transcutané du système biliaire, réalisé pour la première fois en 1962, ouvrait de grandes perspectives. La méthode a ensuite été améliorée de manière significative. Dans la littérature nationale, il n’existe que quelques cas de drainage percutané des voies biliaires.

Les indications pour le drainage percutané sont:
1. Normalisation de l'état des patients avant une chirurgie palliative ou radicale.
2. Comme alternative à la chirurgie palliative pour l'inopérabilité des néoplasmes organiques
zone hépato-pancréatique-duodénale.
3. En tant qu’intervention indépendante menant au rétablissement des patients.

La première étape du drainage percutané est la cholangiographie. En présence de signes de jaunisse obstructive, produisez une ponction ciblée du canal biliaire avec une aiguille de grand diamètre. Selon sa lumière, un conducteur Seldinger est introduit dans le conduit. Un cathéter de drainage est installé le long du guide. Il existe deux méthodes: cholangiostomie externe et externe. Pour le drainage externe, un cathéter est placé au-dessus du site d'obstruction. Il permet de réduire l'hypertension biliaire, la bilirubinémie. L'état des patients s'améliore, la peau démange, les douleurs dans l'hypochondre disparaissent. La perte de bile est négative, atteignant 1,5 litre par jour et entraîne des modifications de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Ces carences ne subissent pas de drainage externe-interne lorsque le cathéter traverse une obstruction dans le duodénum. Le drainage externe des canaux (Fig. 1, 3) est nécessaire pour normaliser l'état des patients avant une chirurgie palliative ou radicale. Le cas illustré à la Fig. 4 est une alternative à la chirurgie palliative dans l'inopérabilité des tumeurs de la zone hépatopancréatoduodénale.

Cholangiostomie transhépatique percutanée (CCP)

La procédure est réalisée dans le but d'éliminer la bile externe lors de la première étape du traitement des patients atteints de jaunisse obstructive. Au cours des étapes suivantes du traitement, les patients subissent une recanalisation et un remplacement de l’endoprothèse des voies biliaires ou un traitement chirurgical. Des instruments appliqués, des méthodes et une organisation spéciale nous permettent d’effectuer une cholangiostomie percutanée chez des patients vivant à une distance de 400 à 500 km de Tula.

Des indications

• Ictère mécanique de la genèse tumorale indépendamment de la durée et de l'intensité de l'ictère
• Cholédocholithiase, non éliminée avec EPST, avec effets à long terme et intensité de la jaunisse
• Sténoses bénignes pour longue jaunisse.
• Lésions iatrogènes des voies biliaires (y compris sans dilatation des voies biliaires)

• La situation extrêmement difficile du patient
• Manque d'accès sécurisé
  
  Formation requise du patient
  
  • L'intervention est réalisée à jeun.
  • Tests requis: numération globulaire complète, urine, coagulogramme, temps de coagulation et saignements, bilirubine, AST, ALT, phosphatase alcaline, créatinine, urée, tests VIH, syphilis, hépatite.
  
  Technique

  Pour le drainage transhépatique percutané des voies biliaires, nous appliquons la technique et le dispositif développés par PDD. L'application de la technique proposée assure une grande précision et une sécurité de la procédure.

  Après avoir pratiqué l'intervention pendant 1,5 à 2 heures, nous observons le patient, puis nous l'envoyons à l'hôpital chirurgical ou oncologique du lieu de résidence afin d'effectuer un traitement de désintoxication, ainsi que la prévention et le traitement de l'insuffisance hépatique postopératoire, survenant à divers degrés de gravité chez tous les patients après la décompression des voies biliaires.. Re-assistance après 7-8 jours pour la recanalisation des voies biliaires.

  Principaux résultats
  

  • Résolution complète de la jaunisse obstructive.
  • Intensité réduite de la jaunisse obstructive
  • Augmentation de l'espérance de vie
  
  Les complications possibles sont extrêmement rares:
  
  • luxation du drainage de la cholangiostomie.
  • fuite de sang, bile dans la cavité abdominale
  • réactions allergiques aux agents de contraste

  Drainage percutané des voies biliaires transhépatiques

  Actuellement, trois types de drainage transhépatique percutané des voies biliaires sont utilisés: externe, externe et endoprothétique.

  Le drainage transhépatique percutané externe des voies biliaires était largement utilisé dans les années 60 du XXe siècle pour éliminer l'hypertension biliaire et la cholangite à la veille d'opérations radicales, ainsi que comme méthode palliative de traitement des patients inopérables. Cependant, l'utilisation de cette technique entraîne d'importantes pertes de bile, conduisant à des troubles homéostatiques prononcés.

  Sur cette base, le drainage externe est le moins préféré et est réalisé involontairement s'il est impossible de réaliser un cathéter de drainage en aval du rétrécissement de la tumeur (Fig. 3, 4).

  Dans certains cas, dans les tumeurs de la région portale du foie ou de l'obstruction intrahépatique, il est impossible d'assurer un drainage adéquat des deux lobes du foie avec un seul cathéter de drainage, ce qui nécessite un drainage séparé des canaux hépatiques droit et gauche (Fig. 5).

  En cas de drainage externe percutané des voies biliaires, une réinfusion de bile dans le tractus gastro-intestinal est indiquée.

  Fig. 2. Mamelon Cancer Vater. Les étapes des endoprothèses sont réalisées avec une prothèse auto-expansible.

  A - la sonde est insérée dans la bouche du mamelon Vater, b - une endoprothèse est installée, c - la prothèse est aplatie.

  Considérant les inconvénients de la méthode décrite, W. Molnar et A. E. Stockum ont appliqué en 1974 le drainage transhépatique interne-interne des voies biliaires, qui impliquait la tenue d'un cathéter comportant de multiples ouvertures latérales à travers la zone de sténose de la tumeur dans le duodénum (Fig. 6, 7, 8). Une accumulation supplémentaire d'expérience a montré la plus grande efficacité de cette méthode dans le traitement palliatif de la jaunisse obstructive d'origine maligne.

  Chez un certain nombre de patients, une technique par étapes est utilisée pour l’installation d’un drainage interne sous contrainte, qui consiste à effectuer un drainage externe du canal biliaire au premier stade pendant 5 à 10 jours. Au cours de cette période, à la suite de la décompression du système biliaire, un certain nombre de patients sont éliminés de l'œdème de l'obstruction, ce qui crée les conditions préalables à la réussite du cathéter duodénal, réalisé au deuxième stade.

  Le drainage des voies biliaires transhépatiques percutanés en tant que procédure invasive peut être accompagné d'un certain nombre de complications graves, telles que des saignements intra-abdominaux et des fuites biliaires, une hémobilie, etc. Ces interventions doivent donc être effectuées avec prudence chez les patients présentant des troubles de la coagulation et pendant la période postopératoire afin d'exercer un contrôle dynamique état du patient.

  Arthroplastie des voies biliaires percutanées

  La méthode des endoprothèses des voies biliaires transhépatiques percutanées a été proposée par F. Burcharth en 1978 et suggérait l’implantation d’un segment de tube en plastique dans la zone de sténose.

  L’application pratique ultérieure de la méthode a montré que les défauts importants des prothèses en plastique solide sont le caractère envahissant de leur conduction à travers le tissu hépatique, le blocage de la lumière dans les 3 à 8 mois suivant l’installation et la probabilité élevée de migration. Par conséquent, les structures de maillage auto-expansibles ont maintenant trouvé une utilisation généralisée. Les endoprothèses de Wallstent et de Gianturko ou Ztentnt les plus couramment utilisées (Fig. 9, 10).

  De telles endoprothèses créent une lumière dans la zone d'implantation atteignant 10–12 mm, ce qui réduit la fréquence des obstructions associées à l'incrustation de sels biliaires. La principale cause des violations tardives de la perméabilité des endoprothèses en métal est la germination du stent à travers les cellules, se produisant dans 2,4 à 7% des cas, et la surcroissance de la tumeur du cadre en métal à travers les bords, qui peut être la cause de l'obturation dans 16% des cas.

  Toutes les variantes du drainage des voies biliaires, à la fois complètes et individuelles, peuvent être réalisées sous contrôle des ultrasons et du scanner.

  Fig. 3. Cholangiogramme transhépatique percutané.

  Ictère mécanique: causes et traitement

  La jaunisse mécanique est un complexe symptomatique qui se produit lorsque la sortie de la bile est perturbée le long des voies biliaires en raison d'un blocage ou d'une compression. Les principaux symptômes sont la coloration jaune de la peau, la sclérotique et les muqueuses visibles, la décoloration des matières fécales et le noircissement de l’urine, ce qui est associé à une augmentation du taux de bilirubine dans le sang.

  Normalement, la bilirubine devrait être excrétée avec la bile dans la lumière du duodénum, ​​mais s’il existe un obstacle à l’écoulement de la bile, elle pénètre dans la circulation sanguine et a un effet toxique sur tout le corps.

  Causes de la jaunisse obstructive

  En pratique oncologique, la cause de la jaunisse obstructive est le plus souvent la compression des voies biliaires par des tumeurs primitives ou métastatiques du foie, des tumeurs pancréatiques et de l’espace rétropéritonéal.

  La bilirubine est normal, en règle générale, ne dépasse pas 21 µmol / l. Avec la jaunisse obstructive, sa concentration dans le sang commence à augmenter constamment et peut dépasser la norme de 10 à 30 fois. Un tel niveau élevé de bilirubine a un effet toxique prononcé sur tous les organes et systèmes du corps, principalement le foie et les reins, le système nerveux central, les organes hématopoïétiques. De plus, en présence d'ictère mécanique, aucun traitement chirurgical ou chimiothérapeutique de la maladie sous-jacente n'est possible. La croissance ultérieure de la bilirubine entraîne la mort du patient.

  Bien que le traitement par perfusion puisse quelque peu diluer la concentration de bilirubine dans le sang pendant une courte période, le seul moyen de la réduire est de rétablir le flux de bile par le foie.

  Actuellement, la tactique la plus efficace pour lutter contre la jaunisse obstructive provoquée par la compression des voies biliaires par les tumeurs est l’intervention de drainage sur les voies biliaires. En règle générale, elles sont effectuées sous le contrôle de la télévision à rayons X et des ultrasons.

  Au premier stade, les voies biliaires locales sont perforées sous anesthésie locale à l'aide d'une fine aiguille longue dans l'espace intercostal à droite ou dans l'épigastre. Un agent de contraste est injecté à travers l'aiguille, ce qui vous permet de voir sur les radiographies le remplissage des canaux biliaires, ainsi que de déterminer la localisation de la partie obstruée des canaux biliaires. De plus, à l’aide d’un outil spécial, l’installation est réalisée dans les conduits biliaires d’un tube spécial (2,5 mm) - drainage. Après avoir installé la bile de drainage, elle commence immédiatement à couler et à s'accumuler dans un sac spécial. Toute la bile sélectionnée par jour doit être prise pendant les repas. Cela doit être fait afin d'éviter le développement d'une maladie grave - Acholia. Une longue maladie acholique entraîne une constipation persistante et une digestion insuffisante des aliments. Ce dernier conduit à l'émaciation et à l'épuisement, l'anémie, qui, à son tour, affecte négativement le traitement de la maladie sous-jacente.

  Acholia s'accompagne d'un trouble complexe des échanges de protéines, glucides, lipides et sels. Cela conduit à de graves modifications dystrophiques des tissus, ainsi que des organes, à un ralentissement de la coagulation du sang et même à l'apparition de liquide protéique (épanchement) dans les cavités thoracique, péricardique et abdominale.

  Bien que le drainage permette de traiter le symptôme lui-même, il réduit temporairement la qualité de vie du patient - le drainage irrite la paroi abdominale, nécessite des soins constants, il existe un risque de déplacement, voire d’élimination accidentelle, de développement de complications infectieuses sur le site de la position debout, du besoin de recevoir la bile sélectionnée.

  Pour éliminer ces déficiences de drainage, les interventions de drainage devraient être complétées par la pose de stenting sur les voies biliaires. Le stenting des voies biliaires consiste à installer un squelette en métal spécial (titane nickelide) dans la zone d'occlusion (compression) du canal biliaire, qui dilate et maintient la lumière du canal biliaire dans des conditions adéquates pour une évacuation normale de la bile. Dans ce cas, le tube de drainage pourra bientôt être complètement retiré, l'écoulement de la bile se fera de manière naturelle, ce qui éliminera le besoin de recevoir de la bile, améliorant ainsi la qualité de vie du patient.

  Opération

  Le drainage et le stenting des voies biliaires ont pour principal résultat de réduire le niveau de bilirubine, ce qui évite non seulement au patient de mourir inévitablement d'une hyperbilirubinémie, mais crée également des conditions préalables au retour au traitement actif de la maladie sous-jacente - chirurgie, chimioembolisation ou chimiothérapie systémique.

  Dans le centre médical du district de Volga, sur la base de l'hôpital clinique n ° 1, dans les conditions du service de chirurgie à rayons X, un ictère obstructif à faible impact est réalisé: drainage des voies biliaires suivi d'une endoprothèse.